läkartidningen nr 20 2009 volym 1061390

tema demens

bilddiagnostik

läs mer Fullständig referenslista http://ltarkiv.lakartidningen.se

Bildgivande teknikers uppgift vid demensutredning har tradi-tionellt varit att utesluta kirurgiskt behandlingsbar orsak tilldemens, som sannolikt finns hos mindre än 1 procent av pati-enterna som remitteras till minnesmottagningar [1]. Under se-nare år har kartläggning av hjärnans morfologi, blodflöde ochmetabolism etablerat sig i allt större utsträckning som ett vik-tigt instrument för differentialdiagnostik av demenssjukdo-mar. Kliniska kriterier kan få stöd av bildgivande tekniker: till-lägg av PET eller MR ökar specificiteten för den kliniska dia -gnosen Alzheimers sjukdom jämfört med facit post mortemfrån 76–88 procent till 90–100 procent vid specialiserade cent -ra [2]. Ibland ingår krav på morfologiska fynd i de diagnostiskakriterierna.

Teknikerna som står till buds för klinisk diagnostik är dator-tomografi (DT), magnetisk resonanstomografi (MR), singlepho ton emission computed tomography (SPECT) och po s -i tron emissions tomografi (PET), där de sistnämnda två av bil -dar hjärnans blod flöde respektive omsättning av spårsubstan-ser, vanligen glukos. Vid DT med spiralteknik roterar ett rönt-genrör och detektorer runt objektet under kontinuerlig bords-förflyttning. Skanningstiden för hjärnan uppgår till ca 7 sekun-der. Rådata med en snittjocklek om t ex 0,7 mm rekonstruerastill lämpligt antal snitt i ett eller två plan. DT utan kontrast kansäkert påvisa kir urgiskt behandlingsbar orsak till demens, t exsubduralhematom [3]. DT är dessutom relativt billig, snabboch tillgänglig. Kontraindikationer saknas, och strålbe last -ning en kan anses va ra oväsentlig i den dominerande ålders-gruppen (50 år och uppåt). Med MR analyseras vävnadenssammansättning ge nom att studera protonernas rörelsemönster i starka magnetfält efter påverkan av en radiosignal. MR äröverlägsen DT vad gäller mjukdelskontrast; bilderna kan an-vändas för volymbestämning, och mätning av fysiologiska pa -ra metrar är möjlig. Basprotokollet omfattar vanligtvis trans-versell T2-viktad, FLAIR- och gradienteko- samt högupplö-sande T1-viktad sekvens. Den sammanlagda skanningstiden ärca 25 minuter.

Valet mellan DT och MR som förstahandsmetod för morfolo-gisk avbildning av hjärnan vid differentialdiagnostik av de-menssjukdomar kan inte baseras på evidens, eftersom studierpå området saknas. MR kan övervägas som förstahandsalter-nativ vid demensutredning av yngre patienter (<70 år), vid aty-

piska symtom, misstanke om ovanlig demenssjukdom eller vidsnabbt förlopp. I specialistutredningar av demens då en ovanli-gare demensform misstänks är MR överlägsen. Standardiseradbedömning inkluderar uteslutande av behandlingsbar sjuk-dom och kartläggning av tecken på specifik demenssjukdom,som atrofi av mediala temporalloben och parietalloben (Alz-heimers sjukdom), global atrofi, lakunära och strategiska in-farkter (vaskulär demens) samt frontal och asymmetrisk tem-poral atrofi (frontallobsdemens). Graden av global och fokalatrofi liksom förekomsten av vaskulär sjukdom uppskattas vi-suellt enligt en tre- eller fyragradig skala [2].

Vid SPECT-undersökning injiceras en radioaktiv spårsub-stans, t ex teknetium-99m (99mTc), eller jod-123 (123I), bundentill en molekyl som transporterar spårsubstansen till det områ-de som ska undersökas. Vid mätning av hjärnans blodflöde an-vänds t ex 99mTc-exametazine (Ceretec) eller 99mTc-ECD (Neu -rolight), och upptaget i hjärncellerna mäts och jämförs med ennormalfördelning för åldern. Kompletterande kvantifieringger ökad diagnostisk säkerhet [4]. SPECT i kombination medmorfologisk kartläggning kan användas för att differentieramellan alzheimer, vaskulär demens och frontotemporal de-mens [5].

Vid undersökning av dopaminupptagskapaciteten med DaT-SCAN-SPECT injiceras en spårsubstans (123I-FP-CIT) medhög affinitet till ett membranprotein i dopaminerga nervter-minaler, som projiceras från dopaminneuron i substantia ni-gra. Substansen binds reversibelt till dopamintransportören,och jämviktskoncentrationen mellan bunden och fri substansär ett kvantitativt mått på antalet dopaminerga neuron i sub-stantia nigra. Indikationen är till diagnostisk hjälp vid oklarafall av motorikstörningar och kognitiva symtom.

Även PET är en nukleärmedicinsk metod som använderspårsubstanser. Skillnaden jämfört med SPECT är att PET ut-nyttjar radioaktiva isotoper som sönderfaller genom att avgeen positron. Ett obegränsat antal spårsubstanser kan teore-tiskt konstrueras, inklusive kroppsegna ämnen, men metodenär betydligt dyrare och mer svårtillgänglig. För demensdia -gnostik används framför allt 18F-FDG (fluor-18-märkt fluorde-oxiglukos), som avspeglar glukosmetabolismen. Liksom SPECT

BILDER AV HJÄRNAN – ETT STÖD I UTREDNINGEN AV DEMENSKartläggning av hjärnans morfologi, blod-flöde och metabolism med bildgivandetekniker har blivit ett viktigt instrumentför differentialdiagnostik av demenssjuk-domar.

DANIELLE VAN WESTEN, med dr,biträdande överläkare, Bild- ochfunktionsdiagnostiskt centrumdanielle.van_westen@med.lu.seERIK RYDING, docent, överläkare,VO klinisk neurofysiologi

ALEXANDER FRIZELLSANTILLO, doktorand, ST-läkare,VO kognitiv medicin; samtligaUniversitetssjukhuset i Lund

Bildgivande teknikers uppgiftvid demensutredning harvidareutvecklats från att ute-sluta behandlingsbar orsaktill demens till att bidra till dif-ferentialdiagnostiken. DT kan utesluta behandlings-bar orsak till demens vid ba-sal utredning, MR utförs oftastvid specialistutredning. Tecken på specifik demens-sjukdom är bl a atrofi av me-diala temporalloben och pari-etalloben (Alzheimers sjuk-

dom), storkärls-, lakunära och strategiska infarkter (vas-kulär demens) samt frontaloch temporal atrofi (frontal-lobsdemens).Förändringar i hjärnans blod-flöde kan föregå atrofi, ochkartläggning av dessa medSPECT kan vara till hjälp i dif-ferentialdiagnostiken. PETkan komma att få stor an-vändning när sjukdomsspeci-fika spårsubstanser blir till-gängliga för kliniskt bruk.

sammanfattat

läkartidningen nr 20 2009 volym 106 1391

tema demens

är FDG-PET reserverad för differentialdiagnostik eller för defall där DT eller MR inte är konklusiv. Användning av SPECTeller PET på olika centra är en fråga om lokal tillgång och tradi-tion. Inom forskarvärlden finns stort intresse kring den nyaspårsubstansen PIB (Pittsburgh Compound B), som selektivt

binder till amyloid. PIB kan visualisera förekomsten av intra-cerebral amyloid in vivo [6], vilket tidigare enbart har kunnatgöras vid neuropatologisk undersökning post mortem eller in-direkt in vivo genom att mäta betaamyloid i cerebrospinalvät-ska.

Nedan följer en beskrivning av vilka fynd man kan förväntasig vid användning av olika bildgivande tekniker och det värdedessa undersökningar har för diagnostiken vid de vanligastförekommande demenssjukdomarna.

Alzheimers sjukdomMorfologisk bilddiagnostik med DT och MR syftar till att upp-täcka fokal atrofi av mediala temporalloben (medial temporal-lobsatrofi, MTA), i synnerhet av hippocampus, gyrus parahip-pocampalis och amygdala (evidensstyrka 1, enligt SBU) [7].Förekomst av medial temporallobsatrofi är starkt associeradmed alzheimer, men frånvaro utesluter inte sjukdomen, ochmedial temporallobsatrofi förekommer även vid lewykropps-och frontotemporal demens [8].

I klinisk rutin används oftast visuell gradering, som tar hän-syn till vidden på fissura choroidea och temporalhornet samthippocampus’ höjd och som har visat sig överensstämma välmed volymbestämning [2]. Progress av medial temporallobsa-trofi över tiden talar starkt för alzheimer (Figur 1). Yngre alz-heimerpatienter (<65 år) uppvisar däremot atrofi tempo ro -parietalt, me dan den mediala temporallobsatrofin är mindreuttalad. Generellt gäller att atrofin med tiden sprids bakåt tilltemporoparietala associationsareor och bakre gyrus cinguli,medan motorkortex, visuella kortex och lillhjärnan sparas.Även vitsubstansförändringar förekommer vid alzheimer lik-som vid många andra demenssjukdomar.

Vid SPECT har det teoretiskt förväntade fyndet av tidig före-komst av blodflödessänkningar mesiotemporalt påvisats iforskningsserier men är sällan av värde i klinisk diagnostik.Det klassiska fyndet är symmetriskt sänkt blodflöde i tempo-ral- och parietalloberna (Figur 2) [9]. Flödessänkning motsva-rande posteriora delen av gyrus cinguli kan vara av diagnos-tiskt värde. I senare skede ses oftast en generell kortikal flödes-nedsättning, mest uttalad temporoparietalt, med sparande avmotoriska och sensoriska kortex liksom av lillhjärnan. I associ-ationsareor är flödessänkningarna mer uttalade än graden avatrofi, men någon sådan diskrepans ses inte i hippocampus.

FDG-PET visar liksom SPECT den klassiska fördelningen avatrofin: hypometabolism temporoparietalt, som sedan spridersig frontalt i takt med sjukdomsprogressen. FDG-PET kandock ännu tidigare i förloppet påvisa sänkt metabolism i medi-ala temporalloberna och bakre gyrus cinguli. FDG-PET-under-sökning kan med god säkerhet identifiera en patient med san-nolik alzheimer (sensitivitet och specificitet över 85 procent)

Figur 2. Blodflödesmätning vid Alzheimers sjukdom. SPECT-under-sökning visar sex 1 cm tjocka transversella snitt 0–6 cm ovan orbito-meatalplanet med näsan uppåt och nacken nedåt. Rött = högt blod-flöde, blått = lågt blodflöde. Måttlig blodflödessänkning temporaltoch parietalt på båda sidor.

Figur 1. Morfologin vid Alzheimerssjukdom. MR-bilder i koronar projek-tion från en 75-årig kvinna med kliniskalzheimer i april 2006 (till väns ter)och uppföljning i oktober 2007 (tillhöger). Vid den första undersökning-en fanns atrofi av mediala temporallo-ben med vidgning av temporalhornetbilateralt, något mer på väns ter sida,som sedan progredierade.

Figur 3. Plackinlagring vid Alzheimers sjukdom. PIB-PET-undersök-ning hos en patient med alzheimer (till vänster) och en frisk kontroll(till höger). Färgskalan motsvarar en 1,5–2-faldig ökning av PIB-reten-tionen kortikalt. Från Engler H, et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging.2008;35(1):100-6. Med tillstånd från Springer Verlag, Berlin/Heidel -berg.

Foto

: D H

äger

strö

m, N

euro

fysi

olog

iska

klin

iken

, Lun

d

OM 1

OM 4

OM 2

OM 5

OM 0

OM 3

läkartidningen nr 20 2009 volym 1061392

tema demens

[10] och är känsligare än SPECT [11]. Är fynden typiska för alz-heimer enligt klinisk, neuropsykologisk och neuroradiologiskundersökning finns sällan anledning att utföra mätning av ce-rebralt blodflöde eller metabolism för att skärpa diagnosen(evidensstyrka 2, enligt SBU) [7].

PET med inmärkning av spårsubstansen PIB är under utvär-dering (Figur 3); metoden är inte etablerad för kliniskt bruk.Flertalet patienter med alzheimer har ett förhöjt upptag av PIBjämfört med åldersmatchade normala individer, men högtupptag av PIB är inte synonymt med alzheimer utan kan seshos 10–20 procent av asymtomatiska individer [12]. Storamängder amyloid intracerebralt finns nämligen i motsvarandefrekvens i denna åldersgrupp, och undersökningens plats i kli-niken kommer att avgöras när det har kartlagts huruvida dessapersoner utvecklar alzheimer – om de lever tillräckligt länge.

Tidig diagnostik vid den kliniska bilden amnestisk lindrigkognitiv störning (mild cognitive impairment, MCI) syftar bl atill att förutse eventuell utveckling till alzheimer. Även vidlind rig kognitiv störning föreligger medial temporallobsatrofi,ofta mindre uttalad än vid alzheimer, och atrofi av hippocam-pus och amygdala förutsäger progressen från lindrig kognitivstörning till alzheimer [13]. FDG-PET har i longitudinella stu-dier visat lovande resultat på starkt selektera de material frånminneskliniker, där a priori-risken för att utveckla alzheimer

har varit hög. Hypometabolism i områ-den som typiskt drabbas vid alzheimer(mediala temporalloben, bak re gyruscinguli, temporoparietala kortex) skiljerut de patienter som med hög säkerhet(sensitivitet och specificitet runt 90procent) kommer att konvertera [14].PIB-PET-undersökning hos patientermed lindrig kognitiv störning visar attandelen PIB-positiva är ca 60 procent,vilket är högre än hos asym tomatiska in-divider (10–20 procent) [12]. Om PIB vi-sar sig vara den definitiva markören föratt utveckla alzheimer kan undersök-ningen få stor plats i utredningen av lin-drig kognitiv störning.

Blandformer med samtidig förekomstav alzheimer och annan demenssjuk-dom rapporteras i neuropatologiska se-rier från några till över 50 procent. Van-ligast är kombinationen alzheimer ochvaskulär demens, men alzheimer före-kommer också tillsammans med neuro-degenerativa sjukdomar som Parkin-

sons sjukdom och lewykroppsdemens. Upptäckt av ytterligaresjukdom vid alzheimer är viktigt, eftersom sådan förekomstkan grumla symtombilden.

Vaskulär demens Vaskulär demens är den näst vanligaste formen av demens, ochmöjlig diagnos kan ställas med kliniska kriterier inklusive neu -roradiologi. Såväl DT som MR kan påvisa de förändringar somefterlyses för att ställa diagnosen. Internationell konsensusenligt National Institute of Neurological Disorders and Stroke(NINDS) och Association Internationale pour la Recherche etl’Enseignement en Neurosciences (AIREN) kräver, förutomspecificerade neuroradiologiska fynd och klinisk demens, entidsrelation mellan dessa två med demensdebut inom tre må-nader efter strokeinsjuknandet [15].

De viktigaste un dergrupperna av vaskulär demens är 1) stor -kärlssjukdom med mul tipla infarkter (multiinfarktdemens)eller s k strategisk infarkt, som drabbar områden viktiga förkognitiva funktioner, som gyrus angularis, talamus, frontallo-ben eller associationsareor inom a cerebri anteriors och poste-riors försörjningsområden, och 2) småkärlssjukdom med mul -tipla lakunära infarkter i basala ganglier, talamus eller subkor-tikal vitsubstans frontalt.

Kriteriet för utbredning uppfylls vid storkärlsinfarkt i den

Figur 4. Morfologin vid vaskulär demens hos en 83-årig kvinna med hjärtsjukdom och kliniskt verifierat upprepat strokeinsjuknande och demensutveckling. DT av hjärnan visar lakunära infarkter i vänster talamus (A) och corona radiata (B) samt utbredda vitsubstansförändringar (A–E). Mediala temporalloben har normal volym bilateralt.

OM 1 OM 2OM 0

A B C D E

Figur 5. Frontallobsdemens, beteendevariant eller klassisk »pannlobsdemens« (FTD-bv). Tillvänster morfologin: Transversell DT-bild från en 49-årig man som diagnostiserats med frontal-lobsdemens sedan 10 år tillbaka. Uttalad parenkymundergång i frontalloberna, där gyri har an-tagit ett knivseggsutseende, och kompensatorisk vidgning av sulci och sidoventriklarnas fram-horn. Blodflödesmätning (till höger): SPECT-undersökning visar sex 1 cm tjocka transversellasnitt 0–6 cm ovan orbitomeatalplanet med näsan uppåt och nacken nedåt. Rött = högt blodflö-de, blått = lågt blodflöde. Kraftig blodflödessänkning frontalt och temporalt på båda sidor.

OM 1OM 0OM 0

OM 3

OM 1

OM 4

OM 2

OM 5

Foto: D Hägerström, neurofysiologiska kliniken, Lund

dominanta hemisfären, bilaterala storkärlsinfarkter eller ut-bredda vitsubstansförändringar, dvs mer än 25 procent av allvit sub stans. Vitsubstansförändringar är mycket vanliga hosalla över 40–50 år inklusive asymtomatiska individer, och an-tagligen finns ett kontinuum som sträcker sig från enstakaföränd ringar som tyst uttryck för kärlsjukdom till utbredda le-sioner som innehåller infarkter förenliga med Binswangerssjukdom [16]. Gränsvärdet på engagemang av 25 procent avden vita substansen för diagnosen vaskulär demens är arbiträrtmen överensstämmer med fyndet att endast utbredd vitsub-stanssjukdom är associerad med kognitiv funktionsnedsätt-ning.

Eftersom blandformer med samtidig alzheimer och vaskulärdemens förekommer kan sambandet mellan cerebrovaskulärsjukdom och demens enbart avgöras med hjälp av uteslut-ningskriterier. Vaskulär demens kan anses föreligga om pati-enten är relativt ung och samtidig förekomst av alzheimer ärosannolik, om patienten var kognitivt intakt före sin stroke,försämrades omedelbart efter den och sedan varit stabil, om devaskulära lesionerna är strategiskt lokaliserade och om annanvaskulär sjukdom ledande till demens har uteslutits. Hjärn-blodflödesbilden är inte behjälplig tidigt i sjukdomsförloppetför att differentiera mellan alzheimer och vaskulär demens idet enskilda fallet [17]. PET är inte kliniskt användbar för attdifferentiera mellan vaskulär demens och andra demensfor-mer [11].

De flesta patienter med vaskulär demens har småkärlssjuk-dom, och denna form av demens har betecknats subkortikalvaskulär demens (Figur 4). SPECT visar symmetriskt sänktblod flöde vid subkortikal vaskulär demens som uttryck för hy -poperfusion av vävnad försörjd av ändartärer. Kortikal cere-brovaskulär demens kännetecknas av blodflödessänkninginom arteriellt försörjningsområde medförande en fläckig,asymmetrisk bild, där det kärlområde som är mest afficieratofta kan identifieras.

Cerebral autosomalt dominant arteriopati med subkortikalainfarkter och leukoencefalopati (CADASIL) är en ärftlig små-kärlssjukdom som leder till subkortikal vaskulär demens. Viddenna sjukdom förekommer vitsubstansförändringar medspe cifik distribution bl a anteriort temporalt. Diagnosen kanbekräftas genom att påvisa mutation i notch 3-genen.

Frontotemporala demenssjukdomarSjukdomsgruppen frontotemporal lobär degeneration (FTLD)delas in i frontotemporal demens (FTD, även kallad »behavio-ral variant«, FTD-bv), semantisk demens (SD) och progressivicke-flytande afasi (PNFA). Nya forskningsfynd gör att ävenprogressiv supranukleär pares (PSP) och kortikobasal degene-ration (CBD) numera räknas in i FTLD-komplexet [18].

Frontotemporal demens kännetecknas av atrofi frontalt ochanteriort temporalt med sekundär vidgning av sidoventriklar-nas frontal- och temporalhorn och ibland av vitsubstansför -änd ringar, främst frontalt (Figur 5). Normal DT eller MR ute-sluter dock på intet sätt frontotemporal demens i tidigt sta-dium [19]. SPECT visar symmetrisk flödessänkning anteriortmedialt i frontal- och temporalloberna, som är skarpt avgrän-sad från omgivande vävnad med normalt blodflöde och därtecken på blodflödessänkning inom övriga delar av hjärnansaknas [20] (Figur 5). Liknande mönster ses vid FDG-PET, somblir aktuell för differentialdiagnostik i oklara fall. Frontotem-poral hypometabolism enbart är relativt specifik för fronto-temporal demens (över 80 procent), men i flera fall är utbred-ningen mer lik den vid alzheimer, och den totala sensitivitetenför diagnosen är 60–70 procent [21, 22]. Eftersom amyloidin-

lagring saknas vid frontotemporal demens kan PIB-PET kom-ma att spela en roll i framtiden. Differentialdiagnostiken motand ra psykiatriska, icke-neurodegenerativa sjukdomar är docksvår, eftersom varierande grad av hypometabolism i frontal-kortex och anteriora cingulum vid FDG-PET inte är specifikför frontotemporal demens och även ses vid t ex depression.Även kortikobasal degeneration i tidigt skede kan påvisa enhjärnblodflödesbild som liknar den vid frontotemporal de-mens [23].

Semantisk demens utmärker sig genom uttalad, selektiv,asymmetrisk atrofi av temporalloben, oftast på vänster sida,mindre vanligt på höger sida eller bilateralt (Figur 6). Fyndetses redan i tidigt skede, dvs när patienten kommer till sin förstaMR-undersökning, vilket föranlett rekommendationen attmisstanke om semantisk demens ska utredas med MR [24].

Progressiv icke-flytande afasi drabbar pars opercularis i gy-rus frontalis inferior (Brocas area), övre delen av temporal-lobsspetsen, basala ganglier och gyrus frontalis medius i formav atrofi och blodflödessänkning. I tidigt skede kan blodflödes-sänkningarna vara diskreta trots uttalade kliniska symtom.

Progressiv supranukleär pares kännetecknas i sen fas avatrofi av mesencefalon och tectum med sekundär mer uppåt-konkav form av tredje ventrikelns botten (Figur 7). Ett kvanti-tativt mått är minskad yta av mesencefalon visavi pons upp-mätt på ett sagittalt medellinjesnitt [25]. Atrofin kan även

läkartidningen nr 20 2009 volym 106 1393

tema demens

Figur 6. 58-årig kvinna med fyra års anamnes på minnessvikt och be-nämningssvårigheter. DT med transversell (A) och koronar (B) projek-tion visar uttalad atrofi av höger temporallob inklusive hippocampusoch gyrus parahippocampalis, medan frontalloben är relativt välbe-varad. Även vänster temporallob är något volymminskad i relation tillövriga delar av hjärnan. Högupplösande MR-sekvens med transver-sell (C) och koronar (D) projektion bekräftar fyndet.

A

C D

B

läkartidningen nr 20 2009 volym 1061394

tema demens

drabba frontalloben och övre cerebellära pedunkeln (SCP).Sistnämnda bedöms lika säkert visuellt som med avancerad vo-lymmätning och kan föregås av signalförändringar. I differen-tialdiagnostiken ingår multipel systematrofi (MSA), en Parkin-son-plus sjukdom med atrofi av pons, cerebellum, mellerstacerebellära pedunkeln (MCP) och frontoparietalt, som i MCPoch pons kan föregås av signalförändringar.

Kortikobasal degeneration har ännu inte förknippats mednågon specifik morfologi. Asymmetrisk atrofi, främst fronto-parietalt kring centralfåran med ibland underliggande vitsub-stansförändringar och wallersk degeneration av cerebrala pe-dunkeln, har beskrivits. Jämförelser av MR-undersökningarfrån friska kontroller och patienter med kortikobasal degene-ration, där diagnosen post mortem verifierats med histologi,har påvisat atrofi frontalt, posteriort temporalt och parietalt iinsula och basala ganglier hos patienterna på gruppnivå [26].

Både progressiv supranukleär pares och kortikobasal dege-neration drabbar substantia nigra med konsekvensen sänktdopaminproduktion och dopaminåterupptagskapacitet i basa-la ganglier, mätbara med DaTSCAN-SPECT . Blodflödessänk-ning respektive hypometabolism ses frontalt medialt vid bådeprogressiv supranukleär pares och kortikobasal degeneration;vid den förstnämnda dessutom i hjärnstammen och subkorti-kalt.

Kortikal flödesnedsättning med skarp asymmetri i kortexoch basala ganglier, kontralateralt mot den kliniskt mest på-verkade sidan, kan ses vid kortikobasal degeneration [27]. Enk -la visuella analyser enligt dessa profiler vid FDG-PET uppvisartidigt en specificitet och sensitivitet mellan 85 och 95 procent[28]. Eftersom den nigrostriatala dopaminerga transmissio-nen är drabbad vid Parkinsons sjukdom och relaterade sjukdo-mar är DaTSCAN-SPECT eller 18F-märkt DOPA-PET inte avvärde för differentialdiagnostik inom gruppen.

Lewykroppsdemens och demens vid Parkinsons sjukdomLewykroppsdemens saknar specifik DT- eller MR-bild. Vidmisstanke om sjukdomen är neuroradiologisk undersökningindicerad för att differentiera mot vaskulär demens och alzhei-mer, som kan ge liknande symtom. Vitsubstansföränd ring ar -na, som ingår i kriterierna för vaskulär demens, är ovanliga vidlewykroppsdemens. Patienter med lewykroppsdemens harofta mindre uttalad medial temporallobs atrofi än patientermed alzheimer, och frånvaro av medial temporallobsatrofistödjer diagnosen lewykroppsdemens. Ytterligare tecken äratrofi av putamen och blodflödesförändringar occipitalt i av-saknad av occipital atrofi.

Parkinsons sjukdom går med demensutveckling hos 40 pro-cent av patienterna, och av alla äld re parkinsonpatienter ellerav dem med avancerad sjukdom har 80 procent demens [29].

Etablerad parkinsondemens överlappar lewykroppsdemenskliniskt och histopatologiskt. Liksom lewykroppsdemens sak-nar parkinsondemens specifik morfologi.

SPECT visar bilateral temporoparietal flödesnedsättningsom typiskt fynd vid lewykropps- och parkinsondemens, lik-nande den som förekommer vid alzheimer. Ett typiskt meninte patognomont fynd vid lewykroppsdemens är sänkt hjärn-blodflöde i occipitalregionen [21], som inte förklaras av atrofieller inlagring av lewykroppar utan antas vara kopplat till dekarakteristiska visuella hallucinationerna. Även FDG-PET vi-sar occipital hypometabolism, som kan skilja lewykroppsde-mens från alzheimer med ca 70 procents specificitet, vilket ärkliniskt otillräckligt.

Dopaminvisualisering (DaTSCAN-SPECT) är indicerad vidmisstanke om alzheimer eller lewykroppsdemens utan parkin-sonism. DaTSCAN visar sänkt dopaminåterupptagskapacitet ide basala ganglierna vid lewykropps- och parkinsondemensmen normal sådan vid alzheimer [30]. Med PET kan den nig-rostriatala transmissionen kvantifieras genom att märkaDOPA med 18F [31]. Ett alternativ till DaTSCAN eller 18F-DOPA-PET är SPECT-mätning av hjärtats sympatiska autono-ma innervation med 123I-MIBG, som visar sänkt upptag vid le-wykroppsdemens och parkinson med dysautonomi men intevid alzheimer. Essentiell tremor är en viktig differentialdia -gnos i åldersgruppen, och DaTSCAN kan med god säkerhetskilja denna sjukdom från parkinsondemens.

Andra vanliga orsaker till demensNormaltryckshydrocefalus kännetecknas av nedsatt re-sorption av cerebrospinalvätska och den klassiska kliniska tri-aden kognitiv svikt, urininkontinens och gångsvårigheter. Of-tast föreligger kommunicerande hydrocefalus med nedsatt re-sorption vid konvexiteterna. DT eller MR utförs vanligtvis somett led i utredningen men kan i sig inte ställa diagnosen. Bildensom kan tala för normaltryckshydrocefalus inkluderar vidg-ning av ventriklarna i kontrast med normala eller smala fårorvid vertex, enstaka vida fåror och ökad flödeshastighet i akve-dukten på MR.

Vid normaltryckshydrocefalus visar SPECT kraftigt sänkthjärnblodflöde symmetriskt subkortikalt. Till skillnad från vidsubkortikal encefalopati av vaskulär genes ses vid normal-tryckshydrocefalus ofta expansiva drag, t ex särsprängning avtalamus och basala ganglier i medellinjen. I mer uttalade falldominerar det subkortikala lågflödesområdet helt med en förnormaltryckshydrocefalus i det närmaste patognomon bild.

Inflammatoriska sjukdomar. Vid multipel skleros (MS) rap-porteras förekomst av kognitiv svikt hos 40 procent av patien-terna i äldre material, medan demens utvecklades hos 10 pro-cent med fortskridande sjukdom. Den klassiska bilden inklu-

Figur 7. Morfologin vid progressiv supra-nukleär pares. MR, sagittal bild (till väns -ter) hos en 61-årig kvinna med vertikalblickpares, rigiditet och anamnes på upp-repade fall. Kliniskt progressiv supranuk -leär pares, där MR visar måttlig atrofi avmesencefalon. Till höger: samma bildhos en neurologiskt frisk för jämförelse.

derar periventrikulära lesioner med orientering lodrätt mot si-doventriklarna i corpus callosum, cap sula interna, pons ochbrachium pontis. Även juxtakortikala plack och lesioner i hals-ryggen ingår numera i diagnoskriterierna vid MS.

Vid misstanke om Creutzfeldt–Jakobs sjukdom är DT av vär-de enbart för att utesluta andra orsaker till symtomen. Vanligt-vis är DT-undersökningen normal vid Creutzfeldt–Jakobssjukdom eller påvisar atrofi hos ca 20 procent. MR är känsli-gare, i synnerhet diffusionsviktad sekvens, och påvisar signal -föränd ringar i talamus, basala ganglier, kortex och i vit sub-stans.

Metabola sjukdomar. Långvarigt alkoholmissbruk kan ledatill atrofi av hjärnan, särskilt frontalt och i vermis cerebelli.Sekundära effekter av un dernäring och vitaminbrist ses vidt ex Wernicke–Kor sa koffs sjukdom, som uppvisar en karakte-ristisk MR-bild med lesioner periventrikulärt, i talamus, gråsubstans kring akvedukten, corpora mamillaria och tectum,vilket leder till atrofi. Alkohol kan även skada hjärnan som endirekt toxisk effekt, som vid Marchiafava–Bignamis syndrom.

Syndromet kännetecknas av påverkan på corpus callosum somi värsta fall kan leda till snabbt progredierande demens ochdöd. Central pontin myelinolys, som kan förekomma vid en radtillstånd, bl a efter excessivt vattenintag eller snabb uppväts-kning, ses oftast hos patienter med tidigare alkoholmissbruk.MR visar signalför änd ringar centralt i pons.

Framtiden Mycket forskning om bildgivande teknikers bidrag till tidigdia gnostik av demenssjukdomar pågår. Bland intresseområde-na märks morfologiska karakteristika för olika demenssjukdo-mar, utveckling av nya bildkontraster, utvärdering av nyaremetoder för t ex mätning av hjärnans blodflöde samt grund-forskning, som hjälp av allt mer avancerad bildbehandlingkartlägger demenssjukdomens fenotyp ämnat åt ökad förstå-elsen av patologi och klinik. Framtagning och utvärdering avnya spårsubstanser, som är specifika sjukdomsmarkörer, synesi dagsläget vara framtiden för SPECT och PET.

läkartidningen nr 20 2009 volym 106 1395

tema demens

■ Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

REFERENSER

2. Scheltens P, Fox N, Barkhof F, DeCarli C. Structural magnetic reso-nance imaging in the practical as-sessment of dementia: beyond ex-clusion. Lancet Neurol. 2002;1(1):13-21.

3. Frisoni GB. Structural imaging inthe clinical diagnosis of Alzhei mer’sdisease: problems and tools. JNeurol Neurosurg Psychiatry.2001;70:711–718.

4. Zaknun JJ, Leibhuber F, Schück-tanz H. Value of cerebral blood flowquantification in the diagnosis ofdementia. Nucl Med Commun.2008;29:260-9.

6. Klunk W, Engler H, Nordberg A,Bacskai BJ, Wang Y, Price JC, et al.Imaging brain amyloid in Alzhei-mer’s disease with Pittsburgh Com-pound-B. Ann Neurol. 2004;55:306-19.

7. Demenssjukdomar. En systematisklitteraturöversikt. Stockholm: SBU;2006. Rapport nr 172.

9. Waldemar G, Bruhn P, KristensenM, Johnsen A, Paulson OB, Lassen

NA. Heterogeneity of neocorticalcerebral blood flow deficits in de-mentia of the Alzheimer type: a[99mTc]-d,l-HMPAO SPECT study.Neurol Neurosurg Psychiatry.1994;57:285-95.

11. Dubois B, Feldman H, Jacova C, De-kosky ST, Barberger-Gateau P,Cummings J, et al. Research criteriafor the diagnosis of Alzheimer’s dis-ease: revising the NINCDS-ADRDAcriteria. Lancet Neurol. 2007;6:734-46.

12. Rowe C, Ng S, Ackermann U, GongSJ, Pike K, Savage G, et al. Imagingb-amyloid burden in aging and de-mentia. Neurology. 2007;68:1718-25.

14. Anchisi D, Borroni B, Franceschi M,Kerrouche N, Kalbe E, Beuthien-Beumann B, et al. Heterogeneity ofbrain glucose metabolism in mildcognitive impairment and clinicalprogression to Alzheimer’s disease.Arch Neurol. 2005;62:1728-33.

15. Roman GC, Tatemichi TK, Erkin-juntti T, Cummings JL, Masdeu JC,Garcia JH, et al. Vascular dementia:

diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS- AIREN International Workshop.Neurology. 1993;43(2):250-60.

17. Lojkowska W, Ryglewicz D, Jedr-zejczak T, Sienkiewicz-Jarosz H,Minc S, Jakubowska T, et al. SPECTas a diagnostic tool in the investiga-tion of dementia. J Neurol Sci.2002;203-204:215-9.

18. Kumar-Singh S, Van BroeckhovenC. Frontotemporal lobar degenera-tion: current concepts in the light ofrecent advances. Brain Pathol.2007;17(1):104-14.

20. Hodges JR. Frontotemporal de-mentia (Pick’s disease): clinical features and assessment. Neurol -ogy. 2001;56:S6-S10.

21. Mosconi L, Tsui W, Herlholz K,Pupi A, Drzezga A, Lucignani G, etal. Multicenter standardized 18F-FDG PET diagnosis of mild cogni -tive impairment, Alzheimer’s dis -ease, and other dementias. J NuclMed. 2008;49:390-8.

22. Foster N, Heidebrink J, Clark C, Ja-gust WJ, Arnold SE, Barbas NR, et

al. FDG-PET improves accuracy indistinguishing frontotemporal de-mentia and Alzheimer’s disease.Brain. 2007;130:2616-35.

23. Kertesz A, Munoz DG. Primary pro-gressive aphasia and aphasia andPick complex. J Neurol Sci.2003;206:97-107.

28. Eckert T, Barnes A, Dhawan V,Frucht S, Gordon MF, Feigin AS, etal. FDG PET in the differential di-agnosis of parkinsonian disorders.Neuroimage. 2005;26:912-21.

30. McKeith I, O’Brien J, Walker Z,Tatsch K, Booij J, Darcourt J, et al;DLB Study Group. Sensitivity andspecificity of dopamine transporterimaging with 123I-FP-CIT SPECTin dementia with Lewy bodies: aphase III, multicentre study. Lan-cet Neurol. 2007;6(4):305-13.

31. Hu X, Okamura N, Arai H, HiguchiM, Matsui T, Tashiro M, et al. 18F-fluorodopa PET study of striataldop amine uptake in the diagnosisof dementia with Lewy bodies.Neurology. 2000;55:1575-6.

Svenskt demenscentrum startade på regeringens uppdrag 2008. Det nationella kompetens-centret samlar, strukturerar och sprider kunskap om forskning och utbildning och förmedlarpraktiska exempel, ger råd och tips om demensvård – allt ifrån utredning till vård i livets slut. En nätbaserad kunskapsbank är under uppbyggnad, tillgänglig för alla. Informationsblad om demens, förhållningssätt, medicinering, körkort m.m. är under framtagande på olika språk. Allt material kan skrivas ut från hemsidan. www.demenscentrum.se