prise en charge d’une patiente après mise en place d’une
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DIRECTION REGIONALE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
ET DE LA COHESION SOCIALE
MEMOIRE REALISE EN VUE DE L’OBTENTION DU
DIPLÔME D’ETAT
DE
MASSEUR KINESITHERAPEUTE
2015
Stage temps plein
DAVOS Mélanie
Prise en charge d’une patiente après mise en place
d’une prothèse de hanche sur épiphysiolyse bilatérale
de l’enfance
RESUME
Mme D est une jeune femme de 34 ans dont un diagnostic d’épiphysioloyse
bilatérale de hanche a été posé à son adolescence. Une opération au niveau de sa hanche
droite a pu être faite afin d’arrêter le glissement de la tête. Malheureusement à gauche
l’atteinte est trop avancée pour cette même opération, elle doit alors attendre avant la mise
en place d’une prothèse totale de hanche.
Cette attente avant l’opération entraine des modifications de l’ensemble du schéma
moteur de la patiente, qui se traduit par des boiteries multiples à la marche et des
contraintes mécaniques réparties de manière inéquitable sur les deux membres inférieurs.
De plus ces modifications sont accentuées par une inégalité de longueur des membres
inférieurs, de plus de deux centimètres.
Les bilans ont surtout relevé les différentes boiteries lors de la marche et la
rééducation a essentiellement été fonctionnelle, afin de corriger le schéma de marche de la
patiente et de répartir les contraintes.
Un très gros travail a dû être fait avec la patiente afin de retrouver un schéma
corporel et de marche qui sont en adéquation avec sa nouvelle articulation coxo–fémorale.
Un ensemble de techniques a été mis en place pour cela, mais c’est un travail long qui doit
se faire sur plusieurs années afin d’automatiser tout cela. La prise en charge à la suite d’une
prothèse de hanche ne permet pas une rééducation aussi longue, ainsi la patiente doit par
elle-même continuer à travailler ses schémas avec les différents conseils qui lui sont
donnés.
Mots clés / Keywords
- prothèse totale de hanche /- hip prothesis
- épiphysiolyse / - slipped capital femoral epiphysis
- boiterie / - lameness
- inégalité de longueur /- leg length inequality
- contraintes /- stress mechanical
Sommaire
I) Introduction. .................................................................................................................. 1
II) Présentation ................................................................................................................... 3
1) Présentation de la patiente ...................................................................................... 3
2) Anamnèse ................................................................................................................ 3
3) Antécédents ............................................................................................................. 3
III) Bilan d’entrée au centre de rééducation à J+15 le 12/03/14 ....................................... 4
1) Bilan cutané, trophique, vasculaire : une voie postéro latérale............................... 4
2) Bilan algique : une douleur particulière à la face dorsale du pied .......................... 4
3) Bilan sensitif : rien a signalé ................................................................................... 4
4) Bilan morpho-statique : une inégalité de longueur des membres inférieurs .......... 4
5) Bilan articulaire : déficit d’extension ...................................................................... 5
a) Qualitatif.............................................................................................................. 5
b) Quantitatif ........................................................................................................... 5
6) Bilan musculaire : quelques hypoextensibilités ...................................................... 6
a) Qualitatif.............................................................................................................. 6
b) Quantitatif en référence à la pesanteur ............................................................... 6
7) Bilan fonctionnel : une marche avec de nombreuses boiteries ............................... 6
8) Comportement de la patiente : assidue mais préoccupée pour la suite .................. 7
IV) Diagnostic kiné ........................................................................................................... 8
V) Objectifs et principes de rééducation............................................................................. 9
1) Objectifs du chirurgien ........................................................................................... 9
2) Objectifs de la patiente ......................................................................................... 10
3) Objectifs du kinésithérapeute ................................................................................ 10
4) Principes ................................................................................................................ 10
VI) Traitement masso kinésithérapique .......................................................................... 11
VII) Bilan de sortie à J+44 le 10/04/14 ............................................................................ 18
1) Bilan algique : une nouvelle douleur au niveau de la sacro iliaque ...................... 18
2) Bilan cutané, trophique, vasculaire : des adhérences cicatriciellles .................... 19
3) Bilan morpho-statique : aucune différence sur la structure .............................. 19
4) Bilan articulaire : amplitudes physiologiques ...................................................... 19
5) Bilan musculaire : forces fonctionnelles .............................................................. 19
6) Bilan fonctionnel : toujours des boiteries à la marche ......................................... 20
VIII) Discussion ............................................................................................................. 21
1
I) Introduction.
La prothèse totale de hanche (PTH) est le remplacement de l’articulation coxo-
fémorale. Cet acte chirurgical est l’une des interventions les plus fréquemment réalisée en
orthopédie.
En 2006 la Haute Autorité de Santé (HAS) indiquait qu’il représentait 129.000 actes par an
en France. La PTH moderne a été développée par Sir John Charnley en 1962, elle était
constituée d’une cupule en polyéthylène et d’une pièce fémorale en acier.
Le changement de cette articulation se fait en moyenne à l’âge de 69 ans, avec une
tendance à l’augmentation de la pose de prothèse totale de hanche chez des patients plus
jeunes [1] [2].
Actuellement la mise en place d’une prothèse totale de hanche est une technique qui a
évolué, avec des voies d’abord et des matériaux différents : en France : 33.5% associent le
métal et le polyéthylène, 29.5% la céramique et le polyéthylène, 29.3% céramique-
céramique et 7.7% métal-métal. La voie postéro-latérale est la plus couramment employée
et devance la voie de Hueter (la plus antérieure), la voie transglutéale et la
trochantérotomie [3].
L’objectif de l’implantation des PTH est de permettre aux patients ayant une coxopathie
fonctionnelle de retrouver une hanche indolore et mobile. Ces coxopathies symptomatiques
sont dominées par l’arthrose primitive ou secondaire, la polyarthrite rhumatoïde et la
nécrose aseptique de la tête fémorale [1] [2].
Cette articulation subit des contraintes de compression importantes qui sont à l’origine de
lésions dégénératives et après la mise en place de la PTH, d’une partie des complications
de celle-ci.
La durée généralement admise d’une PTH conventionnelle à couple de frottement métal-
polyéthylène est d’environ 15 à 20 ans. Dans le cas d’un couple céramique-céramique
l’usure est quasiment nulle, ce qui laisse espérer une durée de vie dépassant les 20-25 ans.
2
Il existe des complications liées à la prothèse telles que le descellement aseptique ou la
luxation et des complications non liées à l’implant telles que l’infection. De même des
complications sont spécifiques de certains implants comme l’usure du polyéthylène, la
métallose ou la pseudotumeur avec un couple de frottement métal-métal et plus
particulièrement dans le cas présent la fracture de la céramique qui nécessitera le
changement de l’implant [3].
Dans les étiologies nécessitant la mise en place d’une prothèse totale de hanche, se
retrouve la coxarthrose secondaire due à une épiphysiolyse.
L’épiphysiolyse est un glissement non traumatique de la tête fémorale par rapport au col,
maladie du cartilage conjugal, au moment de la poussée de croissance rapide de
l’adolescence. Elle touche plus souvent les garçons que les filles, en moyenne à l’âge de 13
ans chez les garçons et de 11 ans chez les filles [4].
Il y a des épiphysiolyses aiguës (instables, brutales, secondaires ou non à un traumatisme)
entrainant une impotence fonctionnelle et des épiphysiolyses chroniques (progressives)
pouvant passer inaperçues et dont la conséquence n’est qu’une diminution de la mobilité et
des douleurs de type mécanique [4].
Différents traitements peuvent être mis en place afin de stopper le glissement. Pour
l’épiphysiolyse aiguë une réduction en urgence et sa fixation doivent être faites.
L’épiphysiolyse entraine des complications telles qu’une coxite laminaire et la nécrose de
la tête fémorale due à l’atteinte du pédicule nourricier.
Dans l’épiphysiolyse chronique, la hanche se place dans une attitude vicieuse en flexion
adduction et rotation latérale ce qui détériore plus rapidement le cartilage entrainant une
coxarthrose secondaire, avec raideur du membre inférieur. L’évolution se poursuit par la
mise en place d’une PTH comme décrit ci après dans ce document, un couple de frottement
céramique – céramique est choisi.
Ce mémoire s’intéresse à la prise en charge kinésithérapique différenciée pour une
jeune femme porteuse d’une prothèse totale de hanche céramique –céramique dont le
lourd passé fonctionnel est à prendre en considération.
3
II) Présentation
1) Présentation de la patiente
La patiente est âgée de 34 ans, elle a été admise le 4 mars 2014 en centre de rééducation
suite à la mise en place d’une prothèse totale de hanche à gauche. Elle est originaire des
Comores et est arrivée en France en 1992.
Elle est mariée et a 3 enfants scolarisés âgés de 3 à 6 ans.
Entant que responsable de vente elle est amenée à se tenir en position debout prolongée,
ainsi qu’à porter des charges lourdes. Elle est actuellement en arrêt de travail.
La patiente ne pratique aucune autre activité physique.
2) Anamnèse
A l’âge de 12 ans, à la suite de douleurs à la hanche accompagnées d’une boiterie, un
examen radiographique est réalisé, le diagnostic de dysplasie de hanche est posé. Le
premier traitement est la mise en place d’un plâtre à gauche afin de soulager les douleurs.
Il est retiré au bout d’un mois et est suivi d’une rééducation afin de récupérer la mobilité de
la hanche.
A son arrivée en France en 1992, une intervention sur la hanche droite a été prévue
rapidement par ostéosynthèse (annexe IV), cependant un diagnostic d’atteinte sévère de la
hanche gauche a été annoncé (annexe III), compte tenu de l’âge de la patiente le chirurgien
a préféré attendre avant la mise en place d’une prothèse totale de hanche. Un accident sur
la voie publique en novembre 2013 aggrava la coxalgie à gauche, l’opération a donc été
prévue pour le 25 février 2014 (annexe I), (annexe II).
3) Antécédents
- Deux brûlures à 16 mois traitées avec une greffe de peau au niveau de la face postérieure
du coude et du crâne.
- Un asthme allergique traité par de la ventoline (Bronchodilatateurs).
- Une ostéosynthèse par vis de la hanche droite en 1992 (matériel enlevé en 1994).
- Une césarienne.
- La perte d’un enfant à la naissance en 2013.
- Un traitement médical de fond : antalgique pour coxalgie.
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III) Bilan d’entrée au centre de rééducation à J+15 le 12/03/14
1) Bilan cutané, trophique, vasculaire
La voie d’abord est en postéro-latérale suturée par des agrafes et mesure 14 cm (annexe V).
Les plans périphériques et sous jacents sont non adhérents et souples, avec aucune
induration péri-cicatricielle.
Aucun signe de Syndrome Douloureux Régional Complexe de type 1 (SDRC de type 1)
n’est relevé, aucun hématome et aucun œdème ne sont notés.
La patiente porte des bas de contention afin de limiter les risques thrombo-emboliques.
2) Bilan algique
Des douleurs spontanées sont présentes en regard de la cicatrice cotées à 4/10 sur l’échelle
verbale analogique (EVA) (annexe IX).
Une autre douleur d’installation progressive est survenue au cours de la prise en charge au
niveau de la face dorsale du pied lors de la récupération musculaire, après un exercice de
renforcement. Elle est cotée à 2/10 sur l’EVA (annexe IX).
Pour calmer ses douleurs, la patiente prend un antalgique de classe II, au nombre de 2
comprimés 3 fois par jour.
3) Bilan sensitif
Aucun trouble de la sensibilité n’est relevé sur le territoire sensitif du nerf sciatique et de
ses collatérales pouvant être touchés par l’intervention ou par l’installation du patient [5].
4) Bilan morpho-statique (annexe VI, annexe VII, annexe VIII)
La patiente mesure 1m70 et pèse 67kg. Son indice de Masse Corporel ou IMC est de 23
donc normal selon la Haute Autorité de Santé (HAS) (annexe XI).
a) En décubitus
Il y a une différence de longueur des membres inférieurs, de + 2cm du côté gauche avec
comme repères le grand trochanter et la malléole tibiale, mesurée en position de décubitus
dorsal (DD) excluant toute bascule du bassin ainsi que les attitudes antalgiques et vicieuses
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pouvant apparaitre en charge.
L’hémi-bassin gauche est antépulsé.
Un genu valgum et un valgus de l’arrière pied sont constatés.
b) Assis
La répartition des appuis en position assise est inégale. L’appui est majoritairement à droite,
accentué par une bascule des épaules du côté.
c) Debout bipodal
L’antériorité à gauche du bassin avec une tendance en flexion de hanche et en flexion et
valgus du genou et de la cheville à gauche sont enregistrés debout, afin de compenser
l’inégalité de longueur de deux membres inférieurs. Son appui est préférentiellement
réparti sur son membre inférieur droit (83% du poids du corps) avec un appui privilégié sur
le bord latéral du pied.
5) Bilan articulaire
a) Qualitatif
Tous les mouvements sont fluides et sans ressaut articulaire. La mobilisation est non
douloureuse.
b) Quantitatif (annexe XVI)
A gauche, après la prise des amplitudes à l’aide d’un goniomètre, il en ressort des déficits
de flexion, d’extension et à un moindre degré d’abduction. Les rotations de hanche sont
testées progressivement au cours de la prise en charge et sont comparables des deux côtés.
Au niveau du genou les amplitudes sont fonctionnelles.
La mobilité de la cheville a été testée de manière subjective comparativement au côté
contro-latéral, celle-ci est diminuée de 50% à gauche.
A droite les amplitudes de la hanche et du genou sont fonctionnelles.
6
6) Bilan musculaire
a) Qualitatif
Lors du bilan une hypoextensibilité bilatérale des adducteurs est constatée. De façon
unilatérale une hypoextensibilité est relevée sur les ischios-jambiers, le droit fémoral et le
carré des lombes à gauche, limitant les derniers degrés d’amplitude en abduction, en
flexion de hanche genou tendu, et en extension de hanche genou fléchi ainsi que
l’inclinaison du bassin contro-latéral.
Une amyotrophie est visible au niveau de la région fessière du côté gauche
comparativement au côté sain.
Une hypotonicité est relevée dans la région fessière sans pouvoir la quantifier.
b) Quantitatif en référence à la pesanteur (annexe XVII)
A partir d’une évaluation de la fonction motrice, tous les muscles ont été testés au moins à
3. Ils présentent en conséquence un début de fonctionnalité. [6]
7) Bilan fonctionnel
a) La vie quotidienne
La patiente vit en famille dans un appartement au troisième étage sans ascenseur.
La patiente est autonome dans les activités de la vie quotidienne sauf pour mettre les bas de
contention. Elle réalise ses transferts seule sans aide technique. Un livret d’information sur
les luxations des prothèses de hanche lui a été fourni à son arrivée avec un coussin
triangulaire pour la nuit pour éviter toute luxation (annexe X).
La salle de bain est équipée d’une baignoire, la patiente n’a aucune difficulté à y accéder.
La patiente est détentrice du permis de conduire depuis 2012. Elle possède une voiture
citadine, un rehausseur est donc mis en place lors des déplacements afin d’éviter toute
luxation.
Actuellement en arrêt de travail, la patiente reprend son poste début mai 2014.
7
b) L’équilibre
L’équilibre assis et debout en bipodal est stable ainsi que lors de l’appui unipodal droit.
La patiente n’a pas la possibilité de se tenir en appui unipodal à gauche [7].
c) La marche
Sans aide de marche
Lors de la marche plusieurs boiteries de compensation ont été mises en évidence, il en
ressort :
- Une boiterie due aux limitations articulaires amenant un défaut
d’extension entrainant une diminution du pas postérieur à gauche.
- En appui à gauche : une boiterie due au déficit musculaire de type
Duchenne Trendelerburg inversé.
- En appui à droite : une boiterie due à l’inégalité de longueur des
membres inférieurs entrainant une chute brutale du bassin à droite lors
du passage du pas en unipodal droit.
Avec aide de marche et sans orthèses plantaires
Elle marche avec deux cannes anglaises en deux temps simultanés. Son périmètre de
marche est de 450 m durant les deux sorties quotidiennes.
Avec les aides techniques l’ensemble des boiteries est minimisé.
d) Les escaliers
Elle monte et descend les deux étages du centre de manière asymétrique avec la rampe à
gauche et une canne anglaise à droite.
Une douleur survient progressivement à la montée au niveau du genou gauche. Elle est
calmée par le repos.
8) Comportement de la patiente
La patiente est assidue, participative et attentive aux conseils lors des séances de travail. En
revanche, elle est très préoccupée par son retour à domicile et sa reprise de travail.
8
IV) Diagnostic kiné
Pour établir une prise en charge cohérente et adaptée le diagnostic du masseur-
kinésithérapeute peut s’appuyer sur la Classification Internationale du Fonctionnement de
la santé et du handicap et mettre ainsi en évidence les déficiences, incapacités et
désavantages que la patiente présente.
La mise en place d’une prothèse de hanche entraine une déficience liée au remplacement
de l’articulation coxo-fémorale. Il s’agit de déficiences fonctionnelles qui supposent des
interdits dans les mouvements extrêmes et le mouvement combiné de flexion – adduction –
rotation médiale pour le masseur-kinésithérapeute.
Les activités de la patiente sont limitées du fait de ses amplitudes articulaires non
fonctionnelles pour la marche, de son périmètre de marche restreint, de l’incapacité et de
l’interdiction à réaliser tous les mouvements et donc toutes les activités qui peuvent lui être
proposées dans la vie quotidienne afin d’éviter la luxation de sa prothèse.
Un travail doit être fait afin qu’elle utilise au mieux sa prothèse sans qu’il y ait de
répercussions sur les articulations périphériques ainsi que sur tout l’appareil locomoteur.
Ces incapacités et déficiences entrainent une restriction de participation dans la vie, que
ce soit pour le travail, avec ses amis et sa famille.
Si elle n’est pas aidée d’une tierce personne, elle ne peut pas complètement prendre en
charge ses enfants. Une réadaptation de la vie avec ses enfants va devoir s’organiser afin
qu’elle puisse trouver les meilleures conditions qui respectent les principes anti–luxant
pour sa prothèse.
Elle est aussi limitée pour sa vie relationnelle notamment avec son conjoint.
Vu son âge, l’isolement en centre de rééducation est un frein aux relations sociales qu’elle
entretenait. Ce contexte est à prendre en compte dans la prise en charge afin de diminuer le
temps d’hospitalisation.
De plus, des modifications dans son habitat vont devoir être faites afin de l’aider dans les
activités de la vie de tous les jours.
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Le schéma moteur entre en jeu très rapidement dans les incapacités de la patiente. Son
lourd passé fonctionnel et ses adaptations sont ancrés dans son schéma corporel depuis
plusieurs années. Mais ces contraintes ne sont pas en adéquation avec sa prothèse de
hanche. Par conséquent un travail des plus détaillés doit être fait afin qu’elle retrouve une
marche autonome des plus physiologiques possibles et des moins contraignantes pour sa
prothèse mais également pour les autres articulations.
Il faut aussi sevrer les cannes le plus rapidement possible afin qu’elle puisse être libre de
ses mouvements des membres supérieurs dans la vie quotidienne.
Par la chirurgie mini-invasive, la part esthétique de la cicatrice est plus minime. La patiente
devra néanmoins faire attention à ne pas l’exposer au soleil.
V) Objectifs et principes de rééducation
1) Objectifs du chirurgien
Limiter les risques de complications thrombo-emboliques.
Prévention de la luxation.
Apprentissage des transferts sans risque, sans douleur.
Récupération progressive des amplitudes articulaires et de la force musculaire.
Marche avec une canne anglaise.
Capacité à descendre et monter les escaliers en symétrique.
Participation du patient à sa rééducation et à la gestion de ses douleurs.
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2) Objectifs de la patiente
Le retour à domicile afin de retrouver au plus vite le cadre familial et assurer les activités
de la vie quotidienne sans gène et sans douleur.
La reprise du travail.
3) Objectifs du kinésithérapeute
Prophylaxie des mouvements luxants par éducation et sensibilisation de la patiente
(Annexe X).
Diminuer les douleurs.
Récupérer les amplitudes physiologiques et entretenir les autres.
Renforcer la musculature péri-articulaire et stabiliser l’articulation.
Corriger les boiteries.
Marcher sans canne, après accord du chirurgien.
4) Principes
Eviter les mouvements luxant de flexion/adduction/rotation médiale, et éviter les
amplitudes extrêmes (Annexe X).
Rester infra douloureux.
Respecter la fatigue du patient.
Différer le travail des pelvitrochantériens contre résistance à 45 jours post opératoire [8].
11
VI) Traitement masso-kinésithérapique
La prise en charge est biquotidienne, cinq fois par semaine et dure en moyenne une heure.
A partir de la troisième semaine, la séance de l’après midi est remplacée par une heure de
balnéothérapie.
Ce traitement est complété deux fois par semaine par un cours collectif avec un
professionnel chargé d’organiser des activités physiques adaptées.
Si la chirurgie a pour but d’obtenir l’indolence et la fonctionnalité, l’objectif de la
rééducation est quant à lui de cibler et de développer toute la potentialité de cette nouvelle
fonctionnalité. Le masseur-kinésithérapeute a à sa disposition un éventail de techniques
analytiques et globales qui permet tant sur les plans articulaires, musculaires et
sensorimoteurs, de retrouver le plus rapidement et dans les meilleures conditions possible
une utilisation qualitative et quantitative de cette articulation.
a) Dominante antalgique
L’objectif est de diminuer les douleurs.
Après une arthroplastie, l’indolence articulaire est obtenue assez rapidement mais il peut
subsister des phénomènes douloureux durant les quelques jours suivant l’intervention ;
comme chez Mme D qui se plaint d’une douleur spontanée dans la région de la cicatrice
[9].
Des moyens algiques classiques locaux à type de massages décontracturants, de pétrissages
et de palper-rouler sont à l’ordre du jour au niveau du membre inférieur et non de la coxo-
fémorale du fait de la profondeur de cette articulation [9] [10].
La douleur au niveau de la face dorsale du pied peut être expliquée par la remise en charge
des articulations du pied, les mises en tension capsulo-ligamentaires et l’augmentation du
périmètre de marche. L’examen médical n’a rien révélé mais la rééducation a été modifiée
en supprimant les résistances au niveau du pied, en réalisant des pétrissages, massages
transversaux profonds, étirements et des levées de tension au niveau des releveurs du pied.
12
Le travail de la cicatrice débute dès l’ablation des agrafes. Il a pour but de favoriser une
cicatrisation harmonieuse en cherchant :
- à éviter les rétractions,
- à améliorer la circulation de retour (veineuse et lymphatique),
- à accroitre la perméabilité capillaire.
L’action du masseur-kinésithérapeute doit donc dans un premier temps avoir un effet
circulatoire, mais également d’assouplissement du tissu conjonctif et permet d’accélérer la
cicatrisation des fibres élastiques afin de ralentir la tendance à la fibrose.
Le massage a une place de choix dans le traitement des cicatrices avec les techniques de
pressions glissées, de pétrissage et d’étirement qui accroissent les échanges et assouplissent
la région [11].
La balnéothérapie agit aussi dans ce domaine par l’effet de la chaleur qui est myorelaxant
et par la décharge partielle qu’elle permet.
Tout au long de la prise en charge, l’attention est portée sur la survenue des douleurs de la
patiente. Ainsi les techniques thérapeutiques et leur intensité sont adaptées.
b) Dominante articulaire
L’objectif est une récupération des amplitudes articulaires pour obtenir la plus grande
fonctionnalité possible qui au niveau de la hanche se décline de la façon suivante :
- Une flexion de 90° pour les activités de la vie quotidienne.
- Une extension neutre ou positive pour l’obtention du pas postérieur
- Une abduction et une adduction de 5 à 10° pour avoir respectivement le transfert du
bassin lors du passage du pas et l’articulation coxo-fémorale à l’aplomb du pied pendant la
phase d’appui. En outre, chez une femme l’objectif plus ambitieux de 30 à 40° d’abduction
est recherchée pour permettre la poursuite de sa vie intime.
- Les rotations devront atteindre après cicatrisation des tissus 5 à 10° permettant ainsi le
pas pelvien [9] [10].
Au niveau du genou, l’objectif requis est de 110° de flexion pour la descente des escaliers.
13
Les moyens mis en œuvre pour obtenir ces résultats sont essentiellement fondés sur le
travail manuel :
- La mobilisation passive effectuée dans le secteur libre permet l’entretien des amplitudes
existantes et la récupération de la mobilité articulaire par la mise en tension des éléments
capsulo-ligamentaires [12].
- La mobilisation active-aidée sur table ou bien en balnéothérapie vise le même gain.
- Les postures en fin d’amplitudes articulaires travaillent de façon plus intensive les
éléments péri-articulaires [13].
- Les techniques activo-passives sont mises en place par le thérapeute afin d’éliminer la
défense musculaire, des contractures et d’étirer les éléments passifs responsables de
limitation articulaire en jouant sur le relâchement momentané [13].
- Les techniques d’étirement musculaire sont notamment employées sur les adducteurs,
les ischios jambiers, le droit fémoral et le carré des lombes du coté gauche dont les
hypoextensibilités ont été relevées lors du bilan musculaire.
A ces techniques analytiques viennent s’ajouter des exercices en balnéothérapie. Les
mouvements en immersion sont facilités par l’effet thermique myorelaxant qui engendre la
disparition des attitudes de protection, une diminution du tonus musculaire ; il y a aussi un
allègement du poids de plus de 50% avec une immersion au dessus de l’ombilic ce qui
permet de diminuer les contraintes sur l’articulation [13].
Les limitations articulaires s’associent aux déficits musculaires pour entraver le bon
déroulement de la marche.
c) Dominante musculaire
Il faut redonner du tonus à la musculature péri-articulaire dès les premiers jours en
particulier dans le plan transversal, pour éviter les risques de luxation du fait de
l’hypotonie post-opératoire [9].
Lors de la locomotion, le rôle des muscles est triple : ils doivent freiner, stabiliser et
accélérer le déplacement de segments corporels [15].
14
Les exercices entrainant des contraintes prothétiques importantes sont limités au maximum
comme l’élévation jambe tendue ou bien le travail dynamique en décharge contre
résistance des fléchisseurs de hanche [18].
La dominante musculaire concerne essentiellement les stabilisateurs latéraux du bassin qui
sont à l’origine de la boiterie de type Duchenne – Trendelenburg inversé [17].
Les groupes musculaires des fléchisseurs et extenseurs de hanche sont travaillés dans leurs
différentes composantes lors de la marche, afin que celle-ci soit des plus physiologiques et
sans boiterie musculaire apparente [14].
Les rotateurs sont renforcés pour stabiliser la hanche, prévenir la luxation et assurer les
mouvements dans le plan transversal lors de la marche. Il faudra prendre en compte la
réinsertion des pelvitrochantériens et repousser la reprise du travail musculaire contre
résistance après leur cicatrisation [8] [15].
Au moment de l’amorce de la marche et de l’attaque du sol par le talon, les muscles de
l’ensemble du membre inférieur ont pour rôle de stabiliser les articulations mises en charge
brutalement et d’éviter l’effondrement du bassin et du membre en amortissant cette mise en
charge. Les muscles comme le tibial antérieur, le quadriceps, les fessiers, le tenseur du
fascia lata, les ischios jambiers, les muscles de la patte d’oie et le tibial postérieur auront
alors une action frénatrice à travailler [16].
Les fléchisseurs de hanche et plus particulièrement l’ilio-psoas sont travaillés dans deux
modes de contractions : en excentrique afin qu’ils freinent l’extension de la hanche durant
la phase de pré-oscillation (en cours externe) et dans un mode concentrique (en course
moyenne et interne) pour initier la flexion du membre inférieur en début d’oscillation.
Cette flexion de la hanche est amorcée par les adducteurs dans leur composante de flexion
jusqu'à 50°. Le travail est fait pour développer les fibres de type I et donc l’endurance utile
à la marche [14]. L’excentrique sera utile aussi lors des descentes d’escalier afin de freiner
la chute en avant.
Les extenseurs, essentiellement le grand fessier, sont sollicités en contraction concentrique
afin qu’ils répondent à leur rôle lors de la marche c'est-à-dire en contrôlant la position de la
hanche lors de la mise en charge et en permettant une extension de celle-ci en début de
phase d’appui unipodal.
15
De plus ils sont sollicités lors de la montée des escaliers dans ce même mode de
contraction.
Le travail musculaire se fait essentiellement en course interne et en développant
l’endurance [14].
Les rotateurs sont renforcés pour stabiliser la hanche et prévenir la luxation. Ils sont les
garants de la stabilité horizontale. Dans le cadre de la prévention des luxations, les
rotateurs sont à solliciter hanche en flexion, le membre inférieur en crochet, en résistant sur
les faces latérales des genoux, dans un effort combiné de rotation latérale – abduction
horizontale dans un mode statique.
Les pelvitrochantériens assurent la stabilité postéro-latérale et méritent une attention
particulière du fait de leur suture et du risque de luxation dans cette région. Ils seront
sollicités en concentrique sans résistance dans un premier temps dans leur rôle de rotateurs
latéraux, puis en charge dans un but de proprioception (cf domaine fonctionnel).
Les rotateurs médiaux assurent le pas pelvien, ils sont à travailler dans un mode
concentrique dans toute leur course [14].
Les stabilisateurs latéraux sont ceux qui sont à la fois insuffisants et qui demandent une
rééducation musculaire mais aussi sensorimotrice du fait de leur origine dans la boiterie de
Duchenne Trendelenburg inversé. Leur faiblesse musculaire a entraîné cette compensation
en inclinaison latérale du tronc et des épaules du côté portant, fixée et accentuée au cours
des années [24].
Le moyen fessier, muscle principal des stabilisateurs latéraux du bassin, est sollicité en
charge dans un mode excentrique (en course externe) dans son rôle de stabilisateur du
bassin afin qu’il contrôle la bascule de celui-ci, il utilise en plus des contractions
concentriques afin de ramener le bassin à l’horizontal. Le petit fessier aide à la stabilité du
bassin avec le moyen fessier en chaine fermée [14]. Le travail en endurance est ainsi
toujours privilégié.
Le temps fort de la rééducation est la dominante fonctionnelle, la coordination et la
synergie musculaire afin d’acquérir au plus vite l’autonomie nécessaire au retour à
domicile.
16
d) Dominante fonctionnelle
L’éducation fonctionnelle
Elle commence dès le lendemain de l’opération par le positionnement dans le lit, le
contrôle des retournements où un coussin d’abduction doit être mis entre les genoux afin
d’éviter toute adduction et rotation médiale.
Cette éducation fonctionnelle fait en sorte que Mme D intègre le risque des mouvements
luxants et applique les consignes dans sa vie quotidienne. La patiente est prévenue sur les
périodes les plus critiques où les luxations sont plus fréquentes : 1 mois après l’opération
car les exercices plus intenses sont commencés, à 3 mois et 1 an après car il y a une perte
de vigilance de la part des patients [5].
Lors d’un entretien avec la patiente il lui est expliqué ce qu’est une luxation, les
conséquences et les façons de l’éviter sont données. Des exemples empruntés à la vie
quotidienne sont fournis afin qu’elle en prenne pleinement conscience. Le mouvement
luxant est montré et réalisé à droite, côté non opéré.
Un livret explicatif (annexe X) est distribué aux patients dès leur arrivée qui reprend tout
ce qui a été travaillé lors des séances ainsi que les aménagements à domicile pouvant être
effectués.
Les mouvements du bassin
Les mouvements du bassin reflètent ceux de la partie supérieure. Chez cette patiente il
importe de lui faire acquérir une dissociation lombo-pelvi-fémorale, inexistante chez elle
depuis des années.
Lors de la marche le bassin effectue des mouvements de rotation et d’inclinaison autour de
la hanche. Ces mouvements sont travaillés en analytique hanches fixées, pour faire prendre
conscience à la patiente des possibilités de mobilité [14].
Apprentissage du verrouillage lombo-pelvien allongé puis debout et en double tâche.
17
En progression jusqu'à la position du pont fessier stimulatrice musculairement et
proprioceptivement.
La station debout
La rééducation se fait patient face au miroir, l’espalier à droite. C’est la thérapeute qui la
guide par des stimulations extéroceptives. Au fur et à mesure la patiente doit atteindre la
station unipodale gauche, en contrôlant la latéropulsion du bassin de ce même côté ainsi
que l’inclinaison du tronc. Ce travail est fait en vue de mettre le même pourcentage de
poids sur les deux membres inférieurs. De plus il permet de faire ressentir à la patiente son
appui sans que celui-ci soit majoré par une inclinaison du tronc et des épaules.
Lors des exercices debout toutes les compensations que la patiente a tendance à mettre en
œuvre : inclinaison des épaules du coté gauche, appuis limités à gauche sont corrigées.
La marche
L’objectif final de la rééducation est l’indépendance dans les activités de la vie quotidienne,
l’indolence et la prévention des phénomènes d’usure de la PTH et des articulations
périphériques.
La rééducation vise la qualité de la marche en essayant de faire prendre à la patiente
conscience des défauts de celle-ci : de l’appui non équitablement réparti, de la longueur de
ses pas, du déroulé du pas, de la dissociation des ceintures, du balancement des bras (perdu
avec les aides de marche), de la translation du bassin au dessus de pied d’appui et du pas
pelvien, par des exercices entre les barres parallèles et à l’aide d’un miroir.
Les exercices travaillés séparément sont ensuite associés les uns aux autres afin que la
patiente arrive à assimiler au mieux ce nouveau schéma de marche et qu’il devienne
automatique.
La prise en charge vise la diminution des aides de marche, qui permettent de protéger la
zone opérée, de diminuer les douleurs et l’appréhension du patient après l’opération. Le
sevrage des aides de marche se fait en passant de deux cannes anglaises à une canne
anglaise côté contro-latéral à l’opération, à une canne simple et enfin à aucune aide
technique avec l’accord du chirurgien.
18
La marche est entrainée en terrains variés, avec des montées et descentes d’escaliers ; puis
orientée sur l’endurance et la vitesse de la marche.
Les techniques pour ramasser des objets au sol sont importantes à travailler afin d’éviter
toute luxation de la prothèse mais aussi pour ne pas contraindre les autres segments du
corps comme le rachis [10].
Reconditionner et habituer Mme D à la pratique physique peu contraignante
pour sa PTH
Les applications concrètes ont pour but de lui donner de l'autonomie dans sa pratique de
loisirs sportifs, nécessaires à une bonne hygiène de vie.
Les séances de vélo électrique ainsi que de balnéothérapie lui permettent d'améliorer son
endurance.
Sur le vélo, il faut vérifier l’amplitude maximale de flexion de hanche admise.
En balnéothérapie les exercices sont orientés dans l'apprentissage d'une nage de type « dos
brassé» : brasse des membres supérieurs et battements des membres inférieurs.
Mise en place de la marche nordique avec un professionnel des activités physiques
adaptées.
VII) Bilan de sortie à J+44 le 10/04/14
Ce bilan de sortie est fait quelques jours avant la fin de ma prise en charge. La patiente
quant à elle, a quitté le centre le 25 avril 2014. Je noterai uniquement ce qui a changé.
1) Bilan algique
Un point douloureux est retrouvé au niveau de la sacro iliaque gauche, qui irradie dans tout
le membre inférieur lors d’une marche de 400 m.
La douleur est provoquée par la mise des orthèses plantaires et la marche excessive, elle
diminue avec le repos et des séances de cryothérapie. L’expression de cette douleur laisse
penser à une sciatique mais aucun avis médical n’a été donné à ce jour.
19
Cette douleur était à 6/10 sur l’échelle verbale et décrite comme un « coup » obligeant
l’arrêt de la marche. Cette dernière est de type mécanique. (annexe IX)
2) Bilan cutané, trophique, vasculaire
Des adhérences sur tout le trajet de la cicatrice sont constatées. (annexe IX)
La patiente ne porte plus de bas de contention, après consultations avec le médecin du
centre.
3) Bilan morpho-statique (annexe X, annexe XI, annexe XII)
Aucune différence n’est constatée au niveau fonctionnel : différence longueur des membres,
genu valgum et valgus de l’arrière pied en décharge.
En revanche :
En chaine ouverte, le bassin est horizontalisé.
En chaine fermée et avec le port d’orthèses plantaires la tendance en flexion
et valgisation du genou gauche disparait. Les appuis sont équitablement
répartis, sauf en position assise où son appui est majoritaire sur son coté
sain.
4) Bilan articulaire (annexe XVIII)
Toutes les amplitudes du membre inférieur gauche sont physiologiques et identiques au
membre sain, à l’exception d’un déficit de flexion de hanche.
5) Bilan musculaire
a) Qualitatif
Aucune hypoextensibilité n’est constatée, par rapport au bilan initial. Il n’y a plus
d’hypotonie de la région fessière mais une amyotrophie qui persiste sur cette même région.
b) Quantitatif (annexe XIX)
Test effectué en référence à la pesanteur, tous les muscles de la hanche ont une force
fonctionnelle et comparable au côté sain pour certains groupes musculaires [5].
20
6) Bilan fonctionnel
a) La vie quotidienne
La patiente est autonome dans la vie quotidienne et ne porte plus de bas de contention.
Elle a bien pris connaissance des mouvements luxants.
b) L’équilibre
L’appui unipodal sur le côté opéré est encore précaire mais maintient 10 secondes entre les
barres parallèles. [6]
c) La marche
Marche sans aides techniques avec des orthèses plantaires
Le périmètre de marche a été multiplié par 4, la patiente marche 900 m sans interruption en
terrain accidenté.
Lors de la marche avec les orthèses plantaires, la boiterie de Duchenne Trendelenburg
inversé est retrouvée, mais celle-ci est très peu marquée par rapport au bilan initial, aucune
dissociation des ceintures n’est faite et le bassin est pratiquement figé pendant la marche.
De plus un bon déroulé du pas est observé et l’amplitude du pas postérieur est normale.
Marche sans aides techniques et sans orthèses plantaires
La marche sans les orthèses plantaires présente toujours un bon déroulement du pas et
aucun déficit du pas postérieur mais la bascule du bassin à droite est retrouvée traduisant
l’inégalité de longueur des membres inférieurs, ainsi que les autres boiteries retrouvées
avec les orthèses plantaires.
d) Les escaliers
La montée et la descente des escaliers s’effectuent sans canne en asymétrique avec une
rampe à droite pour la sécurité.
21
VIII) Discussion
Dans le cadre de mes différents stages en centre de rééducation, les prises en charge après
mise en place de prothèse totale de hanche sont courantes, même si la tendance est de plus
en plus à réduire le temps de rééducation en centre avec un retour à domicile très rapide.
Les causes ayant entrainé le remplacement de l’articulation coxo-fémorale sont
principalement l’arthrose chez le sujet âgé ou la fracture du col fémoral.
Le cas de Mme D m’a interpelée de part son jeune âge et l’histoire de sa pathologie qui
forment un passé fonctionnel particulier avec des conséquences sur les schémas corporel,
moteur et spatial qui influencent la rééducation.
Datant de l’adolescence, ces modifications et ces compensations se sont automatisées
pendant plusieurs années et sont considérées comme « normales » pour la patiente.
La rééducation d’une PTH n’apporte pas de difficultés spécifiques et se base
principalement sur un travail fonctionnel avec une répartition homogène des contraintes
sur l’ensemble du corps pour pérenniser la prothèse. Ainsi les patients peuvent reprendre
confiance en leur hanche indolore et retrouver une mobilité.
Dans un premier temps je me suis intéressée aux différents types de prothèses et au choix
du chirurgien qui a directement influencé ma rééducation. Puis, je me suis interrogée sur
les schémas moteur, corporel et spatial qui forment la grande dominante dans la
rééducation de cette patiente.
Après avoir fait un rappel sur les différents schémas je me suis intéressée au lourd passé
fonctionnel de cette patiente, entrainant la mise en place des techniques de rééducation les
plus adaptées, afin de retrouver un schéma le plus physiologique possible et de préserver la
durée de vie de la prothèse.
Ce mémoire s’intéresse à la prise en charge kinésithérapique différenciée pour les
personnes jeunes porteuses d’une prothèse totale de hanche, et dont le lourd passé
fonctionnel est à prendre en considération ce qui amène à la spécificité de cette rééducation.
22
1er) La chirurgie.
Avant la mise en place de la prothèse de hanche, le chirurgien a plusieurs possibilités, que
ce soit pour le choix de la voie d’abord mais également pour le choix des différents
matériaux qu’il peut utiliser au niveau des deux pièces qui forment la prothèse. Cette
décision se fait bien entendu en tenant compte de son expérience mais également de
l’étiologie, de l’espérance de vie et du niveau d’activité de la patiente [20].
Les voies d’abord les plus utilisées sont la voie postéro-latérale dite de Moore, la
voie latérale, la trochantérotomie, la voie antéro-latérale et la voie antérieure. Chacune des
ces voies possèdent des avantages et des inconvénients qui leurs sont propres. De plus
toutes ces voies peuvent être utilisées dans la chirurgie mini invasive [18].
La voie postéro-latérale est celle la plus pratiquée avec comme particularité la désinsertion
pendant l’opération des muscles pelvitrochantériens sur leur insertion trochantérienne. La
reprise de l’appui est précoce et peut être complet en fonction des douleurs dès les
premiers jours post-opératoires. En revanche, le risque de luxation est plus fréquent avec
cette voie ; même si celui-ci semble diminuer avec la suture de la capsule [10] [19].
La voie latérale provoque des boiteries dues au traumatisme sur le moyen fessier et sur le
nerf glutéal supérieur [19].
La trochantérotomie empêche une reprise d’appui immédiate pendant 6 à 9 semaines en
attendant la consolidation de celle – ci [10].
La voie antéro-latérale a un risque de luxation faible, mais la reprise d’appui est protégée
par deux cannes anglaises pendant quelques semaines pour favoriser la cicatrisation de la
réinsertion du moyen fessier et du vaste latéral. De plus, l’exposition est plus limitée que
par la voie postéro-latérale. Il y a un risque de lésion du nerf cutané latéral de la cuisse [10]
[19].
La voie antérieure a un caractère anatomique et préserve l’ensemble des muscles de la
hanche, les luxations sont rares et la reprise d’appui est complète dès les premiers jours
post-opératoires. Mais cette voie demande une table orthopédique adaptée et il y a un
risque de lésion de nerf fémoro-cutané [10] [19].
23
La technique mini invasive peut être utilisée au niveau de toutes les voies citées auparavant.
Elle permet de limiter les lésions musculaires et tendineuses, respecte la capsule articulaire
(refermée après l’opération). Elle diminue la perte sanguine et a un impact psychologique
positif sur le patient qui relie une incision plus petite à une intervention moins longue donc
moins douloureuse et à une récupération plus rapide. Pour la plupart des auteurs elle
consiste juste à une incision plus petite ce qui entraine plus de complications car les
chirurgiens ont moins de visibilité. Par ailleurs il peut y avoir des problèmes de nécrose
tissulaire avec altération de la vascularisation dermique secondaire en raison d’importantes
forces de traction [19] [24].
Pour qu’une prothèse ait une durée de vie plus longue il faut que son couple de frottement
ait un taux d’usure faible en rapport avec les activités du patient. Pour limiter l’usure, les
différents couples de frottement ont été étudiés en comparaison.
Le polyéthylène est le plus utilisé car facile à fabriquer et d’un faible coup de production.
Sa fixation cimentée directement sur l’os assure une meilleure résistance à l’usure du fait
d’une plus grande épaisseur et de l’absence de micromouvements mais chez des sujets
jeunes et encore actifs cela ne suffit pas à diminuer le phénomène d’usure précoce [21]
[23].
Aussi pour les patients dont l’âge est inférieur à 50 ans qui ont au moment de
l’implantation de la prothèse une activité physique et une espérance de vie importante, les
couples dur-dur sont préférés [22].
Les couples métal-métal sont constitués d’un alliage de chrome et de cobalt avec un taux
élevé de carbone pour une meilleure résistance. La déformation de l’acétabulum ou la
chirurgie de reprise n’est pas un problème pour la mise en place de ce couple dur-dur.
Aucune activité sportive n’est déconseillée ce qui en fait un couple de référence chez le
sujet jeune actif et ou sportif. Mais à la suite d’examen tomodensitométrique des zones
d’ostéolyse métallique et des destructions osseuses sont retrouvées entrainant un
descellement de l’implant dû à une hypersensibilité aux métaux. De plus l’utilisation de ce
couple de frottement n’est pas recommandée chez les femmes en âge de procréer du fait de
la production d’ions [21] [22] [23].
24
L’autre couple de frottement dur-dur est le couple céramique-céramique. Il a un taux
d’usure très faible et est donc recommandé chez les sujets les plus actifs, pratiquement
aucun débris n’est retrouvé dans le corps. La fixation du composant acétabulaire en
céramique requiert un métal back disposant d’une excellente capacité de fixation pour
lequel l’acétabulum doit être peu déformé. En raison du processus de fabrication, il est
impossible d’obtenir des resurfaçages ou des têtes de grands diamètres. La pratique de
sports violents n’est pas recommandée de part le risque de fracture de la céramique [21]
[23].
Le choix du chirurgien pour Mme D, jeune patiente de 34 ans, s’est naturellement porté sur
un couple de frottement dur-dur et plus particulièrement sur le couple céramique-
céramique sur une voie postéro-latérale avec une technique mini-invasive. La difficulté en
kinésithérapie est la prévention de la luxation de la prothèse.
Chez ces gens jeunes, le passé fonctionnel défaillant reste longtemps inscrit dans leur
schéma corporel, moteur et spatial d’où la difficulté de la rééducation à la marche malgré
une correction appropriée des principales déficiences.
2e) Les rappels.
Le schéma corporel en tant que structure acquise permet à l’individu de se
représenter à n’importe quel moment et dans n’importe quelle position les différentes
parties de son corps en dehors de toutes stimulations externes [25].
Il se constitue lentement en fonction d’une combinaison de différents éléments
o La maturation du système nerveux central, avec l’expérience et les stimulations
o L’univers dans lequel les mouvements sont à réaliser
o La combinaison entre l’individu et son milieu [25].
Il s’élabore pendant l’enfance et est constamment remanié jusqu'à l’âge de 6-7ans [26].
La partie motrice de la représentation d’une action contient des informations sur le
but, l’ordre et le rythme du mouvement. Il s’agit d’une sorte de boussole cinétique
s’exprimant dans un format sensorimoteur (notamment visuo-moteur) [28].
25
Elle tient compte des contraintes de l’anatomie et suppose donc la présence d’une
cartographie musculo-squelettique et biomécanique [28].
Ces images motrices ont pour fonction d’opérer de manière rapide et automatique à partir
d’un savoir implicite sur les objets [28].
Toute action est d’abord simulée mentalement et fait l’objet d’un travail de tri entre les
différents schémas cinématiques internes. Ce processus représentationnel est précurseur de
l’action afin d’anticiper sa mise en œuvre [28]. En outre la simulation motrice accroît
l’éveil des muscles et comporte le même potentiel d’apprentissage que le geste effectif [28].
Andrieu commente la division du système somatosensoriel en trois messageries
fondamentales
- Les signaux intéroceptifs (internes, viscéraux)
- Les signaux proprioceptifs (sensations kinesthésiques, musculo-
squelettiques, posturales, intensités musculaires)
- Les signaux de la surface du corps [28].
Le développement moteur est donc particulièrement long et perdure au delà de
l’adolescence [27].
La structuration spatio-temporelle est la genèse de l’axe corporel qui constitue
un repère fondamental de l’orientation spatiale et de la localisation des différentes parties
du corps.
Sa prise de conscience permet de joindre les différentes parties du corps pour en faire une
unité précise et bien délimitée qui permet au patient d’avoir un bon équilibre [25].
L’axe corporel est une ligne droite imaginaire orientée verticalement qui passe par le centre
de gravité et permet les mouvements dans les trois degrés de libertés [25].
Le mouvement est conscient volontaire et réfléchi dans un premier temps puis devient
automatique. Il peut s’adapter aux autres situations rencontrées et s’effectue sans que l’on
doive y penser [25].
La nécessité d’un contrôle visuel laisse place à un contrôle kinesthésique par une
correction à partir des informations proprioceptives [25].
26
Lorsque les différents sont perturbés et enregistrés comme normaux leur correction requiert
des techniques spécifiques.
3e) Les boiteries et leurs conséquences.
Le contrôle postural est basé sur différents récepteurs sensoriels, permettant une réponse
musculaire efficiente sous le contrôle adaptatif du système nerveux central.
Les principales articulations mises en jeux dans ce contrôle postural sont la talo-crurale et
la coxo-fémorale [34].
Le fonctionnement incohérent d’une articulation, une mauvaise coordination, sont
responsables d’une rupture au niveau de l’homéostasie mécanogène entrainant une
constance d’appui et une constance de perte d’appui qui fragilise le cartilage (du fait de la
malnutrition et de l’usure), ainsi qu’une dysharmonie de répartition des pressions
responsables d’une hyperpression intra-articulaire côté droit pour notre patiente[29].
Les boiteries de compensation sont intégrées à la marche. Le bassin exerce des
mouvements beaucoup plus limités alors qu’il est la pièce maitresse de l’équilibre
dynamique du fait qu’il renferme le centre de gravité et que c’est son déplacement qui
conditionne l’activité des membres inférieurs [35].
La cartographie motrice de l’ensemble du corps est donc modifiée.
Toute déviation vis–à–vis de la marche se traduit inévitablement par des modifications
importantes des paramètres temporels, cinématiques et cinétiques [31], entrainant une
dépense d’énergie compensatrice supplémentaire et une augmentation des contraintes
mécaniques au niveau de la hanche droite (action des muscles agonistes et antagonistes)
[33].
Il est donc important de redonner une marche plus physiologique à cette patiente [35].
La marche physiologique est cette alternance cyclique d’appui et de perte d’appui qui
correspond au rythme biomécanique fondamental. Ainsi chaque articulation, chaque
structure passe par des phases de verrouillage et par des phases de relâchement des
contraintes. La nutrition du tissu cartilagineux est assurée par ce système d’alternance
important pour la pérennité de la hanche droite [29].
27
La patiente vit depuis près de 20 ans avec une hanche douloureuse qui s’enraidit au fur et à
mesure des années.
Son schéma moteur se modifie constamment, le corps apprend petit à petit à vivre en
compensant la mobilité perdue du côté gauche. Cette perte de la gestuelle a donc des
répercussions sur le rachis et les articulations périphériques.
Sur le plan musculaire, la non-activité entraine une baisse de la vigilance et du contrôle
proprioceptif. Un minimum d’entretien est indispensable et peut favoriser la conservation
du schéma corporel.
L’axe corporel est dévié sur la partie droite de son corps vu que la patiente utilise de moins
en moins son membre inférieur gauche. Ceci entraine une structure spatio-temporelle
complètement perturbée avec un équilibre précaire qui est essentiellement centré sur la
partie droite.
Selon M Pillu et M Dufour la démarche est définie selon le sexe. Les femmes gardent la
tête dans l’axe de progression et localise la bascule au niveau du bassin, ce qui fait ressortir
les hanches alternativement. Chez les hommes c’est le tronc qui bascule du côté portant, la
marche est dite monolithique [35]. Chez cette patiente le schéma de marche se rapproche
plus d’une démarche masculine, monolithique avec une bascule du tronc et aucun
mouvement des hanches.
4e) les techniques de rééducation.
Une boiterie résiduelle se corrige dans les trois mois post-opératoires mais cette
normalisation du schéma de marche est d’autant plus difficile à obtenir que la boiterie est
ancienne et intégrée aux « paterns » moteurs [18].
De multiples techniques de rééducation peuvent être mises en place afin de ré-
harmoniser le schéma moteur et de le rendre automatique. Cette rééducation est longue et
difficile sachant que le schéma qu’elle possède est ancré dans le processus précurseur
depuis plusieurs années. Un apprentissage va être mis en place pendant le temps de la prise
en charge mais devra être poursuivi par la patiente en auto-rééducation (annexe XX).
28
La mobilisation représente une grande partie de la rééducation. Elle va permettre à
la patiente une prise de conscience et une automatisation des différents mouvements de la
hanche mais aussi du complexe enfin de pouvoir les associer dans les bonnes proportions.
Pour cela la mobilisation commence par la hanche en passif avec une contre prise manuelle
du masseur-kinésithérapeute pour éviter les compensations au niveau du complexe lombo-
pelvien.
Par la suite, la patiente doit apprendre verrouillage lombo-pelvien pour que la contre prise
soit faite en actif lors de la mobilisation de la hanche.
Et enfin la mobilisation se fait en actif aidée avec verrouillage lombo-pelvien actif.
Cet exercice suit la séquence de redressement, en se travaillant dans un premier temps en
décubitus dorsal, assis et enfin debout. Les mobilisations sont proximo-distales et disto-
proximales.
La mobilisation se poursuit avec le complexe lombo-pelvien en fixant les hanches. Il se fait
dans un premier temps en passif puis en actif en suivant la séquence de redressement.
Et enfin, le travail se termine en associant les deux mouvements, toujours en suivant la
séquence de redressement mais ait également poursuivi dans différents exercices de la vie
quotidienne [36].
Hors des séances la patiente doit revisualiser ses mouvements afin qu’ils s’intègrent dans
les schémas pré-requis [36].
En plus, les techniques de rééducation à la marche standard sont utilisées. On retrouve :
o le travail à l’aide de la vue par le miroir, l’analyse de vidéos de marche, le travail
sur la plateforme qui permettent un feedback visuel [28] [37] [38].
o Le travail à partir de chaussures à semelles relativement sonore, qui est un exercice
reproductible par la patiente en auto-rééducation [28] [37] [38].
o Le travail par l’exagération qui permet de reproduire la dissociation des ceintures
[35].
o Le travail sur la répartition des appuis fait à partir de différents exercices sur des
balances ou sur la plateforme [34].
29
Dans le cas de Mme D, les exercices à partir des sensations plantaires ne peuvent pas être
utilisés car la patiente doit toujours porter ses orthèses plantaires pour égaliser l’inégalité
de longueur des membres inférieurs. La marche en terrain varié se fera avec le port de ses
orthèses. Et l’utilisation de chaussures instrumentalisées qui analysent les forces de
réaction et le déroulement du pas pendant la marche ne peuvent pas être mises en place ici
car les capteurs enregistreront des données faussées par le port des orthèses [32].
A ce moment de mes études mon bagage dans le domaine du schéma moteur et de
ses conséquences était limité. Ainsi j’ai pris en charge cette patiente avec les différents
aspects fonctionnels et les techniques de rééducation afin d’améliorer la marche. De
nombreuses techniques s’offraient à moi pour diversifier la prise en charge et lui permettre
de récupérer un schéma de marche le moins coûteux en énergie et surtout avec une
répartition des contraintes les plus homogènes possibles afin de retarder l’échéance du
remplacement de sa prothèse.
A la fin de ma prise en charge, le schéma de marche de la patiente a été en grande
partie corrigé même si quelques boiteries persistent. Ce qui signifie que la répétition des
techniques que j’ai mise en place a eu un effet positif et a permis à la patiente d’acquérir un
nouveau schéma moteur plus physiologique qui de surcroit est plus esthétique, ce qui
répond à une de ses attentes.
Après mes recherches sur les différentes techniques possibles pour assurer une
récupération et une automatisation d’un nouveau schéma de marche, il en ressort une place
très importante de la mobilisation différenciée et associée de la hanche et du complexe
lombo-pelvien. Lors de ma prise en charge je n’ai pas assez insisté sur cette partie qui est
pourtant la particularité de la rééducation chez cette jeune personne au lourd passé
fonctionnel.
Ce dernier est parfois laissé de côté alors qu’il peut amener le thérapeute à se
questionner sur une rééducation plus précise et donc plus aboutie.
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Annexe Sommaire :
Annexe I : compte rendu opératoire
Annexe II : articulation coxo-fémorale avant l’opération
Annexe III : radio prothèse de hanche après opération
Annexe IV : ostéosynthèse à droite
Annexe V : cicatrice a J+15
Annexe VI : différence de longueur des membres inférieurs
Annexe VII : attitude spontanée debout à J+15
Annexe VIII : attitude spontanée en décubitus dorsal à J+15
Annexe XI : échelle de la douleur
Annexe X : livret d’information
Annexe XI : tableau d’indice de masse corporel
Annexe XII : cicatrice à J+44
Annexe XIII : attitude spontanée debout pieds nu à J+44
Annexe XIV : attitude spontanée debout avec les orthèses plantaire à J+44
Annexe XV : attitude spontanée en décubitus dorsale à J+44
Annexe XVI : amplitudes articulaire à J+15
Annexe XVII : force musculaire à J+15
Annexe XVIII : amplitudes articulaires à J+44
Annexe XIX : force musculaire à J+44
Annexe XX : schéma de l’organisation de la rééducation
Annexe I :
Compte rendu opératoire
Annexe II :
Articulation coxo-fémorale avant l’opération
Annexe III :
Prothèse de hanche mise en place
Annexe IV :
Ostéosynthèse à droite
Annexe V :
Cicatrice à J+15
Annexe VI :
Différence de longueur des membres inférieure prise au niveau des malléoles
Annexe VII :
Attitude spontanée debout à J+15
Annexe VIII :
Attitude spontanée en décubitus dorsal (DD) à J+15
Annexe IX : échelle de la douleur
Annexe X : livret d’information fournie à la patiente sur les risques de luxation
Annexe XI : tableau de l’Indice de Masse Corporel selon la Haute Autorité de Santé
Annexe XII :
Cicatrice a J+44
Annexe XIII :
Attitude spontanée debout pieds nu à J+44
Annexe XIV :
Attitude spontanée debout avec les orthèses plantaire à J+44
Annexe XV :
Attitude spontanée en décubitus dorsale à J+44
Annexe XVI : amplitudes articulaires à J+15
Tableau I
Amplitude articulaire le 12/03/14
Gauche (côté opéré) Droite
Hanche flexion 80° 130°
Hanche extension -10° 0°
Hanche abduction 15° 25°
Hanche adduction 20° 20°
Gauche Droite
Genou flexion 90° 140°
Genou extension 0° 0°
Genou rotatin médiale 30° 30°
Genou rotation latérale 45° 45°
Annexe XVII : force musculaire à J+15
Tableau II
Force musculaire en référence à la pesanteur le 12/03/14
Gauche (côté opéré) Droite
Fléchisseurs 3+ 5
Extenseurs 4- 5
Abducteurs 4- 4+
Adducteur 4 5
Annexe XVIII : amplitudes articulaires à J+44
Tableau III
Amplitudes articulaire le 10/04/14
Gauche (côté opéré) Droite
Hanche Flexion / Extension 85° / 0° 130° / 0°
Hanche ABD / ADD 25° / 20° 25° / 20°
Hanche rotation med / lat 30° / 45° 30° / 45°
Genou flexion / extension 140° / 0° 140° / 0°
Genou rotation med / lat 30° / 45° 30° / 45°
Annexe XIX : force musculaire à J+44
Tableau IV
Force musculaire en référence à la pesanteur le 10/04/14
Gauche Droite
Fléchisseurs 4 5
Abducteur 4+ 4+
Adducteur 5 5
Extenseur 5 5
Annexe XX : schéma de l’organisation de la rééducation
Auto organisation du mouvement
Liberté des stratégies
Coût énergétique
Coût sensorielle
Environnement
Connaitre son
patient pour lui
proposer des
exercices adaptés à
ses possibilités
Sélectionner une stratégie
Découverte
Répétitions
Affinement des stratégies
Gestes
économiques
Le rééducateur
propose un
perfectionnemen
t sans jamais
l’imposer