epoc fenotipos

10/04/14

1. GUIA ESPAÑOLA DE LA EPOC (GesEPOC): FENOTIPOS, ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD y

TRATAMIENTO.

2. AGUDIZACIONES DE LA EPOC EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS HOSPITALARIOS.

1

10/04/14 2

1. GUIA GesEPOC: FENOTIPOS, ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD Y

TRATAMIENTO DE BASE

10/04/14 3

• Enfermedad inflamatoria, prevenible y tratable con efectos

extrapulmonares significativos que pueden contribuir a la

gravedad de los individuos.

• Se caracteriza por limitación al flujo aéreo (obstrucción al paso del

aire) que no es totalmente reversible y es usualmente progresiva.

• Esta limitación se asocia con una respuesta inflamatoria anormal

de los pulmones y la vía aérea cuyos factores de riesgo más

importantes son la exposición a partículas nocivas y gases tóxicos.

Definición EPOC

Introducción

• Prevalencia 10,2 % (Adultos 40-80 años)• La EPOC es una enfermedad infradiagnosticada, con

elevada morbi/mortalidad.• Supone la cuarta causa de muerte en los países de nuestro

entorno.• Desde 2009 se ha establecido un programa para mejorar la

atención y la calidad de vida de los pacientes.• Nace la Guía Española de la EPOC (GesEPOC): Concepto de

Fenotipos

1. GUIA ESPAÑOLA DE LA EPOC (GesEPOC): FENOTIPOS,

ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD y TRATAMIENTO.

10/04/14 5

10/04/14 6

Fenotipos

“ Aquellos atributos de la enfermedad que, solos o combinados, describen las diferencias entre los individuos con EPOC en relación con parámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad o muerte)”.

10/04/14 7

Fenotipos

Se distinguen cuatro fenotipos:•Fenotipo agudizador•Fenotipo mixto EPOC-Asma.•Fenotipo tipo enfisema.•Fenotipo tipo bronquitis crónica.

10/04/14 8

Fenotipos

Fenotipo agudizador:• ≥ 2 agudizaciones moderadas o graves en el último año separadas entre sí por al menos 4 semanas o 6 semanas desde inicio síntomas en pacientes no tratados.• Mayor riesgo de hospitalización y de mortalidad.• El tipo de agudización que presenta un paciente (bacteriana, viral o eosinofílica) suele mantenerse constante en episodios sucesivos.• Las agudizaciones pueden presentarse en cualquiera de los tres fenotipos restantes: enfisema, bronquitis cronica o mixto EPOC-asma.

10/04/14 9

Fenotipo mixto EPOC-Asma (FMEA), agudizador o no:•Mayor frecuencia de agudizaciones (eosinofílicas)•Criterios mayores: Prueba broncodilatadora muy positiva (Incremento FEV1>15% y >400 ml)Eosinofilia es esputoAntecedentes personales de asma

•Criterios menores: Cifras elevadas de IgE. Antecedentes personales de atopia. Prueba broncodilatadora positiva en dos ocasiones (incremento FEV1>12% y >200 ml).

Cumple dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores.

Fenotipos

10/04/14 10

Fenotipos

Fenotipo tipo enfisema:• Disnea e intolerancia al ejercicio como síntoma principal.• Características clínicas, funcionales y/o radiológicas de enfisema.• Indice de masa corporal bajo, debilidad muscular periférica y diafragmática.Fenotipo tipo bronquitis crónica:• Tos y expectoración al menos 3 meses al año durante 2 años consecutivos.•Mayor frecuencia de agudizaciones que el fenotipo enfisema.

10/04/14 11

Fenotipos

A) Fenotipo no agudizador, enfisema o bronquitis crónica.B) Fenotipo mixto EPOC-Asma (con o sin agudizaciones).C) Fenotipo agudizador tipo enfisema.D) Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica.

10/04/14 12

Identificación de los fenotipos

10/04/14 13

1. GUIA ESPAÑOLA DE LA EPOC (GesEPOC): FENOTIPOS, ESTRATIFICACIÓN

DE LA GRAVEDAD y TRATAMIENTO.

10/04/14 14

Gravedad de la EPOC

• La clasificación de gravedad de la EPOC debe hacerse de forma multidimensional (BODE).

- B: Indice de masa corporal - O: Obstrucción flujo aéreo (FEV1) - D: Disnea (Escala mMRC) - E: Prueba marcha 6 minutos

• Se establecen 5 niveles de gravedad pronóstica de la EPOC: I (leve), II (moderada), III (grave), IV (muy grave) y V (final de vida).

- Ex: Exacerbaciones graves

(BODEx)

FEV1

≥ 65

50-64

36-49

≤ 35

BODEBODE

BB

O

DD

EE

IMC. (kg/m2)

FEV1 (%)

Disnea (MRC)

> 21 ≤ 21

≥ 65 64 - 50 49 - 36 ≤ 35

0 - 1 2 3 4

250-349 150-249

0 1 2 3

- Leve: 0 – 2 puntos- Moderada: 3 – 4 puntos- Grave: 5-6 puntos- Muy grave y Final de vida: ≥ 7

0 – 10 puntos

15

Gravedad de la EPOC

≥350 6 MM (m) ≤ 149Ex

10/04/14

BODEx

B

O

D

Ex

IMC. (kg/m2)

FEV1 (%)

Disnea (MRC)

Exacerbac. hospitalarias

> 21 ≤ 21

≥ 65 64 - 50 49 - 36 ≤ 35

0 - 1 2 3 4

0 1 - 2 ≥ 3

0 1 2 3

- Leve: 0 – 2 puntos- Moderada: 3 – 4 puntos- Necesita valoración con BODE si BODEx: ≥ 5 puntos

0 – 9 puntos

16

Gravedad de la EPOC

10/04/14

Niveles de gravedad de GesEPOC

Impacto CATBajo(≤10)

Moderado(11-20)

Alto(21 – 30)

Muy alto(31 – 40)

Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad)

Agudizaciones Valorar número y gravedad

II(Moderado)

III(Grave)

IV(Muy grave)

BODE

BODEx

0 - 2

0 - 2

3 - 4

3 - 4

5 - 6

≥ 5*

≥ 7

I(Leve)

Disnea (mMRC)

FEV1 %

0 - 1

> 50%

1 - 2 2 - 3 3 - 4

Hospitalizaciones

Nivel de actividad física

Alto(≥120 min/día)

Moderado(30–120 min/día)

Bajo (<30 min/día)

<50% <30%

0 0 - 1 1 - 2 ≥ 2

10/04/14

10/04/14 18

1. GUIA ESPAÑOLA DE LA EPOC (GesEPOC): FENOTIPOS, ESTRATIFICACIÓN

DE LA GRAVEDAD y TRATAMIENTO.

10/04/14 19

Fenotipo no Fenotipo no agudizador, agudizador, enfisema oenfisema o

bronquitis crónicabronquitis crónica

Fenotipo agudizador tipo

bronquitis crónica

Fenotipo agudizador

tipo enfisema

IIII

IIIIII

IVIV

II

Sín

tom

as

y/o

CA

TS

ínto

ma

s y

/o C

AT

Fenotipo mixto EPOC-Asma,

con o sin agudizaciones

Fenotipo no agudizador, con enfisema o bronquitis crónica:•La base del tratamiento son los broncodilatadores de larga duración (BDLD):

Betagonistas larga duración (LABA): Salmeterol, Formoterol e Indacaterol

Anticolinérgicos larga duración (LAMA): Tiotropio, Glicopirronio, Aclidinio

•No están indicados los antiinflamatorios•Si persisten síntomas o la intolerancia al ejercicio, asociar otro BDLD de grupo diferente.•Asociar teofilinas en estadios avanzados (nivel gravedad IV o V)

Tratamiento

10/04/14 20

Fenotipo mixto EPOC-Asma, con

o sin agudizaciones

Fenotipo no agudizador, enfisema o bronquitis

crónica


bronquitis crónica

Fenotipo agudizador

tipo enfisema

IIII

IIIIII

IVIV

II

Sín

tom

as

y/o

CA

TS

ínto

ma

s y

/o C

AT

B

LABA + CILABA + CI

LABA + LAMA + CILABA + LAMA + CI

++

Fenotipo mixto EPOC-Asma:•LABA + corticoides inhalados (CI) desde estadios iniciales (I y II).•En etapas más graves (III y IV) o en pacientes con agudizaciones a pesar de LABA + CI: Triple terapia (LABA + LAMA + CI).•Añadir teofilina (estadio IV) o IFDE4 (Roflumitast) si hay tos y expectoración crónica y

agudizaciones frecuentes.

Tratamiento

10/04/14 21


bronquitis crónica

Fenotipo agudizador

tipo enfisema

IIII

IIIIII

IVIV

II

Sín

tom

as

y/o

CA

TS

ínto

ma

s y

/o C

AT

Fenotipo agudizador tipo enfisema:•Los BDLD (LAMA o LABA) son la base del tratamiento.•En caso de persistencia de la clínica (Estadio II) o agudizaciones: Añadir CI.•En estadio III con mal control síntomas o agudizaciones frecuentes: Triple terapia (LABA+ LAMA+CI)•Se puede valorar añadir teofilinas en estadio IV

Fenotipo no agudizador, enfisema o

bronquitis crónica

Tratamiento

Fenotipo mixto EPOC-Asma, con o sin agudizaciones

C

Triple combinaciónTriple combinación

AntibióticoAntibiótico

++

Bronquiectasias (BQ) No BQ

IBC No IBC

LAMA o LABALAMA o LABA

++

CICI

10/04/14 22

IIII

IIIIII

IVIV

II

Sín

tom

as

y/o

CA

TS

ínto

ma

s y

/o C

AT


enfisema

Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica:•Los BDLD (LAMA o LABA) son la base del tratamiento.•En estadio II: LABA + LAMA o bien BDLD con CI o IFDE4 (Roflumilast).•Roflumilast: Antiinflamatorio oral que previene agudizaciones en EPOC grave que presentan tos y expectoración y agudizaciones frecuentes•Mucolíticos (Carbocisteína): Tratamiento segunda línea en estadios III o IV a pesar tratamiento óptimo.

Fenotipo no agudizador, enfisema o

bronquitis crónica

LABA o LAMALABA o LAMA

o CICIIFDE4IFDE4

++ ++

Cuadruple combinaciónCuadruple combinación

Triple combinaciónTriple combinación

AntibióticoAntibiótico

++

BQ No BQ

IBC No IBC

Tratamiento

Fenotipo mixto EPOC-Asma,

con o sin agudizaciones

FenotipoFenotipo

I(Leve)

II(Moderado)

III(Grave)

IV(Muy grave)

Nivel de gravedad de GesEPOC

Fenotipo mixto EPOC-Asma( ± agudizac.)

B

Fenotipo no agudizador

con enfisema o bronquitis crónica

A

Fenotipo agudizador

con enfisemaC

Fenotipo agudizador

con bronquitis crónica

DD

LAMA o LABA LABA o LAMA LABA + LAMA LABA + LAMA+TeofilinasSABA o SAMA* LABA+ LAMA

LABA + CI LABA + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CIValorar añadir teofilinaValorar añadir IFDE4*

LABA + LAMA

LAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA+CILABA + LAMA + CIValorar añadir teofilina

LABA o LAMA

LAMA o LABA

LABA + LAMA

(LABA o LAMA) + (CI o IFDE4)

LABA+LAMA + (CI o IFDE4)

(LABA o LAMA) + CI + IFDE4Valorar añadir carbo o NAC**

LABA + LAMA + CI + IFDE4LABA+LAMA + CI o IFDE4

Valorar añadir carbo o NAC**Valorar añadir teofilinas

Valorar añadir antibióticosLABA o LAMA

A-I A-II A-III A-IV

B-I B-II B-III B-IV

C-I C-II C-III C-IV

D-I D-II D-III D-IV

23

Tratamiento EPOC

10/04/14

10/04/14 24

2. AGUDIZACIONES DE EPOC EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

HOSPITALARIOS.

10/04/14 25

Definición agudización

• Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios que va más allá de sus variaciones diarias.

• Los principales síntomas son el incremento de la disnea, la tos, el incremento del volumen y/o los cambios en el color del esputo.

• En promedio, los pacientes con EPOC sufren entre 1-4 agudizaciones/año.

10/04/14 26

10/04/14 27

Diagnóstico

Sospecha clínica

EPOC

Empeoramiento síntomas respiratorios

(disnea, expectoración, purulencia)++

No haber recibido tratamiento para otra agudización en las últimas 4

semanas++

Diagnóstico diferencial

Agudización de EPOC

Embolia pulmonar

Insuf. cardíaca

ArrítmiaTraumatismo

torácico

Derrame pleural

Neumotórax

Neumonía

28

Edad ≥ 35 años + Tabaquismo (10 años-paquete) + Sintomas

y

Espirometría con FEV1/FVC postBD <0.7

Paso 1: Diagnóstico de la agudización

10/04/14

Valorar la gravedad de la agudización

Parada respiratoria

Disminución del nivel de conciencia

Inestabilidad hemodinámica

Acidosis respiratoria grave (pH < 7,30)

Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios:

Paso 2: Valorar la gravedad de la agudización

Muy grave (o amenaza vital)

Grave Moderada Leve

10/04/14 29

Disnea 3-4 de la mMRC

Cianosis de nueva aparición

Utilización de musculatura accesoria

Edemas periféricos de nueva aparición

Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes y ninguno de los criterios de amenaza vital:

SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mm Hg

PaCO2 > 45 mm Hg

Acidosis respiratoria moderada (pH: 7,30-7,35)

Comorbilidad significativa grave


Complicaciones



Grave Moderada Leve

10/04/14 30

FEV1 < 50%

Comorbilidad cardiaca no grave

Historial de ≥ 2 agudizaciones en el último año

Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes y ninguno de los anteriores:



Grave Moderada Leve


10/04/14 31

No se debe cumplir ninguno de los criterios previos



Grave Moderada Leve


10/04/14 32

Criterios de gravedad de la agudización:

- SaO2 inferior al 90% SaO2 :

- Disnea 3 ó 4 (escala mMRC)

No Si

- Utilización musculatura accesoria

- Edemas de nueva aparición

Agudizacióngrave

- Cianosis de nueva aparición

000

- Arrítmia cardíaca Frec.cardíaca: 000

- Comorbilidad significativa grave

No Si

- Comorbilidad cardíaca (no grave)

- ≥ 2 agudizaciones / ultimo año

Agudizaciónmoderada - FEV1<50%

Agudizaciónleve - No se cumple ningún criterio anterior

Si

- Parada respiratoria

No Si

- Alteración nivel de conciencia

- Inestabilidad hemodinámica TAs / TAd /

Agudizaciónmuy grave

Si se cumple al menos 1 criterio

Si se cumple al menos 1 criterio, y ninguno de los

anteriores

Si se cumple al menos 1 criterio, y ninguno de los

anteriores

000 000

Hoja de agudizaciones de la EPOC Día: 00 / 00 / 0000

Identificar la etiología

Ambulatorio Hospitalario

Paso 3: Identificar la etiología

Infección árbol traqueobronquial (50-75%):•25-30%: Infecciones víricas.•70-75%: Infecciones bacterianas (Haemophilus Influenzae, S.Pneumoniane, Moraxella Catarralis).•En agudizaciones graves: Pseudomona y Enterobacterias.•25% hospitalizados: Coinfección virus/bacterias.No infecciosa: Hiperreactividad bronquial, tabaquismo, polución ambiental, sedantes.

10/04/14 34

10/04/14 35

Paso 3: Identificar la etiología

Criterios Anthonisen:•Aumento disnea•Aumento volumen esputo•Esputo purulento

10/04/14 36

Paso 4: Tratamiento

Recomendación Calidad de Evidencia

Fuerza

Informe clínico Debe constar su gravedad y en la medida de lo posible su diagnóstico etiológico ( Ej.: Agudización moderada de etilogía infecciosa bacteriana)

Muy baja Fuerte a favor

Broncodilatadores Utilizar agonistas ß2 y/o anticolinérgicos de acción corta (cámara espaciadora)

Alta Fuerte a favor

En caso de respuesta insuficiente: Agonistas ß2 + anticolinérgicos de acción corta

Baja Fuerte a favor

Teofilinas no deben utilizarse Moderada Débil en contra

10/04/14 37


Fuerza

Antibióticos Están indicados siempre que aparezca un cambio en el color del esputo

Moderada Fuerte a favor

En la agudización moderada o grave cuando cumplan al menos 2 de los 3 criterios de Anthonisen


En la agudización muy grave, que requiere asistencia ventilatoria, cobertura antibiótica es obligada

Baja Fuerte a favor

Paso 4: Tratamiento

10/04/14 38


Fuerza

Corticoides sistémicos

En las agudizaciones graves o muy graves deberán usarse una pauta corta (7-10 días) de corticoides sistémicos (orales o parenterales) La reducción progresiva no ha sido estudiada

Alta Fuerte a favor

La prednisona oral puede utilizarse para el tratamiento de las agudizaciones moderadas de pacientes EPOC no hospitalizados

Moderada Débil a favor

Los corticoides inhalados a altas dosis (Budesonida 2 mg cada 6 h) pueden ser una alternativa a los corticoides orales para el tratamiento de la agudización moderada-grave de la EPOC

Moderada Débil a favor

Heparina de bajo peso molecular

Se recomienda HBPM a dosis moderadas en agudizaciones graves o muy graves (alto riesgo ETV) y en agudizaciones moderadas mientras el paciente permanezca encamado

Alta Fuerte a favor

Paso 4: Tratamiento

10/04/14 39

Paso 4: Tratamiento


Fuerza

Ventilación mecánica no

invasiva (VMNI)

Tratamiento de elección para la insuficiencia respiratoria hipercápnica que cursa con acidosis respiratoria moderada a pesar de tratamiento médico óptimo

Alta Fuerte a favor

Ventilación mecánica invasiva

(VMI)

Indicada en los pacientes con acidosis respiratoria (ph<7,25), deterioro del nivel de conciencia y/o inestabilidad hemodinámica


Rehabilitación respiratoria

Se recomienda incluir la RR en el tratamiento de los pacientes con EPOC contexto de una agudización, tras la finalización del tratamiento de la agudización o hasta 3 semanas después


Adecuar el tratamiento de

base

Si el paciente no recibía tratamiento previo, se deberá pautar un tratamiento adecuado para la fase estable de la enfermedad de acuerdo a su fenotipo específico y la gravedad de la enfermedad

40

Indicaciones de ingreso

• Falta de respuesta al tratamiento correctamente realizado 6-12 horas• Acidosis respiratoria (pH<7,35)• PaO2< 55 mmHg• PaCO2>50 mmHg sin hipercapnia previa• Necesidad de VMNI• Soporte domiciliario insuficiente• Presencia de complicaciones o comorbilidades graves: Neumonía Derrame pleural Neumotórax Enfermedad tromboembólica Traumatismo torácico con fracturas costales Alteraciones cardiovasculares (Insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica,

arritmias Anemia grave

10/04/14

10/04/14 41

Indicaciones de ingreso en UCI

• Agudización muy grave: Parada respiratoria Intesbilidad hemodinámica Alteración del nivel de conciencia Acidosis respiratoria grave (pH<7,30)• Disnea grave que no responde al tratamiento inicial• Hipoxemia grave a pesar del tratamiento (pO2<40 mmHg)• Hipercapnia o acidosis respiratoria (pH< 7,25) a pesar de

VMNI• Necesidad de VMI

epoc fenotipos

Documents