biologie délocalisée au service d’accueil des urgences · laison informatique ... délai...
TRANSCRIPT
Biologie délocalisée au service d’accueil des urgences : bénéfices et enjeux d’organisation pour le SAU et pour le LBM
POCT in ED : benefits and organization issues for ED and the medical lab
Etude PEARL Point of care testing in the Emergency department with Acute and Rapid Laboratory
E.Revue ,L. Burc*, M. Veillard*, P. Foucault*, D. Pelie*Emergency Department and prehospital EMS (SMUR)
*Central Laboratory DepartmentLouis Pasteur Hospital , Chartres (France)
erevue@ch‐chartres.frlburc@ch‐chartres.fr
44e Colloque National des Biologistes desHôpitaux Généraux
Nantes 23‐25 Septembre 2015
ACNBH
ODPC N°1495
DECLARATION D’INTERETDANS LE CADRE DE MISSIONS DE FORMATION
REALISEES POUR L’ACNBH
44ème Colloque National des Biologistes des HôpitauxNantes, 23‐25 septembre 2015
Dr Laurence BURCExerçant au CH Louis Pasteur Chartres déclare sur l’honneur
avoir un/des intérêt(s) avec les entreprises pharmaceutiques, du diagnostic ou d’édition de logiciels en relation avec le DMDIV et/ou le sujet présenté :Radiometer
Dr Eric REVUE Exerçant au CH Louis Pasteur Chartres déclare sur l’honneur
ne pas avoir d'intérêt, direct ou indirect (financier) avec les entreprises pharmaceutiques, du diagnostic ou d’édition de logiciels susceptible de modifier mon jugement ou mes propos, concernant le DMDIV et/ou le sujet présenté.
Hopital de Chartres• SAU: 42000 passages/an• ≈ 460 dechocages/an • Laboratoire : 25,2 M “B” en 2014• 760 bilans /j (21,4% SAU)
020406080
100120140160
2012
2013
2014
Typologie des patients au déchocage des Urgences
0
5
10
15
20
25
30
35
0h 2h 4h 6h 8h 10h 12h 14h 16h 18h 20h 22h
Nom
bre de
décho
cage
Heures
Activité horaire SAUV
TRIAGE NURSE +PHYSICIAN
THROUGHPUTLABORATORYRADIOLOGYSPECIALISTS
HOSPITALIZATIONS (50 % Med ward/ 50 % Short Stay Unit)
10-15 %
5 %
80 %
Hospitalization : 30 – 40 %
L 5 non URGENT
L 2,3,4
L 1 VITAL DISTRESS
60 %
Transferts E
MT 4 %
2012 : REORGANISATION PREALABLE DU SAU
Why /What patients are waiting in the ED ?
CT = + 59 min (IC 95 % : [54 - 65])Lab and CT = 25 %
TRIAGE = 5 %
Waiting EP = 11 %
Bed = 36 %
Papers = 4,6 %Transport = 1,6 %
ER = 15 %
CS = + 321 min LOS Specialist = 5 %
Europe
Kocher KE, et al. Acad Emerg Med 2012
USA
Lab = + 72 min (IC 5 % : [66 - 78])
“vraie vie”• H, 63 ans prise en charge faiblesse des MI etat de choc bradycardie < 45 /mn TA 7/4.
• Diagnostic d’hyperkalemie severe (K+ 7,8 mmol/l) • Diagnostic rapide nécessaire• Traitement par Insuline + Glucose + Bicarbonates
Réduction des délais des résultats et d’orientation
Délais médians entre prélèvements et résultats : 71 min labo. central vs 24 min POC (P,0.001).
McCord J. et al. Circulation 2001McCord J. et al. Circulation 2001
• 817 DT suspects de SCA• Multimarqueurs• Résultats :‐ Forte VPN (Myo‐
Tropo) ‐ Exclusion du diag dès 90 min
7Remerciements Pr Patrick Plaisance
Influence sur la durée de séjour
Goodacre SW. et al. Heart 2011Goodacre SW. et al. Heart 2011
8Remerciements Pr Patrick Plaisance
Influence sur la durée de séjour
• DDS au SAU avant (n = 252) et après implantation (n = 211) :– Moyenne : 8.46 7.14 heures (p = 0.016)
• Pas de différence significative de DMS pour la population totale pendant la période d’étude.
Lee‐Lewandrowski E. et al. Am J Clin Pathol 2009Lee‐Lewandrowski E. et al. Am J Clin Pathol 2009
9Remerciements Pr Patrick Plaisance
BD et durée de séjour
• Triage par l’ESI (tris 1 exclus)
Jang et al. Ann. Emerg. Med. 2013Jang et al. Ann. Emerg. Med. 2013
10Remerciements Pr Patrick Plaisance
Contexte Chartres
Avant 2012 Apres
Automate standard
Gestion labo
Laison Informatique
Activité cotée
Automate a cassette
Gestion labo
Liaison Informatique
Activité cotée
Réanimation ✓ ✓ ✓ ✓
PFE ✓ ✓
Pneumologie ✓ ✓
SAU
Temps technicien
0,6 ETP
Article L. 6211‐18 du CSP, les Analyses De Biologie Délocalisées doivent être limitées aux paramètres biologiques d’urgence vitale car la phase analytique d’un examen ne peut être réalisée en dehors du laboratoire de biologie
médicale sauf nécessité d’une décision thérapeutique urgente.
Contexte Chartres: 2012
BMD progressivement gérée et contrôlée par le labo• Création commission biologie délocalisée • État des lieux de l’existant: contrôle progressif• Mise en place de connexions/ habilitation• Mise en situation d’accréditation dés le
démarrage (22870)• Accompagnement des projets via la commission• Contrôle complet (?) de la BMD
Article L. 6211‐18 du CSP, les Analyses De Biologie Délocalisées doivent être limitées aux paramètres biologiques d’urgence vitale car la phase analytique d’un examen ne peut être réalisée en dehors du laboratoire de biologie
médicale sauf nécessité d’une décision thérapeutique urgente.
FORCESFiabilite
CompetenceMaitrise laboratoireDélai acheminement
FAIBLESSESCout
Formation du personnel Accréditation
OPPORTUNITESReprise en main
de biologie par laboRéorganisation SAU
Réorganisation laboratoire
MENACES Résistance au changementEffet win‐win garanti ?
Reduction du personnel ?
Etat des lieux et contraintes du projet de délocalisation
Objectif Lunemise en place biologie delocalisée
• Simple , clair , ambitieux• Fixer une Deadline• Réaliste, faisable• Indicateurs de suivi• Coaching permanent• “comment nous allons y arriver”• “Win – win” objectif• Communiquer, évaluer
15
6 étapes du Process1. Admettre le probleme – état des lieux
2. Réunion des équipes
3. Identification des barrières et obstacles
4. Choix des outils
5. Objectifs
6. Suivi des indicateurs
Etape 1:
Constat de départ• Situation actuelle• Indicateurs (Temps réalisation des examens,
obtention, délai enregistrement,) • Identification des barrières potentielles?
• Resources?FinancièresPersonnelles ?
• Logistique ?• Culturelle ?
• Quelles stratégies adopter ?
Equipe process• Parties prenantes ? • Personnes Ressources
?• Obstacles ?• Soutiens, supports ?
Médecins
Infirmières Labo
Direction Labo
IDE SAUChef Labo
Cadres
Autre ?
Techniciens
Brancardage InformatiqueMédecin Urgences
Etape 2:
Analyse du processusMindmapping
04/03/2014
Lister les personnes “ressources” Lister les éléments “bloquants”
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Lister les problèmes Lister les solutions possibles
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Etape 3:
20
Outils pour la mise en place• Quels outils sont
nécessaires ?
• Qu’est ce qui est réalisable? Faisable ?
• Rapport Cout/Bénéfice?
• Processus algorithmes• Formation des référents• Standardisation• Panneaux , affiches• Référentiels,
bibliographie
“Simplifier les choses faciles, compliquer les choses
difficiles”
Etape 4:
21
Analyse des Points forts/a améliorer
• Quelle est la situation actuelle ?– Qu’est ce qui fonctionne / ne fonctionne pas ?– Pourquoi ?
• Analyse détaillée (5 “Why”)
04/03/2014
Délai > 2h
Plusieurs patients
Pourquoi le probleme ne s’est il pas posé ?
Causedysfonctionnement
Retard IDE Horaire activité
Pas d’etiquetage
Caractère Urgent/non urgent
Attente brancardier Horaire surcharge
Attente centrifugation
Surcharge laboDélai navette
Application :Analyseurs de gaz du sang/AQT
Recommandations des temps de rendus de résultats
•Gaz du sang ≤ 30 min :– CLSI (Clinical & Laboratory Standards Institute)
•Biomarqueurs cardiaques : – Optimal ≤ 30 min (tolérance 60 min).
• Storrow AB. et al. National Academy of Clinical Biochemistry, 2006 (IIA)
• Guidelines ESC. Eur Heart J 2007 (si > 60 min labo. délocalisé) (IC)
Application :Analyseurs de gaz du sang/AQT
24
Patient SAU
Prescription médicale
Réalisation par IDE
prélèvementTubes installés
Attente navettebrancardier(T 5‐55 mn)
Transport Tubes (5mn)Dépot laboratoire
(préanalytique)Centrifugation
10 mn
(préanalytique)Enregistrement
5 mn
Analyse5‐20 mn Résultat
Validation analytique
Affichageresultats DXCare< 5 mn‐ 30 mn
Analyse et interpretation par Urgentiste
Decision médicale
Délai acheminement de bilan urgent SAUV (5‐ 29 mn) circuit Long (16‐55 mn)
25
Gestion du projetAccompagnement par la commission biologie
délocalisée-Validation analytique : laboratoire-Validation robustesse: laboratoire et service de soins-Validation économique: laboratoire et service de soins et direction financière-Validation informatique: DSI
Support de projet de BMD
26
Exemple de « projet biologie délocalisée »
27
En pratique, qui fait quoi?
– Installation, formation: fabricant + labo– Passage des prélèvements: services de soins– Gestion commandes: labo– Gestion maintenance: labo/ réduites+++++– Responsabilité habilitation/validation: labo– Mise en place d’un contrat labo/service de
soins
Etude PEARL Point of care testing in the Emergency department with Acute
and Rapid Laboratory
MATERIEL ET METHODES
• Etude Monocentrique comparative avant/après mise en place de biologie délocalisée
• Type série chronologique Dosage de GDS élargi (Ionogramme , Ca, lactates), Troponine T , D Dimères, NT‐proBNP
• Mai 2013: ABL 90 Flex ®• Novembre 2014: AQT90Flex®• Formation du personnel médical et paramédical • Validation des données par le laboratoire
Critères inclusion• Tous patients inclus aux urgences + déchocage– Tri 1 = PEC immédiate– Tri 2 < 15– Tri 3 < 1h
• Nécessitant un /ou plusieurs examens biologiques
• TnT, NT pro‐BNP, D‐Dimères, GDS
Processus des demandes de laboratoire au SAU
30
Patient SAU
Prescription médicale
Réalisation par IDE
prélèvementTubes installés
Attente navettebrancardier(T 5‐55 mn)
Transport Tubes (5mn)Dépot laboratoire
(préanalytique)Centrifugation
10 mn
(préanalytique)Enregistrement
5 mn
Analyse5‐20 mn Résultat
Validation analytique
Affichageresultats DXCare< 5 mn‐ 30 mn
Analyse et interpretation par Urgentiste
Decision médicale
Delai acheminement de bilan urgent SAUV (5‐ 29 mn) circuit Long (16‐55 mn)
Analyse
• Corrélation AQT90 Flex® aux automates du laboratoire• Comparaison du temps de décision médicale et de durée de
séjour aux urgences, pics d’activités des urgences• Comparaison du temps d’obtention des GDS entre 2012 et 2013
GDS (ABL90Flex®)• Comparaison du temps d’obtention des marqueurs cardiaques
entre 2014 et 2015 (AQT90Flex ®)• Evolution du délai moyen du laboratoire sur l’activité biochimie • Temps moyen de formation à la Biologie délocalisée • Modifications des pratiques au SAU
CORRELATION DDI
y = 0.966x + 2.456
0
1000
2000
3000
4000
5000
0 1000 2000 3000 4000 5000
DDI A
QT
DDI STAGO
y = 1.0032x
02000400060008000
100001200014000
0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000
BNP
CO
BAS
6000
BNP AQT
N= 40
N= 76
CORRELATION NT pro‐BNP
Corrélation Troponine T/T HS
33
Dupuy Am et Al, Analytical evaluation of point of care cTnT and clinical performances in an unselected population as compared with central laboratory highly cTNT, Clin Biochem (2014)Hammerer‐Lercher A et Al, High‐Sensitivity Cardiac Troponin T compared with standard Troponin T testing on Emergency Department Admission: How much does it add in everyday Clinical Practice, J Am Heart Assoc. (2013)Slagman A et Al, Diagnostic performance of hsTnT and POCT‐TNT in clinical routine, Poster 306 European Society of Cardiology (2014)
Résultats : comparaison des délais d’obtention (TAT) avant/apres
SAUV : Comparaison Activité/ GDS
0
5
10
15
20
25
30
0h ‐8h 8h‐10h 10h‐12h30 12h30 ‐14h 14h‐16h30 16h30 ‐20h 20h‐0h
TAT 2013
TAT 2014
Nombre GDS réalisés durant étude: 2589 (2013) vs 3177 (2014)
TAT(mn)
Délai (mn) de réalisation des GDS avant/apres laboratoire delocalisé
Durée moyenne passage déchocage 1h 50 (2013‐2015)
Délai moyen de rendu des bilans non urgents
1ER TRIMESTRE 2014 1ER TRIMESTRE 2015
SERVICES PRESCRIPTEURS
NEURO – PNEUMO –CARDIO ‐HEMODIALYSE ‐ RHUMATOLOGIE
NOMBRE DE BILANS
(iono/créat)
2131 2472
DELAI MOYEN(enregistrement/
validation analytique)
62 mn 57 mn
• 6478 patients (2014) vs 7354 patients (2015)• 28,7 % des demandes d’examens biologiques sont effectuées par SAU• ‐20,4% bilans SAU sur la plage 18h‐20h
Résultats : modification de la répartition des prélèvements du SAU au laboratoire
Formation ABL 90 Flex ®et AQT90Flex ®
ABL 90 FLEX ® AQT90Flex ®
Temps moyen de formation 30 mn <15mn
Nombre Techniciens /biologistes formés
254 REFERENTS
193 REFERENTS
Nombre IDE/médecins formés SAU
2013: 662014: 72015: 3
2014: 422015: 16
Variation Oct- Dec Janv Fev-mars avril
% BNP réalisé sur AQT 53% 78% 79 % 94 %
% BNP réalisé en double 7.1% 2% 0% 0%Variation /activité attendue (%) +22% +66% +10.6% +4.3%% Tropo réalisé sur AQT 46% 81% 72% 95%% Tropo réalisé en double 6% 2.7% 0% 0%Variation/activité attendue (%) +33% +22% +5.4% +1.3%% DDI réalisé sur AQT 51% 86% 84% 82%% DDI réalisé en double 5.2% 3.9% 0% 0%Variation/activité attendue (%) + 40% + 40% -5.5% +2.8%
Premier trimestre 2015 : +7% activité au laboratoire et + 4% au SAU
Laboratoire délocalisé Chartres
Avant 2012 Après 2012
Automate standard
Gestion labo
Laison Informatique
Activité cotée
Automate à cassette
Gestion labo
Liaison Informatique
Activité cotée
Réanimation ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
PFE ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Pneumologie ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
SAU ✓ ✓ ✓ ✓
Temps technicien
0,6 ETP 0,1 ETP*
*: ¼ heure par jour (AQT90Flex ®) + 1 heure par semaine (pour les 4 ABL90Flex ®)
Conclusions de l’étude PEARL
SAU LAB
Amelioration prise en charge des patients en urgence vitale (TRI 1) ou urgence
immédiate (TRI 2) et TRI 3
Libération de temps technicien (garde) Réactivation d’activités spécialisées
Rapidité, Fiabilité des résultats
Contrôle permanent des examensRespect des normes de délai
Bonne coopération et adhésion des équipes
Réduction significative du temps de réalisation pour tous les EBMD
Procédures communes sur l’utilisation des EBMD et la pertinence des demandes d’examens
Questions ?
Radiology selfie….