Traitement Par Irathérapie D’une Patiente Hémodialysée

Prise En Charge En Vue D’une Autonomie Complète En Médecine Nucléaire

Hôpital Tenon - Service de Néphrologie et Dialyses - Kristell BIEHLÉ - IDE

Cancer de la Thyroïde

• 1 % de l’ensemble des cancers.

• En France 3500 nouveaux cas de cancers sont découverts chaque année.

• Environ 80 000 personnes sont surveillées pour ce cancer.

Cancers de la Thyroïde

• 2 à 4 fois plus fréquent chez la femme que chez l’homme.

• En 2002 était situé au 4ème des cancers chez la femme.(sein, côlon-rectum, endomètre).

• Environ 20% des thyroïdectomies à Tenon.

• Environ 2 % sont en I.R.C. stade 5.

Cancers de la Thyroïde

• 3 types de cancers:

1. Cancers différenciés d’ origine folliculaire

2. Cancers médullaires

3. Cancers anaplasiques.

Cancers d’origine folliculaire( papillaires et folliculaires )

• Touchent sujets jeunes.(45-50 ans).

• Sont dit « différenciés ».

• Les cellules restent capables de fixer l’iode.

• Cancers papillaires représentent 85 à 90% des K de la thyroïde.

Orientation Diagnostique

En présence d’un nodule.

Établie par:1. échographie du cou

2. cytoponction

Traitement du Cancer de la Thyroïde

• Thyroïdectomie totale.• Curage ganglionnaire.

• Traitement par irathérapie

• Traitement substitutif à vie par hormone

thyroïdienne.

Pourquoi l’Irathérapie ?

• Aucun marqueur de contrôle biologique des cellules cancéreuses après chirurgie.

• La sécrétion de Thyroglobuline provient aussi bien cellules saines que des cellules cancéreuses.

Mode d’action de l’irathérapie.

• L’iode radioactif chimiquement identique à l’iode non radioactif.

• Les reliquats thyroïdiens absorbent l’iode radioactif et « s’empoisonnent ».

Protocole de traitement par Irathérapie

• Absorption d’ une gélule.

• Isolement de 3 à 5 jours dans une chambre protégée.

• Hydratation +++

• Effets secondaires limités.

Surveillance de l’Irathérapie

• Scintigraphie post thérapeutique évaluant l’absence de foyer de fixation.

• Mesure de la radioactivité résiduelle avant la sortie.

Problématique

• Pour le dialysé, le cancer thyroïdien non traité par irathérapie le met en contre indication à la greffe pendant 5 ans.

Aucune structure ne peut assurer les soins des patients hémodialysés.

L’autonomie à la dialyse = accès au traitement.

Madame L.

• IRC décelée en novembre 2004, et début de dialyse.

• F.A.V crée en décembre 2004.

• Découverte fortuite d’ un nodule thyroïdien.

Son traitement

• Thyroïdectomie en 2 temps• Curage ganglionnaire.

• Diagnostique de Cancer papillaire posé.

• Schéma thérapeutique: chirurgie + irathérapie.

Pré requis du projet

• Aucune IDE spécialisées en dialyse dans le service de médecine nucléaire.

• Garanties demandées par le service de médecine nucléaire:

1. Autonomie totale de la patiente.

2. Transport et installation du système de dialyse.

Matériel de dialyse

• Installation et prêt du matériel par le laboratoire Gambro en néphrologie.

• Système utilisé: AK 200 + WRO 300.

Enjeu/Objectif

• Irathérapie = inscription sur liste de greffe à partir de 6 mois après le traitement.

• Objectif: autonomie complète:1. Gérer le générateur et l’osmoseur2. Apprendre à se piquer et à retirer les aiguilles

La formation I

• Début de la formation : juin 2007.

• Pas de support écrit pré établi.

• Élaboration avec la patiente de son propre support.

La formation II

• Apprentissage du montage du générateur acquis en 15 jours.

• Auto ponction débutée à J10, avant l’arrêt du Levothyrox* ( arrêt 4 semaines avant l’irathérapie).

• 3ème et 4ème semaine manipulation du traitement d’eau WRO 300.

Générateur , osmoseur et adoucisseur

La formation III

• Durant la 6ème semaine :

Mise dans les conditions d’autonomie complète.

Évaluation de la qualité de l’épuration

avec un débit dialysat à 300 ml/mn et une

durée de séance de 3 heures.

Logistique

Élaboration avec la cadre du service de médecine nucléaire de l’hôpital Saint Antoine:

Information pendant 2 journées sur l’osmoseur

et le générateur. Préparation du matériel de dialyse, utilisé pour

les 2 séances.

Travaux de plomberie à effectuer dans la chambre.

Installation Pour L’arrivée D’eau

Chambre de médecine nucléaire.

Chape en plomb

Admission en médecine nucléaire

• Lundi matin , prise de la gélule d’iode 131.

• Isolement total de 3 à 5 jours.

• Pour faire décroître la radioactivité:

- diurèse forcée

- douche

Gestion des déchets radioactifs

• 3 cuves de décroissance de 5000 litres , utilisées de façon alternées.

• 1 fosse septique de 4000 litres.

• La radioactivité a une demie vie de 8 jours.

Installation sanitaire

URINES

Le séjour en médecine nucléaire III

• Pour limiter le remplissage des cuves:

Débit dialysat à 300ml/mn.

3 heures de séance.

• Rejet de 54 litres par séance versus 120 litres dans les conditions « normales ».

400 litres de plus récupérés pendant le séjour.

Mesure Au babyline I

• Mesure de la radioactivité effectuée chaque jour avec un appareil, à 1 mètre du patient.

Mesure Au babyline II

0

50

100

150

200

250

300

lundi H+6 Mardi Mercredi Jeudi Vendredi

Mesure de Radioactivité

Temoin

Mme L

µ silvers/h

1ère Séance HD

2ème Séance HD

Future stratégie de dialyse

• 1ère séance dès le lundi après midi de 2 heures.

• Dialyse de 2 heures le mardi et le mercredi.

• La séance du vendredi pourrait être effectuée à l’hôpital Tenon après la sortie.

Dans les faits

• La cadre du service s’est exposée à la radioactivité de la patiente.

Discussion

• Peu d’expériences sont décrites.

• Pas d’autonomie à la dialyse pour les patients, c’est l’équipe de dialyse qui gère la dialyse et porte les tabliers de plomb.

• Exposition à la radioactivité pour un grand nombre de personnes.

Discussion II

• Pour l’équipe de médecine nucléaire cette expérience reste positive et à renouveler.

• Patiente encouragée à se diriger vers une structure d’autodialyse simple.

• Levé de la contre indication à la greffe au

bout de 5 mois seulement.

Lettre Pr. Périé

Conclusion

• 1ère expérience positive

• Ouvre des perspectives pour le traitement par l’irathérapie au patients hémodialysés.