benigní ložiskové léze jater
DESCRIPTION
Benigní ložiskové léze jater. Bohatá Š., Válek V. Radiologická klinika FN Brno a LF MU Brno. Vyplňte si prosím nejprve testové otázky. Hemangiom. předpokládaná incidence těchto tumorů je asi 15%, je to nejčastější benigní nádor jater - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Benigní ložiskové léze jater
Bohatá Š., Válek V.Radiologická klinika FN Brno a LF MU Brno
Vyplňte si prosím nejprve testové otázky
Hemangiom předpokládaná incidence těchto tumorů je asi 15%, je to
nejčastější benigní nádor jater
daleko častější je kavernózní forma oproti kapilární
většinou se jen minimálně mění v čase, ale někdy mohou rychle růst
při dynamickém vyšetření po k.l.i.v. se hemangiom sytí ve všech fázích jako příslušná céva – v arteriální jako tepna, v portální jako portální žíla, ve venózní (pozdní) jako jaterní žíla
(MRI of the Liver, 2nd Edition, Schneirer G., Grazioli L., Saini S., Springer, IT 2006) (Válek V., Kala Z. Kiss I., Maligní ložiskové procesy jater, Grada Publishing, 2006)
Hemangiom
Hemangiom
Hemangiom
Hemangiom
Fokální nodulární hyperplázie
po hemangiomu II. nejčastější benigní nádor jater(asi 8% primárních tumorů jater dle autopsií)
tumor obsahuje hepatocyty, elementy žlučovodů, Kupfferovy bb., firbrózní stroma a často obsahuje „centrální jizvu“ (cca u 50% případů)
hemoragie je velmi vzácná, léze nemá maligní potenciál obvykle nalezen náhodně u žen , ale výskyt i u mužů či
dětí Léze může mít sníženou aktivitu Kupfferových bb.
(MRI of the Liver, 2nd Edition, Schneirer G., Grazioli L., Saini S., Springer, IT 2006)
Fokální nodulární hyperplázie
FNH
FNH
Hepatocellulární adenom poměrně vzácný benigní tumor, je potenciálně maligní
(změna v HCC), může být mnohočetný má silnou asociaci s orálními kontraceptivy, v 90% u
mladých žen, event. muži - anabolické steroidy, pac. s glykogenovou tezaurizmózou
častou příčinou bolestí jsou nekróza a krvácení, které může být i život ohrožující
primárně vznikají z hepatocytů, mohou obsahovat tuk, často obsahují intracelulární glykogen, mívají tenkou pseudokapsulu, postrádají architektoniku, bývá zde relativně malé množství žlučovodů a často degenerativní nekróza
(MRI of the Liver, 2nd Edition, Schneirer G., Grazioli L., Saini S., Springer, IT 2006) (Válek V., Kala Z. Kiss I., Maligní ložiskové procesy jater, Grada Publishing, 2006)
Hepatocelul. adenom
Cysty
cysty jater se vyskytují u 2–7 % populace, mohou být solitární nebo mnohočetné
výjimečně mohou velké či mnohočetné cysty způsobovat tlakové obtíže či tlačit na žlučovod
často jsou multifokální, někdy mohou mít proteinový či hemoragický obsah (častěji popisován u pacientů s polycystickou chorobou), septa, kalcifikace
obecně platí, že pro diagnostiku malých cyst je přesnější ultrazvuk a MR než CT
(Válek V., Kala Z. Kiss I., Maligní ložiskové procesy jater, Grada Publishing, 2006)
Cysta
Benigní mezenchymální nádory s obsahem tuku
zahrnují lipom a kombinované tumory jako jsou myolipom, angiolipom, angiomyolipom, angiomyelolipom (tuk + krevní cévy + hematopoetická tkáň) a angiomyomyelolipom - jsou variantami vzácného mezenchymálního tumoru jater
často podobný tumor v ledvině, jaterní tumory pak bývají mnohočetné, části nemocných prokážeme tuberózní sklerózu
maligní transformace nebyla popsána, většinou náhodný nález
! až 42 % tumorů obsahuje méně než 10 % tuku a detekce ložiska je pak nesnadná
(Válek V., Kala Z. Kiss I., Maligní ložiskové procesy jater, Grada Publishing, 2006)
Lipom
Jaterní absces pyogenní - cca 85–90 % případů, nejčastěji u starších pacientů
s malignitou či biliární chorobou, jsou spíše chronické, nejčastěji E. coli
fungální - 8–10 %, nejčastěji podmíněné kandidózou, typicky mikroabscessy u imunokompromitovaných
amébové - 4–6 %, mívají výraznější perifokální edém, výraznější kapsulu, ale jinak podobný obraz; bývají akutní
echinokokové abscesy se typicky prezentují jako opouzdřené multicystické léze, s možnými satelitními cystami (<20%)
tři fáze vývoje: suppurativní, tekutá a fibrózní nález na zobrazovacích metodách je nespecifický, někdy je obtížné
odlišení od nekrotického tumoru obsah plynu je specifickým nálezem, ale je přítomen méně než ve
20% případů
Absces
Další benigní ložiskové afekce jsou poměrně vzácné nodulární regenerativní hyperplázie leiomyom endometrióza solitární fibrózní tumor benigní biliární tumory
biliární cystadenom biliární duktální adenom biliární papilomatóza biliární mikrohamartom
Cirhosa, regenerativní uzly, nodulární regenerativní
hyperplázie
THAD a THID
THAD = transient hepatic attenuation THAD = transient hepatic attenuation differencesdifferences
THID = transient hepatic intensity THID = transient hepatic intensity differencesdifferences
Pseudoléze
• Portální žíla 10 mm Hg• Jaterní tepna 120/70 mm Hg• Mikrocirkulace 3-5 mm Hg• Jaterní žíly 1-5 mm Hg
• Klínovitě ohraničené• Nápadné v arteriální fázi• Mizící v portální fázi• Přecházejí přes ně cévy• Při vyšetření MR neviditelné v hepatospecifické fázi
Anatomické a patofyziologické poznámky I.
dvojí krevní zásobení jater: 1000-1200ml/min portální žilou, 400ml/min jaterní tepnou
u necirhotiků: tlak v port. žíle cca 7mm Hg, v jaterní tepně 100mm Hg několik typů komunikace mezi arteriálním a portálním řečištěm:
transsinusoidální, transvazální, transplexální (peribiliální plexus)
Itai, Matsui, 1997
Často ale alternativní zásobení – tzv. „third inflow areas“, ve kterých aberantní žíly neanastomózují s portálním řečištěm a vstupují do jater přímo.
nemají nutritivní charakter! mohou odstupovat z v. cystica (2) z parabiliálních pletení vedoucích v lig. hepatoduodenale ventrálně
při kmeni VP (3) systém epigastrických a paraumbilikálních žil
Yoshimitsu, 2001, Schneider, 2006, Lencioni, 2006
obstrukce v. portae při trombóze, stenóze, kompresi - snížení portálního
průtoku vede ke kompenzatorně zvýšenému přítoku jaterní tepnou, vznikají pak THAD léze při arteriální fázi dynam. vyšetření pozor na záměnu s hypervaskularizovaným ložiskem (tvar) také při poruše odtoku žluči hyperémie u zánětu efekt sifonu (odsávání krve, steal fenomén) při tumoru
Vaskulární abnormality
Yoshimitsu 2001, Schneider 2006
Trombóza portální žíly
Hemangiom s hyperdynamickou cirkulací
obstrukce a. hepatica jaterní tepny v centrální porci jater mezi sebou
anastomózují, proto blokáda indukuje nové cesty průtoku
akutní obstrukce perifernější arteriální větve nemá vliv na průtok portálním řečištěm!!
Yoshimitsu 2001, Schneider 2006
obstrukce jaterních žil u akutní obstrukce jaterní žíly se stane portální větev
drenážní, kompenzatorně pak vzroste arteriální průtok jako reakce na funkčně snížený portální – indukováno výrazné arteriální sycení areálu s porušenou žilní drenáží
Budd-Chiari sy: postsinusoidální obstrukce –nemožnost perfuze periferie - stáza –vývoj funkčních arterioportálních shuntů – reverzní tok ve VP
(chronická fáze:perif. atrofie, centrální hypertrofie, vytvoří se síť venózních kolaterál) klínovitý okrsek hrotem obrácen k DDŽ
Yoshimitsu 2001, Schneider 2006
CT – Budd-Chiari syndrom
Vaskulární pseudoléze Vaskulární malformace:
AVM kongenitální přímé spojky,
arterioportální (lokální portální blok), arteriovenózní
Arterio-port. fistula vrozené, získané (cirhóza, trauma,
biopsie, …) M. Rendu-Osler-Weber
ss
Vaskulární pseudoléze
Parenchymové pseudoléze Fokální steatóza
steatóza - cca 10% dospělých fokální v 30-40%, v 10%
solitární a ve 20-30% vícečetná
často ve third inflow oblastech –pozor na HCC s tukovou degenerací !!
Focal fatty sparing
Schneider, 2006
Zánětlivý pseudotumor nejčastější klinická
manifestace: rekurentní pyogenní cholangoitis
Parenchymové pseudoléze
Horiuchi, 1990, Iannaccone, 2006
Atypická vaskularizace - žlučník
Test
Výrazné arteriální sycení může z benigních lézí vykazovat: 1/ hemangiom 2/ hepatocelulární adenom 3/ fokální nodulární hyperplázie 4/ lipom
Výrazné arteriální sycení může z benigních lézí vykazovat: 1/ hemangiom 2/ hepatocelulární adenom 3/ fokální nodulární hyperplázie 4/ lipom
Nekrózy, krvácení a maligní potenciál jsou typické pro: 1/ hemangiom 2/ hepatocelulární adenom 3/ fokální nodulární hyperplázii 4/ absces
Nekrózy, krvácení a maligní potenciál jsou typické pro: 1/ hemangiom 2/ hepatocelulární adenom 3/ fokální nodulární hyperplázii 4/ absces
Pokud ložisko nemá centrální jizvu a vykazuje hypervaskularizaci v arteriální a portální fázi: 1/ nemůže jít o fokální nodulární hyperplázii 2/ může jít o fokální nodulární hyperplázii 3/ může jít o hemangiom 4/ ložisko je pravděpodobně maligní
Pokud ložisko nemá centrální jizvu a vykazuje hypervaskularizaci v arteriální a portální fázi: 1/ nemůže jít o fokální nodulární hyperplázii 2/ může jít o fokální nodulární hyperplázii 3/ může jít o hemangiom 4/ ložisko je pravděpodobně maligní
Krevní zásobení jater: 1/ je ze 70-80% zajištěno jaterní tepnou 2/ je ze 70-80% zajištěno portální žilou 3/ je z 50% zajištěno portální žilou 4/ je ze 20-30% zajištěno cestou alternativního
cévního zásobení (tzv. third inflow areas)
Krevní zásobení jater: 1/ je ze 70-80% zajištěno jaterní tepnou 2/ je ze 70-80% zajištěno portální žilou 3/ je z 50% zajištěno portální žilou 4/ je ze 20-30% zajištěno cestou alternativního
cévního zásobení (tzv. third inflow areas)
Při obstrukci jaterní tepny: 1/ dochází ke kompenzatornímu zvýšení přítoku
portální žilou 2/ otevírají se nové cesty průtoku díky tepenným
anastomózám 3/ nedochází ke kompenzatornímu zvýšení
přítoku portální žilou 4/ dochází k otevírání anastomóz mezi portální
žilou a větvemi v. cystica
Při obstrukci jaterní tepny: 1/ dochází ke kompenzatornímu zvýšení přítoku
portální žilou 2/ otevírají se nové cesty průtoku díky tepenným
anastomózám 3/ nedochází ke kompenzatornímu zvýšení
přítoku portální žilou 4/ dochází k otevírání anastomóz mezi portální
žilou a větvemi v. cystica
Při obstrukci v. portae: 1/ dochází ke kompenzatornímu zvýšení přítoku
cestou alternativního cévního zásobení 2/ dochází ke ke kompenzatornímu zvýšení
přítoku cestou jaterní tepny 3/ dochází k obrácení toku v jaterních žilách 4/ dochází k obrácení toku v jaterní tepně
Při obstrukci v. portae: 1/ dochází ke kompenzatornímu zvýšení přítoku
cestou alternativního cévního zásobení 2/ dochází ke ke kompenzatornímu zvýšení
přítoku cestou jaterní tepny 3/ dochází k obrácení toku v jaterních žilách 4/ dochází k obrácení toku v jaterní tepně
Děkuji za pozornost.