Die Bedeutung eines körperlich aktiven

Lebensstils

Prof. Dr. Karen Steindorf

Leiterin, AG Bewegung und Krebs Deutsches Krebsforschungszentrum (DKFZ) und Nationales Centrum für Tumorerkrankungen (NCT)

Heidelberg k.steindorf@dkfz.de

NAR – Seminar, Heidelberg 14. November 2013

Bewegung und Krebs

Körperliche Aktivität: Sport

Körperliche Aktivität: Beruf - 1

Körperliche Aktivität: Beruf - 2

2013 | Seite 5

Körperliche Aktivität: Haushalt / Heimwerkern / Garten

Körperliche Aktivität: Fortbewegung

Definition von körperlicher Aktivität Definition KA:

„Jegliche körperliche Bewegung, die durch die Kontraktion der

Skelettmuskulatur verursacht wird und mit einem maßgeblichen Anstieg des Energieverbrauchs verbunden ist“

• Enger Zusammenhang mit Energie- / Sauerstoffverbrauch

Daten von 6.560 Frauen > 50 Jahre in Deutschland (Quelle: Schmidt et al., CEBP, 2008)

Hintergrund Aphorismen von Hippokrates von Kos

(460-377 v. Chr.)

Wenn wir jedem Individuum das richtige Maß an Nahrung und Bewegung zukommen lassen könnten, hätten wir den sichersten Weg zur Gesundheit gefunden.

Heute: Körperliche Aktivität ist ein anerkannter protektiver Faktor für Herz-Kreislauf-Krankheiten, Typ-2 Diabetes mellitus, Sturzgefahr und Osteoporose.

Zusammenhang mit Krebs ? Darmkrebs seit den 1980er Jahren (Husemann et al., 1980) Brustkrebs seit 1985 (Frisch et al., 1985)

Möglicherweise auch Gesamtmortalität, Demenzerkrankungen und ....

Körperliche Aktivität in der

Krebs-Primärprävention

- Die tumorspezifische Sicht –

Körperliche Aktivität und Kolonkrebs: Studienübersicht

• Konsistenz der Ergebnisse • Starke Evidenz bei

Männern und Frauen (20-40% rel. Risikoreduktion)

• Klare Dosis-Wirkungsbeziehung • Gewisse biologische Plausibilität

0.01 0.125 0.5 1 2 4 10

Prospectiv e Cohort StudiesGerhardsson et al., 1986Wu et al., 1987Gerhardsson et al., 1988Ly nge et al., 1988Marti et al., 1989Sev erson et al., 1989Ballard-Barbash et al., 1990Chow et al., 1993Bostick et al., 1994Chow et al., 1994Lee et al., 1994Giov annucci et al., 1995Steenland et al., 1995Thune et al., 1996Martinez et al., 1997Lee et al., 1997Hsing et al., 1998Will et al., 1998Lund Nilsen et al., 2001Colbert et al., 2001Wannamethee et al., 2001Chao et al., 2004Wei et al., 2004Schnohr et al., 2005Friedenreich et al., 2006Calton et al., 2006

Retrospectiv e Cohort StudiesPaf f enbarger et al., 1987Vena et al., 1987Pukkala et al., 2000

Population-based Case-control StudiesGarabrant et al., 1984Slattery et al., 1988Peters et al., 1989Frederiksson et al., 1989Kune et al., 1990Benito et al., 1990Gerhardsson et al., 1990Whittemore et al., 1990Slattery et al., 1990Thun et al., 1992Fraser et al., 1993Marcus et al., 1994Longnecker et al., 1995White et al., 1996Le Marchand et al., 1997Slattery et al., 1997Boutron-Ruault et al., 2001Slattery et al., 2003

Hospital-based Case-control StudiesVena et al., 1987Brownson et al., 1989Kato et al., 1990Brownson et al., 1991Markowitz et al., 1992Dosemeci et al., 1993Arbman et al., 1993Tav ani et al., 1999Tang et al., 1999Steindorf et al., 2000Hou et al., 2004Steindorf et al., 2005Zhang et al., 2006

IARC/WHO (2002): „Sufficient evidence for a cancer-

preventive effect of physical activity on colon cancer risk in humans“

WCRF/AICR (2007): analog Wolin et al. (2009): Review + Meta-Analyse 0.76 (0.71, 0.88) – n=52 0.83 (0.78, 0.88) – nur Kohortenstudien

• Konsistente Evidenz • Recht starke Risikoreduktion (20-30% für

niedrigste gegen höchste Aktivität) • Klare Dosis-Wirkungskurve in vielen

Studien • Biologische Plausibilität gegeben, aber

viel komplexer als für Kolonkarzinom

Körperliche Aktivität und Brustkrebsrisiko

Source: Lynch _BM et al, Rec Res Canc Research 2011

IARC/WHO (2002): Überzeugende Evidenz

Page 12 Karen Steindorf

Effektmodifikation nach Menopausenstatus von Körperlicher Aktivität und Brustkrebsrisiko

Pre-menop. Sub-group

Post-menop. Sub-group

Increased risk 1 0

No effect 12 5

Decreased risk 12 22

Source: Friedenreich, IJC, 2004

Monninkhof et al. (2007, systematic review): „The evidence is stronger for postmenopausal breast cancer than for premenopausal breast cancer.“ WCRF (2007): probable (postmenopausal), limited suggestive (premenop.)

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

2

2,2

Odds

Ratio

- 95%

CI

Age 12-19 Age 20-30 Both periods (12-30)

13.0-

55.7

55.8-

88.7

88.8-

134.0

134.1

-695.9

6.4-69

.069

.1-10

9.0

109.1

-160.4

160.5

-728.8

17.2-

70.4

70.5-

104.0

104.1

-145.5

145.6

-564.4

Steindorf et al., 2003, Am J Epidemiol

Multivariate Odds Ratios and 95% CIs for premenopausal breast cancer for total physical activity by age periods Effect of Physical Activity on Risk

Page 13 Karen Steindorf

Körperliche Bewegung und Krebsrisiko: Übersicht der epidemiologischen Evidenz

Tumorlokalisation Evidenz für Risikoreduktion durch körperliche Aktivität

Mittlere relative Risikoreduktion

Kolon überzeugende Reduktion 20-30%

Brust, postmenopausal überzeugende Reduktion 20-30%

Endometrium wahrscheinliche bis überzeugende Reduktion 20-30%

Pankreaskrebs mögliche Reduktion 20-30%

Lungenkrebs mögliche Reduktion 10-30%

Brust, prämenopausal mögliche Reduktion 10-20%

Prostatakrebs mögliche Reduktion < 10%

Rektum vermutlich kein Zusammenhang keine

Andere Tumorarten keine ausreichende Studienbasis unklar

Steindorf & Schmidt, 2012

WHO (2004): Global Strategy on Diet, Physical Activity, and Health (http://www.who.int/dietphysicalactivity/en/)

“Mindestens 30 Minuten regelmäßige körperliche Aktivität von moderater Intensität an den meisten Tagen reduziert das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes, Kolon- und Brustkrebs. Muskel- und Balance-

training kann bei älteren Personen Stürze verhindern und den funktionalen Status verbessern. Zur Gewichtskontrolle mag mehr Aktivität nötig sein. “

WCRF (Nov. 2007): Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a global perspective

“Seien Sie täglich moderat körperlich aktiv (z.B. durch zügiges Gehen) für mind. 30 Minuten. Mit verbesserter Fitness streben Sie täglich 60 Minuten moderate körperliche Aktivität oder 30 Minuten anstrengende körperliche Aktivität an”.

Richtlinien / Empfehlungen

Evidenzbasis für Minutenzahl, Intensität und Aktivitätsmuster ist sehr begrenzt !

Ist dann alles klar?

Aktuelle Forschungsfragen

Beispiel postmenopausales Mammakarzinom: Rezeptorstatus

Aktuelle Forschungsthemen I: Untersuchungen zu Tumor-Subtypen

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

1,1

1,2

1,3

1,4

1,5

1,6

1,7

ER+/PR+ n = 2004

ER+/PR- n = 495

ER-/PR- n = 545

Trend p = 0,0001

p = 0,27 p = 0,82

OR (95% CI)

Quelle: Schmidt et al., 2008, CEBP

Dallal et al., 2007 (California Teachers cohort): „Strenous and moderate long-term activities were associated with reduced risk of ER- but not ER+ Leitzmann et al., 2008 (BCDDP): „The PA and breast cancer relation was not specific to a certain hormone receptor subtype“ Peters et al., 2009 (NIH-AARP) „Inverse association was stronger for ER- than ER+ breast tumors“ Steindorf et al., 2013 (EPIC, n=8,887 Fälle) „Stronger associations for ER+/PR+, dominated by PR+“

Freizeitaktivität im Alter ab 50 Jahren

Aktuelle Forschungsthemen II: Effektive Zeitperiode(n) für körperliche Aktivität

Lebenszeit-Muster für KA OR 95% CI

Nie aktiv 1.00 -

Früh im Leben aktiv 0.93 0.56-1.55

Spät im Leben aktiv 0.60 0.33-1.11

Lebenslang aktiv 0.58 0.41-0.83

Friedenreich et al., 2001: Lebenszeit-Muster für Gesamtaktivität und postmenopausaler Brustkrebs, n=713

1

0,92

0,79

0,860,89

0,79

0,91

0,86

0,75

0,5

0,55

0,6

0,65

0,7

0,75

0,8

0,85

0,9

0,95

1

wenig aktiv mittel sehr

aktiv

Wenig aktiv

mittel

sehr aktiv

ab Alter 50 J.

Alter 30-49 J. Effekt (ORs) auf ER+/PR+ Karzinome

Schmidt et al., CEBP, 2008: Lebenszeit-Muster und postmenopausales Brustkrebsrisiko, n=2004

Es ist nie zu spät, aktiv zu werden !

Beispiel: postmenopausales Mammakarzinom

Biologische Mechanismen: Wie könnte körperliche Aktivität mit der Karzinogenese interagieren?

Quelle: Steindorf et al., 2012

Figure: Summary of proposed biologic mechanisms involved in the etiologic association between physical activity and carcinogenesis

Biologische Mechanismen: Wie könnte körperliche Aktivität mit der Karzinogenese interagieren?

Quelle: Steindorf et al., 2012

Figure: Summary of proposed biologic mechanisms involved in the etiologic association between physical activity and carcinogenesis

Black Box Welches sind direkte oder indirekte Effekte ?

Was sind mögliche Mediatoren ? Wie und wann sind sie wirksam ?

Interaktion mit Ernährung und anthropometrischen Faktoren?

…. ….

• Art und Dosis (Häufigkeit, Intensität und Dauer) der Aktivität

– Ausdauer vs. Krafttraining

– Indoor vs. Outdoor

– Pflicht oder Vergnügen

– Intensität (absolute / relative)

– Rolle der verschiedenen Bereichen, z.B. Haushalt, Fahrradfahren, sexuelle Aktivität

– Zeitliche Muster

Offene / aktuelle Forschungsfragen

Page 21 11/26/2013 | Karen Steindorf

Welche Bedeutung hat die Assoziation von Tumoren mit körperlicher Aktivität im Hinblick auf

die öffentliche Gesundheit ?

o Überzeugende (starke) Effekte beim relativen Risiko o Assoziierte Krankheiten sind häufig o Risikofaktor ist häufig (und modifizierbar)

Große Bedeutung ! Quantitative Risikoabschätzungen

. .

13.6% aller Krebsfälle bei Männern und 16.0% bei Frauen sind auf unzureichende körperliche Aktivität zurückzuführen

(Friedenreich-C et al., EJC 2010)

ca. 6,000 postmenopausale Brustkrebsfälle (12.8%, 95%KI 5.5-20.8) könnten in Deutschland pro Jahr durch Steigerung der körperlichen Aktivität verhindert werden

(Barnes-B et al., Cancer Epidemiology 2011)

Hat körperliche Aktivität auch eine Relevanz für Krebspatienten ?

Prescreening Screening Pretreatment Treatment Survivorship End-of-Life

Diagnosis

Prediagnosis Postdiagnosis

Prevention Detection Treatment Prep/Coping

Treatment Effectiveness/Coping

Recovery /Rehabili-tation

Palliation Disease Prevention/ Health Promotion

Survival

Courneya & Friedenreich (2001, 2007) on courtesy of C. Friedenreich

Cancer Control Categories

Cancer-Related Time Periods

Teil 1: Endpunkte:

Rezidivfreies Überleben Tumorspezifische Sterblichkeit Gesamtmortalität

• Erkenntnisse nur aus Beobachtungsstudien • Bewegung vor und/oder nach der Diagnose

Bewegung während und nach der Krebstherapie - was bringt das?

Effekt von KA vor und nach der Diagnose auf die Sterblichkeit und das Rezidivrisiko

Ibrahim et al., 2011

Fazit der vorliegenden Evidenz: Körperliche Aktivität vor der Diagnose reduzierte die Gesamtsterblichkeit um 18%, hatte aber keinen Effekt auf die Brustkrebssterblichkeit Körperliche Aktivität nach der Diagnose reduzierte die Brustkrebssterblichkeit um 34%, die Gesamtsterblichkeit um 18% und das Rezidivrisiko um 24%

Months since diagnosis

Prop

ortio

n su

rviv

al

Log-rank p<.0001

Physical activity (MET-h/week) None 12 - <24 42+

>0 - <12 24 - <42

Schmidt et al. Int J Cancer, 2013 n > 3900, Stadium 0-IIIc

Gesteigerte körperliche Aktivität ist mit besserem Überleben nach Darmkrebs verbunden, Stadium I-III Meyerhardt et al. (2006 & 2008)

Teil 2: Andere Endpunkte:

Bewegung während und nach der Krebstherapie - was bringt das?

Ergebnisse von ca. 80-100 kontrollierten

klinischen Interventionsstudien

Belegte und/oder diskutierte Effekte von körperlicher Aktivität im Verlauf und nach einer Krebserkrankung

Physische Effekte Verbesserte kardiorespiratorische und muskuläre Fitness Verbesserte Körperzusammensetzung Gestärktes Immunsystem Verringerter körperlicher Abbau Gestärkte kardiovaskuläre Funktion Höhere Lebensqualität Veränderung verschiedener biologischer Parameter (z.B. Hormone, inflammatorische Biomarker und Immunparameter)

Psychische Effekte Gesteigertes Selbstwertgefühl und Wohlbefinden Geringere Fatigue Bessere Schlafqualität Weniger Depressionen Höhere Lebensqualität

Andere Effekte Höhere Therapie-Compliance Niedrigere Dosierungen von Krebstherapeutika Langfristige Reduzierung anderer bewegungsassoziierter Krankheitsrisiken

Quelle: http://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/praevention-gezielte-bewegung-koennte-medikamente-ueberfluessig-machen-a-925566.html

1.10.2013

Die psychologische Dimension

• Spüren des eigenen Körpers • Erfahren von Selbstwirksamkeit • Erfahren von Kontrolle • Beeinflussung der Stimmungslage

Etwas zum Gelingen der eigenen Behandlung

beitragen können!

(Huber et al., 2004)

Derzeitige Standards (DKG, Am Coll Sports Med 2010)

• Sport / Bewegung für KrebspatientInnen ist sicher und i.d.R. zu empfehlen

• Dieses gilt vor, während und nach der Therapie

• Ziel: Richtlinien für Gesunde erreichen, aber langsam beginnen und individuelle Konstitution (z.B. Knochenmetastasen) berücksichtigen

• Evidenz liegt vor allem vor für Brustkrebs, aber auch für HSCT, Prostata, teilweise auch für Krebsformen des Kindesalters

Viele Fragen sind noch offen

BEATE (Krafttraining vs. Entspannung während Brustkrebs-Chemotherapie)

• RCT, Primärer Endpunkt: Fatigue; mechanistische Fragestellungen; n=100/100; bis 07/2013, Kooperation mit Prof. Schneeweiß, PI: Steindorf

BEST (Krafttraining vs. Entspannung während Brustkrebs-Strahlentherapie)

• RCT, Fatigue; mechanistische Fragestellungen; n=160/160; bis 04/2013; Kooperation mit Radioonkologie; PI: Steindorf/Potthoff

PETRA (Effekte eines 1-jährigen Trainings nach Stammzelltransplantation) Das Bild kann zurzeit nicht angezeigt werden.

• RCT, 1-/2-Jahresüberleben; klinische Symptomatik, Immunsystem; n=150/180; bis 02/2014; PI: Wiskemann

MOTIVACTION (4-Wochen Kraft vs. MBSR, Verhaltensanalysen, Krebspatienten allgemein)

• Barrieren, Verhaltensdeterminanten, n=70/70, bis 12/2012; PI: Sieverding (Gesundheitspsychologie, Uni HD)

Derzeit laufende randomisierte kontrollierte

Studien am NCT

Studienablauf BEST-Studie

Fragebogen-Erhebung: • Fatigue (FAQ) • Lebensqualität (EORTC C30 + BR23) • Depression (ADS) • Kognitionstest (Trail-Making Test)

Diagnostik I • Kardior. Fitness (Spiroergometrie) • Muskelkraft (IsoMed2000) • Körperzusammensetzung (Bioimpedanz)

Labor: Blut: CRP, IL-6 (Immunoassay), Immunomonitoring: T-regulatorische Zellen (FoxP3+, CD25+, CD3+,CD4+, CD8+, CD56+,...) Speichel: Kortisol Urin: Prostaglandin F2 and E3

... -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 ... 38 ... 64Week

t0

Radiation therapy

OP t1(end of therapy) t2

Screening/Informed Consent

t3 t4

Track 1: Resistance training 2 x 1h / week

Track 2: Relaxation training 2 x 1h / week

Randomisation t5

Targets: Fatigue, quality of life, depression, cognition: t0 - t5Blood, urine collection, saliva, bioimpedance: t0, t1, t2Muscle strength, cardiorespiratory fitness, flexibility: t0, t2, t4, t5

SUPPORT: Supervised Progressive Resistance Training for Pancreatic Cancer Patients: a randomized controlled intervention trial

• RCT, Primärer Endpunkt: QoL, fatigue, physical fitness; n=201, cooperation with Surgical Clinic HD

POSITIVE: Physical exercise program in lung cancer patients with non-operable disease undergoing palliative treatment

• RCT, QoL, fatigue, physical functioning, n=250, cooperation with Thoratical Clinic HD

Social cognitions and norms towards physical exercise among cancer patients and health-care professionals (HCP)

• Observational study; examine PA promotion practices among HCP who counsel cancer patients,

Neu beginnende Studien in 2013

Sportprogramme für Krebspatienten am NCT Ausdauerprogramme (Nordic) Walking, Jogging, Spinning, Rudern

Krafttrainingsprogramme am Gerät, freies Training

Spezialprogramme Polyneuropathie Knochenmetastasen Trainingsstätten:

Institut für Sport und Sportwissenschaft (Kraftraum) & NCT Trainingsraum (2. OG)

Geringe körperliche Aktivität ist assoziiert mit einem erhöhten

Risiko für zahlreiche, aber nicht alle Tumorarten Großes Potenzial für Primärprävention: ca. 15% aller Krebsfälle

in Europa Ausgewählte Forschungsperspektiven

Positive Effekte auch für Krebspatienten Weniger untersuchte Faktoren wie kardiorespiratorische

Fitness, Muskelkraft, Körperzusammensetzung Biologische Mechanismen Verbesserte Erhebungsmethodik (Nationale Kohorte uvm.) Versorgungsforschung / Dissemination /

Gesundheitspsychologie

Translation von krebsepidemiologischen Erkenntnissen in das öffentliche Gesundheitswesen ist unzureichend (EJC 2010)

Zusammenfassung

Versuchen Sie, während Ihres ganzen Lebens aktiv zu sein!

Personal Take-Home Message