Behandling av nedre Behandling av nedre luftvägsinfektioner i öppenvårdluftvägsinfektioner i öppenvård

Anna-Karin LarssonInfektionsläkare Helsingborg

STRAMA

Anita 45 år

• Frisk kvinna arbetar som förskolelärare

• Söker dig som husläkare pga 3 dagars anamnes på purulent hosta, temp 38 grader.

• Opåverkad, AF 17. Pulm auskulteras med enstaka sekretbiljud

och enstaka bilaterala ronki.

Vad göra??

Jan 66 år• Hypertoni i övrigt frisk

• 2 dygn frossa, feber 39-40 grader Ont i vä flank vid djupa andetag. Tillkomst av hosta

sista dygnet.

• Trött, temp 39.5, AF 31/min, sat 90%, puls 115, BT 110/90. Krepitationer vä bas

Vad göra?

Gun 58 år

• Rökare, mild KOL

• Nu ökade andningsbesvär sen 2 dagar, hostar upp gråvitt slem, lätt ökad mängd.

• Temp 37,9, AF 19, ingen vilodyspné Bilaterala sibilanta ronki.

Workshop 2007

6

Luftvägsinfektioner i primärvården Luftvägsinfektioner i primärvården vanligavanliga

• Utgör 10-30 % av alla konsultationer i de nordiska länderna

• Av patienter med luftvägsinfektioner har omkring 25% en NLI

• Det är viktigt att identifiera patienterna som har pneumoni

• Årlig incidens är ca 1% i befolkningen (högre hos små barn och de äldsta)

Etiologi (vuxna)

• Akutbronkit vanligen virus, mycoplasma, chlamydia

• Pneumoni Pneumokocker, HI förekommer, Mycoplasma säsongsvariation vanligast hos yngre.

• Akut exacerbation Virus och bakterier lika vanligt av Kronisk bronkit Pneumokocker, HI , (Moraxella) vanligast

Etiologi barn

• Obstruktiva Rhinovirus, andningsbesvär RS, Influensa

• Pneumoni Virus, Pneumokocker, HI mycoplasma ffa äldre barn

Mikrobiologisk diagnostikMikrobiologisk diagnostik

10

•Mikrobiologisk diagnostik är ofta av begränsat värde för den akuta handläggningen vid nedre luftvägsinfektioner i öppenvård.

•Bakterieodling från sputum (vuxna och barn) eller nasofarynx (enbart vuxna) bör dock övervägas hos patienter med säker eller sannolik pneumoni.

Diagnostik forts

• NPH-sekret för påvisning av RS, Influensa i början av epidemier.

• NPH-prov kan skickas för PCR avseende Mycoplasma i starten av en epidemi

• Legionella-och pneumokockantigen i urin ej validerat för öppenvård.

Handläggning

Akut bronkit

• Opåverkad patient med nytillkommen hosta (purulenta sputa vanligt). Orena andingsljud bilateralt vanligt.

• Klinisk diagnos, labprover behöver ej tagas

• Symptomatisk behandling. Rökstopp! EJ ANTIBIOTIKA Hostan varar vanligen i ca 3 veckor men kan hålla på

längre (30 % hostar längre).

Cochrane rewiev 2004

Antibiotika har ingen effekt vid akut bronkit (oavsett etiologi-virus, bakterier, mycoplasma)

• Ca 50 % av alla patienter med hosta och bronkit får antibiotika.

• SFAM´s mål 20 %

STRAMAs diagnos-receptstudie

40-50% av patienterna med akut bronkit får Doxycyklin. 30 % får Pc.

Doxycyklin är ingen hostmedicinDoxycyklin är ingen hostmedicinOtto Cars Läkartidningen 09

Reningsverken kan inte eliminera doxy och substansen bryts ned mycket långsamt

PneumoniPneumoni

• Påverkad patient med takypné, takykardi, feber, hosta, uttallad trötthet, ofta andningskorrelerad bröstsmärta.

• Fokalt nedsatt andningsljud, fokala rassel, dämpning vid perkussion.

• Vid tydlig klinisk bild behövs inga prover. CRP kan hjälpa. CRP> 100 indikerar sannolik pneumoni liksom 1 v anamnes med feber, dyspné, hosta + CRP>50

• PcV- 7 dagar Vuxna 1gx3, barn< 5 år 20mg/kgx3, > 5år 12,5 mg/kgx3. Vid terapisvikt och Pc-allergi typ I Vuxna Doxycyklin 7 dagar Barn Eytromycin 7 dagar

Confusion (nytillkommen)Respiration ≥ 30/minBlodtryck (systoliskt < 90 mmHg eller diastoliskt ≤ 60 mmHg)Ålder ≥ 65 år

1 poäng för varje uppfylld markör

0 1 2

Hembehandlinglämplig

Sjukhusvårdalternativt öppen-vård meduppföljning

Sjukhusvårdsom regel

3-4

SjukhusvårdEventuellt IVA-vård

CRB-65poäng

Vårdnivå

NLI hos vuxnaAllvarlighetsbedömning med CRB-65

Barn med svår pneumoni till barnklinik

Påverkat AT, takypné, kraftiga indragningar, saturation<92%, dricker kissar dåligt

Invasiv pneumokocksjukdom i förhållande till ålder – USA 1998

0

50

100

150

200

250

<1 1 2 3 4 5-17 18-34 35-49 50-64 65+

Age Group (Yrs)

Rate

*

*Rate per 100,000 population Source: Active Bacterial Core Surveillance/EIP Network

Glöm inte TB!

Akut exacerbation av kronisk bronkit

• Klinisk diagnos

• Missfärgade upphostningar tillsammans med ökade mängd upphostningar och/ el ökad dyspné.

ANTIBIOTIKA VID AECB

• Patienter med mild KOL (FEV1>50%)– Restriktivitet med antibiotika– Feber? Leukocytos? CRP högt?– Dålig effekt anti-obstr. behandling

• Patienter med måttlig – svår KOL– Oftare bakteriell genes– Mer frikostigt antibiotika

ANTIBIOTIKA VID AECB

• Måttlig till svår KOL– Ökad sputumpurulens– Ökad sputumvolym– Ökad dyspné

– Alla 3 – ge antibiotika– 2/3 – ge antibiotika om ett är ökad purulens– 1/3 – avvakta med antibiotika

• Svåra exacerbationer (påverkat AT, cyanos, ödem, vilodyspné, >25 /min, puls>110, sat <90%) skickas till sjukhus.

• Lindrig till medelsvår exacerbation som bedömes bakteriell

Amoxicillin 500mgx3, Doxycyklin eller Trimsulfa 5-7 dagar

Uppföljning• Akut bronkit- Upprepade recidiv överväg spirometri

• Kronisk bronkit- Vanligen ej. Om oförändrade spt efter 4-5 dagar, överväg ab-byte samt sputumodling

• Pneumoni- Om ej bättre efter 3 dagar med Pc rtg pulm, skifta till Doxy om misstanke på mycoplasma. Uppföljning efter ca 6 v (telefon, besök). Om kvarstående spt rtg pulm (ffa hos rökare).

Andel resistens H influenzae , öppen vård, NV sjv distr

0,0%

2,0%

4,0%

6,0%

8,0%

10,0%

12,0%

14,0%

16,0%

18,0%

20,0%

Betalaktamas+ Kromosomal res. Trimsulfa Tetracykliner

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Antibiotika vid infektionerAntibiotika vid infektioner

Bota : pneumoni, meningit, sepsis, pyelonefrit….

Lindra: nedre uvi hos kvinnor, uttalad halsfluss…

Trösta: alla

Inte skada: akut bronkit, ÖLI, influensa, ABU, halsont, negativ StrepA……

Sigvard Mölstad