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BILAN ETIOLOGIQUE D’UNE HYPERTHYROIDIE
Apports et limites de l’écho-doppler thyroïdien face à une TSH basse
Comment aller plus loin en imagerie?
Centre de Pathologie et d’Imagerie
14 avenue René Coty
75014 Paris
Marie BIENVENU-PERRARD
Service de médecine nucléaire
Hôpital Cochin
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TSH basse (0,1-0,8 mU/l)
T4 et/ou T3 normale
+
Peu de signe clinique
d’hyperthyroïdie
Hyperthyroïdie INFRACLINIQUE
(frustre, asymptomatique)
TSH basse (<0,1mU/l)
T4 et/ou T3 élevée
+
Signes cliniques d’hyperthyroïdie
(amaigrissement, tachycardie,
nervosité, thermophobie…)
Hyperthyroïdie CLINIQUE
TSH basse?
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Qu’attend le clinicien de l’écho-doppler thyroïdien?
Signes de thyroïdite auto-immune
Nodule(s)?
Thyroïde « normale »
Signes de thyroïdite subaigüe
L’hyperthyroïdie est une indication particulière de l’échographie
thyroïdienne (ne fait pas partie des indications recommandées par
la SFE).
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Douleur cervicale
Goitre
Exophtalmie
Palpation d’un ou plusieurs nodules
Contexte de surcharge iodée, traitement (Cordarone…)
Post-partum
Grossesse
Quels renseignements cliniques et biologiques sont utiles
à l’échographiste?
Taux de TSH
Syndrome inflammatoire biologique
Contexte d’auto-immunité (quel anticorps?)
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• Goitre associé à des signes échographiques de thyroïdite auto-
immune (Maladie de Basedow):
- plages hypoéchogènes mal systématisées
- hypoéchogénicité globale (perte du gradient musculo-parenchymateux)
- ganglions secteur VI
TSH basse+ goitre-exophtalmie
Place de l’écho-doppler pour le diagnostic
hypo normal
Hyperthyroïdie CLINIQUE
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TSH basse+ goitre-exophtalmie
Place de l’écho-doppler pour le diagnostic
• Diagnostic: – évaluer la vasularisation du parenchyme thyroïdien: forme inflammatoire
– mesure de la vitesse systolique (élevée si >60 cm/s)
• Recherche de nodule associé
• Bilan préopératoire: risque saignement
normal hypervascularisation
• Hypervascularisation+++
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TSH basse+ goitre-exophtalmie
Comment aller plus loin?
• Dosage des TRAK (Ac anti-récepteur de la TSH) TRAK positifs + signes écho de thyroïdite AI→ maladie de Basedow
• Pas nécessaire mais confirme le diagnostic: goitre, fixation très élevée (15 à
50%), inadaptée au taux de TSH
• Possibilité d’un traitement radical par Iode 131 (rechutes, mauvaise tolérance
ATS)
Place de la scintigraphie thyroïdienne Iode 123
Fixation à 1h45=47%
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Hyperfixation >30% diffuse et homogène en présence d’une TSH freinée
traduisant la présence d’Ac stimulant le récepteur de la TSH
TSH basse+ goitre-exophtalmie
Comment aller plus loin?
Syndrome de Marine-Lenhardt: association maladie de Basedow et nodule chaud
Place de la scintigraphie thyroïdienne Iode 123
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TSH=0,009
Echo initiale: multiples nodules thyroïdiens
Ac anti-récepteurs TSH=2,5UI/l (faiblement positifs N<1,5UI/l), Ac antiTPO et anti Tg
négatifs
Dg: maladie de Basedow, mise en route d’un traitement par ATS
Contrôle à 2 mois (caractérisation des nodules décrits initialement, inflammation?)
Maladie de Basedow
Place de l’écho-doppler pour la surveillance
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• Volumétrie++ pour calcul de dose avant irathérapie
• Surveillance après irathérapie: volume, vascularisation
Maladie de Basedow
Place de l’écho-doppler pour la surveillance
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Hashitoxicose et formes mixtes Basedow-Hashimoto
Echo-doppler : signes de thyroïdite
• hypoéchogénicité, parenchyme hétérogène
• +/- contours bosselés
• hypervasularisation mais vitesses systoliques <60 cm/s
• ganglions réactionnels du secteur VI
Biologie: TRAK négatifs
Ac anti TPO-anti Tg positifs
Hyperthyroïdie TRANSITOIRE
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TSH basse+ nodule(s) thyroïdien(s)
Place de l’écho-doppler
• Confirmer le(s) nodule(s)
• Le(s) caractériser: classification TIRADS
• Aspect échographique évocateur d’un nodule « chaud »?
- nodule solide ou mixte
- hypoéchogène
- vascularisation mixte+++
- (vitesses circulatoires intranodulaires élevées)
Hyperthyroïdie CLINIQUE ou INFRACLINIQUE
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Nodule hypercontrasté = autonome (= « chaud »)
avec extinction du reste du parenchyme thyroïdien= adénome toxique
TSH<0,1 mU/l, fixation >6%
Scintigraphie thyroïdienne quantifiée Iode 123 confirme l’autonomie focale
TSH basse+ nodule(s) thyroïdien(s)
Comment aller plus loin?
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Scintigraphie thyroïdienne Iode 123 confirme l’autonomie multifocale
TSH basse+ nodule(s) thyroïdien(s)
Comment aller plus loin?
Autonomie multifocale TSH<0,1 mU/l, stade toxique
fixation >6%
Autonomie diffuse et focale
0,1 <TSH<0,8 mU/l
fixation>20xTSH (mU/l) + 2
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TSH basse+ nodule(s) thyroïdien(s)
Nodule autonome
Nodule mixte
Discrètement hypoéchogène
Vascularisation mixte intense
TIRADS 4A
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TSH basse+ nodule(s) thyroïdien(s)
Nodule autonome
Nodule solide
Très discrètement hypoéchogène
Vascularisation périphérique
TIRADS 3 ou 4A
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TSH basse+ nodule(s) thyroïdien(s)
Nodule autonome
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TSH basse+ nodule(s) thyroïdien(s)
Nodule autonome
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Intérêts du diagnostic de nodule autonome:
•NE PAS REALISER de CYTOPONCTION (inutile et résultat
cytologique souvent difficile à interpréter)
•Traitement par Iode 131 (diminution volumétrique du nodule
et normalisation de la TSH) +/- sous Cynomel si TSH>0,1mU/l
•Ce traitement a pour but d’éviter la survenue des
complications de l’hypersécrétion chronique d’hormones
thyroïdiennes en particulier l’arythmie cardiaque.
TSH basse+ nodule(s) thyroïdien(s)
Autonomie
Diagnostic scintigraphique
(Iode 123)
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Rechercher des signes échographique de thyroïdite subaigüe
(de Quervain) • Douleur ++ au passage de la sonde
• Goître parfois assymétrique
• Plage hypoéchogène, à contours flous, hypovascularisée
• Associée à des plages de parenchyme sain
• Dure en élastographie
TSH basse+ douleur cervicale
Place de l’écho-doppler
Hyperthyroïdie TRANSITOIRE
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TSH basse+ douleur cervicale
Place de l’écho-doppler
thyroïdite subaigüe (de Quervain)
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TSH basse+ douleur cervicale
Place de l’écho-doppler
thyroïdite subaigüe (de Quervain)
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TSH basse+ douleur cervicale
Place de l’écho-doppler
Abcès thyroïdien (rare)
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• Syndrome inflammatoire biologique
• Scintigraphie « blanche»: l’inflammation thyroïdienne provoque
un relarguage de stocks hormonaux intrathyroïdiens (cytolyse),
TSH freinée par rétrocontrôle négatif. Il n’existe plus de
stimulation thyroïdienne par la TSH et donc plus d’expression du
NIS.
TSH basse+ douleur cervicale
Comment aller plus loin?
• Cytoponction (pas en première intention mais confirme le diagnostic)
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Hyperthyroïdie induite par l’Amiodarone (Cordarone) (HIA)
HIA de type 1: Thyropathie sous-jacente
Echodoppler: nodule, GMN, thyroïdite
Traitement: antithyroïdiens de synthèse
HIA de type 2: Peut survenir plusieurs mois après début ou arrêt du tt
Echodoppler: RAS, pas d’argument pour une thyropathie sous jacente
Traitement: corticothérapie
TSH basse+ surcharge iodée
Place de l’écho-doppler
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Hyperthyroïdie induite par l’Amiodarone (HIA)
HIA de type 1
HIA de type 2: Scintigraphie blanche
TSH basse+ surcharge iodée
Comment aller plus loin?
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TSH basse+ écho-doppler normal
Echogénicité normale, vascularisation normale, pas de nodule
Possible autonomie diffuse
fixation inadaptée au taux de TSH
avec Ac négatifs
Diagnostic scintigraphique:
Hyperthyroïdie CLINIQUE ou INFRACLINIQUE
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L’atteinte auto-immune est préexistante, exacerbée par la grossesse
Hyperthyroïdie survenant dans le trimestre suivant l’accouchement
Aspect écho de thyroïdite auto-immune
Evolue vers l’hypothyroïdie
TSH basse+ post-partum
Place de l’écho-doppler
Thyroïdite subaigüe lymphocytaire du post-partum
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Patiente de 40 ans adressée par son ORL pour échographie +
cytoponction d’un nodule thyroïdien
Cas clinique 1
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Devant cet aspect échographique, quelle est votre attitude:
1- vous réalisez la cytoponction demandée
2- vous rassurez la patient et proposez une surveillance à 18 mois
3- vous recherchez les résultats du bilan thyroïdien (TSH, T3, T4)
4- vous lui conseillez de revoir rapidement son ORL pour une
lobectomie
5- vous suspectez une thyroïdite subaigüe et recherchez un
syndrome inflammatoire biologique
Cas clinique 1
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Devant cet aspect échographique, quelle est votre attitude:
1- vous réalisez la cytoponction demandée
2- vous rassurez la patient et proposez une surveillance à 18 mois
3- vous recherchez les résultats du bilan thyroïdien (TSH, T3, T4)
4- vous lui conseillez de revoir rapidement son ORL pour une
lobectomie
5- vous suspectez une thyroïdite subaigüe et recherchez un
syndrome inflammatoire biologique
Bilan biologique:
TSH à 0,4
T3 et T4 normales
Cas clinique 1
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Devant ces résultats, quelle est votre attitude:
1- vous réalisez la cytoponction demandée
2- vous proposez une scintigraphie au Technétium
3- vous proposez une scintigraphie à l’Iode 123 avec fixation
4- vous demandez de compléter le bilan biologique avec un dosage
des TRAK
5- vous proposez de réaliser un contrôle échographique dans 12 à
18 mois pour vérifier la stabilité
Cas clinique 1
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Devant ces résultats, quelle est votre attitude:
1- vous réalisez la cytoponction demandée
2- vous proposez une scintigraphie au Technétium
3- vous proposez une scintigraphie à l’Iode 123 avec fixation
4- vous demandez de compléter le bilan biologique avec un dosage
des TRAK
5- vous proposez de réaliser un contrôle échographique dans 12 à
18 mois pour vérifier la stabilité
Cas clinique 1
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Cas clinique 1
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Jeune patiente de 18 ans adressée pour une scintigraphie dans le cadre
du bilan d’une hyperthyroïdie
Cas clinique 2
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Devant cette image scintigraphique, quelle est votre attitude:
1- vous concluez à une autonomie focale droite et proposez une
irathérapie
2- vous rassurez la patient et proposez une surveillance à 18 mois
3- vous réalisez un échodoppler thyroïdien
4- vous évoquez une thyroïdite subaigüe
5- vous conseillez de revoir l’endocrinologue pour débuter
rapidement un traitement par ATS
Cas clinique 2
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Devant cette image scintigraphique, quelle est votre attitude:
1- vous concluez à une autonomie focale droite et proposez une
irathérapie
2- vous rassurez la patient et proposez une surveillance à 18 mois
3- vous réalisez un échodoppler thyroïdien
4- vous évoquez une thyroïdite subaigüe
5- vous conseillez de revoir l’endocrinologue pour débuter
rapidement un traitement par ATS
Cas clinique 2
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Cas clinique 2
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Devant ce nodule:
1- vous rassurez la patiente, ce nodule est d’aspect bénin
2- vous réalisez une cytoponction échoguidée car il s’agit d’un
nodule classé TIRADS 4B voire TIRADS 5
3- vous évoquez un pseudo-nodule dans un contexte de thyroïdite
4- vous évoquez une thyroïdite subaigüe
5- vous classez ce nodule 4B mais ne réalisez pas de cytoponction
car ce nodule est hypercontrasté
Cas clinique 2
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Devant ce nodule:
1- vous rassurez la patiente, ce nodule est d’aspect bénin
2- vous réalisez une cytoponction échoguidée car il s’agit d’un
nodule classé TIRADS 4B voire TIRADS 5
3- vous évoquez un pseudo-nodule dans un contexte de thyroïdite
4- vous évoquez une thyroïdite subaigüe
5- vous classez ce nodule 4B mais ne réalisez pas de cytoponction
car ce nodule est hypercontrasté
Cytoponction: catégorie maligne (papillaire)
Cas clinique 2
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Maladie de Basedow Traitement médical (ATS)
Scintigraphie si tt radical par Iode131 envisagé
Que rechercher en fonction des signes cliniques et du taux de TSH?
HYPERTHYROIDIE CLINIQUE (TSH <0,1) TRAK positifs
Echodoppler: goitre
hypoéchogénicité-hypervascularisation
(signes écho de thyroïdite auto-immune)
Vit>60cm/s
En résumé
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Syndromes d’autonomisation Variété de syndrome métabolique
Traitement préventif par Iode131
Que rechercher en fonction des signes cliniques et du taux de TSH?
HYPERTHYROIDIE FRUSTRE (0,1<TSH <0,8) diagnostic SCINTIGRAPHIQUE (123 I)
En résumé
Nodule autonome
Autonomie multifocale
Autonomie diffuse
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Que rechercher en fonction des signes cliniques et du taux de TSH?
En résumé
TSH transitoirement basse
Douleur cervicale:
thyroïdite subaigüe
Formes à bascule
Persistance des anomalies écho
plusieurs mois
+/- évolution vers l’hypothyroïdie
Signes de thyroïdite
auto-immune:
Hashitoxicose
Surcharge iodée
Hyperthyroïdie
induite par
Amiodarone (HIA)
ou autre
traitement
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• Tout nodule thyroïdien même autonome doit être caractérisé
Nodule autonome + score TIRADS >4B: CYTOPONCTION
• Dosage de TSH indispensable pour faire une bonne
échographie thyroïdienne
En résumé
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SCINTIGRAPHIE THYROIDIENNE
• Image fonctionnelle de la thyroïde
• Très utile dans le diagnostic étiologique d’une hyperthyroïdie (pas
nécessaire si maladie de Basedow)
• Iode 123: peu irradiant et permet une quantification de l’image
(fixation)
• Plus informative si couplée à l’écho-doppler thyroïdien
• A réaliser à distance d’un scanner avec injection
• CI pendant la grossesse et l’allaitement
• Possibilité de réaliser dans un deuxième temps un traitement par
iode radioactif (Iode 131)