biomarcadores en urgencias_pediatricas_1_

1ª JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN PEDIATRÍA. INFECTOLOGÍA: MANEJO

DE BIOMARCADORES EN PEDIATRÍA

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BIOMARCADORES EN URGENCIAS

PEDIÁTRICAS

BIOMARCADORES EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS

INTRODUCCIÓN. ¿QUÉ SON LOS BIOMARCADORES?:

De forma general, puede asumirse que los biomarcadores son parámetros biológicos que

pueden medirse objetivamente y que pueden constituir un indicador de un proceso biológico

normal o patológico, o pueden ser de utilidad para la monitorización de la respuesta a un

tratamiento. Los biomarcadores son detectables y cuantificables mediante numerosos

métodos, que incluyen la exploración física, análisis de laboratorio y pruebas de imagen. En el

momento actual existen biomarcadores de riesgo, biomarcadores clínicos o diagnósticos de

enfermedad y biomarcadores pronósticos (capaces de predecir la progresión de una

enfermedad).

Un biomarcador es especialmente útil si proporciona información diagnóstica, pronóstica y/o

terapéutica adicional a la que podemos obtener mediante la observación clínica de un paciente.

BIOMARCADORES EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS:

Una de las funciones esenciales de las Urgencias Pediátricas es la orientación diagnóstica de los

pacientes, a partir de la cual se derivan decisiones clínicas, como pueden ser la necesidad de

ingreso o no, la indicación de determinadas pruebas complementarias o la aplicación de un

tratamiento específico.

En todos los servicios de Urgencias Pediátricas las enfermedades infecciosas suponen una gran

mayoría de consultas, de forma indirecta o directa. De hecho, la fiebre supone más de la mitad

de las consultas realizadas en muchos centros de España. En relación con estas patologías, la

orientación clínica realizada en Urgencias es la que condicionará posteriormente la necesidad

de realizar estudios microbiológicos o no, la necesidad de ingreso hospitalario o no, así como el

inicio o no de un tratamiento antimicrobiano.

No obstante, es precisamente en este punto donde aparece una de las mayores complicaciones

de los servicios de Urgencias Pediátricas: con relativa frecuencia los pacientes febriles no

presentan un diagnóstico evidente, la inmensa mayoría de los estudios microbiológicos

requieren un tiempo prolongado para proporcionar resultados y la gravedad de algunos de los

procesos a diagnosticar es tal, que una actuación errrónea durante este “período de

incertidumbre” puede suponer la muerte del paciente. Además, si bien el inicio precoz del

tratamiento antimicrobiano mejora el pronóstico de muchos de los pacientes, su mal uso

condiciona un elevado coste ecológico (aparición de resistencias en el germen a tratar o



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PEDIÁTRICAS

selección de cepas resistentes en otros microorganismos) y económico (incremento en

consumo, efectos secundarios, etc).

Teniendo en cuenta estos preceptos, resulta evidente la importancia de la identificación de los

biomarcadores relacionados con los mecanismos implicados en las diferentes infecciones, con

capacidad tanto para discriminar aquéllos pacientes con infección bacteriana o no, así como

con implicaciones pronósticas.

BIOMARCADORES DE INFECCIÓN:

La sepsis es una de las principales causas de muerte tanto en adultos como en edad pediátrica,

con un incremento marcado en la morbimortalidad en relación con los retrasos en el

diagnóstico.

Hasta el momento actual se conocen alrededor de 200 moléculas implicadas en relación a la

sepsis, si bien sólo un reducido grupo ha sido analizado en cuanto a su posible valor diagnóstico

y pronóstico (26). Esto se debe a que existen diversos mecanismos implicados en estos

pacientes, como son los de tipo inflamatorio, vascular e inmunológico, tanto del huésped como

del microorganismo causal, que además varían en función del tipo de infección y la localización

fundamental de la misma. La ausencia de patrones de referencia cuando las determinaciones

microbiológicas son negativas, complica aún más su estudio.

El marcador de infección ideal es aquel que permite:

1) Alcanzar un diagnóstico rápido.

2) Diferenciar la sepsis del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica no infeccioso.

3) Diferenciar la infección bacteriana de la infección vírica.

Por tanto, debe ser precoz, con una sensibilidad próxima al 100% pero sin falsos positivos y fácil

de testar. Estas características deberían mantenerse en cualquier población estudiada. El

momento ideal en el que el biomarcador comenzase a ser útil debería ser aquél en el cual un

único microorganismo patógeno entrase en contacto con el paciente. No obstante, esto es

imposible de conseguir en el momento actual, cumpliendo únicamente un criterio de forma

más o menos común: la fácil detección (al tratarse la inmensa mayoría de marcadores séricos).

De forma resumida, existen dos tipos de biomarcadores de infección: aquéllos relacionados con

el microorganismo infeccioso (componentes de la pared bacteriana, ADN / ARN, etc) y aquéllos

relacionados con la respuesta del organismo a la infección (citoquinas, marcadores de la

coagulación, marcadores inflamatorios, reactantes de fase aguda, receptores solubles,

marcadores de disoxia, etc).



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PEDIÁTRICAS

Los biomarcadores que más han sido estudiados en los últimos años corresponden al segundo

grupo y son:

PROTEÍNA C REACTIVA (PCR):

El marcador de sepsis más estudiado y más ampliamente utilizado hasta el momento

actual.

Producción en los hepatocitos como respuesta a la interleuquina 6.

Gran sensibilidad para el diagnóstico de inflamación sistémica (44-100%).

Poco específica, aprox. 58% (traumatismos, tumores, enfermedad inflamatoria, no

diferencia adecuadamente entre infección vírica o bacteriana), al tratarse de un

marcador de inflamación, no de infección.

Variabilidad muy amplia.

Cinética lenta (pico 36-48 horas).

La positividad de la PCR incrementa la probabilidad de infección en un 11%, mientras

que la negatividad disminuye la probabilidad de infección en un 33%.

En neonatos, pacientes bajo tratamiento corticoideo o con fallo hepático existen

niveles disminuidos como respuesta a la infección debido a una menor activación

citoquínica.

En pacientes con sepsis conocida se ha comparado con el índice SOFA (sepsis-related

organ failure assessment), encontrándose niveles mayores con valores inferiores del

índice, por lo que la PCR no es un marcador de progresión clínica y no aporta

información sobre disfunción orgánica.

En combinación con la IL-6 adquiere un cierto valor pronóstico y precocidad, si bien el

mayor interés de la PCR radica en la monitorización de la enfermedad transcurridas

más de 24 h desde su inicio.

Punto de corte Prevalencia Sensibilidad Especificidad

Isaacman & Burke, 2002

4’4 mg/dL 11 62 81

Pulliam et al, 2001

7 mg/dL 18 79 90

Lacour et al, 2001

40 mg/L 23 89 75

Galetto-Lacour et al, 2003

40 mg/L 29 79 79

Berger et al, 1996

20 mg/L 25 83 67

Andreola et al, 2007

40 mg/L 67 81 81



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PEDIÁTRICAS

VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR (VSG):

Marcador inespecífico de lesión tisular.

Más útil que el recuento leucocitario en la identificación de inflamación y en su

diferenciación entre leve y grave.

Sensibilidad y especificidad elevadas en la detección de enfermedades inflamatorias y

neoplasias.

Escasa utilidad para la determinación de la etiología de la inflamación: especificidad

limitada en el diagnóstico de sepsis.

Elevación en pacientes quemados.

Valores bajos en pacientes con drepanocitosis, policitemia, fibrinógeno bajo o

insuficiencia cardíaca congestiva.

CITOQUINAS:

Elevaciones significativas del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), la interleucina 6

(IL-6) y la interleucina 1 (IL-1B) en pacientes con síndrome de respuesta inflamatoria

sistémica.

Posible valor predictivo de mortalidad en sepsis.

Vida media muy corta y baja bioestabilidad.

IL-6:

o Citoquina proinflamatoria.

o Estudiada en sepsis por gramnegativos neonatal.

o Mejores resultados en combinación con PCR que como marcador aislado.

Antagonista del receptor de IL-1:

o Pico a las 2-4 h tras el contacto con el microorganismo infectante, con

elevación durante más de 24 h.

o Estudiado en neonatos. Se han encontrado diferentes niveles en función de la

edad gestacional y en relación con patologías no infecciosas.

IL-8:

o Liberación por monocitos, neutrófilos y células endoteliales de forma precoz

(pico a las 2’5-3 horas).

o Mayor elevación en sepsis por E.coli o K.pneumoniae.

o Menor elevación en sepsis por grampositivos.

o Se correlaciona con la gravedad de la infección en pacientes con sepsis

meningocócica (mayor elevación en casos mortales).



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PEDIÁTRICAS

Factor de necrosis tumoral alfa:

o Citoquina proinflamatoria producida por linfocitos T activados, monocitos,

macrófagos, células dendríticas, células de Langerhans, fibroblastos,

queratinocitos y astrocitos, como respuesta a lesiones tisulares.

o Es uno de los agentes básicos en el inicio de la respuesta celular a la sepsis,

por lo que su elevación es precoz (pico 1 hora tras la exposición), pero deja de

ser detectable en suero a las 3 horas (no obstante, esto se debe a su unión a

receptores solubles, pudiendo detectarse el factor enlazado a dichos

receptores).

o Existen numerosos estudios en adultos, pero no en población pediátrica.

Punto de corte Sensibilidad Especificidad

Ucar et al 1 pg/mL 83’3 80’6

Santana Reyes et al

1 pg/mL 92 54

Silveira et al 12 pg/mL 87’9 43

PROCALCITONINA (PCT):

En situación basal es producida en las células C del tiroides como precursor de la

calcitonina. Durante la sepsis se libera en numerosos órganos, entre los que destacan

el tejido hepático y los leucocitos.

Christ-Crain

INF. BACTERIANA Ag bacterianos (80 %) + Inflamación (20 %) INF. VÍRICA IFN-gamma inhibe el gen CALC.



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Gran sensibilidad (92’6%) y especificidad (97’5%): elevaciones mayores en procesos

bacterianos sistémicos y menores en bacterianos locales. Mínima elevación en

procesos febriles. Puede elevarse en procesos no infecciosos sistémicos (pancreatitis,

shock cardiogénico, politraumatismos, etc).

Müller et al., JCEM 2001



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PEDIÁTRICAS

Marcador precoz (pico 6-8 horas).

Correlación con la gravedad del proceso infeccioso.

Los gramnegativos producen mayores elevaciones que los grampositivos.

No elevación en infecciones por Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium

tuberculosis, Chlamydia, Legionella y Pneumocystis jirovecci.

En numerosos estudios ha demostrado ser superior a otros biomarcadores,

especialmente la PCR (la PCT se eleva antes, alcanza antes el máximo, se normaliza

más rápidamente tras un tratamiento adecuado y es más sensible y específica en

pacientes con sepsis).

Valor diagnóstico limitado en pacientes con tratamiento inmunosupresor con especial

afinidad por los linfocitos T o en fases agudas de la enfermedad injerto contra

huésped.

ENDOCAN:

Proteoglucano liberado por las células endoteliales para regular la función leucocitaria.

Elevación en pacientes con sepsis (relación con gravedad y pronóstico).



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NEOPTERINA:

Dependiente de la actividad de linfocitos y monocitos.

Elevación en las infecciones víricas, especialmente VRS e Influenza.

Elevación en las infecciones pulmonares por Legionella, P.jirovecci y M.tuberculosis.

Elevación en pacientes con insuficiencia renal, enfermedades autoinmunes, miocarditis

y neoplasias (fundamentalmente en el mieloma).

LACTATO:

Indicador de hipoperfusión tisular.

Indicador de sepsis grave con fallo orgánico.

ÓXIDO NÍTRICO:

Acción vasodilatadora y antimicrobiana.

Se ha postulado como predictor de shock séptico.

FOSFOLIPASA A2:

Relacionado con el funcionamiento de los fagocitos.

Indicador de bacteriemia.

ADRENOMEDULINA:

Potente vasodilatador, implicado en los mecanismos del shock y en los procesos

bactericidas ligados al sistema del complemento.

Elevación en pacientes con insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, determinadas

intervenciones quirúrgicas y pacientes con cirrosis.

Elevación mayor en situaciones que impliquen un síndrome de respuesta inflamatoria

sistémica.

La proadrenomedulina es más estable y presenta concentraciones elevadas en

pacientes con sepsis.

Estudios recientes llevados a cabo por los organizadores del actual curso y

actualmente en vías de publicación han mostrado resultados interesantes en relación

con la diferenciación de patología vírica y bacteriana, así como capacidad pronóstica.



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PEDIÁTRICAS

PROPÉPTIDO ATRIAL NATRIURÉTICO:

Liberación por la aurícula en procesos que impliquen hipoxemia y/o actividad

inflamatoria.

Mayor elevación en caso de insuficiencia cardíaca o renal.

Valor pronóstico en neumonía y sepsis.

RECEPTOR DE SUPERFICIE EXPRESADO EN LAS CÉLULAS MIELOIDES

(STREM):

Relacionado con la superfamilia de las inmunoglobulinas, con presencia en neutrófilos

y monocitos e implicado en la secreción de IL-8, IL-1B y TNF-a.

Elevación en pacientes con bacteriemia y funguemia.

No se eleva en trastornos inflamatorios no infecciosos.

sTREM-1 presenta una sensibidad del 96-98% y una especificidad del 89-90%.

Sus niveles parecen ser protectores frente a la mortalidad (una respuesta precoz

inflamatoria a la infección conduce a una mejor respuesta clínica).

Correlación con la mejoría clínica, así como con el índice SOFA. Niveles inferiores en

casos mortales.

Estudios contradictorios en adultos con respecto a la correlación con la gravedad de

los procesos estudiados.

Pico a las 2 horas del contacto. Una elevación mantenida indica un peor pronóstico.

HIGH MOBILITY GROUP BOX 1 (HMGB1):

Proteína de la cromatina localizada tanto en el núcleo como en el citoplasma.

Contribuye a la estructura y estabilidad del nucleosoma.

Liberación por los macrófagos tras la estimulación por citoquinas. Las endotoxinas

inducen una liberación tardía (8 horas, con pico a las 16-32 horas).

Correlación con el índice SOFA.



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PEDIÁTRICAS

PRINCIPALES VENTAJAS E INCONVENIENTES DE ALGUNOS BIOMARCADORES

DE INFECCIÓN:

Ventaja Inconveniente

PCR Barata. Inespecífica.

No correlación con gravedad.

VSG Barata.

Más sensible que el recuento leucocitario.

Inespecífica. Lenta.

PCT Sensible y específica.

Correlación con la gravedad. Mayor coste si se considera

aisladamente.

IL-6 Muy precoz. Inespecífica.

Baja sensibilidad. Pérdida precoz.

IL-8 Pacientes neutropénicos con

sepsis por gramnegativos Escaso valor predictivo de

forma aislada.

TNF-a Precoz. Vida media muy corta.

sTREM1 Específica de infección. Estudios pediátricos muy

escasos.

HMGB1 Correlación con gravedad. Estudios humanos muy

escasos.

SITUACIÓN ACTUAL:

En general, podemos decir que no se dispone actualmente de un biomarcador ideal y que su

identificación es extremadamente difícil, dada la gran variabilidad en los mecanismos de

infección (dependientes del huésped, microorganismo, lugar de infección, estado inmunitario,

tiempo de evolución, etc), si bien algunos de ellos se aproximan bastante a la definición, como

sería el caso de la procalcitonina. Por otra parte, la combinación de biomarcadores, que desde

el punto de vista fisiopatológico es extraordinariamente interesante, supone un gran

incremento de costes, lo que limita su aplicabilidad.

La determinación de los puntos de corte óptimos para cada biomarcador es el objetivo de

numerosos estudios publicados o en fase de realización actualmente, dependiendo éstos de la

situación de cada paciente en concreto, así como del objetivo de cada punto de corte en

relación al biomarcador (indicador de gravedad, diagnóstico de sepsis, etc).

Los biomarcadores más estudiados son la PCR y la PCT, mostrando la última una mayor

sensibilidad para la detección de infección bacteriana así como una mayor especificidad en

cuanto a la diferenciación de SRIS infeccioso. Del mismo modo, ha demostrado ser útil como

indicador de gravedad y como guía en la prescripción de tratamiento antibiótico, si bien estos

últimos puntos requieren futuros estudios.



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PEDIÁTRICAS

En adultos existen estudios aislados que limitan la capacidad diagnóstica de la PCT en solitario,

remarcando la importancia de combinar la misma con variables clínicas.

En Pediatría, sin embargo, la PCT ha demostrado una gran utilidad en el diagnóstico de

infección bacteriana, incluido en pacientes febriles con neutropenia / inmunodeficiencias y en

pacientes con procesos inflamatorios crónicos. Dado que su actividad fundamental se relaciona

con la afectación sistémica, el ámbito de aplicación más adecuado es la detección de

bacteriemia y situaciones relacionadas, más que la detección de procesos locales.

En el momento actual, la PCT es la molécula que mejores prestaciones ofrece y con la que

mayor experiencia contamos. De forma general, se considera que aquellos pacientes con PCT

por debajo de 0’5 ng/dL tienen una probabilidad muy baja de bacteriemia, que se eleva

progresivamente por encima de 1 ng/mL.

El uso de biomarcadores de forma aislada tiene las mismas limitaciones que otras técnicas,

como los índices clínicos: no existen enfermedades sino enfermos, con sus variaciones

fisiológicas y patológicas, lo que impide una adecuada transferencia de datos entre estudios y

de éstos a los pacientes concretos.

La elección inadecuada de un punto de corte puede llevar a falsos positivos (diagnóstico de

sepsis cuando en realidad ésta no existe, con tratamientos más agresivos, hospitalización y

técnicas innecesarias) o falsos negativos (incluso más arriesgado, con mortalidad elevada por

retraso en el diagnóstico y, por ende, en el tratamiento).

El interés que suscita la búsqueda del biomarcador de infección ideal queda de manifiesto

cuando buscamos en PubMED “infection AND biomarker”, con más de 26.000 artículos

publicados al respecto en los últimos años. Este nivel de publicaciones dificulta la tarea de

conocer todos ellos por parte del clínico, así como la de conocer los puntos de corte generales y

los ideales para cada patología concreta.

En los casos clínicos que se presentarán a partir de este punto se considerarán los

biomarcadores de uso más extendido y los que un mayor potencial clínico presentan,

intentando proporcionar a los clínicos los conocimientos más actuales sobre su manejo, lo que

les permitirá perfeccionar su empleo en la práctica diaria, optimizando el diagnóstico de los

procesos infecciosos más habituales.



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PEDIÁTRICAS

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15


PEDIÁTRICAS

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PEDIÁTRICAS

CASO CLÍNICO COMENTADO

MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente de 13 meses que acude a Urgencias por convulsión febril simple de 10 segundos de

duración aproximadamente. Fiebre de 8 h de evolución, con temperatura máxima 39'8ºC axilar.

Asintomático en días previos, salvo mucosidad nasal escasa habitual desde inicio de guardería

hace 3 meses.

EVALUACIÓN INICIAL:

Buen estado general. No dificultad respiratoria. Hemodinámica normal.

Tª: 38'2ºC axilar. Peso: 8 Kg.

ANTECEDENTES:

2 episodios de otitis media en los últimos 3 meses, por los que ha recibido antibioterapia con

amoxicilina (último episodio finalizó antibioterapia hace 10 días).

Vacunación según calendario (incluido neumococo, con última dosis hace 1 mes).

EXAMEN CLÍNICO:

ORL: hiperemia peritimpánica bilateral con contenido seroso. Orofaringe: mucosidad clara en

cavum. Discreta hiperemia en pilares anteriores.

ACP: ruidos aislados de transmisión de vía aérea superior. No hipoventilación. No crepitantes.

Abdomen blando y depresible, sin masas ni megalias, sin hernias, no doloroso a la palpación.

Neurológico normal. No otros hallazgos reseñables en la exploración.

¿ESTARÍA INDICADO REALIZAR PRUEBAS COMPLEMENTARIAS? ¿CUÁLES?



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PEDIÁTRICAS

Existen diversos algoritmos de evaluación del lactante febril, la mayoría de los cuales tienen en

consideración bloques de edad, siendo el punto de corte más importante en esta valoración los

3 meses. En el caso que nos ocupa el paciente tiene 13 meses, por lo que se situaría en el

bloque 3-36 meses. En este grupo particular de edad el primer paso es determinar si existe

focalidad (ausente en nuestro paciente). En segundo lugar, valoraríamos el aspecto del paciente

(buen estado general en nuestro caso). Finalmente, tendríamos en cuenta la temperatura

máxima presentada por el paciente (39’8ºC en nuestro caso).

En función de esto, correspondería realizar según los protocolos más comunes (la tabla previa

es un ejemplo de éstos) un sedimento de orina y un hemograma. Según lo comentado

previamente, al presentar nuestro paciente fiebre de 8 horas de evolución, lo ideal sería

realizar únicamente una valoración de hemograma y procalcitonina, ya que la PCR no ha tenido

tiempo suficiente para incrementarse y podría conducirnos a un resultado falso negativo.

A este respecto, ya en el año 1999 Hatherrill et al (Diagnostic markers of infection: comparison

of procalcitonin with C reactive protein and leucocyte count) compararon la PCR, PCT y el

Edad > 3 meses

Focalidad No focalidad

No aspecto tóxico Actuar según diagnóstico y

gravedad

Aspecto tóxico

Temperatura < 39’5ºC

Temperatura > 39’5ºC

Hemograma, cultivos, orina y punción lumbar

Control ambulatorio Sedimento de orina Hemograma

Leucocitos < 15.000 PCT < 0’7 / PCR < 30 Neutrófilos < 10.000

Leucocitos > 15.000 PCT > 0’7 / PCR > 30 Neutrófilos > 10.000

Control ambulatorio Ingreso. Cultivos. Tratamiento.



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PEDIÁTRICAS

recuento leucocitario en la valoración de lactantes con fiebre sin foco, encontrando un área

bajo la curva global de 0'96 para PCT (0'97 en el grupo de edad 3-36 meses).

Recientemente, en el BMJ (Van den Bruel A, Thompson MJ, Haj-Hassan T, Stevens R, Moll H,

Lakhanpaul M, Mant D. Diagnostic value of laboratory tests in identifying serious infections in

febrile children: systematic review. BMJ. 2011 Jun 8;342) se publicó un metaanálisis en el cual

se encontraba un valor diagnóstico superior en el caso de PCR y PCT. Así, la PCR mostró una

razón de probabilidad positiva de 3’15 (IC95%: 2’67-3’71) y una razón de probabilidad negativa

de 0’33 (0’22-0’49). Por otro lado, el recuento leucocitario mostró una razón de probabilidad

positiva de 0’87-2’43 y una razón de probabilidad negativa de 0’61-1’14, por lo que es un

marcador inflamatorio poco valorable y con ningún valor a la hora de descartar infección

bacteriana grave. La combinación de PCR, PCT y el sedimento de orina mostraron una razón de

probabilidad positiva de 4’92 (3’26-7’43) y negativa de 0’07 (0’02-0’27), mostrándose como la

regla de decisión con un mejor resultado desde el punto de vista clínico. Los autores indicaron

el punto de corte de 2 ng/mL para PCT y de 80 mg/L para PCR para el diagnóstico de infección

bacteriana grave, y los puntos de corte de 0’5 ng/mL para PCT y 20 mg/L para PCR para

descartar la misma.

En el presente caso clínico la realización de PCR, si se dispone de PCT, podría evitarse dado el

tiempo de evolución del cuadro. El hemograma, del mismo modo, no sería necesario en base al

metaanálisis comentado (no obstante, hasta la realización de estudios adecuados prospectivos

que comparen los resultados con y sin valoración de la cifra leucocitaria y los neutrófilos) sería

adecuada su incorporación.



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PEDIÁTRICAS

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

- Recuento y fórmula: 12000 leucocitos, 58% neutrófilos. Serie roja y plaquetar

normales.

- Bioquímica normal. Iones normales.

- PCR: 7 mg/L.

- PCT: 6 ng/mL.

- Sedimento de orina normal.

¿CÓMO INTERPRETARÍAMOS ESTOS RESULTADOS? ¿CUÁL SERÍA LA ACTUACIÓN POSTERIOR?

En el gráfico mostrado a continuación se muestra de forma comparativa el comportamiento de

PCR y PCT en función del tipo de infección analizado, a saber: infección viral (1ª columna),

infección del tracto urinario inferior (2ª columna), pielonefritis aguda (3ª columna), neumonía

(4ª columna), foco ORL (5ª columna) y sepsis-meningitis (6ª columna). En la misma ilustración

se indican los puntos de corte tradicionales para PCR (30 mg/L) y PCT (0'5 ng/mL).

Con respecto a los puntos de corte óptimos para PCT, se han realizado numerosos estudios en

los cuales se indican diferentes puntos de corte en función de las patologías analizadas (de ahí



20


PEDIÁTRICAS

la extraordinaria importancia de la clínica presentada por el paciente). No obstante, en el caso

de sepsis-meningitis y fiebre sin foco el más empleado es 0'5 ng/mL.

En relación a esta cifra, cabe decir que estudios llevados a cabo en los últimos 3 años han

conducido a un incremento, postulándose 0'7 ng/mL como un punto de corte más ajustado a la

realidad, dado que determinadas infecciones virales (ver gráfico a continuación, en el que se

comparan las cifras de PCT en diversas infecciones virales en las que el germen se identificó

mediante PCR) pueden elevar la PCT alrededor de dicha cifra y el incremento en el punto de

corte no supone una pérdida de sensibilidad.

En el gráfico anterior cabría añadir el virus gripal, que en ocasiones ha mostrado elevar la PCT a

cifras discretamente superiores a 1 ng/mL, siempre en relación con un proceso inflamatorio

importante asociado. No obstante, el punto de corte de 0’7 ng/mL seguiría siendo el más

adecuado en base a los datos actuales disponibles, dada la posibilidad de falsos negativos con

puntos de corte superiores, con el consiguiente riesgo para el paciente que se derivaría de su

uso (de ahí su consideración en el algoritmo de fiebre en mayores de 3 meses indicado

previamente en este caso clínico).

Por tanto, en base a lo expuesto, en nuestro caso tan solo la PCT indicaría la posibilidad de

infección bacteriana grave y en base a ella decidimos ingresar al paciente y realizar las pruebas

complementarias oportunas (hemocultivo y RX de tórax), así como comenzar antibioterapia

intravenosa.

EVOLUCIÓN CLÍNICA:

El paciente mejoró clínicamente, con resolución de la fiebre en las primeras 18 horas de

ingreso. En el hemocultivo se aisló S.pneumoniae y en la RX de tórax se identificó una neumonía

redonda retrocardíaca.



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PEDIÁTRICAS

A modo de conclusión, las posibilidades fundamentales que nos brinda el manejo a nivel de

Urgencias Pediátricas de los biomarcadores disponibles es la siguiente:

- Menores de 3 meses con fiebre sin foco: absolutamente recomendable la realización

de PCT, especialmente si fiebre de menos de 12 h de evolución.

- Menores de 24 meses con fiebre sin foco: recomendable la realización de PCT,

especialmente si fiebre de menos de 12 h de evolución (situación en la que podría

obviarse la realización de PCR). Si la fiebre es mayor de 12 horas asociar PCR.

- Fiebre de menos de 6 h de evolución: realizar PCT y control a las 6 h para comprobar

evolución. La PCR no tiene valor en este intervalo tan breve de evolución.

- Si PCT inicial elevada: es altamente recomendable realizar un control a las 24 h para

comprobar la respuesta al tratamiento antibiótico iniciado (se evidenciará en una

disminución de PCT, que generalmente superará un 30% de descenso con respecto a la

cifra precedente, de acuerdo con la cinética habitual).

- La PCT tiene aún más valor en caso de negatividad de la misma (elevado valor

predictivo negativo), descartando infección bacteriana potencialmente grave con una

seguridad más elevada que cualquier otro biomarcador, índice clínico o combinación.

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