biotipos, fenotipos y genotipos. ¿qué biotipo tenemos? (segunda

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Biotipos, fenotipos y genotipos.Qu biotipo tenemos?

(Segunda parte)Agustn Zern*

Vol. 2 Nm. 1 Ene-Abr 2011

Educacin

* Coordinador del Postgrado en Periodoncia, Universidad Intercontinental y Profesor por Oposicin en la UNAM.

Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/periodontologia

Fenotipos y biotipos

Fenotipo es la manifestacin y expresin del genotipo. En biologa y ciencias de la salud, se denomina fenotipo a la manifestacin visible del genotipo en un determina-do ambiente. El fenotipo de un organismo individual es la apariencia fsica y la constitucin, o manifestacin espec-fica de un determinado rasgo, como el tamao o el color de ojos; esto vara entre los diferentes individuos, aunque puede ser similar en rasgos familiares.El fenotipo es, por lo tanto, cualquier caracterstica detec-table de un organismo (estructural, bioqumica, fisiolgica o conductual) determinado por una interaccin entre su genotipo y su medio ambiente. El medio ambiente es el con-junto de componentes fsico-qumicos, biolgicos y sociales capaces de causar efectos directos o indirectos, a corto o lar-go plazo, sobre los seres vivos y las actividades humanas.1

El fenotipo es una caracterstica bioqumica, fisiolgica, o un rasgo fsico especfico. El conjunto de la variabilidad fe-notpica recibe el nombre de polifenismo o polifasia. Adi-cionalmente existen ciertas acciones bioqumicas como la metilacin de ciertas bases del DNA para que se modifi-quen, lo que permite que algn gen, al ser trasferido, pueda producir una variacin o plasticidad fenotpica.As pues, todo fenotipo siempre es el resultado de una ex-presin genotpica y epigentica. El genotipo describe un grupo de miembros que tienen los mismos genes. Y en bio-loga, el fenotipo describe la representacin a travs de fr-mulas sobre la cantidad y calidad de los genes que pueden

ser observables en una configuracin fsica del individuo. A estas caractersticas observables en conjunto se les tien-de a llamar biotipos.

biotipos

El biotipo (De bio- y el gr. , tipo) es la forma tpica de un organismo (persona, animal o planta) que puede consi-derarse un modelo de su especie, variedad o raza. El biotipo o tipo somtico comprende las caractersticas generales de un organismo que comparte un fenotipo o las particulari-dades de los bioelementos que comparte un genotipo.La definicin de biotipo de acuerdo a la Real Academia Espaola es: Forma tpica de animal o planta que puede considerarse modelo de su especie, variedad o raza. Por tanto, es el conjunto de fenotipos que corresponden al mismo genotipo. Un biotipo es el grupo de individuos que poseen el mismo genotipo.Un biotipo es el conjunto de factores abiticos que influ-yen sobre un ser vivo. Desde hace ms de 4 mil aos, en la medicina tradicional china clasificaban a los seres huma-nos en 6 biotipos psicosomticos de acuerdo a la funcin de su energa y los meridianos de cada organismo.2

Corra el ao 420 a.C. cuando la fundamentacin de la escuela hipocrtica propona una clasificacin tipol-gica que en las personas sanas se encontraban natural-mente en una proporcin semejante (pepsos). Cuan-do alguno de los humores se desequilibraba (dyscrasia, mala mezcla), el individuo enfermaba y permaneca en

23Revista Mexicana de Periodontologa 2011; 2(1): 22-33

Biotipos, fenotipos y genotipos


discrasia o en crisis hasta que se recuperaba el equili-brio. La terapia hipocrtica se enfocaba en restaurar ese equilibrio basado en cuatro humores: Sanguneo (san-gre), colrico (bilis amarilla), melanclico (bilis negra), y flemtico (moco). La teora humorstica de Hipcra-tes3 fue seguida por adiciones de Galeno, y a lo largo de la historia infinidad de personajes usaron la diversidad en la naturaleza y las caractersticas humanas o perso-nalidad donde reflejaron durante siglos la teora de los cuatro humores:

Aire caliente/hmedo, sangre, sanguinario, alegre, ca-luroso, primavera.

Fuego caliente/seco, bilis amarilla, colrico, pronto para la ira, verano.

Tierra fra/seco bilis negra. Melanclico, triste, otoo. Agua fra/hmedo, moco, flema, flemtico, plcido, pe-

rezoso, invierno.

Hasta nuestros das, mltiples autores han estudiado e intentado clasificar las caractersticas constitucionales, caracteres morfolgicos y funcionales para cada indivi-duo, existiendo tantas variables de acuerdo a las escuelas biotipolgicas, lo que finalmente hace a cada individuo un ser nico.Al devenir de la psicologa y la biologa, surgieron au-tores que expresaron clasificaciones biotipolgicas; ejemplos como Kretschmer, Jung, Briggs o Sheldon. La somatotipia o anlisis de los somatotipos (biotipos) fue desarrollada durante dos dcadas por William H. Shel-don4,5 y en los aos 40 public su conceptualizacin morfolgica donde se basa en el desarrollo de los folcu-los embrionales (Figura 1).

Endomorfo: (Endodermo o folculo embrional interno) - Caracterizado por el predominio del desarrollo vis-

ceral; gordura; su estructura sea y muscular est poco desarrollada y es dbil. (Corresponde al tipo pcnico de Kretschmer).

Mesomorfo: (Mesodermo o folculo embrional medio) - Caracterizado por el predominio de las estructuras

corporales: huesos, msculos y tejido conectivo, lo que proporciona un aspecto fsico fuerte y resisten-te; el tronco es largo y musculoso; el volumen del trax es superior al del abdomen; la piel es gruesa.

Ectomorfo: (Ectodermo o folculo embrional externo) - Caracterizado por un organismo demacrado, de

msculos pobres y huesos delicados; pecho aplasta-do; extremidades largas y delgadas. (Corresponde al tipo leptosoma de Kretschmer).

Para el biotipo facial se emplean las caractersticas mor-fo-diferenciales de los individuos en base al anlisis de la estructura sea en sentido vertical y anteroposterior, cla-sificndose en mesoceflicos, braquioceflicos o dolicoce-flicos. En dermatologa tambin mencionan biotipos cu-tneos usando tres caractersticas: graso (seborreico), seco (alpico) y normal (endrmico).

Dimensin biolgica como DeFinicin Del biotipo perioDontal

Es la referencia obligada en ms de 400 artculos indexa-dos. Destaca el trabajo de Antony Gargiulo,6 publicado en 1961 sobre las dimensiones y relaciones de la unin dentogingival en humanos, inspirado en los principios que enmarcaron los conceptos iniciales de sus maestros: B. Gottlieb en el proceso de erupcin continua, H. Sicher7 con los conceptos cambiantes en la unin dentogingival y R. Kronfeld y B. Orban6 con las primeras mediciones histolgicas en los patrones de referencias del diente, epi-telio de unin y cresta sea. Desde entonces, una lista de interpretaciones y sinonimias8 han sido publicadas para re-ferirse al mismo principio geomtrico de las proporciones biolgicas.

DeFiniciones para un biotipo perioDontal

Dimensin biolgica es el conjunto tisular formado por la longitud del epitelio de unin y el tejido conectivo su-pracrestal que por naturaleza se desarrolla alrededor de la superficie sana de los dientes y se reestablece en los im-plantes dentales.

Figura 1. Somatotipos de Sheldon.

Endomorfo Mesomorfo Ectomorfo

24 Revista Mexicana de Periodontologa 2011; 2(1): 22-33

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La dimensin biolgica es tambin llamada espacio o grosor biolgico. Pero en apego al orden de las palabras y origen del concepto, preferimos denominar dimensin biolgica a la distancia que existe en la unin dentogin-gival, constituida por un epitelio de unin (0.97 mm) y la insercin supracrestal (1.07 mm) del tejido conectivo de la enca. La suma representa la constante de tejido que en armona y en salud, en adherencia e insercin, mide un promedio de 2.04 mm (Figura 2).Dimensin epitelial: Est constituida por el epitelio cre-vicular (0.69 mm) y el epitelio de unin (0.97 mm). El primero es un epitelio escamoso no queratinizado y forma un espacio o surco muy pequeo, identificable en cortes histolgicos (Figura 3). El epitelio de unin es una es-tructura muy especializada que forma una fina adherencia de hemidesmosomas sobre la superficie del diente o la su-perficie de implantes dentales. Ambas zonas del epitelio son desplazadas fcilmente al paso delicado de una sonda periodontal y sus medidas se aproximan a los 2 mm de profundidad sondeable del surco gingival durante el diag-nstico periodontal.La dimensin conectiva o insercin supracrestal est com-prendida entre la escotadura de la unin amelocementaria y la cresta sea que en promedio mantiene 1.07 mm de fibras colgenas.Cuando se habla de espacio biolgico no slo se debe pen-sar en la profundidad sondeable del surco, o en la longitud del epitelio de unin, sino se debe relacionar con la di-mensin que de manera dinmica y constante mantiene la profundidad del surco gingival, el grosor de los tejidos gingivales, y la altura y anchura de la cresta sea subyacen-te, puesto que todos estos parmetros en conjunto integran la morfologa exacta que define cada biotipo periodontal. Adentrarse al espacio del epitelio de unin genera una vio-lacin a la dimensin biolgica, y por tanto una posible alteracin al biotipo original.Aunque debemos sealar que las mediciones promedio de la dimensin biolgica no reflejan necesariamente una si-tuacin clnica para establecer una base sobre la cual se

puedan tomar siempre las mismas decisiones. La interpre-tacin clnica, los materiales de autopsia humana y los es-tudios en animales apoyan el concepto de que la dimensin biolgica es dinmica y estable. Los biotipos representan la dimensin, anchura y espesor de los tejidos periodontales (Figura 4).A la fecha, existe confusin por la manera en que se defi-nen en el idioma ingls los componentes de la dimensin biolgica (usan de manera indistinta el trmino attach-ment tanto para epitelio como para tejidos conectivos), siendo que la expresin fenotpica de cada tipo de clula define el trmino ms adecuado: adherencia e insercin.

Los tejidos epiteliales son derivados ectodrmicos y ha-cen adherencias - (hemidesmosomas y lmina basal: Integrinas/lami-

nitas) Los tejidos conectivos son derivados mesodrmicos y

forman inserciones - (fibras colgenas y sustancia mineralizada del diente

o el hueso)

Existen genes que determinan la codificacin de protenas de adhesin. Cuando se pierde un diente y es reemplazado por un implante, el genotipo de adhesin expresa un feno-tipo similar, por lo que el biotipo no es alterado respecto a la modificacin ambiental para el epitelio de unin (Fi-guras 5 y 6).La variabilidad en las dimensiones de los componentes epitelial y conectivo que existe entre uno a otro indivi-duo, e incluso dentro de la misma persona, es un factor morfolgico que debe ser considerado, ya que una enca ms gruesa o un epitelio de unin ms largo no deter-minan la resistencia a las enfermedades, por lo que es indispensable considerar que en cada biotipo existe un genotipo que hace ms susceptible o ms resistente a cada individuo ante diversas formas de las enfermedades periodontales. Los biotipos gruesos no son ms resisten-tes a los arquetipos del biofilm microbiano.El husped susceptible muestra reacciones adversas, in-cluyendo el grado de inflamacin gingival, la prdida sea alveolar y prdida progresiva de la insercin periodontal. El concepto del biotipo es clnicamente importante en la determinacin de la extensin de la ciruga sea necesa-ria y en la exposicin de la estructura dental sana, parti-cularmente cuando existe una alteracin en la erupcin pasiva.El reconocimiento del biotipo periodontal es tan impor-tante como el biotipo peri-implantar. En presencia de in-flamacin, es probable que la migracin apical de la adhe-rencia epitelial siga existiendo. Las observaciones clnicas indican que, una vez que el espacio de la dimensin biol-Figura 2. Las medidas promedio de la dimensin biolgica.

Unin dentogingivinal

0.69 Epitelio crevicular (Surco histolgico) 0.97 Epitelio de Unin (Longitud de la adherencia)

1.07 Insercin supracrestal (Tejido conectivo insertado




gica es invadido por restauraciones, las reacciones gingiva-les en los implantes son similares a las que se encuentran alrededor de los dientes naturales.9 En tejidos gingivales gruesos, la tendencia es a ver mrgenes fibrosos, y en te-jidos gingivales delgados la probabilidad es ms alta para encontrar recesiones gingivales.Por definicin, una recesin es la migracin apical del mar-gen gingival, por lo que a manera de aforismo debemos entender: Todas las recesiones tienen dehiscencias seas, pero no todas las dehiscencias tienen recesiones. La rece-sin en dientes naturales expone la raz, pero la recesin en implantes expone al implante.

ClasifiCaCin para erupCin pasiva alterada

La erupcin dental es un proceso continuo; la primera fase de la erupcin es activa hasta que el diente emerge y toca a su antagonista funcional. La segunda fase de la erupcin es pasiva, y se desarrolla mientras est en formacin el ter-cio apical del diente, y contina mientras exista formacin celular en el cemento apical.

La alteracin en la erupcin pasiva es una anormalidad en el desarrollo- La apariencia de las coronas clnicas son cortas

El agrandamiento gingival resulta en coronas clnicas cortas

- Los surcos gingivales son ms profundos Una deformidad sea resulta en el exceso vertical del

maxilar, dando la apariencia de una lnea labial alta en la sonrisa gingival10-12 (Figuras 7 y 8).

Coslet et al13 elaboraron esta clasificacin basada en tipos y subtipos: tipo I - margen gingival coronaria a la unin cemento-esmalte, con considerable ancho gin-gival y unin mucogingival, generalmente apical a la cresta sea; tipo II, ancho gingival disminuido en re-lacin a la media y localizado en la corona anatmica, uniones mucogingival y cemento-esmalte generalmen-te en concordancia; subtipo A: alrededor de 1.5 mm entre la unin cemento esmalte y la cresta sea; subtipo B: distancia unin cemento-esmalte y la cresta sea en el mismo nivel, generalmente observada en la denti-cin mixta.14

Terry y McGuire15 afirman que la sonrisa gingival tiene dos caracteres principales: Problema esqueltico y erup-cin pasiva alterada. Haciendo un anlisis esqueltico, las medidas normales de las relaciones de los labios son las siguientes: a) entre los labios en reposo hasta 0.3 mm; b) labio superior, base de la nariz en media, sexo masculino, 22 mm; sexo femenino, 20 mm; c) labio su-perior margen gingival debe mostrar como mximo 2 mm. La erupcin pasiva alterada (margen gingival

coronaria a la unin cemento-esmalte) debe clasificarse haciendo una modificacin en la clasificacin de Cos-let et al13 en: a) tipo I: unin mucogingival apical a la cresta sea; b) tipo II: unin mucogingival en el nivel o coronariamente a la cresta sea. Los subtipos son los siguientes: subtipo A: por lo menos 2 mm entre la unin cemento-esmalte y la cresta sea; subtipo B: menos de 2 mm entre la unin cemento-esmalte y la cresta sea. La clasificacin se conjuga mostrando I A, I B, II A y II B. La modificacin en la clasificacin de Coslet et al.13 da una previsin de resultado para cada tipo establecido: tipo I A: gingivoplastia; tipo I B: colgajo mucoperisti-co con excisin del margen gingival y osteotoma; tipo II A: colgajo de espesor parcial desplazado apicalmente; tipo II B: colgajo de espesor total desplazado apicalmen-te con osteotoma.

biotipo perioDontal y esttica De la sonrisa

La sonrisa es una caracterstica importante para la imagen, comunicacin y relaciones humanas de cualquier persona. Su importancia se destaca especialmente durante la vida social que lleva cada uno de nuestros pacientes. El aspecto esttico de una sonrisa combina las caractersticas de los labios, con la configuracin de los dientes y el aspecto gin-gival que se logre apreciar.16,17

Los tejidos de la enca se disponen en torno a los dientes de acuerdo al fenotipo de cada paciente. Los dientes y encas en conjunto determinan el biotipo periodontal, y las formas tpicas y sus variables pueden ser tantas como las letras usadas para describir un contexto esttico. La cosmtica dental es blanca, pero la esttica rosa y esttica blanca es la expresin fenotpica de un biotipo ideal ex-puesto en una sonrisa.Dentro de los conceptos que proyectaron la terapia pe-riodontal esttica, J Seibert y J Lindhe18 introdujeron en 1997 el trmino biotipo periodontal para describir las caractersticas del grosor de la enca en una dimensin bu-colingual: Biotipo grueso y biotipo delgado). Ochsenbein y Ross,19 en 1969, mencionaron que la morfologa gingival poda tener dos formas principales: Enca festoneada del-gada y enca gruesa y plana. Tambin propusieron que el contorno de la enca era seguido muy de cerca por el con-torno del hueso subyacente.Weisgold20 consider que los dientes cnicos eran ms propensos a la recesin, mientras que los dientes con una forma plana presentaban bandas ms gruesas de enca que-ratinizada y parecan ser ms resistentes.Olsson y Lindhe21 evaluaron las variantes de forma perio-dontal de los incisivos centrales superiores y determinaron que en los incisivos delgados y largos tuvieron significati-


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vamente mayor recesin (1 mm) en comparacin con los pacientes que tenan dientes con forma ms ancha.22,23

El biotipo periodontal de los dientes adyacentes puede te-ner un efecto sobre las caractersticas fenotpicas de las zo-nas que reciben implantes. Y el comportamiento biolgico de los tejidos peri-implantares tiende a expresar similitudes por el comportamiento genotpico celular del tejido muco-so y el tejido seo.Los biotipos periodontales o modelos dento-gingivales pueden ser representativos para cada grupo tnico. La importancia de la interrelacin dental-gingival para una sonrisa esttica es particularmente significativa, e incluso un cambio mnimo en cualquier nivel de estas estructuras puede alterar visiblemente la imagen de una sonrisa.24,28

La sola configuracin del margen gingival es tambin un elemento extremadamente importante para una sonrisa agradable. Adicionalmente, varios aspectos necesitan ser considerados: La altura del margen gingival basado en la corona subyacente, la forma de festoneado o margen gingi-val, la altura y ancho de las papilas, y la relacin marginal de la enca con la misma cresta sea con una longitud de al menos 3 mm.El biotipo periodontal y su correspondencia con la forma y el aspecto de la corona del diente, y de un implante, ne-cesitan tambin ser armonizados con la forma facial, para que finalmente pueda contribuir al aspecto esttico de la sonrisa. La forma, distribucin topogrfica y banda de en-ca queratinizada estn en relacin a la posicin del mismo diente erupcionado.Tambin, el biotipo periodontal y su correspondencia con la forma y el aspecto de la corona del diente (esttica rosa y esttica blanca) necesita ser armonizado con la forma de la cara, contribuyendo finalmente al aspecto esttico de la sonrisa.Las etapas estticas de la rehabilitacin para un caso clnico con dientes o implantes requieren una coordina-cin interdisciplinaria de fases mltiples; desde el diag-nstico completo, el anlisis del desarrollo biolgico del complejo dento-gingival, la planeacin del tiempo quirrgico y finalmente la seleccin de los componentes protsicos.

Dimensin De incisivos y caninos

Los caninos e incisivos superiores son aquellos que es-tn ms comnmente involucrados en la esttica de la sonrisa; dependiendo la expresin de la sonrisa, en algu-nas personas pueden quedar expuestos hasta los molares superiores. El conocimiento de las dimensiones de estos dientes se reviste de alguna importancia cuando se eje-cutan tcnicas quirrgicas con miras a la exposicin o al

aumento de la corona clnica con finalidad esttica.24-26 El largo de la corona clnica de los incisivos centrales y caninos no-desgastados vara entre 11 a 13 mm, con media de 12 mm, de la unin esmalte-cemento hasta el borde incisal, mientras la media para el lateral es de 10 mm.27-30

biotipos perioDontales

Un biotipo es la expresin fenotpica de una estructura biolgica, tal como son las proporciones del complejo diente-periodonto. Por la perfeccin de sus caracteres, un biotipo periodontal es la forma tpica que puede considerarse un modelo representativo de una especie, variedad o raza, tal como sucede en los promedios del grosor biolgico que dan la armona esttica a una den-ticin (Figura 9).31-33

Clase I: Hueso grueso; enca gruesa. Clase II: Hueso grueso; enca fina. Clase III: Hueso fino; enca gruesa. Clase IV: Hueso fino; enca fina.

Los biotipos periodontales segn J. Seibert & J. Lindhe18 (1989) pueden ser de dos tipos principalmente (Figura 10):

Festoneado-fino (de mayor impacto esttico) Plano-grueso

Segn Michael Olson y Jan Lindhe21 (1991): Una forma larga-estrecha de la corona de los incisivos centrales (bio-tipo estrecho N Narrow) muestra una enca marginal fina, una zona estrecha de la enca insertada, y una altura ms amplia de las papilas interdentales.Una forma de la corona corta-ancha (biotipo ancho W Width) muestra una enca marginal ms gruesa, una zona ms amplia del tejido queratinizado fino y una altura ms baja de las papilas interdentales.

Biotipo delgado (largo y angosto) (Narrow) Biotipo grueso (corto y ancho) (Width)

exploracin Del biotipo

El biotipo periodontal est caracterizado por el ancho y espesor del contorno marginal y papilar, y la propor-cin y altura del hueso subyacente. De manera tradi-cional, bajo anestesia local se hace un hondeo o mapeo diagnstico profundizando una sonda periodontal hasta sentir resistencia del margen seo. De manera ms li-mitada se puede realizar una exploracin convencional




con sonda periodontal que es colocada en la cara vesti-bular y lingual de la enca de cada diente. Para evaluar adecuadamente el biotipo periodontal se pueden usar mtodos no invasivos con ultrasonido34 (SDM), o la tomografa computarizada de haz cnico que puede ha-cer una medicin del tejido gingival y las dimensiones de la unidad dentogingival.35

El biotipo es el grosor biolgico en sentido vertical y espe-sor gingival en sentido horizontal.

Biotipo periodontal plano o delgado

Figura 4. La anchura y espesor de los tejidos determina la apa-riencia fenotpica y configura el biotipo periodontal.

AnchurA: La mejor de dos dimensiones

Extensin o parte que ocupa cada objeto sensible

Grosor de un slido o densidad de una masa

Grueso de un cuerpo

Longitud, rea o volumen de una superficie ocuerpo. Las magnitudes de un conjunto

width

thickness

dimension

thick

spaceespAcio:

espesor:

grosor:

dimensin:

Estructura y Dimensin Biolgica

Dimensin epitelial69

97

1mm

2

Profundidadsondeable

JAZGrosor periodontal

Figura 3. El espacio biolgico de seguridad protsica est determi-nado por el epitelio crevicular (0.69 mm). Una invasin a la zona del epitelio de unin genera una violacin a la dimensin biolgica de cada diente.

Adherenciaepitelial

Epitelio de unin HemidesmosomasLmina basal Lmina lcida

Genotipos

Figura 5. La forma de unin del epitelio al diente es similar a la unin del epitelio al implante debido a que en el mecanismo de adhesin intervienen los mismos fenotipos celulares y el mismo ge-notipo codifica las protenas de adhesin.

Hemidesmosomas

Lmina lcida

Lamininas

Integrinas

Figura 6. Si el fenotipo ampliado del diente al implante es similar el biotipo no es alterado.

Biotipos

De

PePp

Ac

B

Fenotipos

Biotipo periodontal festoneado o grueso

En este trabajo conjuntaremos los diversos conceptos de la siguiente manera (Figuras 11 y 12):

Biotipo I: Enca gruesa Hueso grueso Grueso Biotipo II: Enca delgada Hueso grueso Moda

- Biotipo grueso: (Grueso-plano, festoneado o dientes cortos-anchos): Muestra una arquitectu-ra normal, la enca marginal es ms gruesa, una zona ms amplia del tejido queratinizado fino y una altura ms baja de las papilas interdentales


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dan una forma de las coronas ms cuadradas, las crestas seas son menos pronunciadas y el rea de contacto es amplia y apical. La banda de enca queratinizada es ancha. De existir bolsas perio-dontales, pueden ser profundas y defectos intra-seos. Su apariencia de normalidad se presenta en 8 de cada 10 personas.

Biotipo III: Enca gruesa Hueso delgado Medio Biotipo IV: Enca delgada Hueso delgado Fino

- Biotipo delgado (Delgado-festoneado, plano-fino; o dientes largos-angostos): Es de arquitectura pro-nunciada, una forma larga-estrecha de la corona de los incisivos centrales triangulares que muestra una enca marginal fina y festoneada, una zona estrecha de la enca insertada, y una altura ms amplia de las papilas interdentales y mayor altura de la cresta sea, la banda de enca queratinizada es estrecha. Las reas de contacto son amplias y coronales. De existir bolsas, pueden ser de poca profundidad y ma-yor tendencia a la recesin gingival. Es el de mayor impacto al defecto esttico pero slo 2 de cada 10 personas lo presentan.

A la hora de realizar un alargamiento de corona se ha de ser ms agresivo con un periodonto grueso que con uno fino. El biotipo fino es el que est presente en los dientes largos y estrechos, tiene una banda de enca queratinizada estrecha y poca profundidad de bolsa. Por el contrario, el biotipo grueso est presente en los dientes cortos y anchos, tiene una banda de enca queratinizada ms ancha y bolsas periodontales ms profundas. En teora, estos dos biotipos tiene una respuesta diferente frente a la inflamacin y la ciruga: el periodonto fino reacciona con una recesin y el grueso tiende a volver a su morfologa inicial coronalmen-te. As pues, cuando tratamos con un periodonto fino de-beramos esperar 6 meses y si tratamos con un periodonto grueso deberamos esperar unos 12 meses para colocar la prtesis definitiva.Los cambios ms grandes ocurren en los primeros 6 me-ses y stos deberan ser respetados si lo que se quiere es conseguir un margen gingival sano y estable, que es la mejor referencia que tenemos en una buena rehabilita-cin protsica. Hay que tener en cuenta que las ciru-gas que dejan el hueso expuesto tras la sutura alargan el tiempo de cicatrizacin y maduracin de la zona. Esto es muy importante en zonas estticas anteriores en donde se recomienda suturar el colgajo al menos 2 mm coro-nalmente a la cresta alveolar y que este colgajo sea algo ms grueso36 (Wagenberg 1989).

El nivel de la papila alrededor de los implantes de un solo diente en el maxilar anterior est influenciado principal-mente por el nivel de la cresta sea interproximal de los dientes adyacentes. El nivel de la mucosa marginal vesti-bular, por el contrario, se puede ver afectado por mltiples factores, incluyendo el biotipo peri-implante, el nivel de la cresta sea vestibular, el ngulo de fijacin del implante, el nivel de la cresta sea interproximal, la profundidad de la plataforma del implante, y el nivel del hueso en su primer contacto (Figura 13).36

El criterio diagnstico para planear o disear una exitosa rehabilitacin, desde una corona, una prtesis fija de tres unidades o la rehabilitacin con implantes, debe concebir-se en un protocolo de tratamiento, por lo que debe utilizar-se la sonda periodontal para hacer un sondeo (diagnstico) y un hondeo (quirrgico) y predecir los resultados que se obtendrn, especialmente cuando existe alguna condicin crtica respecto a la esttica. Un protocolo debe considerar los biotipos periodontales que involucran:

a) El perfil de emergencia de la corona sobre los tejidos gingivales

b) Las tres dimensiones de la topografa seac) La forma del diente o el implante y su restauracin pro-

tsica

En un espacio a restaurar donde se esperan resultados estti-cos, se deben comprender dos aspectos de los tejidos blandos:

1. Papilas en ambos aspectos de la restauracin (vesti-bular y lingual)

2. La subida y la cada del contorno del margen gingival

Cada uno de estos aspectos es necesario para pronosticar cualquier posible deformacin o alteracin de los tejidos blandos despus de la colocacin de la restauracin final. Por ejemplo: El sondeo periodontal en la regin inter-proximal no debe exceder de 4.5 mm de la punta de la pa-pila gingival o el punto de contacto del diente respectivo al fondo del surco (Figura 14). La cresta sea en el aspecto vestibular idealmente debe estar a 3 mm de altura del con-torno mximo del margen libre de la papila gingival.Para obtener los mejores resultados estticos en la restau-racin recordemos que la morfologa del margen seo re-plica paralelamente la lnea de la unin amelocementaria (UCA), y sta a su vez refleja la estructura de la forma y el contorno gingival. Implantes dentales como el Perfect de Nobel Biocare tom inicialmente este principio.No hay que olvidar que cuando un diente se pierde o se extrae, se pierde tambin el periodonto y con ello su biotipo puede verse deformado y el fenotipo se expresa vulnerable. La extraccin de un diente es una verdadera




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cascada de eventos bioqumicos e histolgicos que llevan a una lamentable reduccin del proceso alveolar y de sus tejidos blandos que lo cubrirn. La alta probabilidad de que se presente un colapso del proceso alveolar va en de-trimento del resultado esttico de la restauracin protsi-ca o de la colocacin de un implante y su rehabilitacin. Al extraer un diente y colocar un implante, los genotipos de las clulas del hueso, tejido conectivo y epitelio trata-rn de expresarse de igual forma. La estabilidad del mar-gen seo en el cuello del implante representa una de las llaves de xito en la apreciacin esttica en los implantes del sextante anterior (Figura 15).

la extraccin Dental y el DeFecto Del biotipo

La extraccin o prdida de un diente conlleva un riesgo en la modificacin de fenotipo tisular durante el proceso de cicatrizacin del alveolo, que dura de 4 a 6 meses.37 El volumen seo puede reducir anchura y altura, sobre todo durante las primeras 8 semanas. La prdida de altura en cresta vestibular y proximal puede ser ms marcada en biotipos delgados y el defecto esttico ms notorio.38 Es muy conveniente preservar el espacio alveolar ya que los mayores cambios dimensionales ocurren en el primer ao postextraccin, y la reduccin en la anchura de la cresta

puede ser en 50% 2/3 en los primeros 3 meses.39 La ma-yora de los estudios coinciden en que la prdida horizontal es mayor que la vertical.40,41

En una clasificacin (EDS o extraction-defect-sounding)42 en el 2005 se evalu la arquitectura de los defectos seos y sus tejidos blandos que resultan despus de la extraccin dentaria, lo que ayuda a determinar la planeacin estrat-gica y la toma de decisiones para la colocacin y rehabili-tacin de los implantes dentales (Cuadro I).

conclusin

Aunque actualmente existen en nuestro armamentario teraputico procedimientos quirrgicos altamente pre-decibles para aumentar el proceso alveolar de manera vertical y horizontal (desde injertos de tejidos blandos, injertos de mentn, membranas para regeneracin sea guiada, etc.) 43-47 que devuelven a los tejidos similitudes naturales de mayor impacto esttico, es mejor prevenir y preservar que mutilar y restaurar.La simple inspeccin visual no puede ser considerada un mtodo til para identificar el biotipo gingival, ya que casi la mitad de los pacientes de alto riesgo se pasan por alto.Los biotipos periodontales son el reflejo plastificado de los fenotipos de diente, enca y hueso, y no debe pensarse

Cuadro I. El sistema de clasificacin de EDS se centra en la previsibilidad de la integracin de los implantes y la esttica, y est basado conservadoramente en relacin con las recomendaciones de tratamiento.

Tipo Asignacin Nmero Distancia Tejidos Terapiadefecto general paredes Biotipo de lo ideal blandos Pronstico recomendada

EDS-1 Defecto 0 Grueso 0 mm 0-3 mm Predecible Colocacin de original favorable implante inmediato a la extraccin (Una fase)

EDS-2 Dao 0-1 Delgado 0-2 mm 3-5 mm Realizable no Preservacin del ligero o grueso predecible alveolo o colocacin inmediata del implante (Una o dos fases)

EDS-3 Dao 1-2 Delgado 3-5 mm 6-8 mm Ligeramente Colocacin del moderado o grueso comprometido implante en el alveolo preservado

EDS-4 Dao 2-3 Delgado 6 mm 9 mm Comprometido Colocacin del severo o grueso implante en el alveolo preservado (Dos a tres fases)


Zern A


Figura 7. Apariencia de coronas cortas en un biotipo grueso.

Figura 8. El nivel del margen seo es grueso y alto, un remodela-do seo definir mejor la esttica diente-enca.

Figura 9. Biotipos Weisgold.

Grueso Delgado

Convexidad Ntida Ligeracervical Punto de Ms apical Ms incisalcontactointerdental

rea de contacto Mayor Menorinterdental

Biotipos

Figura 10. Biotipos periodontales segn J. Seibert and J. Lindhe.18

Biotipos

Grueso plano Delgado festoneado 85% lo presentan 15% lo presentan Arquitectura normal Arquitectura pronunciada Dientes cuadrados Dientes triangulares Menos papilas Ms papilas < Hueso interdentario > hueso interdentario reas de contacto reas de contacto Amplia apical Amplia y coronales

Figura 11. Conformacin del biotipo y fenotipo.

Biotipo Enca Hueso Fenotipo Promedio

I Gruesa Grueso Grueso ( 2.0)

II Delgada Grueso Moda ( 1.5 to < 2.0)

III Gruesa Delgado Medio ( 1.0 to < 1.5)

IV Delgada Delgado Fino (< 1.0)

Figura 12. La relacin del tejido gingival y la cresta alveolar con la probabilidad para desarrollar una recesin gingival.

Clasificacin del biotipo periodontal

Clasificacin Tipo de enca Tipo de hueso Probabilidad

Biotipo I Gruesa Grueso Riesgo de recesin bajo Biotipo II Delgada Grueso Riesgo de recesin mediano Biotipo III Gruesa Delgado Riesgo de recesin alto Biotipo IV Delgada Delgado Riesgo de recesin muy alto

MI DI

DTFMT

Figura 13. Aspectos de la restauracin en un implante de acuerdo a los biotipos periodontales de los dientes adyacentes. Mesial (MI), mediovesibular (F), y distal (DI), y los aspectos (MT y DT) de los dientes naturales. (Kan JK et al. J Periodontol 2003; 74).




Figura 14. El efecto de la distancia del punto de contacto a la cresta sea en presencia o ausencia de la papila interdental.

The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal

dental papillaDennis P. Tarnow, Anne W. Magner, and Paul Fletcher

Journal of Periodontology 1992 Dec (995-996):

Punto de contacto a la cresta (5 mm ) 27%

biotipos, fenotipos y genotipos. ¿qué biotipo tenemos? (segunda

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