behandlungbehandlung viszeralerviszeraler metastasenmetastasen · drainage, fensterung 3b3b bb ++++...
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BehandlungBehandlung viszeralerviszeralerMetastasenMetastasen
Version 2002:Version 2002: Dall/Dall/FersisFersis/Friedrich/FriedrichVersion 2003:Version 2003: BöhmeBöhme//BrunnertBrunnert//MaassMaass//SSchallerchaller//
SeegenschmiSeegenschmieedtdt/S/SouchonouchonVersion 2004:Version 2004: Bischoff/Bischoff/Brunnert/OberhoffBrunnert/Oberhoff//
Seegenschmiedt/SouchonSeegenschmiedt/SouchonVersion 2005:Version 2005: Friedrichs/DielFriedrichs/Diel//
Seegenschmiedt/SouchonSeegenschmiedt/SouchonVersion 2006:Version 2006: Janni/Maass/FriedrichJanni/Maass/Friedrich
MetastasenlokalisationMetastasenlokalisationLee et al. JLee et al. J SurgSurg OncolOncol 19851985
•• Lunge:Lunge: 5555 –– 77%77%
•• Knochen:Knochen: 4949 –– 74%74%
•• Leber:Leber: 5050 –– 71%71%
•• LK:LK: 5050 –– 76%76%
•• Pleural:Pleural: 3636 –– 65%65%
Isolierte Metastasierung:Isolierte Metastasierung:
•• Lunge:Lunge: 44 –– 6%6%
•• Leber:Leber: 22 –– 12%12%
Prognose in Abhängigkeit derPrognose in Abhängigkeit derMetastasenlokalisationMetastasenlokalisation
LokalisationLokalisation MedianesMedianes ÜÜberlebenberleben 33--JahresJahres--(Monate)(Monate) ÜÜberlebenberleben
KnochenKnochen 1414 -- 3434 45 %45 %
LungeLunge 1717 -- 2020 20 %20 %
LeberLeber 66 -- 1212 < 10 %< 10 %
ZNSZNS 11 -- 88 seltenselten
Rationale für pulmonale undRationale für pulmonale undhepatischehepatische MetastasektomieMetastasektomie
•• Isolierte Metastasierung in Lunge oder LeberIsolierte Metastasierung in Lunge oder Leber
•• SekundSekundäärmetastasierungrmetastasierung im Sinne einer Kaskadeim Sinne einer Kaskade
ausgehend von Primausgehend von Primäärmetastasenrmetastasen
•• Resistenz insbesondere der LebermetastasenResistenz insbesondere der Lebermetastasen
gegengegenüüber systemischer Therapieber systemischer Therapie
•• MortalitMortalitäätsraten pulmonaler odertsraten pulmonaler oder hepatischerhepatischer
Resektionen < 5%Resektionen < 5%
•• CR scheint wichtigster Prognosefaktor fCR scheint wichtigster Prognosefaktor füürr
Langzeitkontrolle zu seinLangzeitkontrolle zu sein
TumorzelldisseminationTumorzelldisseminationViadanaViadana et al. BJC 1973, Schildberg et al.et al. BJC 1973, Schildberg et al. SurgSurg TodayToday 19951995
•• „„OneOne--StepStep--ProcessProcess““
•• KaskadenphKaskadenphäänomennomen((„„limitedlimiteddisseminationdissemination““))
–– Organe ersterOrgane ersterKategorie (Leber,Kategorie (Leber,Lunge, Knochen)Lunge, Knochen)
HepatischeHepatische MetastasektomieMetastasektomie
2020/36/36----989822--3535/147/147EliasElias
1818--27276633313134/3434/34RaabRaab
2222--2424606066--17/1717/17SelznerSelzner
272771 (2J)71 (2J)3434 vsvs 99969600--25/2525/25YoshimotoYoshimoto
5151
(R0: n=9)(R0: n=9)----333300no majorno major36/3636/36MaksanMaksan
1414------00--7/967/96HarrisonHarrison
6060 vsvs 11111001005959 vsvs 2828100100005521/2121/21PocardPocard
2424787838389090009,59,521/2121/21EliasElias
----424210010000--6/66/6SchneebaumSchneebaum
----3737 vsvs 1717100100008812/1212/12EliasElias
55--JÜRJÜR33--JÜRJÜRMed.Med.
Überleben (Mon./%)Überleben (Mon./%)%%CHTCHT
MortalitätMortalität
(%)(%)
MorbiditätMorbidität
(%)(%)
AnteilAnteilMammaMamma--
CaCaAutorAutor
PrädiktivePrädiktive FaktorenFaktoren
HepatischeHepatische MetastasektomieMetastasektomie
•• R0R0--ResektionResektion
•• Zahl der MetastasenZahl der Metastasen
•• Krankheitsfreies IntervallKrankheitsfreies Intervall
•• Postoperative TherapiePostoperative Therapie
R0R0--ResektionResektion
n.a.n.a.
2222
2525
00
2222
2525
00
--
--
--
2424
2727
55
GesamtGesamt
R0 (16)R0 (16)
R1,2 (1)R1,2 (1)
17/1717/17
breastbreast
SelznerSelzner
n.a.n.a.
--
--
--
2929
3535
00
--
--
--
2020
3838
33
gesamtgesamt
R0 (30)R0 (30)
R1,2 (5)R1,2 (5)
3434/127/127
breastbreast
LangLang
<0.001<0.001
--
--
--
18,418,4
2222
00
--
--
--
2727
4141
55
gesamtgesamt
R0 (30)R0 (30)
R1,2 (5)R1,2 (5)
34/3434/34
breastbreast
RaabRaab
1010--J.J.55--J.J.33--J.J.medianmedianpp
Überleben (Mon./%)Überleben (Mon./%)ResektionResektionNNAutor HMAutor HM
Hepatische MetastasenHepatische MetastasenLokale TherapieLokale Therapie
OxfordOxford AGOAGO
LOE / GRLOE / GR
HepatischeHepatische MetastasektomieMetastasektomie (R0)(R0) 3b3b CC +/+/--
In speziellen FIn speziellen Fäällen (Leberfunktion)llen (Leberfunktion)
mit isolierten Metastasenmit isolierten Metastasen FNAFNA perioperativeperioperative MortalitMortalitäät <5%t <5%
Regionale ChemotherapieRegionale Chemotherapie 3b3b CC +/+/--
Regionale Strahlentherapie (SIRT)Regionale Strahlentherapie (SIRT) 44 CC +/+/--
ThermoablationThermoablation((RFA, LITT, Kryotherapie) 3b3b CC +/+/--
3838
1818
--
--
37 (R0)37 (R0)
25 (R1)25 (R1)33330033467467FriedelFriedel
6262--21 (R0,21 (R0,DFS)DFS)
--006617/1717/17
(R0: 16)(R0: 16)SimpsonSimpson
80 (R0)80 (R0)
0 (R1)0 (R1)--
79,2 (R0)79,2 (R0)
15,5 (R1)15,5 (R1)niedrigniedrig----96/9696/96SalatSalat
373745454646100100--5583/72983/729VogtVogt--MoykMoyk..
29,6 (all)29,6 (all)
0 (0 (breastbreast))------1,51,5--25/27625/276SilberSilber
37,837,8~52~5219,2 (DFS)19,2 (DFS)56561,71,713,313,360/6060/60McDonaldMcDonald
21,421,442,942,9----0,70,7--9/1409/140MarincolaMarincola
18183232272737,637,622999/939/93KolodziejskiKolodziejski
55--JJ33--JJMed.Med.
Überleben (Mon./%)Überleben (Mon./%)%%
CHTCHTMortaMorta--litätlität (%)(%)
MorbiMorbi--ditätdität (%)(%)
AnteilAnteilMammaMamma--
CaCaAutorAutor
PulmonalePulmonale MetastasektomieMetastasektomie
PulmonalePulmonale MetastasektomieMetastasektomie
PrognosePrognose--ScoreScoreFriedel et al.Friedel et al. EurEur JJ CardiothoracCardiothorac 2002; 22(3): 3352002; 22(3): 335
R1R1IVIV
R0, DFI < 36 Mon. und multiple MetastasenR0, DFI < 36 Mon. und multiple MetastasenIIIIII
R0, DFI < 36 Mon. oder multiple MetastasenR0, DFI < 36 Mon. oder multiple MetastasenIIII
R0, DFI > 36 Mon., solitäre MetastaseR0, DFI > 36 Mon., solitäre MetastaseII
DefinitionDefinitionGruppeGruppe
PulmonalePulmonale MetastasektomieMetastasektomie
PrognosePrognose--ScoreScoreFriedel et al.Friedel et al. EurEur JJ CardiothoracCardiothorac 2002; 22(3): 3352002; 22(3): 335
I + II zuI + II zu
III + IVIII + IV
<0,0001<0,0001
2626262650505959167167II
0000181825257676IVIV
001313131318185656IIIIII
1818212135353636167167IIII
15J.15J.1010--J.J.55--J.J.pp
Überleben (Mon./%)Überleben (Mon./%)medianesmedianes
ÜberlebenÜberleben(Mon.)(Mon.)
nnGruppeGruppe
TherapieregimeTherapieregimeMountainMountain et al. Ann Thoret al. Ann Thor SurgSurg 1984; 38(4): 3231984; 38(4): 323--330330
MountainMountain et al.et al. CancerCancer 1978; 41: 8331978; 41: 833--840840aa
31,1*31,1*2525OP + andere Th.OP + andere Th.
44,8* (44,8* (4444)**)**
2929aa
4949OP + CHT,OP + CHT,RadiatioRadiatio
38,4* (38,4* (3939)**)**
2929aa
168168OperationOperation
55--ÜLRÜLR
(%)(%)
nn
(total: 30/(total: 30/242242))
TherapieTherapie--
regimeregime PMPM
*nicht signifikantFriedel ´94 (n=40) +`02** (n=467) + Staren ´92 (n=33),
kein signifikanter Unterschied OP+/-CHT
Isolierte LungenmetastasenIsolierte LungenmetastasenLokale TherapieLokale Therapie
OxfordOxford AGOAGO
LOE / GRLOE / GR GradGrad
PulmonalePulmonale MetastasektomieMetastasektomie (R0)(R0) 3b3b CC +/+/--
(bei Patientinnen mit solitären Metastasen(bei Patientinnen mit solitären Metastasen
und längerem DFI)und längerem DFI)
InzidenzInzidenz:: 10 % aller10 % aller MammakarzinompatientinnenMammakarzinompatientinnen
50% der Pat. mit fortgeschrittenem Mammakarzinom50% der Pat. mit fortgeschrittenem Mammakarzinom
30% aller malignen Ergüsse sind durch30% aller malignen Ergüsse sind durch MaCaMaCa verursachtverursacht
Klinik:Klinik: MassiveMassive PleuraergüssePleuraergüsse (P.e.) werden meist durch Malignome(P.e.) werden meist durch Malignome
verursachtverursacht
Die Mehrzahl der malignen P.e.`s sind symptomatischDie Mehrzahl der malignen P.e.`s sind symptomatisch
P.e. als einzige Metastasenlokalisation sind prognostisch günstiP.e. als einzige Metastasenlokalisation sind prognostisch günstigg
med. Überleben steht in Relation zum Vorhandenseinmed. Überleben steht in Relation zum Vorhandenseinzusätzlicher Metastasenzusätzlicher Metastasen
Diagnostik:Diagnostik: Klinische UntersuchungKlinische Untersuchung
Bildgebung (Röntgen Thorax, US, CT)Bildgebung (Röntgen Thorax, US, CT)
Nachweis eines malignen Ergusses (Zytologie, Histologie mittelsNachweis eines malignen Ergusses (Zytologie, Histologie mittelsThorakoskopie)Thorakoskopie)
Maligner Pleuraerguß
OxfordOxford AGOAGO
LOE / GRLOE / GR
Thorakoskopie undThorakoskopie und TalkumTalkum--PleurodesePleurodese 1b1b BB ++++
VATS (VATS (videovideo--assistedassisted thoracthorac.. surgerysurgery):): 55 DD ++++
PleurodesePleurodese
TalkumTalkum 1b1b BB ++++
BleomycinBleomycin 2b2b CC ++
DoxicyclinDoxicyclin 2b2b CC +/+/--
MitoxantronMitoxantron 2b2b CC +/+/--
Verlängerte Applikation einerVerlängerte Applikation einer PleuradrainagePleuradrainage --
Therapie entsprechend:Therapie entsprechend:
SymptomatikSymptomatik
Klinischer ManifestationKlinischer Manifestation
Response auf systemischeResponse auf systemischeTherapieTherapie
PleuraergußPleuraergußLokale TherapieLokale Therapie
OxfordOxford AGOAGO
LOE / GRLOE / GR
Aszites:Aszites:
Punktion, DrainagePunktion, Drainage 55 DD ++++
Lokale ChemotherapieLokale Chemotherapie 55 DD +/+/--
Systemische TherapieSystemische Therapie 3b3b DD ++
AszitesAszitesLokale TherapieLokale Therapie
OxfordOxford AGOAGO
LOE / GRLOE / GR
PerikardergußPerikarderguß::
Drainage, FensterungDrainage, Fensterung 3b3b BB ++++
VATSVATS 44 DD ++
USUS--gesteuerte Punktiongesteuerte Punktion(Instillation von 10 mg(Instillation von 10 mg MitoxantronMitoxantron)) 55 DD +/+/--
MalignerMaligner PerikardergußPerikardergußLokale TherapieLokale Therapie
Maligner Perikard-und Pleuraerguß
Author, year results N
Picardi 1997 Fenestration of pericardium effectiveLow morbidity
14 Pericardial effusion
Wang 2002 Double ballon pericardiotomy is a safe andeffective method.
50 88% success rate
Robles 1997 Partial thorakoscopicalpericardiectomy:
22 Pericardial effusion
Galan Gil 1999 VAT is apparently safe, the postoperativemorbidity is low and clinical tolerance good.Fewer complications than thoracotomy.
141 Experimental approach
Benko 1999 VAT is a safe and effective way. 233 High success rate
Nataf 1996 VAT: Methode der Wahl im Notfall 22 Pericardial effusion
OxfordOxford AGOAGO
LOE / GRLOE / GR
Low-dose e.g. wöchentliche Chemotherapie
Epirubicin 5 D ++
Taxane 5 D ++
Her2-neu +: Trastuzumab 5 D ++
Knochenmarkskarzinosemit Panzytopenie
OxfordOxford AGOAGO
LOE / GRLOE / GR
Querschnitt/RM-Kompression* 2b C ++
Nervenplexus-Infiltration 3b C ++
Weichteilmetastasen 3b C ++
*wenn keine sofortige operative Intervention erfolgt
Weichteil-MetastasierungLokale Radiotherapie
Indikation RT-Dosierung (Gy) Ansprechraten (%)
Querschnitt/RM- 3-4 x 3 + 12-20 x 2 50-90KompressionZeitfaktor!Therapiebeginn!
N.-Plexus-Infiltr. 20-30 x 2 ca. 90
Weichteilmetast. 20-30 x 2/12 x 3/5 x 4 ca. 90
Roos DL et al. A role for radiotherapy in neuropathic bone pain: preliminary response rates from prospective trial (TROG 96.05).IJROBP 2002;46:975-81
Weichteil-MetastasierungErgebnisse der lokalen Radiotherapie