bip.wagrowiec.eubip.wagrowiec.eu/wagrowiecm/zasoby/files/wybory/wybory_do sejmu_i... · created...
TRANSCRIPT
Załączn|k do uchwały
Państwowej Komisj i Wyborczej
z dnta 11 kwietnia 201 1 r. (poz. ...)
Zgłoszenie kandydatórv na członkółvobwodowych komisji wyborczych, w wyborach
dp Sejmu R_zeczYp-asBa|jtęi.P-o-|skięj.i.do.$ęnalu..RZęazypas.p.qtilęj.Pqlękj-el\o{' e re g Doro^ i
zarządzonychna dzień ..99. -...t9.'- zo]] r.
osoba upoważniona przez pełnomocnikawyborczego
Imię Drugie imję NaTwisko
A'o(eś' ]'. ",]-.:.'-1ą1r!;żliąilid:: ';
Powiat Gmrna Miejscowość
Illica Nr Nrlokalu
'']
'a!w!,d'g'e&ńii ja,]vyp] ,| w WĄGRoWCUTmię Drugie imję Nazwisko
rr:rrlrt cminaiai-r,i
Miejscowość Ulica
Nr Nr
trellllli.l.?ll,,',
oświadczam, Że w'rażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyŹej obwodowej komisjiwyborczej.
rlnir )(\(nrie]scowość) (podpis kandydata na członka komisji]
2 lY WĄGRoWCUImię Drugie imię Nazwisko
Adieś]]l.l]]:::]] Gmina N{iejscowość Ullca
Nr Nr I Poiztalokalu I
:ryii9!r'e.wr4.$.qvi4v.'li', I
?ESEL'r. r:r.': :.ur,I'r.:.Ir,:I-,.l
oświadczam, że wyraŻam Zgodę na powołanie mnie w Skład wskazanej wyŻej obwodowej komisjiwyborczej.
dnia 70 r(nliejScowość) Godpis kandydata na c?"łonka komisj j)
3 w WĄGRoWGUIn1ię Drugie imję Nazwisko
Gmina Mjejscowość lllica
Nrdomu
Nrlokalu
sEL .,:::4.,,
oświadczam, Że w1raŻam Zgodę na powołanie mnie w Skład wskazanej wyŹej obwodowej komisjiwyborczej.
dnia ?O r(miejscowość) (podpjs ka|dydata na członła komisji)
4 w WĄGRoWCUIm]ę Drugie imię Nazwisko
lĄ!.ł''ęł':::l;:]l::']i.'':,.l G.inu::źl'ii jóś'zkŻiiiia]]l l
Miejscowość Ulica
Nrdomu
Nr Pocżalnkal,,
:::l
::l
oświadczam, że w1rażam zgodę na powołanie mnie w Skład wskazanej wyżej obwodowej komisjiwyborczei.
rln ia )O(podpjs kandydala na członka komisji)(mit1siowośc)
Strona nr ..?..
5 w WĄGRoWCUImię Drugie imię Nazwisko
Grlina Mie';scorłosc lJlica
Nrdomu
Nr I Pocztalokalu I
oświadczam, że wyraŻam Zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyŹej obwodowej komisjiwyborczej.
dnia )n(mie]scowość) (podpis kandydata na €złonka komisli)
w WĄGRoWCU
oświadczam, że wYaŻam Zgodę na powołanie mnie w skład Wskazanej wyżej obwodowej komisjiwyborczej.
7 w WĄGRoWCUImię Drugie imię Nazwisko
Gmina MieJscowość Ulica
Nr Nr I Pocztalokalu I
videncvjnr I
oświadczam, Że wyraŻam Zgodę na powołanie mnie w Skład wskazanej wyżej obwodowej komisjiwyborczej .
dnia )0(podpis kandydata na cŻłonła komlsjD(mieJscowość)
Strona nr ..3...
w WĄGRoWCU
oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyŻej obwodowej komisjiwyborczej.
w WĄGRoWGU
ośr.viadczam, Że wyfaŻam zgo_dę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisjiwyborczej .
(podpis kandydata na człoŃa komisii)
10 w WĄGRoWCUImię Drugie imię
Gmina Miejscowość Ulica
Nr Nr Pocztalokalu
oświadczam, że wyraŻam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisjiwyborczej.
dnir )O(podpis kandydata na czło*a komisji)(mjejscowość)
Strona nr .4
oświadczam, że w1rażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyŻej obwodowej komisjiwyborczej.
(miejscowość) (podpis osoby dokonującej zgloszenia)
UWAGA:- pelnomocnik lvyborczy lub upoważniona przcz niego osoba może zgłosić tylko po jednym kandydlcie do każdej obwodowejkomisji wyborczej na obszarze okręgu wyborczcgo' w którym została zarejestrowana zgłoszona przeŻ niego lista kandydatówna posłów, poslów do Parlamentu Europejskiego lub zarejestro\Yany zostal kandydat na Ptezydenta Rzeczypospolitej,.lbo senatora;- osoba dokonująca zgloszenia z upoważnienia p€łnomocnika komitetu wyborczego, dołącza do zgłoszenia upoważni€nielub jego kopię (z orYginałcm do }yglądu).
)!.L1,',,L,",1:;:',",t;;,':',',',;;;,:,1
:g1d9ż9njal']]],,]. :'] 2 0 1 1Gc'dż-tńą'11'1:;:1',;'
zEłasze a
(czytelny podpis osoby przyjmująceJ zgłoszerrie)
Strona nr ..Q..