2016-02-02

1

VAD VI GÖR OCH HUR

Äldre och diabetes

Mikael Lilja

Dl Östersund

VAD VI GÖR OCH HUR

Äldre och diabetes

Mikael Lilja

Dl Östersund

Jäv:Med i Nationella Programrådet för diabetesMed i Styrelsen för Svensk Förening för DiabetologiMed i SFAMs kvalitetssektion, SFAMqFöreläser regelbundet på uppdrag av läkemedelsbolag (Lilly, Novo)

VAD VI GÖR OCH HUR

Framtagna kunskapsunderlag från NPR

• Behandlingsstrategier för patienter med ett för högt HbA1c

• Grupputbildningsmaterial

• Vårdprogram för äldre med diabetes

• Webbutbildning – Äldre med diabetes

2016-02-02

2

VAD VI GÖR OCH HUR

Webbutbildning-Äldre med diabetes

- Kompetensutveckling och stöd för

omvårdnadspersonal i kommunal omsorg,

hemsjukvård och vårdboende

VAD VI GÖR OCH HUR

Mål med webbutbildningen

• Ha bättre kunskap om diabetes som sjukdom

med fokus på diabetes hos äldre

• Ha bättre kunskap om vård och

interventioner som är anpassade till personer

med diabetes med fokus på äldre personer

• Ha bättre kännedom om det nationella

vårdprogrammet för äldre med diabetes och

om stödet för användande av detta

VAD VI GÖR OCH HUR

Länk till utbildningen och mer information på www.skl.se

2016-02-02

3

VAD VI GÖR OCH HURVAD VI GÖR OCH HUR

130 000 patienter >75 år i Sverige

100 000 av dessa behandlas med insulin eller tabletter

>25 % av USA:s befolkning ≥65 år har diabetes

Äldre och diabetes

Vårdprogram äldre med diabetes, Yau, JAGS 2012

VAD VI GÖR OCH HURVAD VI GÖR OCH HUR

130 000 patienter >75 år i Sverige

100 000 av dessa behandlas med insulin eller tabletter

>25 % av USA:s befolkning ≥65 år har diabetes

Diabetes korrelerar till fallrisk, muskelsvaghet, nedsatt

gångförmåga, hjälpbehov

Diabetes korrelerar till nedsatt kognition och demens

HbA1c korrelerar till progress av nedsatt kognition, demens,

funktionsnedsättning, död

Äldre och diabetes

Vårdprogram äldre med diabetes, Yau, JAGS 2012

VAD VI GÖR OCH HURVAD VI GÖR OCH HUR

Förlångsammad peristaltik

– Tablettupptag, kostupptag

Minskad leverperfusion

– Elimination av t.ex. atorvastatin

Från ökad leverförfettning till glukogenfattigdom

– Insulinresistens / insulinkänslighet

Minskad njurperfusion

– Elimination av metformin, SU, insulin

Minskad muskelmassa

– Glykogendepot, insulinresistens

Minskad subcutan fettväv

– Hunger, mättnad, insulinresistens

Minskad β-cellsmassa

– Diabetes

Fysiologiska förändringar vid åldrande

2016-02-02

4

VAD VI GÖR OCH HURVAD VI GÖR OCH HUR

Förmågan svara på utmaningar försämras

– Trots relativt normal njurfunktion

– Trots normala elektrolyter i lugnt skede

Natriumretention

– Vid akut sjukdom

Viktuppgång, ödem, hjärtsvikt

Hyperkalemi

– Läkemedel

RAS och aldosteronaktivitet går ned

Koncentrationsförmågan sjunker

– Förmågan spara vatten sjunker, hypovolemirisk

Minskad törst samtidigt

Sjunkande urinutsöndringsförmåga

– Speglar GFR

Njuren hos äldre

VAD VI GÖR OCH HURVAD VI GÖR OCH HUR

>90 normalt

60-89 lätt nedsatt

30-59 måttligt nedsatt

15-29 avancerad njurinsufficiens

<15 terminal njursvikt

Minskar med ca. 1 enhet/år från 50 åå

Njurfunktion GFR (ml/min)

VAD VI GÖR OCH HUR

s-kreatinin vs. eGFR

11,6-20,6% av alla kvinnor med eGFR < 60

hade s- kreatinin inom normala referensvärden.

Hos män 0-9,1%

Kvinnligt kön, övervikt och ålder över 65 ökar risk för

underdiagnostik

122016-02-02

16,2

83,8

Kvinnor med eGFR < 60, alla

Normalt s-krea(%)

Patologiskt s-krea (%)

21,8

78,2

Kvinnor med eGFR<60, BMI >25 och ålder >65 år

Normalt s-krea(%)

Patologiskt s-krea (%)

2016-02-02

5

VAD VI GÖR OCH HURVAD VI GÖR OCH HUR

Typiska hyperglykemisymptom saknas ofta

– Törst, polyuri kan saknas

– Dehydrering kan vara symptom

Njurtröskeln högre

– Syns ej glukos på urinsticka

Njuren hos äldre

VAD VI GÖR OCH HURVAD VI GÖR OCH HUR

Alla gamla är ej likadana

– Diabetestyp

– Sjukdomsduration

– Diabeteskomplikationer

– Insulinresistens, egen insulinproduktion, glykogenreserver

– Levnadssituationen

Omgivningsstöd, hypoglykemirädsla

Co-morbiditet

– Demens, depression, organsvikt, missbruk

Andra läkemedel

– Β-blockerare blockerar hypoglykemisymptom

Att beakta vid diabetesbehandling av äldre

VAD VI GÖR OCH HURVAD VI GÖR OCH HUR

Kognition

Demens

Depression

Nedsatt rörelseförmåga

Ökad falltendens

Urininkontinens

Malnutrition

Minskad muskelmassa

mm

Samsjuklighet

2016-02-02

6

VAD VI GÖR OCH HURVAD VI GÖR OCH HUR

Svårt äta pga funktionshinder?

Sväljningsproblem

Nedsatt törst

Viktminskning senaste halvåret?

Underviktig?

Energibehovet minskar men inte mikronutrientbehovet

Tänk på vackert upplagd måltid

Små portioner ofta

Matens konsistens

Näringsstatus

VAD VI GÖR OCH HURVAD VI GÖR OCH HUR

Gastropares

Parkinson

Psykiatrisk sjukdom

– Fördel med mirtazapin vid depressionsbehandling

Demens

KOL

Njursvikt

St p CVL eller annat neurologiskt bortfall/sjukdom

Tandsjukdom

Ökad risk för bristande näringsintag

IDF guidelines 2012

VAD VI GÖR OCH HUR

Omvårdnadsplan vid diabetes

Typ av diabetes

Diabetesansvarig läkare och sköterska

Övriga diagnoser

Behandling

Målvärden

Vikt

Riskbedömning fötter

Kontroll av injektionsställen

Planerade kontroller

Speciella problem, ex. njure, bensår, synnedsättning

Omvårdnadsdiagnos

Omvårdnadsmål

Utvärdering

2016-02-02

7

VAD VI GÖR OCH HURVAD VI GÖR OCH HUR

Munhälsa

– Preventiv tandvård mot karies och parodontit sänker HbA1c

– Påverkar ätandet

Fötter

– Regelbunden tillsyn vid omvårdnad

– Minst 1 gång/år av läk/sköt

Ögon

– Delta i screening om det fungerar / pat. klarar behandling

Omvårdnadsplan, forts

VAD VI GÖR OCH HUR

Lite om målvärden enl. nationellt vårdprogram

Vid P-glukos >10-12 mmol/l överskrids njurtröskeln

– Ökar sannolikheten för symptom

P-glukos bör ligga <15 mmol/l

Ej akut doseringsändring om p-glukos <25 mmol/l o pat mår bra

Hypoglykemier skall misstänkas om p-glukos <4 mmol/l

HbA1c 52-60 mmol/mol äldre

HbA1c <65 mmol/mol sköra äldre

HbA1c bör vara <70 mmol/mol (gräns för symptom)

Äldre med diabetes

VAD VI GÖR OCH HUR

Friska äldre – målvärden internationellt

I behandlingsvågskålen

– Längre förväntad livslängd

HbA1c

– ≤52-58 mmol/mol

F-glu/pre-prandiellt

– <5-7,2 mmol/l

P-glu till natten

– <5,2-8,3 mmol/l

BT

– <140/80 mmHg

Statinbehandling

– Ja, om ej kontraindicerat

Kirkman, Diabetes in older adults. Diabetes care 2012

2016-02-02

8

VAD VI GÖR OCH HUR

Äldre med komplex* situation, målvärden internationellt

I behandlingsvågskålen

– Intermediär förväntad livslängd, fallrisk, sårbar, hypoglykemi,

polyfarmaci

HbA1c

– ≤64 mmol/mol

F-glu/pre-prandiellt

– <5-8,3 mmol/l

P-glu till natten

– <5,6-10 mmol/l

BT

– <140/80 mmHg

Statinbehandling

– Ja troligen, om ej kontraindicerat*= multipla kroniska sjd, 2+ ADL påverkan eller mild-måttlig kognitiv påverkan

Kirkman, Diabetes in older adults. Diabetes care 2012 VAD VI GÖR OCH HUR

Mycket komplex* situation/dålig hälsa, målvärden internationellt

I behandlingsvågskålen

– Begränsad förväntad livslängd

HbA1c

– ≤70 mmol/mol

F-glu/pre-prandiellt

– <5-7,2 mmol/l

P-glu till natten

– <5,6-10 mmol/l

BT

– <150/90 mmHg

Statinbehandling

– Överväg nyttan. Eventuellt som sekundärprofylax

*= långvård, slutstadium av multipla kroniska sjd, 2+ ADL beroende eller måttlig-svår kognitiv påverkan

Kirkman, Diabetes in older adults. Diabetes care 2012VAD VI GÖR OCH HUR

Införande av behandlingsmål HbA1c <64 mmol/mol på sjukhem, USA, (n ≈ 350)

Fr.a ökning av insulin

HbA1c sjönk från 7,4 till 7,0 mmol/mol

Andelen med HbA1c >75 mmol/mol sjönk från 14 % till 6 %

Hyperglykemi minskade med 75 %

Hypoglykemi oförändrad frekvens

Allvarlig hypoglukemi

– Ökade initialt från 1,1 till 2,9/100 personår

– Men sjönk sedan till 0,6/100 personår

Lee, JAGS 2011

2016-02-02

9

VAD VI GÖR OCH HUR

Europeiska rekommendationer för sjukhemsvård vid diabetes

Alla boende utan känd diabetes:

Årlig screening för diabetes (2++/B)

Sinclair. Diabetes & Metabolism 2011)VAD VI GÖR OCH HUR

Europeiska rekommendationer för sjukhemsvård vid diabetes

Alla boende utan känd diabetes:

Årlig screening för diabetes (2++/B)

Alla med diabetes:

Inflyttad genomgås för funktionsnedsättning (2+/B)

Om SU/insulin efterforska regelbundet hypoglykemi (2-/C)

Optimerat BT o glukos sparar kognition och fysisk förmåga (2+/C)

Sinclair. Diabetes & Metabolism 2011)VAD VI GÖR OCH HUR

Europeiska rekommendationer för sjukhemsvård vid diabetes

Alla boende utan känd diabetes:

Årlig screening för diabetes (2++/B)

Alla med diabetes:

Inflyttad genomgås för funktionsnedsättning (2+/B)

Om SU/insulin efterforska regelbundet hypoglykemi (2-/C)

Optimerat BT o glukos sparar kognition och fysisk förmåga (2+/C)

Vid nedsatt kognition / depression:

Minskas kognitionsförsämringen av bra glukos (1+/A)

Regelbunden screening för kognitionsnedsättning (2+/B)

Regelbunden screening för depression (2+/B)

Optimalt BT bibehåller kognition, förbättrar minne/inlärning (2++/B)

Prevention av hypoglykemi minskar risken för

kognitionsförsämring/demens (2++/B)

Sinclair. Diabetes & Metabolism 2011)

2016-02-02

10

VAD VI GÖR OCH HUR

Europeiska rekommendationer för sjukhemsvård vid diabetes

Fotundersökning

Utbildning egenvård (1++/A)

Retinopati

BT <140/80 mmHg och HbA1c <53-59 mmHg (1++/A)

Neuropati

Samma behandling, försiktigare

Fall

Årlig fallriskgenomgång / prevention (2++/B)

Multidiciplinär intervention om fall (1++/A)

VAD VI GÖR OCH HUR

Europeiska rekommendationer för sjukhemsvård vid diabetes - terminalvård

Var proaktiv

Efterhör om möjligt patientens önskningar

Livskvalitet och symptomlindring

Minska eller ev. sätt ut glukossänkande medicinering

Tänk på glukoshöjning av kortison

– Behandla vb, oftast insulin

VAD VI GÖR OCH HURVAD VI GÖR OCH HUR

Syfte upptäcka över/underbehandling

– 1-2 ggr/år p-glukos, Hba1c

Dessutom p-glukos vid

– Akut infektion

– Operation

– Nytillkommen allvarlig sjukdom

– Nedsatt födointag

– Kortisonbehandling

Provtagning tablett-, inkretin, insulin eller kostbehandlad, nationellt vårdprogram

PATIENTEN MÅR BRA

Vårdprogram äldre med diabetes

2016-02-02

11

VAD VI GÖR OCH HURVAD VI GÖR OCH HUR

Akut förvirring

Sänkt uppmärksamhet, sluddrigt tal

Buksmärta, frekventa kräkningar

Akuta neurologiska bortfall

Oklart falltrauma

Kramper

Medvetslöshet

Törst

Stora urinmängder / inkontinens

Upprepade UVI- eller candidainfektioner

Oklar trötthet

Patient som inte mår bra, misstänkt hyper/hypoglykemi, nationellt vårdprogram

BLODSOCKER BÖR MÄTAS VID

Vårdprogram äldre med diabetesVAD VI GÖR OCH HURVAD VI GÖR OCH HUR

Lång diabetesduration

Insulin- eller SU-behandling

Polyfarmaci

Tidigare hypoglykemi

Kostintag otillräckligt

Fysisk aktivitet

Nedsatt njurfunktion

Nedsatt leverfunktion

Kognitiv påverkan

Sväljningsproblem, malabsorbtion

Autonom neuropati

Ökad hypoglykemirisk hos äldre

VAD VI GÖR OCH HURVAD VI GÖR OCH HUR

Annan orsak än diabetes?

Optimera glukosbehandlingen

– Obs ökad hypoglykemirisk

Direkt via behandling

Men även beroende på neuropati

Regelbunden fotvård

Smärtbehandling vb

Finns gastropares?

Finns neurogen blåsrubbning?

Finns tecken på cardiovaskulär autonom neuropati?

Finns erektil dysfunktion?

Att tänka på vid neuropati

IDF guidelines 2012

2016-02-02

12

VAD VI GÖR OCH HURVAD VI GÖR OCH HUR

Metformin

– B12-brist, GI, viktnedgång, laktacidos

Sulfonylurea

– Hypoglykemi, laktacidos?

Glinider

– Hypoglykemi

TZD

– Frakturer, hjärtsvikt

Acarbos

– GI, svag effekt

DPP-IV hämmare

– Måttlig effekt

GLP1-analoger

– Viktreduktion, illamående

SGLT2

– Candidainfektion, uvi, fordrar GFR >60 ml/min

Insulin

– Hypoglykemi

Läkemedel och äldre

VAD VI GÖR OCH HURVAD VI GÖR OCH HUR

50 % fanns hos patienter >80 år

Waran vanligaste orsak

Insulin nummer 2

P.o. blodsockerbehandling 4:e vanligast

Sjukvård för läkemedelsöverdoseringeller läkemedelsbiverkan i USA

VAD VI GÖR OCH HURVAD VI GÖR OCH HUR

Uttorkning, hypovolemi

Nedsatt njurfunktion

Leversvikt

Hjärtsvikt

Metabol acidos

Laktacidosrisk