biuletyn edukacyjno/informacyjny - razem Łatwiej · działalność naukowa dotyczy encefalopatii i...

Biuletyn edukacyjno/informacyjny dla personelu medycznego oddziałów

Położniczych i Neonatologicznych

Szkoła Matek i Ojców Razem Łatwiej

Program Edukacji PoporodowejREKOMENDACJE

Nr 3/2010ISBN-978-83-7753-000-9

POLSKIE TOWARZYSTWO MEDYCYNY PERINATALNEJ

Oddział Zachodniopomorski

Biuletyn edukacyjno/informacyjny dla personelu medycznego oddziałów Położniczych i Neonatologicznych• • •

2

ORGANIZATORZY

Dziękujemy Partnerom

DRUGIE SZKOLENIE JUŻ ZA NAMI...Serdecznie dziękujemy wszystkim uczestniczkom za przybycie na

I Szkolenie zorganizowane w ramach Programu Edukacji PoporodowejSZKOŁA MATEK I OJCÓW Razem Łatwiej

Dziękujemy naszym Wykładowcom, którzy tak doskonale przygotowali się do swoich wykładów. Bardzo wysoki poziom merytoryczny nie budził żadnych wątpliwości. Żywe dyskusje wywołał temat dr Daniel Sallduci, Francja, oraz lek. med. Magdaleny Nehring-Gugulskiej. Dzięki specjalnej formie organizacyjnej, każda z Pań miała możliwość osobistej wymiany doświadczeń, uzyskania porady, wsparcia zarówno koleżanek jak i Wykładowców. Mieliśmy czas na pytania i odpowiedzi po każdym z porusza-nych tematów. Jak pokazały wyniki anonimowej ankiety oceniającej szkolenie, w 100% otrzy-mało ono pozytywną opinię.

Serdecznie dziękujemy wszystkim Dyrektorom i Przełożonym, którzy decy-dują o udziale Ich pracowników w szkoleniach. Jesteśmy dumni, że możemy z Wami współpracować i gwarantujemy, że założyciele Programu Edukacji Poporodowej uczynią wszystko, by realizowane szkolenia stale podnosiły poziom wiedzy uczestników, a tym samym jakość opieki w Państwa szpita-lach i placówkach. Potencjał Pań, Ich głębokie zaangażowanie jest godne wyróżnienia i naśladowania.

Na zakończenie wszystkich wykładów odbył się test. Przygotowane przez Wykładowców pytania wywołały wiele emocji, jednak, jak orzekła komisja egzaminacyjna test wypadł bardzo pozytywnie i zadawalająco.

Najlepszy wynik uzyskały:IRENA RYCHTA, ŁódźEWA JADCZAK, ŁódźEWA PROKURAT, Siedlce

GRATULUJEMY

Na zakończenie spotkania Jacek Rudnicki zaszczycił nas swoim recitalem. Muzyka i śpiew wprowadziły nas w błogi nastrój, już nie myśleliśmy o ciężkiej pracy jaka właśnie za nami i oczywiście nadal przed nami…., ale pamiętajmy razem łatwiej

ORGANY ZAŁOŻYCIELSKIE PROGRAMU

REDAKTOR NACZELNY:

Prof. Jacek Rudnicki, tel. 601 565 044

KOORDYNATOR PROGRAMU

Dr Katarzyna Augustyniuk, tel. 609 825 711

PREZES KOMITETU WSPIERAJĄCEGO, promocja i PR

Tomasz Grzegorzewski, tel. 692 895 250

Redakcja i marketing:

Magdalena Grzegorzewska, tel. 608 653 181

Piszcie do nas:95-200 Pabianice, ul. Grobelna 7, lokal 301tel.: 42 291 37 19e-mail: [email protected]

Szanowni Państwo, Motywem wyboru zawodu położnej czy lekarza jest chęć niesienia pomocy innym osobom, które jej potrzebują. Najważniejszym prawem kierującym naszym postępowaniem jest dobro pacjenta. Wydawałoby się, że taki układ rzeczy jest bezkonfliktowy. Jedni potrzebują pomocy, a drudzy chcą tej pomocy udzielać. Jest jednak inaczej. Rośnie liczba skarg i postępowań prawnych wobec personelu służby zdrowia. Przybie-rają one formę żądań „ścigania i ukarania winnych” oraz odszkodowań przekraczających stan posiadania oskarżanych. Do dwóch naczelnych zasad etyki zawodowej „Salus egroti suprema lex est” i „Primum non nocere” wkrada się powoli trzecie „Co też ten pacjent może mi zrobić”? Ta sytuacja skłania nas do postępowania zgodnego ze standardami i procedurami zarówno dla dobra pacjenta jak i w obronie własnego bezpie-czeństwa. I to jest dobre zarówno dla pacjentów jak i personelu medycznego. Nasuwa się jednak pytanie jak nie utracić kontaktu z pacjentem, który powoli staje się coraz bardziej traktowany proceduralnie, jak nie zatracić jego podmiotowości? Jak mamy ochronić siebie od strachu przed pacjentem? Możemy i powinniśmy wysoko ubezpieczyć się od odpowiedzialności cywilnej. Powinniśmy pracować uważnie i z oddaniem, profesjonalnie. Ale powinniśmy jeszcze do tego zbliżyć się do pacjenta i rozmawiać z nim. Pacjent powinien być poinformowany przez nas o istocie swojego problemu zdrowotnego, o tym co i dlaczego będziemy mu robić i jakie mogą być tego efekty, zarówno dobre jak i złe. Musimy być cierpliwi tak aby do pacjenta dotarła prawda o jego stanie i perspektywach a także to, że jesteśmy osobiście zainteresowani jego losami i zaangażowani w to aby mu pomóc. W przeciwnym razie pacjent będzie zdany na wiedzę pozyskaną z Internetu, gdzie wszystko jest możliwe w tym przeżycie płodu z masą ciała 230g. Edukacja zdrowotna, w tym Szkoła Matek i Ojców również temu celowi służy. Edukacja zdrowotna powinna zająć właściwe miejsce w procesie diagnozy i leczenia dla dobra pacjenta jak i nas samych.

W tym numerze:

Redakcja nie ponosi odpowie-dzialności za treść zamieszczo-

nych reklam.Zdjęcie na okładce:

iStockphoto – Razem Łatwiej s.c.

PARTNERZY PROGRAMU:

Dotyk to zmysł kształtujący komunikację oraz więź• (mgr Marek Boberski) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 4-5

Sen noworodka• (prof. Jacek Rudnicki) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 7-8

Ocena skuteczności karmienia piersią• (lek. med. Magdalena Nehring-Gugulska) . . . . . str. 8-11

BONDING a wcześniactwo część III• (mgr Dorota Pilch) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 12-15

Świadczenia rodzinne jako forma wsparcia • dla rodzin z dziećmi(mgr Joanna Szymczak) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 17-19


4

„Dotyk to zmysł kształtujący komunikację oraz więź”Coraz częściej mówi się o masażu noworodka. Masaż noworodka do niedawna wykonywany był głównie u dzieci ryzyka lub u dzieci z problemami ortopedycznymi w celu normaliza-cji napięcia mięśniowego lub stymulacji Ośrodkowego Układu Nerwowego (OUN). Współcześnie masaż noworodka jest coraz częściej przywoływany i wprowadzany w życie gdyż odnajduje się coraz więcej poziomów oddziaływania poprzez dotyk. Dotyk jest pierwotną formą postrzegania otoczenia, która rozwija się dynamicznie od wczesnego stadium rozwoju wewnątrzłonowego. Masaż natomiast jest ściśle określoną formą dotyku , która może wyzwalać reakcje bądź zachowania dziecka, które w danym momencie są pożądane w odniesieniu do dobrostanu psychofizycznego. Obecnie coraz częściej mówi się o masażu noworodka w kontekście rozwoju emocjonal-nego, budowaniu więzi pomiędzy opiekunami a dzieckiem. Masaż może być momentem w którym dziecko i opiekunowie mają czas na obserwację siebie co kształtuje i umacnia więź.

Dużą grupą dzieci którym warto zaproponować masaż są to dzieci urodzone przedwcześnie, które oprócz opieki lekarskiej wymagają również wdrożenia postępowania fizjoterapeutycznego w postaci stymulacji neurorozwojowej niwelującej potencjalne zagrożenia wy-nikające z przedwczesnego porodu. Jedną z integralnych składowych fizjoterapii jest masaż traktowany w odniesieniu do noworodka jako eksteroreceptywna stymulacja. Masaż jako bodziec może być wykorzystywany w celu stymulacji OUN, układu mięśniowego, krąże-nia, oddechowego, hormonalnego lub też behawioralnego oraz normalizacji napięcia mięśniowego i budowania orientacji przestrzen-nej. W zależności od poziomu stymulacji wcześniaka masaż musi być dostosowywany do potrzeb i celów jakie chcemy osiągnąć.

Chcąc zdefiniować masaż możemy powiedzieć, że jest to bodziec wywołany ręką masażysty poprzez mechaniczne oddziaływanie na tkanki człowieka, wyzwalający przy tym reakcje fizjologiczne, które stymulują określone syste-my działając miejscowo lub ogólne.

Dotychczasowe badania wpływu masażu wykazały, że masaż przyspiesza przyrost masy ciała o 100 gram w przeciągu 2 tygodniu w stosunku do dzieci nie masowanych. Skraca tym samym czas hospitalizacji, zmniejsza narażenie na zakażenia szpitalne, powikłania jatrogenne oraz obniża koszty leczenia. Znane są zjawiska wzrostu poziomu insuliny i zmniejszenia poziomu hormonów stresowych co wpływa na szybszy okres zasypiania i dłuższy czas snu. Masaż stymuluje także rozwój neurobehawioralny wcześniaka co ma znaczenie zasadnicze dla osiągania przez niego pełni ludzkich możliwości.

Masaż, jako dwie odrębne koncepcje zapoczątkowany został w Indiach i Szwecji, następnie oba sposoby stymulacji noworodków były modyfikowane. Masaż indyjski tzw. Shantali lub masaż szwedzki są to dwie koncepcje postępowania spójne pod względem bodźca i zasad ogólnych, natomiast różniące się pod względem kierunku wykonywanego zabiegu. Kierunek w którym będzie masowane ciało dziecka mobilizuje inne poziomy ustroju. Masaż wykonywany dosercowo będzie wspomagał układ krążenia i limfatyczny, natomiast kierunek proksymo-dystalny i cefalo-kałdalny będzie miał znaczenie w sytuacji kiedy zależy nam na kształtowaniu OUN. Modyfiku-jąc oba postępowania swoją koncepcję zaproponowała Vimali Schneider McClure; polega ona na łączeniu kierunku odśrodkowego i dośrodkowego podczas masażu.

Warunki jakie trzeba spełnić dla potrzeb masażu dziecka w domu są zbliżone do panujących w mo-mencie kąpieli dziecka. Temperatura pomieszczenia powinna oscylować między 21-25 °C. Miejscem do masażu może być łóżko lub kolana rodzica. Ważne jest aby podłoże na którym będzie znajdowało się dziecko było stabilne i nie powodowało dyskomfortu. Jako środek poślizgowy można stosować różnego rodzaju oliwki lub kremy, które nie powodują podrażnienia skóry dziecka.

DOTYK TO ZMYSŁ KSZTAŁTUJĄCY KOMUNIKACJĘ ORAZ WIĘŹ

Autor: Marek Boberski

mgr fizjoterapii, terapeuta NDT-Bobath, doktorant PAM w Szczecinie, nauczyciel WZSP w Szczecinie wydział masażu. Od ośmiu lat zajmuje się terapią neurorozwojową dzieci.


5

Jak zoptymalizować bodziec aby masaż był dobrze odebra-ny przez dziecko?

Do podstawowych zasad należy czas, w którym masaż będzie wyko-nywany. Dziecko nie powinno być głodne, dlatego najlepszym momen-tem będzie czas ok. trzech kwadransów po posiłku. Nie powinno być zbytnio zmęczone lub rozdrażnione.

Kolejną zasadą jest odpowiednio dostosowane tempo, powinno być tak dobrane aby dziecko miało czas na analizę i koncentrację na ru-chach masującego, aby mogło analizować podawany dotyk. Z tempem masażu ściśle związany jest rytm który winien być również dostoso-wany do potrzeb dziecka, może być zmienny lub stały, o tym decyduje odbiorca dotyku. Optymalnym tempem jest ruch rąk zgodny z ruchem gałek ocznych dziecka jeżeli nie śpi lub brak dyskomfortu podczas snu lub we wczesnej fazie zasypiania.

Czas zabiegu nie jest stały i może ulegać zmianie. Wystarczającym czasem do opracowania całego ciała dziecka jest 15 minut, które może ulec wydłużeniu nawet do 30 minut w zależności od potrzeby i możliwości dziecka. Dzieci które korzystają z masażu systematycznie i jest to ich kolejny masaż mogą domagać się dłuższego kontaktu z rodzicem.

Kierunek masażu, który jest istotą kształtowania i wspierania roz-woju OUN powinien być prowadzony z zachowaniem kierunku cefalo-kaudalnego i proksymo-dystalnego gdyż jest zgodny z fizjologicznym rozwojem układu nerwowego. Kierunek masażu, oprócz siły bodźca, jest podstawą prawidłowego wykonania masażu. Istotnym czynni-kiem jest zaangażowanie dziecka. Jeżeli masaż wykonywany będzie dla dziecka i z udziałem dziecka na pewno spełni swoją rolę działając kojąco jednocześnie budując więź emocjonalną.

Pozycjonowanie podczas masażu.

Pozycja dziecka powinna być pozycją wygodną oraz niczym nie wy-muszoną. Masaż klatki piersiowej kończyn górnych, powłok brzusz-nych , kończyn dolnych oraz twarzy i głowy powinien być wykony-wany w pozycji leżenia tyłem. W pozycji leżenia przodem może być masowany grzbiet i kończyny dolne. Alternatywnie grzbiet i kończyna górna mogą być opracowywane w leżeniu bokiem.

Oprócz pozycji, które muszą być zachowane aby doprowadzić do rozluźnienia tkanek masowanych i dobrego niczym nie ograniczo-nego dostępu do okolic masowanych, należy zwracać uwagę na to, aby dziecko układane było symetrycznie w leżeniu przodem i tyłem. Zachowanie prawidłowego ułożenia w pozycji leżenia bokiem eliminuje wzrost napięcia mięśniowego którego konsekwencją jest odginanie się dziecka do tyłu.

Przestrzeganie podstawowych zasad i obserwacja dziecka podczas masażu gwarantuje zachowanie harmonii rozwoju psychofizycznego dziecka. Korzyści płynące ze stosowania masażu są nie do przecenie-nia. Masując nie tylko wspieramy rozwój dziecka ale także nawiązuje-my z nim wyjątkową relację. Mamy okazję zatrzymania się w codzien-nej gonitwie i spędzenia z dzieckiem czasu w skupieniu i czułości. Jest to doskonała okazja np. dla ojców na nawiązanie intensywnego kon-taktu z malutkim dzieckiem. Prawidłowe wykonanie masażu nie jest skomplikowane i opanowanie tej sztuki przez rodziców nie zabiera dużo czasu a dodaje pewności siebie. Masaż jako pewna forma „mowy dotyku” niesie za sobą korzyści tak duże, że warto polecać i wdrażać tę formę bliskości w każdej rodzinie w której pojawiło się dziecko, zarówno to urodzone przedwcześnie jak i urodzone o czasie.

Tekst: Marek BoberskiZdjęcia: M.B


6


7

SEN NOWORODKA

Autor: Prof. Jacek Rudnicki

Prof. nadzw. PAM Jacek Rudnicki lat 56. Absolwent Liceum Ogólnokształcącego im. Leonida Teligi w Grodzisku Mazowieckim, Szkoły Muzycznej im. Tadeusza Bairda, oraz Wojskowej Akademii Medycznej im Gen. Bolesława Szareckiego w Łodzi. Pediatra i Neonatolog. Aktualnie kierownik Kliniki Patologii Noworodka Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie. Stypendysta Children Medical Care Programm (Los Angeles 1987, oraz Stocholm Institute, Lund 1994, wykładowca ERASMUS Bari Włochy 2008). Działalność naukowa dotyczy encefalopatii i monitorowania funkcji mózgu noworodków, edukacji poporodowej (Szkoła Matek i Ojców), zaka-żeń szpitalnych w oddziałach noworodkowych, a także zastosowania komórek macierzystych w neonatologii we współpracy z prof. Bogusławem Machalińskim. Autor muzyki i tekstów piosenek dla zespołów, „Sklep z Ptasimi Piórami”, „Mauritius”, „After Blues” oraz tekstów do muzyki Krzesimira Dębskie-go do filmu V.I.P. w reżyserii Juliusza Machulskiego. Laureat Festiwalu Muzyki Studenckiej w Krakowie, kompozytor „Hymnu neonatologów”. Autor rysunków satyrycznych i edukacyjnych dla „Gazety na Pomorzu”, „Dziennika Szczecińskiego i „Biuletynu Informacyjnego PAM”. Autor płyty CD Bramy Paryża. Z Biuletynem Informacyjnym związany od początku tj. od 1995 roku. Publikuje wywiady, rysunki satyryczne, teksty piosenek oraz opowiadania. Ma długie włosy bo w czasie studiów w Wojskowej Akademii Medycznej było to niemożliwe. Muszkę nosi za przykładem stryja Witolda Kar-wowskiego żołnierza gen. Andersa, oraz maestro Feliksa Dzierżanowskiego.

Sen noworodkaNoworodek śpi od 18 do 20 godzin na dobę. W czasie snu maleje jego aktywność fizyczna, zmniejsza się poziom hormonów stresowych co sprzyja stanom anabolicznym i regeneracyjnym, zwiększa się amplituda zapisu eeg. Sen ma dwie zasadnicze fazy, jedną nieco płytszą z ruchami gałek ocznych i drugą głębszą bez ruchów gałek ocznych. Sen jest dobrym stanem do oceny odde-chu noworodka. Jeżeli oddycha z częstotliwością do 30 oddechów na minutę, niemal regularnie z przerwami w oddechu do 20 sekund możemy są-dzić, że jest to oddech wydolny. Jeżeli noworodek ma przerwy w oddychaniu dłuższe niż 20 sekund, mówimy o bezdechu, zjawisku patologicznym wy-magającym wyjaśnienia przyczyny. Jeżeli oddech jest szybszy niż 50 oddechów na minutę i towarzy-szy mu wysiłek oddechowy, mamy doczynienia z niewydolnością oddechowa i ta wymaga również zdiagnozowania. Obie sytuacje są niebezpieczne dla noworodka.Noworodek nie jest w stanie zmienić swojej po-zycji w czasie snu dlatego powinniśmy mu w tym pomóc. Pozycja powinna być wygodna i bezpieczna. Powinna sprzyjać jak najlepszej wentylacji płuc . Zmiana pozycji z jednego boku, na drugi sprzyja właściwemu lokalnemu krążeniu krwi, regulacji napięcia mięśnio-wego. Jeżeli noworodek nie śpi i płacze, jest niespokojny należy wyjaśnić przyczynę tego stanu. Mogą ty być kolki jelitowe, ale również stany zagrażające dziecku jak infekcje, choroby przewodu pokarmowego, urazy.Jednym z problemów związanym ze snem jest zespół nagłej śmierci łóżeczkowej. Układanie noworodka do snu na plecach zmniejszyło o 50% liczbę zgonów z powodu bezdechów nocnych. Aby im zapobiec konsultant krajowy ds. neonatologii opracował zalecenia doty-czące bezpiecznego snu.

Należy zachowywać regularny tryb życia dziecka, przestrzegając stałych godzin snu i karmienia. Spokój i ustalony rytm życia chro-1. nią dziecko przed stresem, który może wywołać niepożądane reakcjeDo snu dziecko powinno być układane na plecach. Należy unikać pozycji na boku i brzuchu, chyba, że jest to uzasadnione decyzją 2. lekarza Jeśli dziecko zasnęło płacząc, należ sprawdzić czy później śpi spokojnie. U niektórych dzieci może wystąpić bezdech histeryczny. 3. Dziecko tak bardzo zanosi się płaczem, że nie może złapać oddechu, a to może doprowadzić do utraty przytomnościDziecko powinno spać na twardym materacyku dopasowanym do łóżeczka zapewni on właściwe podparcie kręgosłupa, a główka 4. dziecka nie będzie zapadała się w miękkim podłożu. Pozwoli to zachować niemowlęciu swobodę oddychania. Odstęp między szczebelkami w łóżeczku nie powinien przekraczać 8 cm - większe odstępy mogą spowodować zaklinowanie się 5. między nimi Do łóżeczka nie powinno kłaść się poduszek, mogą spowodować utrudnienia w oddychaniu dziecka, z tego samego powodu buzia 6. dziecka powinna pozostawać odkryta Dziecko podczas snu musi mieć swobodę poruszania rączkami i nóżkami. Dla jego bezpieczeństwa ważne jest, aby miało swobodę 7. zmiany pozycjiDziecku należy regularnie podawać picie, zwłaszcza latem, kiedy organizm znacznie szybciej wytraca płyny 8. W miarę możliwości dziecko powinno być karmione piersią 9. Pokój dziecka powinien być regularnie wietrzony i temperatura w nim nie powinna przekraczać 20 C 10. W pokoju dziecka nie powinny przebywać zwierzęta 11.


8

W pomieszczeniu, w którym przebywa 12. dziecko, nie powinno palić się tytoniu

Leki przeciwkaszlowe, nawet te dostępne 13. bez recepty, powinny być podawane dziecku tylko po wcześniejszej konsultacji z lekarzem

Należy regularnie kontrolować stan zdro-14. wia dziecka u pediatry lub lekarza rodzinnego

W celu zapobiegania bezdechom nocnym i ich skut-kom stosuje się różne metody monitorowania bez-dechów w postaci elektronicznych nianiek, dyskuto-wana jest metoda picia przez matki karmiące kawy zawierającej kofeinę, która przechodzi do mleka i pobudza oddech noworodka, różnego rodzaju łóżka oddalające występowanie bezdechów, oraz urządze-nia polisomnograficzne, monitorujące oddech, pracę serca, wysycenie hemoglobiny tlenem, temperaturę dziecka, zapis eeg, oraz działający system alarmów.

Tekst: Prof. Jacek RudnickiZdjęcie: iStockphoto-Razem Łatwiej s.c.

rekl

ama

Ocena skuteczności karmienia piersią

Autor: lek.med. Magdalena Nehring-Gugulska

Lekarka, pierwszy Międzynarodowy Certyfikowany Konsultant Laktacyjny (IBCLC) w Polsce (od 1996 roku), w latach 1992 – 1997 pracowała w Poradni Laktacyjnej Szpitala Św. Zofii w Warszawie, później 9 lat pełniła funkcję Sekretarza Komitetu Upowszechniania Karmienia Piersią. Organizatorka 10 konferencji z okazji Światowego Tygodnia Promo-cji Karmienia Piersią oraz szkoleń dla pracowników ochrony zdrowia. Wieloletni wykładowca i autorka programów nauczania. Wydała popularny poradnik „Warto karmić piersią”. Autorka podręczników, broszur, materiałów szkole-niowych i publikacji naukowych na tematy związane z karmieniem naturalnym niemowląt. Opracowała Standardy postępowania w laktacji. Aktualnie dyrektor niepublicznej placówki edukacyjnej - Centrum Nauki o Laktacji i prezes Fundacji Twórczych Kobiet. Prywatnie mama piątki dzieci.

Wiele matek zadaje sobie pytanie: Czy moje dziecko się najada? Wiele matek bez potrzeby dokarmia dzieci, bo nie umie ocenić sku-teczności karmienia piersią. Niestety w naszym systemie opieki zdrowotnej położne środowiskowe wizytujące matki na ogół nie mają sprzętu - wagi, nie zawsze potrafią ocenić sytuację, a do pediatry dziecko trafia dopiero po 6 tygodniach przy okazji szczepień okreso-wych. A to właśnie w tych pierwszych tygodniach laktacja stabilizuje się na poziomie odpowiednim dla dziecka. Jest udowodnione, że karmienie piersią potrzebuje wsparcia. Każdy system, nawet telefon do matki po 3-4 dniach od wypisu ze szpitala, przynosi obiecujące efekty. Ponieważ systemu nie mamy, musimy radzić sobie sami. Matka oraz każda osoba, która ma z nią kontakt (pielęgniarka, położna, lekarz, konsultant/doradca laktacyjny) powinna umieć ocenić wskaźniki skutecznego karmienia. To niezwykle ważna umiejętność, która pozwala upewnić i uspokoić matkę oraz podjąć właściwą decyzję dotyczącą dalszego postępowania. Niestety najczęściej sytuacja wygląda tak: matka słyszy od „życzliwego” „ty chyba głodzisz dziecko”, zaczyna mieć wątpliwości, przestaje wierzyć własnym obser-wacjom, źle interpretuje fakty. Wybiera się do pediatry i skarży się, że ma za mało pokarmu. Pediatra zaleca dokarmianie mieszanką. Matka dokarmia, poziom laktacji obniża się, matka dokarmia coraz więcej. Ten czarny, dla laktacji, scenariusz powtarza się nagminnie. Z drugiej strony, jeśli matka zaczyna mieć wątpliwości, warto ocenić skuteczność karmienia, bo szybko wychwycone i skorygowane


9

nieprawidłowości to szansa dla utrzymania laktacji.Proponuję nauczyć się kilku wskaźników, które w pierw-szych 6 tygodniach życia świadczą o tym, że dziecko otrzymuje odpowiednią ilość pokarmu. Nazywamy je wskaźnikami skutecznego karmienia (WSK).

WSK WG MOJEJ OCENY:Dziecko ssie pierś prawidłowo* i efektywnie• Odgłos połykania jest słyszalny przynajmniej przez • 10 minKarmień jest przynajmniej 8 w ciągu doby, z czego • 1 – 2 w nocy

• *Prawidłowo oznacza, że matka i dziecko mają prawidło-wą pozycję, dziecko otwiera szeroko buzię i chwyta pierś głęboko, ma wywinięte wargi, szeroki kąt ust (pow. 160 stopni), pełny policzek, bródkę i nos blisko piersi. Pod-czas ssania matka nie czuje bólu, nie słyszy cmokania.

WSK SUBIEKTYWNE:U matki obserwuje się prawidłowy odruch wypływu pokarmu• Matka odczuwa rozluźnienie piersi po karmieniu• Dziecko wydaje się zadowolone po karmieniach •

WSK OBIEKTYWNE:Stwierdza się:

1 –2 doba – smółka• 3 – 4 doba – stolce przejściowe• od 5 doby 3 - 4 lub więcej papkowatych, żółtych stolców wielkości 2,5 cm³ (do 6 tygodnia) •

Stwierdza się:1-2 doba – 1 - 2 mokre pieluchy (lub nic, bo anuria fizjologiczna u 5% noworodków!)• od 3 doby - 6 – 8 zmoczonych pieluch • Od 6 tygodnia – 5 - 6 zmoczonych pieluch •

Stwierdza się: prawidłowy przyrost masy liczony od najniższej masy spadkowej lub innej znanej masy dziecka. Oto praktyczne normy wg Ruth Lawrence:

26 - 31 g/dobę182 – 217 g/tydzień 0 - 3 miesiące

17 - 18 g/dobę119 – 126 g/tydzień 3 - 6 miesięcy

12 - 13 g/dobę84 – 91 g/tydzień 6 - 9 miesięcy

9 g/dobę63 g/tydzień 9 - 12 miesięcy

W ostatnich latach Światowa Organizacja Zdrowia opracowała specjalne normy i siatki centylowe masy i wzrostu dla dzieci karmionych piersią. Pomiarów dokonano w 6 krajach świata (Brazylia, Ghana, Indie, Norwegia, Oman, USA) na populacji 8840 zdrowych dzieci w wieku 0-5 lat, które były karmione wyłącznie piersią 4-6 miesięcy, a później matki rozszerzały dietę kontynuując karmienie piersią. Ba-dacze potwierdzili wcześniejsze obserwacje, że tempo wzrostu jest nieco inne niż w przypadku dzieci karmionych sztucznie. Ponieważ dzieci karmione piersią stanowią wg AAP wzór wzrostu i rozwoju uważa się, że wszystkie dzieci powinny wzrastać w takim tempie. Np. w Wielkiej Brytanii zintegrowano już siatki WHO z siatkami obowiązującymi w kraju. Polskie matki, muszą poczekać, a na razie nie powinny denerwować się, jeśli ich dziecko przyrasta w innym tempie niż pokazują to siatki zamieszczone w książeczkach zdrowia. (opr. I. Palczewska, Z. Niedźwiecka, 1999r) Są one wykonane na podstawie danych zebranych od dzieci karmionych w różny sposób.

Siatki można znaleźć na stronach:www.who.int/childgrowthwww.growthcharts.rcpch.ac.uk - siatki Royal College of Paediatrics and Child Health, May 2009 które zostały zintegrowane z siat-kami brytyjskimi dla dzieci przedwcześnie urodzonych, z okresu 2 pierwszych tygodni oraz pow. 4 roku życia!

Dziecko nabiera ciężaru ciała, ale także rośnie na długość, w obwodzie głowy i klatki piersiowej. Wzrost we wszystkich wymiarach powinien być w miarę proporcjonalny. W ciągu pierwszych 6 miesięcy niemowlę rośnie na długość średnio 2,5 cm/miesiąc, a obwód główki powiększa się średnio 1,27 cm/miesiąc. W drugim półroczu tempo spada odpowiednio do 1,27 cm/miesiąc i 0,64 mm/miesiąc.

Biuletyn edukacyjno/informacyjny dla personelu medycznego oddziałów Położniczych i Neonatologicznych• • • 10

Niemowlęta podwajają masę urodzeniową w 5-6 miesiącu. Po roku są dłuższe o 50%.

Jeśli:Ubytek masy urodzeniowej przekracza 10 % • Noworodek nie odzyskał masy urodzeniowej w ciągu 2 tygodni• Jest mniej niż 3 - 4 stolce na dobę od 5 doby życia (po 6-tym tyg. nie bierze się pod uwagę tego wskaźnika)• Jest mniej niż 6 mokrych pieluch na dobę od 3 doby życia• Dobowy przyrost masy odbiega od norm• Krzywa wzrostu na siatce centylowej obniżyła się o dwa odstępy między liniami•

Należy skontrolować stan dziecka u neonatologa lub pediatry, a przebieg karmienia piersią - korzystając z pomocy konsultanta/dorad-cy laktacyjnego.

Kontakty do konsultantów/doradców laktacyjnych można znaleźć na stronach:www. laktacja.pl, zakładka SZUKAJ POMOCYwww.kobiety.med.pl, zakładka DORADCY

Stwierdzenie nieprawidłowych wskaźników WSK nie oznacza natychmiastowej konieczności podawania dokarmiania w ilości pokry-wającej dobowe zapotrzebowanie na płyny. Takie postępowanie jest częste, ale trzeba wiedzieć, że nie daje ono żadnych szans laktacji. Jeśli dziecko otrzyma pełne zapotrzebowanie, nie będzie zainteresowane opróżnianiem piersi. Brak opróżniania to sygnał dla przysadki mózgowej – WIĘCEJ NIE POTRZEBA. Wyrzut prolaktyny odpowiada na zapotrzebowanie. Jeśli jest nieduże – obniży się ilość wytwarzanego pokarmu. Działa tu dodatkowo mechanizm autokrynny regulujący poziom laktacji przez miejscowy czynnik FIL (Feedback Inhibitor of Lactation).

Rozróżniamy trzy sytuacje:pozorny niedobór pokarmu• kryzys laktacyjny• rzeczywisty niedobór pokarmu•

W każdej z tych sytuacji konieczna jest wnikliwa ocena wskaźników, ocena stanu dziecka, matki, wsparcie matki. W przypadku niedo-boru masy zasadne jest przeprowadzenie stymulacji laktacji oraz rozeznanie wskazań do dokarmiania. Jeśli istnieją wskazania do do-karmiania trzeba dokonać wyboru metody i przeszkolić rodziców. Pokarmem pierwszego wyboru pozostaje odciągany pokarm matki. Dokarmianie nie powinno być podawane po każdym karmieniu, stosowane czasowo, ilość można modyfikować kontrolując masę co kilka dni. W większości sytuacji rzeczywistego niedoboru pokarmu można z powodzeniem przeprowadzić relaktację, czyli przywrócić odpowiedni poziom laktacji. Istnieją na świecie nawet kliniki relaktacyjne. Wiadomo jest, że u człowieka jak i innych ssaków możliwe jest nawet rozbudzanie laktacji u kobiet, które nie rodziły lub rodziły wiele lat wcześniej (tzw. laktacja indukowana). Jednak relaktację powinien pomóc przeprowadzić konsultant/doradca laktacyjny. Każda bowiem sytuacja wymaga indywidualnego podejścia.

Kto popełnia błąd?

Błędy popełniane przez personel szpitala:brak instruktażu prawidłowej techniki karmienia• rozdzielenie matki z dzieckiem (brak rooming-in)• ograniczanie czasu i częstości karmień (karmienie na godziny)• dokarmianie mieszanką bez wskazań• brak zalecenia odciągania pokarmu, gdy dziecko nie może • ssać piersipotęgowanie stresu przez brak wsparcia•

Błędy popełniane przez matkę: nieprawidłowa technika karmienia,• ograniczenie czasu karmienia (zbyt rzadko, zbyt krótko • karmienia, podawanie smoczka-uspokajacza)brak karmienia nocnego,• dopajanie, • brak odciągania w przypadku nieefektywnego ssania, choro-• by czy rozdzielenia z dzieckiem,

Błędy popełniane przez położną środowiskową:brak instruktażu prawidłowej techniki karmienia• brak oceny wskaźników (WSK)• brak wagi• uspokajanie…•

Błędy popełniane przez pediatrę:brak oceny techniki karmienia i postępowania matki• nieumiejętność oceny wskaźników (WSK)• zła interpretacja przyrostów masy (patrz rozdz. 6)• zbyt szybkie i radykalne zalecenie dokarmiania butelką•

Gdzie tkwi przyczyna? Najczęstsze przyczyny rzeczywistego niedoboru to:

Czynniki fizyczne ze strony matki:pozostawiony fragment łożyska, • anemia, znaczne niedożywienie matki, choroba• przyjmowanie leków hamujących wytwarzanie mleka (patrz. rozdz. 43),• ciąża, • używki - tytoń, alkohol, halucynogeny, duże ilości kofeiny,• zaburzenia hormonalne (niedoczynność tarczycy, cukrzyca),•


stan po operacjach piersi,• niedorozwój piersi,• anomalie anatomiczne piersi; •

Czynniki emocjonalne:zaburzenia odruchu wypływu pokarmu • (stres, ból, zmęczenie),niewiara we własne możliwości, brak • wsparcia,niechęć do karmienia•

Tekst: Magdalena Nehring-GugulskaZdjęcie: iStockphoto –Razem Łatwiej s.c.

Piśmiennictwo1. Karmienie piersią, Podręcznik, KUKP 20062. Nancy Mohrbacher, Julie Stock, The Bre-

astfeeding Answer Book, LLLL 2005 3. Lawrence M. Gartner, Jane Morton, Ruth A.

Lawrence, Audrey J. Naylor, Donna O Hare, Richard J. Schandler I Arthur I. Eidelman. American Academy of Pediatrics. Section on breastfeeding. Breastfeeding and the Use of Human Milk, Pediatrics 2005; 115; 496-506. Opracowanie polskie: Medycyna Prak-tyczna – pediatria. 6/2005: 31-39. Medycyna Praktyczna – Położnictwo I Ginekologia. 1/2006:21-28.

4. Nehring – Gugulska M. Karmienie piersią I mlekiem kobiecym w praktyce W: ABC zabiegów w pediatrii. Pod red. Prof. Jacka J. Pietrzyka, prof. Hanny Szajewskiej, Dr med. Jacka Mrukowicza. Medycyna praktyczna. Wyd. I. Kraków 2010

5. Lawrance Ruth. A. - Breastfeeding - A Guide for the Medical Profession (The CV Mosby Co 2005)6. The WHO Child Growth Standarts. Acta Paediatrica, 2006, suppl. 4507. The Growth Charts. Royal College of Paediatrics and Child Health, May 20098. Wellstart, Lactation Management Curriculum Guide, Wellstart San Diego and University of California, 1999. Wydanie polskie: Prze-

wodnik Nauczania o Karmieniu Piersią. KUKP 2002

reklama

reklama

Fundacja prowadzi autorską Szkołę żon i Szkołę mam dla kobietpragnących pełnić swoje role społeczne twórczo, pięknie i skutecznie. Podczas spotkań uczymy się sztuki komunikacji w rodzinie, dobrej organizacji życia domowego, aktywnego wychowania dzieci, dbania o zdrowie psychiczne i fizyczne oraz rozwój zawodowy. Dzielimy się sposobami i pomysłami pozytywnego rozwiązywaniaproblemów i pogłębiania więzi w rodzinie.W Szkole liderek aktywizujemy, szkolimy i wspieramy kobiety pragnącepomagać innym kobietom poprzez prowadzenie spotkań.

www.kobiety.med.pl/cnolCentrum Nauki o Laktacji istnieje od 2006 roku. Jest niepubliczną placówką kształcenia ustawicznego dorosłych, organizatorem kształcenia podyplomowego m.in. dla lekarzy, położnychi pielęgniarek. Prowadzi doskonalenie zawodowe w zakresie opieki nad matkami i dziećmi,szczególnie poradnictwa laktacyjnego i opieki okołoporodowej oraz żywieniakobiet i dzieci według autorskich programów kształcenia.

Centrum Nauki o Laktacji zgodnie ze statutem placówki nadaje tytuł Certyfikowanego Doradcy Laktacyjnego

Zapisy na kursy: tel. 0 667 94 14 70, [email protected]

www.kobiety.med.pl/ftk

reklamka:reklamka 2009-06-01 21:02 Page 1


Bonding a wcześniactwo

Część III

Dzieci przedwcześnie urodzone stanowią dla badaczy bondingu grupę ryzyka, ponieważ poród przedwczesny przerywa proces tworze-nia się więzi w okresie prenatalnym. Matki często mają zbyt mało czasu, aby stworzyć więzi z jeszcze nienarodzonym dzieckiem.Cięcie cesarskie, jako moduł porodowy ma zaoszczędzić dziecku trudów porodu, wiążąc się jednak z wszystkimi konsekwencjami dla procesu bondingu, które zostały omówione w części II.Z reguły dziecko urodzone przedwcześnie po porodzie zostaje rozdzielone z matką przez personel medyczny ze względu na potrzebę oceny stanu ogólnego dziecka, czy podjęcia interwencji medycznych podtrzymujących lub stabilizujących funkcje życiowe. Stan ogólny dziecka może ulec niekiedy załamaniu, w szczególności, gdy poród odbywa się nagle, w placówce o nieodpowiedniej referencyjności. Separacja w diadzie oznacza brak kontaktu cielesnego, w tym najważniejszego bezpośrednio po porodzie [2].Badania Feldman pokazały, że noworodki o masie 1000g - 1500g mają krótszą fazę czuwania i również w wieku skorygowanym pre-zentują krótsze czuwanie. Ich uwaga nie jest skupiana przez dłuższy czas, są bardziej śpiące, przez co również słabiej komunikują się z rodzicami. Niedojrzałość zmysłowa, a zwłaszcza wzrokowa pogłębia trudności w interakcjach w triadzie. Ssanie piersi jest przez wiele tygodni niemożliwe, co rzutuje na możliwości uspokajania dzieci. Wcześniaki mają często problem z regulacją zachowań, nie jest łatwo je uspokoić. Chociaż tylko noworodki urodzone dwa miesiące przed terminem i więcej należą do grupy podwyższonego ryzyka tzw. „krzyczących dzieci”, to i tak uspokajanie może stanowić źródło stresu dla opiekunów. Słabe sygnały komunikacyjne ze strony dziecka doprowadzić mogą do tworzenia gorszych więzi. Matki mogą również gorzej odczytywać sygnały swoich dzieci. Rodzice w kontakcie z wcześniakami mniej adekwatnie reagują na ich sygnały. Trudności w interpretacji sygnałów dziecka sprowadzają się często do tego, że dzieci są mniej dotykane, zagadywane, a kontakt wzrokowy rzadziej nawiązywany (Feldman et al. 2002; Feldman 2007). Matki wcze-śniaków częściej cierpią z powodu depresji, która stanowi poważny czynnik ryzyka dla tworzenia więzi [2].Matki szukają w dziecku idealnego dziecka, które wyobrażały sobie w czasie ciąży. Ciężarne marzą o słodkim, okrąglutkim dzidziusiu, a potem ten świat zostaje zniszczony. Przeżycia matek, rodziców wcześniaków krążą przez najbliższe tygodnie wokół trosk. Na początku terapii rodzice wcześniaka są często przez lekarzy i pielęgniarki obarczani, stresowani stabilizowaniem sytuacji klinicznej, walką o stan dziecka. Te wszystkie czynniki wpływają na to, że start diady Matka – Dziecko (Wcześniak) obciążony jest wysokim ryzykiem trudności tworzenia więzi [2]. Badanie Moehlera miało na celu sprawdzenie czy relacje matka-dziecko (bonding) wobec noworodka i niemowlęcia idą w parze z obja-wami depresji u matki.Zbadano 101 matek i noworodków oddziałów położniczych w kierunku psychopatologii standaryzowanymi narzędziami takimi jak Checklist Symptom, EPDS Edinburgh Postnatal Depression Scale i Postpartum Bonding Questionaire w 2, 6 tygodniu i 4 miesiącu po poro-dzie oraz w 14 miesiącu życia dziecka.Depresja poporodowa u matki była demonstrowana jako długofalowe kongnitiwne i emocjonalne konsekwencje dla dziecka i emocjo-nalne zachowania, chociaż powiązania między matczyną a patologią występującą u dziecka nie zostały jasno zidentyfikowane.Autor proponuje dalsze badanie obszarów, które mogą stanowić inspirację w przygotowywaniu prewencyjnych programów opieki nad noworodkiem i we wczesnym dzieciństwie dotyczącym zdrowia psychicznego z naciskiem na ochronę i wsparcie podczas pierwszych „krytycznych” miesięcy życia dziecka [5].

Wzór więzi we wcześniactwie

Badania amerykańskie nad typami więzi u wcześniaków pokazały, ze tylko 33% powstałych więzi między matką a dzieckiem miało cha-rakter bezpieczny, a aż 77% charakter zdezintegrowanych połączeń. Wśród dojrzałych noworodków tworzonych jest dwa razy więcej bezpiecznych więzi z matkami niż wśród wcześniaków. Tam gdzie powstały bezpieczne więzi, matki wcześniaków mówiły o swoich dzieciach jako mniej sprawiających im trudności, były wrażliwsze na ich potrzeby, delikat-niejsze w kontaktach (Fuertes et al., 2006).Wzór więzi ma związek ze stopniem dojrzałości noworodka. Wzór kooperacyjny charakteryzuje empatyczna matka i reaktywne w kon-takcie z nią dziecko, występujący u 68% dojrzałych noworodków i tylko 34% wcześniaków urodzonych poniżej 34 tygodnia ciąży.Bezpieczny wzór więzi u wcześniaków wpływał podobnie jak u dojrzałych noworodków na występowanie w znacznie mniejszym stop-niu niż przy innych typach więzi zaburzeń jedzenia, snu, zachowania, psychosomatycznych.Typ kontrolujący przywiązania występuje u 28% wcześniaków i tylko u 12% dzieci dojrzałych. Dzieci cechują zaburzenia zachowania, zaburzenia jedzenia, gorszy rozwój osobowości, interakcje społeczne są mniej wyeksponowane. Rozwój mowy i słuchu pozostaje taki sam jak u dojrzałych dzieci przy bezpiecznym przywiązaniu (Forcada-Guex et. al., 2006).Unikanie sytuacji zaburzających tworzenie więzi powinno stanowić priorytet postępowania wobec diady. Prawidłowe postępowanie obejmuje starania o jak najkrótszy okres, jak i ograniczenie rozdzielania matki z dzieckiem, tworzenie sytuacji sprzyjającej bliskości na

BONDING a wcześniactwo

Autor: - mgr Dorota Pilch - Położna, mgr pielęgniarstwa (prywatnie matka 3 dzieci).

Obecnie pracuje, jako wykładowca w Samodzielnej Pracowni Pielęgniarstwa Klinicznego PAM w Szczecinie. Posiada doświadczenia zawodowe, jako położna i pielęgniarka anestezjologiczna, w Polsce i Niemczech (LMU Grosshadern Klinikum w Monachium). Jest V-ce Przewod-niczącą Polskiego Towarzystwa Położnych oddz. akademicki w Szczecinie, sekretarzem w zarządzie Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek Aneste-zjologicznych i Intensywnej Opieki oddz. Zachodniopomorskiego. Jest specjalistką w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensyw-nej opieki, posiada kurs Basale Stimulation® I, II stopnia oraz oceny stanu neurobehawioralnego noworodka metodą Brazeltona (NBAS).


przykład poprzez tzw. kangurowanie, tworzenie pokoi rodzinnych na oddziałach położniczych, pediatrycznych, zachęcanie do kontaktu dotykowego z dzieckiem w inkubatorze, oraz promowanie fizjologicznego sposobu przyjścia na świat [2].

Problemy emocjonalne rodziców

Matki wcześniaków najczęściej odczuwają poród przedwczesny, jako stratę, emocjonalny chaos, który w połączeniu z rozdzieleniem od dziecka powoduje, że matka czuje się osobą nieważną, bez znaczenia. Matki chcą stać się kimś więcej niż fizyczną matką, chciały-by wchodzić w relacje z dzieckiem (Flacking et al., 2006). Często mają poczucie winy, że nie mogły dłużej nosić dziecka, donosić go bezpiecznie, a odpowiedzialność za obecne trudności i problemy, stan dziecka spoczywa na nich. Gotowość matek do tworzenia relacji zostaje niespełniona. Przeżywają boleśnie sytuację separacji z dzieckiem, z którym budowały relacje prenatalne [2]. Matki, jak i ojcowie reagują w sposób zróżnicowany na nagły, niespodziewany poród, w dodatku wcześniaczy. Matki po porodzie prze-żywają i odbierają zaistniałą sytuację, jako nierealną, obcą, czują się bezsilne. Mają wrażenie, że przerwanie tworzących się (prenatal-nie) więzi nie da się odbudować. Ojcowie przeważnie reagują na poród krótkotrwałym szokiem, ale szybko są w stanie zaangażować się w nowe, czy uszkodzone relacje. Doświadczają wchodzenia w nowe relacje z dzieckiem. Obydwoje rodzice, jak widać, choć reagują różnie potrzebują dużego wsparcia. Obydwojgu pomocny będzie kontakt dotykowy z dzieckiem do budowania relacji i przepracowa-nia faktu porodu przedwczesnego i przeżyć z nim związanych (Fegran et. al., 2008). W porównaniu do ojców noworodków donoszo-nych prezentują większą gotowość nawiązywania relacji, chęć połączenia z dzieckiem. Czas spędzany w oddziale intensywnej opieki neonatologicznej postrzegają jako szansę na poznanie dziecka. Poczucie połączenia, bycia w związku z dzieckiem bywa przez rodziców wyolbrzymiane, ale stanowi wzmocnienie, które pozwala przetrwać im ciężki czas (Lindberg et., al. 2008) [2].

Konieczność separacji matki z dzieckiem

Nieuniknione jest rozłączenie matki z dzieckiem w sytuacji niedojrzałości, niestabilności, choroby dziecka, ale i matki, leczonej na oddziale intensywnej terapii, czy dziecka w innym szpitalu niż matka. Rozłąka z matką powinna trwać minimalnie krótko, natomiast interwencje prowadzące do kontaktu cielesnego z matką podejmowane maksymalnie szybko. Ten przesunięty w czasie bonding można-by nazwać bondingiem „po”. Kontakt cielesny powinien być systematycznie prowadzony, stopniowo wydłużany po to, aby leczyć blizny rozłąki, duchowe cierpienia. Jeśli matka nie może uczestniczyć w procesie bondingu „po”, ponieważ znajduje się jako pacjentka na od-dziale intensywnej terapii, wówczas ojciec powinien przejąć jej rolę. Staje się on najbardziej znaczącą osobą dla dziecka, alternatywą w sytuacji niedostępności matki. Karmienie piersią wzmacnia więzi, szczególnie po rozłączeniu. Większość matek (87%) badanych przez Sise stwierdziło, ze opłacało się ściągać mleko dla dziecka i później móc je karmić (Sise et. al., 2006).

W jaki sposób postępować, aby minimalizować traumę rozdzielenia z dzieckiem?

Zaopatrzenie dziecka po porodzie powinno odbywać się w sali porodowej1. „Dojrzalsze” wcześniaki mogłyby być kładzione na brzuch matki i tu zaopatrywane2. Jeżeli dziecko jest stabilne, przed zabraniem na oddział noworodkowy/OION należy chociaż na chwilę położyć dziecko na brzuchu 3. matki, aby nawiązało z nią kontakt cielesnyOjcu należy umożliwić towarzyszenie dziecku na oddział noworodkowy/OION, albo możliwie szybko umożliwić odwiedziny dziecka4. Częste informowanie o dziecku, posiadanie zdjęć dziecka leżącego na brzuchu matki czy innych, nakręcenie filmu pozwalają matce 5. lepiej znosić czas rozłąkiMatce trzeba możliwie szybko umożliwić wizytę u dziecka, 2-3 godziny po porodzie spontanicznym na wózku, albo na łóżku po 6. cięciu, jeśli warunki oddziału na to pozwalają [2].

Pierwsze wizyty matek u dzieci przebiegają wg podobnego wzorca; matki dotykają naj-pierw ramiona i nóżki opuszkami palców, Na-stępnie przez około minutę masują dziecko, a na końcu głaszczą ciałko całą powierzch-nią dłoni. W mniejszym stopniu niż matki noworodków donoszonych zwracają twarz do twarzy.Badania Leifer i współpracowników (1972) z lat siedemdziesiątych pokazały negatywne skutki późnego kontaktu z wcześniakiem, w porównaniu do matek dzieci nawiązujących wcześnie kontakt na funkcjonowanie nie tylko dzieci, ale i ich rodzin. W grupie dzieci z późno podejmowanym kontaktem (po kilku tygodniach) częściej dochodziło do rozwo-dów wśród rodziców w ciągu pierwszych dwóch lat życia dziecka. W 2 przypadkach dzieci musiały zostać oddane do adopcji, ponieważ ani matka, ani ojciec nie chcieli dziecka do wziąć do siebie. To bardzo wyraź-nie opisuje zniszczenie więzi rodzice-dziecko (Leifer et. al., 1972) [2].


Rooming-in z wcześniakiem

Nie ma nic gorszego dla rodziców, jak stanie przed drzwiami i niemożność wejścia do swojego dziecka. Dostępność powinna być całą dobę, a bliskość oddziału noworodkowego/OION zachowana.Podczas odwiedzin matki u dziecka powinna panować cisza, jedynie poza słyszalnym monitoringiem jej dziecka, nie wszystkich pozo-stałych. Należy zadbać także o redukowanie światła i naśladowanie rytmu dzień – noc poprzez proste zabiegi takie jak przysłanianie inkubatorów, używanie rolet, żaluzji okiennych. Każdy oddział jest w stanie sprostać tym prostym wymaganiom niewymagającym nakładów finansowych. Personel sprawujący opiekę musi posiadać niezbędną wiedzę i stosować ją w praktyce. Nawet w przypadku trudności należy pamiętać, jak być powinno, aby nie tracić sprzed oczu optymalnego modelu opieki [2].

Oddziały szpitalne powinny:

Zadbać o organizowanie sali dla matki przy oddziale wcześniaczym• Pamiętać, że matki stanowią wsparcie dla siebie nawzajem wymieniając się doświadczeniami• Matki mogą pomagać pielęgniarkom; czują się bardziej kompetentne, a przyglądając się dziecku, lepiej je poznają [2].•

Kangurowanie

Kangaroo care (KC), Kanguru-Pflege, jest bardzo efektywną metodą pracy minimalizującą wady wcześniactwa wpływające na tworzenie więzi rodzice-dziecko. Kangurowanie polega na bezpośrednim kontakcie cielesnym, dotykowym matki/ojca z dzieckiem w taki sposób, że skóra dotyka do skóry, pieluszka jest zdjęta, dziecko nakryte ciepłym okryciem. Obydwoje znajdują się w wygodnym miejscu położo-nym blisko łóżeczka, aby móc podać dziecku w razie potrzeby maskę tlenową czy je monitorować.Kangurowanie oferuje dziecku doświadczanie rytmu oddechowego zgodnego z oddechem matki, biciem jej serca. Ten kontakt cielesny z matką stanowi stymulację o charakterze taktylnym, jak i sensorycznym. Wszystkie odbierane bodźce wszechstronnie, pozytywnie wpływają na rozwój dziecka w sferze psychomotorycznych, kognitywnych zdolności dziecka przedwcześnie urodzonego. Poprawia też ich koncentrację, obserwuje się dłuższe okresy pozostawania w kontakcie wzrokowym, słuchowym. Działania imitujące obecność matki przez misie, które oddychają, łóżeczka-kołyski stanowią niestety niepełnowartościową imitację matki.Aktywne zachowanie matki wobec dziecka, jej zaangażowanie chronią ją przed depresją. Matkę motywuje do życia świadomość, że może ofiarować coś swojemu dziecku, czego specjalistyczny personel nie może mu dać, bezpieczeństwo po utuleniu w ramionach, spo-kój, czas. Kontakt z dzieckiem dodaje matkom pewności siebie. Uczą się rozpoznawać jego sygnały i szybciej je rozumieć.Kangurowanie poprawia regulację zachowania wcześniaków, przejawiają one dłuższe okresy czuwania, co pozwala im na komunikację się z matką wzmacniając więzi między nimi. Duży znaczenie odgrywa tu oksytocyna, której wyrzuty występują w następstwie kontaktu cielesnego. Badania Ruth Feldman potwier-dziły pozytywne oddziaływanie kangurowania. Porównywała wcześniaki urodzone około 31 Hbd, które były od mniej więcej 12 dnia kangurowane przez co najmniej przez 2 godziny w ciągu kolejnych 14 dni, z grupą kontrolną dzieci, bez tego typu opieki. Na video rejestrowano relacje matka-dziecko i oceniano je. Po 3 i 6 miesiącach oceniono rozwój dzieci ponownie w środowisku domowym. Stwierdzono, że pozytywny efekt kangurowania powstał niezależnie od klinicznego stanu wcześniaków (Feldman et al., 2002) [2]. Okresy czuwania wcześniaków, dzieci chorych są krótkie, co upośledza kontakty z nimi. Codzienne kangurowanie, przez co najmniej 2 godziny stanowi najlepszą inwestycję w dziecko. Kangurowanie wydłuża dzieciom okresy spokojnego, mniej aktywnego snu, dłuższe jest czuwanie. Rodzice swoimi kompetencjami potwierdzają lepszy kontakt z dziećmi, który ułatwiał im wchodzenie w rodzicielskie role (Oghi 2002).W indyjskich badaniach noszono dzieci przez 6 godzin dziennie, co wpłynęło na lepsze więzi z dzieckiem. Matki znacząco częściej były główną osobą, opiekunem dziecka, spały z nim częściej i spędzały z nim więcej czasu. Były szczęśliwsze z dzieckiem i rzadko opuszcza-ły dom bez dziecka (Gathwald et. al., 2008). Liczne badania pokazują zależność między podejmowanymi działaniami wobec dziecka, stanem ogólnym i rozwojem dziecka jak i odczuwaniem, odbieraniem zachowań matki. Poprzez kangurowanie znacząco więcej czasu (podwójnie) spędzają dzieci z matkami, już w 2 pierwszych dniach życia, niż inne matki, które tylko przewijają i trzymają noworodki w ramionach.Kangurowanie nie tylko zmniejsza następstwa wcześniactwa, ale i humanizuje leczenie. Jest naturalnym przeniesieniem wyników badań do praktyki klinicznej związanej z sytuacją wcześniaka i jego rodziców [2].

Zalety Kangaroou Care w przeglądzie badań

Lepsza regulacja temperatury i uzyskanie optymalnej już po 5 minutach kontaktu cielesnego (Ludington-Hoe et. al. , 2000, 2006)• Szybka stabilizacja wcześniaków od 1200g przy niezaburzonym kontakcie cielesnym w pierwszych 8 godzinach życia (Bergmann • et. al, 2004)Stabilne tętno, brak bradykardii• Stabilny rytm oddechowy, brak bezdechów (Ludington-Hoe et. al., 2004)• Wzmacnianie neurologicznego, motorycznego i kognitywnego rozwoju (Charpak, al. 2005; Feldman 2002)• Lepsza regulacja zachowań, więcej czuwania (Feldmann, 2003)• Wyższe przyrosty masy ciała (Charpak, al. 2005)• Szybszy wzrost obwodu głowy (Boo, Janii, 2007)• Mniej zaburzeń snu ,,cykle snu głębsze, występuje więcej fal delta, które mogą mieć wpływ na tworzenie synaps w mózgu (Chwo • 2002, Oghi 2002)Redukacja płaczu do 1/3 (Chwo, 2002)• Redukcja wrażliwości dziecięcej na ból po ukłuciu pięty przy pobieraniu krwi z pięty (Philips et. al., 2005)• Znacząco wzrosła ilość pokarmu kobiecego, powodzenie w karmieniu (Boo, Janin 2007, Wudrych 2005, Whitestaw 1988)• Mniej depresji wśród matek, mniej stresu (Charap 2005, Feldman 2002)•


Więcej zadowolenia, energii (de Macedo 2007)• Podwyższona wrażliwość matki, pełen miłości kontakt w obchodzeniu się z dzieckiem (Feldman et. al., 2003)• Partner wykazuje większą wrażliwość • Wzmacnianie tworzenia więzi (Charpak 2005, Oghi 2002) [2].•

Jak postępować wobec wcześniaków i ich rodzin?

Poznańscy badacze stwierdzili, że matki dzieci przedwcześnie urodzonych i/lub chorych hospitalizowanych w OION stanowią grupę ryzyka nieprawidłowego funkcjonowania w roli matki lub ojca ze względu na duży ładunek emocjonalny, obniżający nastrój, rozbieżne oczekiwania związane z nią [3]. Zindywidualizowane interwencje zaproponowane przez Meyer, ukierunkowane na rodziców wpływały na zminimalizowanie depresji u matek oraz wczesne podejmowanie przez nie karmienia piersią, co należy również do korzyści wynikających z nawiązania relacji [4].Zespoły Kearvela, Łuczak-Wawrzyniak i Meyer badały bonding w środowisku intensywnej opieki neonatologicznej, wśród noworodków przedwcześnie urodzonych i ich matek/ rodziców [1,3,4].Wyniki wymienionych badań zaowocowały powstaniem programów adresowanych do rodziców w celu podniesienia ich kompetencji rodzicielskich wobec dziecka niedojrzałego, z niską masą urodzeniową, aby byli w stanie opiekować się nim. Opracowane programy wczesnej interwencji zawierały zalecenia dla personelu medycznego, co do procedur interwencyjnych związanych z kontaktem rodzice-dziecko, szeroko pojętą edukację rodziców, modelowaniem opieki w zależności od zachowania dziecka i jego emocjonalnych potrzeb (wspieranie). Hospitalizacja, jak i choroba dziecka podkreśla Karzley, niszczą naturalny proces tworzenia więzi między matką i jej dzieckiem. Pielę-gniarki neonatologiczne/położne pracujące w OION potrzebują modelu opieki pielęgniarskiej skierowanej na diadę matkę-dziecko, lub triadę rodzice-dziecko, odnoszącego się do interakcji matki-dziecko oraz współpracy i relacji matka/rodzice-pielęgniarka, ponieważ te ostatnie również wpływają na proces tworzenia więzi z dzieckiem [1]. Badania Karzley wskazały na znaczenie interakcji psychospołecznych matka/rodzice-pielęgniarka jako wspierających, także kompeten-cji w komunikacji przynoszącej zaufanie, oraz to, że troskliwe opiekuńcze relacje mogą wzmacniać bonding. Pielęgniarka musi podej-mować często decyzje wiążące się z rozdzielaniem opieki uwzględniającej potrzeby matki lub dziecka z jednej strony i łączeniem ich w ocenie całościowej sytuacji rodziny [1].Należy również pamiętać, że na proces tworzenia więzi wpływają liczne czynniki środowiskowe, okoliczności zewnętrzne, stan zdrowia matki i dziecka, w tym emocjonalny, jakość pielęgniarskiej opieki neonatologicznej (Orapiriyakul et al., 2007), a także relacje matka-pie-lęgniarka [4]. Zalecenia takie jak minimalizowanie czasu rozdzielenia matki z dzieckiem, zachęcanie do interakcji z dzieckiem, w tym przez kangu-rowanie, promowanie i pomoc w karmieniu piersią, umożliwienie udziału rodziców w pielęgnowaniu mogą być wdrożone w każdym oddziale i zależą tylko od zrozumienia potrzeb noworodków i ich rodziców/opiekunów.

Tekst: mgr Dorota PilchZdjęcie: iStockphoto – Razem Łatwiej s.c.

Piśmiennictwo1. Kearvell H., Grant J.. Getting connected:

How nurses can support mother/infant attachment in the neonatal intensive care unit. Australian Journal of Ad-vanced Nursing Volume 27 Number 3; 75-82

2. Lang C.. Bonding. Bindung főrdern in der Geburtshilfe. © Elsevier GmbH Műnchen Urban & Fischer Verlag. 1. Auflage 2009. ISBN 978-3-437-27560-9

3. Łuczak-Wawrzyniak J., Czarnecka M., Konofalska N., Bukowska A., Gadzinow-ski J.. Holistyczna koncepcja opieki nad wcześniakiem lub (i) dzieckiem chorym – pacjentem Oddziału Intensywnej Terapii Noworodka i jego rodzicami. Perinatologia, Neonatologia i Ginekolo-gia, tom 3, zeszyt 1, 63-66, 2010

4. Meyer E., Coll C., Lester B., Boukydis C., McDonough S.. Family-Based interven-tion improves maternal psychological well-being and feeding interaction on preterm infants. Oh. W. Pediatrics, 0031-4005, 1994 Feb, Vol 9

5. Moehler.. Maternal depressive symp-toms in the postanatal period are associated with long-term impairment of mother-child bonding. Archives of Women’s Mental Health, 2006 Sep; Vol 9, pp. 273-8; PMID: 169373313

Rycina: Jacek Rudnicki

Biuletyn edukacyjno/informacyjny dla personelu medycznego oddziałów Położniczych i Neonatologicznych• • •16

Ważna informacja: Karmienie piersią jest najlepszym sposobem żywienia niemowlęcia. Aby osiągnąć najlepsze efekty, należy dbać o dietę w czasie ciąży i po urodzeniu dziecka oraz nie decydować się na nieuzasadnione dokarmianie. Karmienie butelką może powodować osłabienie laktacji. Podczas przygotowywania posiłku należy przestrzegać instrukcji podanej na opakowaniu oraz zasad higieny. Przed rozpoczęciem karmienia butelką należy rozważyć korzyści finansowe płynące z karmienia piersią. W sprawach dotyczących żywienia niemowląt rodzice powinni zasięgnąć porady lekarza.

Mead Johnson Nutrition (Poland) Sp. z o.o.Al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa, tel. (+48 22) 579 66 66, fax (+48 22) 579 66 77PL

1000

1

Wyjątkowe uznanie przez Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności (EFSA)

Dowody naukowe wskazujące na wyjątkowy poziom DHA

Enfamil Premium z LIPILEM to więcej niż podstawowe żywienie

Zobacz różnicę…


ŚWIADCZENIA RODZINNE JAKO FORMA WSPARCIA DLA RODZIN Z DZIEĆMI.

Autor: mgr Joanna Szymczak – prawnik

Świadczenia rodzinne jako forma wsparcia dla rodzin z dziećmi.

Ustawa z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r., Nr 139, poz. 992 ze zm.), która weszła w życie z dniem 1 maja 2004 roku, wprowadziła nowy system wsparcia dla rodziny, określając warunki nabywania prawa do świadczeń rodzin-nych oraz zasady ustalania, przyznawania i wypłacania tych świadczeń.

Ustawa wymienia cztery grupy świadczeń rodzinnych (art. 2 ustawy):zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego – czyli zasiłek rodzinny z systemem dodatków;1. świadczenia opiekuńcze: zasiłek pielęgnacyjny i świadczenie pielęgnacyjne;2. jednorazowa zapomoga wypłacana przez gminy, przyznana w drodze uchwały, zamieszkałym na terenie jej działania osobom (na 3. podstawie art. 22a cytowanej ustawy) - z tytułu urodzenia się ich dziecka;jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka żywego – zwana powszechnie „becikowym”.4.

W artykule niniejszym należy także wspomnieć o świadczeniach z funduszu alimentacyjnego, które - choć opisane w innym akcie praw-nym, jakim jest ustawa z dnia 7 września 2007 roku o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. z 2009 r., Nr 1, poz. 7 ze zm.) – są częścią szeroko rozumianego systemu świadczeń rodzinnych. Świadczenia rodzinne (wszystkie zasiłki, dodatki, świadczenia oraz zapomogi wymienione w ustawie o świadczeniach rodzinnych) przysługują obywatelom polskim. Świadczenia otrzymają także cudzoziemcy, którzy znajdują się w kilku ściśle sprecyzowanych przez ustawę sytuacjach (przykładowo – jeżeli przebywają na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się; uzyskali status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą, jeśli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium naszego kraju) (art. 1 ust. 2 pkt 1 i 2 lit. a - c ustawy). Świadczenia rodzinne przysługują wszystkim tym wyżej wymienionym osobom, jeżeli zamieszkują one na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez tzw. okres zasiłkowy, w którym otrzymują świadczenia rodzinne (art. 1 ust 3 ustawy). Okres zasiłkowy – jest to okres, w którym przyznawane są świadczenia rodzinne. Zgodnie z obecnie obowiązującą ustawą, okresy zasiłkowe rozpoczynają się od 1 listopada i kończą się 31 października następnego roku kalendarzowego, na jaki ustala się prawo do świadczeń rodzinnych (art. 3 pkt 10 ustawy). Z terminem okresu zasiłkowego wiąże się również tzw. okres uzyskiwania dochodów branych pod uwagę przy przyznawaniu pomocy w postaci świadczeń. Obowiązuje bowiem zasada, że bierze się pod uwagę dochód rodziny, a więc przeciętny miesięczny dochód człon-ków rodziny uzyskany w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, czyli poprzedzającym rok, w którym rozpoczyna się dany okres zasiłkowy (art. 3 pkt 2 ustawy) lub dochód osoby uczącej się albo dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, co oznacza przeciętny miesięczny dochód uzyskany w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy (art. 3 pkt 3 ustawy).Przykładowo: dla okresu od 1 listopada 2010 roku do 31 października 2011 roku uwzględniane są dochody z 2009 roku.

Zasiłek rodzinny.Podstawową formą wsparcia dla rodziny jest zasiłek rodzinny, któremu poświęcę niniejszy artykuł. Od tego, czy komuś przysługuje prawo do zasiłku rodzinnego, zależy czy otrzyma on dodatki opisane w ustawie (dodatki do zasiłku rodzinnego) – nie dotyczy to jednak świadczeń opiekuńczych (pkt 2), jednorazowej zapomogi wypłacanej przez gminy na podstawie art. 22a ustawy (pkt 3) oraz jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka żywego (pkt 4). Cel zasiłku rodzinnego: Zasiłek rodzinny ma na celu częściowe pokrycie wydatków związanych z utrzymaniem dziecka (art. 4 ust. 1 ustawy).

Komu przysługuje zasiłek rodzinny: Prawo do zasiłku rodzinnego i dodatków do tego zasiłku przysługuje: a) rodzicom, jednemu z rodziców albo opiekunowi prawne-mu dziecka; b) opiekunowi faktycznemu dziecka, a więc osobie faktycznie opiekującej się dzieckiem, jeżeli wystąpiła z wnioskiem do sądu rodzinnego o przysposobienie dziecka (art. 3 pkt 14 ustawy); c) osobie uczącej się, a więc osobie pełnoletniej uczącej się, niepozostającej na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem wyrokiem sądowym lub ugodą sądową prawa do alimentów z ich strony (art. 3 pkt 13 ustawy).Prawo do zasiłku rodzinnego a wiek dziecka: Zasiłek rodzinny przysługuje oso-bom, o którym mowa powyżej i tak: A) rodzicom, jednemu z rodziców, opiekunowi prawnemu dziecka albo opiekunowi faktycznemu dziecka – do ukończenia przez dziecko (przy czym dziecko oznacza to dziecko własne, małżonka, przysposobione oraz dziecko, w sprawie którego toczy się postępowanie o przysposobienie, lub dziecko znajdujące się pod opieką prawną (art. 3 pkt 4 ustawy)): A 1) 18 roku życia lub, A 2) nauki w szkole, jednak nie dłużej niż do ukończenia 21 roku życia, albo A 3) 24 roku życia, jeżeli kontynuuje naukę w szkole lub w szkole wyższej i legitymuje się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym


stopniu niepełnosprawności; B) osobie uczącej się – w szkole lub w szkole wyższej, jednak nie dłużej niż do ukończenia 24 roku życia (art. 6 ust. 1 ustawy).W tym miejscu należy wyjaśnić znaczenie użytych powyżej zwrotów, i tak:

Szkoła• – oznacza szkołę podstawową, gimnazjum, szkołę ponadpodstawową i ponadgimnazjalną oraz szkołę artystyczną, w której realizowany jest obowiązek szkolny i obowiązek nauki, a także specjalny ośrodek szkolno – wychowawczy, specjalny ośrodek wychowawczy dla dzieci i młodzieży wymagający stosowania specjalnej organizacji nauki, metod pracy i wychowania oraz ośrodek umożliwiający dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo w stopniu głębokim realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki (art. 3 pkt 18 ustawy);Szkoła wyższa• – oznacza uczelnię w rozumieniu przepisów Prawo o szkolnictwie wyższym, a także kolegium nauczycielskie, na-uczycielskie kolegium języków obcych oraz kolegium pracowników służb społecznych (art. 3 pkt 19 ustawy);Umiarkowany stopień niepełnosprawności• – oznacza: a) niepełnosprawność w umiarkowanym stopniu w rozumieniu przepi-sów o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, b) całkowitą niezdolność do pracy orzeczo-ną na podstawie przepisów o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, c) posiadanie orzeczenia o zaliczeniu do drugiej grupy inwalidów (art. 3 pkt 20 ustawy);Znaczny stopień niepełnosprawności• – oznacza: a) niepełnosprawność w stopniu znacznym w rozumieniu przepisów o rehabi-litacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, b) całkowitą niezdolność do pracy i samodzielnej egzy-stencji orzeczoną na podstawie przepisów o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, c) stałą lub długotrwałą niezdolność do pracy w gospodarstwie rolnym i do samodzielnej egzystencji orzeczoną na podstawie przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników w celu uzyskania świadczeń określonych w tych przepisach, d) posiadanie orzeczenia o zaliczeniu do I grupy inwalidów (art. 3 pkt 21 ustawy).

Zasiłek rodzinny nie przysługuje jeżeli: a) dziecko lub osoba ucząca się pozostają w związku małżeńskim; b) dziecko zostało umieszczone w instytucji zapewniającej cało-dobowe utrzymanie albo w rodzinie zastępczej; c) osoba ucząca się została umieszczo-na w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie; d) pełnoletnie dziecko lub oso-ba ucząca się jest uprawniona do zasiłku rodzinnego na własne dziecko; e) członkowi rodziny przysługuje na dziecko zasiłek rodzinny za granicą (art. 7 pkt 1 – 4 i 6 ustawy).Zasiłek rodzinny nie przysługuje także, jeżeli osobie samotnie wychowującej dziec-ko nie zostało zasądzone świadczenie alimentacyjne na rzecz dziecka od jego rodzica, chyba że: a) rodzice lub jedno z rodziców dziecka nie żyje, b) ojciec dziecka jest nie-znany, c) powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone, d) sąd zobowiązał jednego z rodziców do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania dziecka i nie zobowiązał drugiego z rodziców do świadczenia ali-mentacyjnego na rzecz tego dziecka (przykładowo: może to być sytuacja, kiedy rodzice rozstając się dzielą się wychowaniem dzieci i tak: jedno z dzieci wychowuje ojciec, a drugie jest wychowywane przez matkę) (art. 7 pkt 5 ustawy). Osobą samotnie wychowującą dziecko – w rozumieniu niniejszej ustawy - jest pan-na, kawaler, wdowa, wdowiec, osoba pozostająca w separacji orzeczonej prawomoc-nym wyrokiem sądu, osoba rozwiedziona, chyba, że wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem (art. 3 pkt 17a ustawy).

Kryterium dochodowe (art. 5 ust. 1 – 11 ustawy): Zasiłek rodzinny zostanie przyznany, jeżeli dochód rodziny w przeliczeniu na osobę, albo dochód osoby uczącej się nie przekracza • kwoty 504 złote. W przypadku, gdy członkiem rodziny jest dziecko legitymujące się orzeczeniem o niepełnosprawności (dotyczy dziecka w wie-• ku do ukończenia 16 roku życia legitymującego się orzeczeniem o niepełnosprawności określonym w przepisach o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (art. 3 pkt 9 ustawy)) lub orzeczeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawności (w przypadku dzieci starszych lub pełnoletniej osoby uczącej się), zasiłek rodzinny przy-sługuje, jeżeli dochód rodziny w przeliczeniu na osobę albo dochód osoby uczącej się nie przekracza kwoty 583,- złote. Zasiłek rodzinny przysługuje również osobom, których dochód rodziny w przeliczeniu na osobę w rodzinie lub dochód osoby uczą-• cej się przekracza kwotę uprawniającą daną rodzinę lub osobę uczącą się do zasiłku rodzinnego (a więc wyżej wymienione stawki) o kwotę niższą lub równą najniższemu zasiłkowi rodzinnemu przysługującemu w okresie, na który jest ustalany. Musi być jednak spełniony jeden warunek – zasiłek rodzinny przysługuje, jeżeli przysługiwał w poprzednim okresie zasiłkowym. W przypadku jednakże przekroczenia dochodu w kolejnym roku kalendarzowym (czyli mówiąc językiem potocznym – dwa razy z rzędu), zasiłek rodzinny nie przysługuje.

Obowiązuje sprecyzowany i jednolity sposób liczenia zwiększonego dochodu o kwotę najniższego zasiłku, zgodnie z którym kwota zasiłku jest doliczana tyle razy, ile jest osób w rodzinie, czyli jest liczona na każdą osobę w rodzinie. Przykładowo: dochód czteroosobowej rodziny w przeliczeniu na osobę wynosi 520,- złotych, co oznacza, że rodzinie przysługuje zasiłek rodzinny. Nie zostało bowiem przekroczone kryterium dochodowe, gdyż : 540 zł * 4 = 2.160 zł – a więc kwota ta jest mniejsza od kwoty 2.288 zł, na którą składają się: (504 zł * 4) + (68 zł * 4) = (2.016 zł) + (272 zł). Dopiero przekroczenie kwoty 2.288 złotych pozbawiałoby rodzinę uprawnień do zasiłku rodzinnego, natomiast warunkiem niezbędnym jaki rodzina musi spełniać, jest warunek mówiący o otrzymywaniu tej pomocy w poprzednim okresie zasiłkowym. Obliczając dochód uwzględnia się zarówno przychody podlegające opodatkowaniu, jak i nieopodatkowane (art. 3 pkt 1 ustawy).

W przypadku przychodów podlegających opodatkowaniu – dochód pomniejszony jest o: koszty uzyskania przychodu, należny • podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu, oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne. Do przychodów niepodlegających opodatkowaniu, które bierze się pod uwagę przy obliczaniu dochodu, a których zawarta lista w • ustawie jest bardzo długa, zaliczane są m.in. renty inwalidów wojennych i wojskowych, dodatek kombatancki, zasiłki chorobowe, alimenty na rzecz dzieci, dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego i wiele innych.


Od dochodu odlicza się kwoty alimentów płaconych na rzecz innych osób. W przypadku, gdy członek rodziny przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie (przykładowo: w domu pomocy spo-łecznej, placówce opiekuńczo – wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie popraw-czym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, szkole wojskowej itp.), ustalając dochód rodziny w przeliczeniu na osobę, nie uwzględnia się członka rodziny przebywającego w tej instytucji. W sytuacji natomiast, gdy prawo do świadczeń rodzinnych ustala się na dziecko pozostające pod opieką opiekuna prawnego, ustalając dochód uwzględnia się tylko dochód dziecka. Przy ustalaniu sytuacji dochodowej bierze się również pod uwagę tzw. dochody uzyskane oraz dochody utracone. Dotyczy to dochodów uzyskiwanych lub traconych w roku, w którym ubiegamy się o wsparcie (przed złożeniem wniosku), a także dochodów uzyskanych lub utraconych później, w trakcie trwania okresu zasiłkowego, a więc po przyznaniu pomocy. W praktyce może to oznaczać sytuację, że osoba której przyznano pomoc, traci ją w trakcie okresu zasiłkowego, lub też sytuację, iż rodzina, której odmówiono pomocy z powodu zbyt wysokich dochodów, po utracie części z tych dochodów, uzyskuje prawo do świadczeń i może ponownie składać wniosek. Utrata dochodu - zgodnie z ustawą (art. 3 pkt 23 ustawy)- oznacza utratę dochodu spowodowaną: a) uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego, b) utratą prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, c) utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło, d) utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemery-talnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego, e) wyrejestrowaniem pozarolniczej dzia-łalności gospodarczej.Uzyskanie dochodu - zgodnie z ustawą (art. 3 pkt 24 ustawy)- oznacza uzyskanie dochodu spowodowane: a) zakończeniem urlopu wychowawczego, b) uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, c) uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarob-kowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło, d) uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego, e) rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej. Wysokość zasiłku rodzinnego (art. 6 ust. 2 pkt 1 – 3 ustawy) Obecnie miesięczna wysokość zasiłku rodzinnego wynosi: A ) 68,- złote - na dziecko w wieku do ukończenia 5 roku życia; B) 91,- złotych – na dziecko w wieku powyżej 5 roku życia do ukończenia 18 roku życia; C) 98,- złotych - na dziecko w wieku powyżej 18 roku życia do ukończenia 24 roku życia.Przy ustalaniu wysokości zasiłku rodzinnego obowiązuje więc ogólna, wyraźnie widoczna zasada, zgodnie z którą zasiłek rośnie wraz z wiekiem dziecka, co oznacza, że dzieci starsze otrzymują większe wsparcie. Weryfikacja wysokości świadczeń rodzinnych, w tym zasiłku rodzinnego (art. 18 ust. 1 ustawy): kwoty określające: wysokość dochodu rodziny w przeliczeniu na osobę, wysokość dochodu osoby uczącej się oraz wysokości świadczeń rodzinnych, a więc w tym wysokość zasiłku rodzinnego, podlegają weryfikacji co 3 lata, z uwzględnieniem wyników badań progu wsparcia dochodowego rodzin. Pierwsza weryfikacja nastąpiła 1 września 2006 roku, kolejna - 1 listopada 2009 roku w wyniku czego podniesione zostały kwoty niektórych rodzajów świadczeń rodzinnych, które obowiązują obecnie. Data najbliższej weryfikacji przypada na dzień 1 listopada 2012 roku.

Osoby, które mają prawo do zasiłku rodzinnego mogą być również – w szczególnych sytuacjach – uprawnione do specjalnych dodatków (pkt 1) (art. 8 pkt 1 – 7 ustawy).

Zgodnie z niniejszą ustawą, do zasiłku rodzinnego przysługują dodatki z tytułu:a) urodzenia dziecka, b) opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, c) samotnego wychowywania dziecka, d) wychowywa-nia dziecka w rodzinie wielodzietnej, e) kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego, f) rozpoczęcia roku szkolnego, g) podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania. Problematyka dotycząca dodatków do zasiłku rodzinnego będzie tematem kolejnego artykułu w 4 wydaniu Biuletynu.

Tekst: Joanna Szymczak

Przypisy:1. Ustawa z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych, Dz. U.

z 2006 r., Nr 139, poz. 992 z późn. zm.2. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2009 roku w sprawie

wysokości dochodu rodziny albo dochodu osoby uczącej się stanowią-cych podstawę ubiegania się o zasiłek rodzinny oraz wysokości świad-czeń rodzinnych, Dz. U. z 2009 r., Nr 129, poz. 1058.

3. http://pomocspoleczna.ngo.pl/x/121990 - strona otwarta w dniu 6 września 2010 roku.

4. http://www.mpips.gov.pl/index.php?gid=295 – strona otwarta w dniu 6 września 2010 roku.

5. http://www.mpips.gov.pl/index.php?gid=1355 - strona otwarta w dniu 6 września 2010 roku.

W NASTĘPNYM WYDANIU,między innymi:

- Dodatki do zasiłków rodzinnych, - mgr Joanna Szymczak

- Aktywność seksualna w ciąży i po porodzie, jak to jest z powrotem płodności i chęci na seks po porodzie – część I „Prokreacja wczoraj i dziś” – mgr Ewa Prokurat

KULTURA – wiersze prof. Katarzyny Kornackiej

Do zobaczenia w grudniu!

biuletyn edukacyjno/informacyjny - razem Łatwiej · działalność naukowa dotyczy encefalopatii i...

Documents