blangko laporan
DESCRIPTION
Muhammad AnwarTRANSCRIPT
![Page 1: blangko laporan](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042501/5695d3e51a28ab9b029f91c2/html5/thumbnails/1.jpg)
Format 1 : DATA WILAYAH DAN FASILITAS PELAYANAN
NO Kelurahan/desa Desa Tertinggal Luas Wilayah Jarak ke Puskesmas Jumlah RT/RW Jumlah Rumah Jumlah KK
Jumlah Sekolah
TK SD/MI SLTA/MA Pontren
123456789
10
Desa gondok Endemik
Waktu tempuh ke Puskesmas
SMP/ MTs
![Page 2: blangko laporan](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042501/5695d3e51a28ab9b029f91c2/html5/thumbnails/2.jpg)
Jumlah Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pustu Polindes PoskesdesLAIN2
Dr/Bd/Bp swasta
![Page 3: blangko laporan](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042501/5695d3e51a28ab9b029f91c2/html5/thumbnails/3.jpg)
Format -2a : Ketenagaan
NO Jenis Ketenagaan Yang ada sekarang KekuranganPuskesmas Induk
1 Dokter2 Dokter Gigi3 Sarjana/D3
a.SKMb. Akperc. Akbidd. Akademi Gizie. Lain-lain
4 Bidan5 Perawat (SPK)6 Perawat Gigi7 Sanitarian8 SPG9 Tenaga Laboratorium
10 Pengelola Obat11 Lain-lain
II. Puskesmas Pembantu1 Perawat Kesehatan2 Tenaga lain....
III. Polindes1 Bidan2 Tenaga lain....
IV. Poskesdes1 Bidan2 Tenaga lain.....
![Page 4: blangko laporan](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042501/5695d3e51a28ab9b029f91c2/html5/thumbnails/4.jpg)
Status Kepegawaian Keterangan
![Page 5: blangko laporan](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042501/5695d3e51a28ab9b029f91c2/html5/thumbnails/5.jpg)
Format - 2bKEADAAN OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI
DI PUSKESMAS....................TAHUN...................
NO Jenis ObatJumlah
Tersedia Pemakaian sisa1 Ampicilin2 Amoksilin3456789
101112
![Page 6: blangko laporan](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042501/5695d3e51a28ab9b029f91c2/html5/thumbnails/6.jpg)
KEADAAN OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAIDI PUSKESMAS....................
TAHUN...................
Keterangan
![Page 7: blangko laporan](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042501/5695d3e51a28ab9b029f91c2/html5/thumbnails/7.jpg)
Format - 2cKEADAAN PERALATAN KESEHATAN
DI PUSKESMAS........................TAHUN................
NO Jenis Alat JumlahKondisi
Berfungsi Tidak BerfungsiI KIA set
a. Tensimeterb. Stetoskopc.d.e.
II Poliklinik seta.Tensimeterb.Stetoskopc.Termometerd.Diagnostik sete.f.g.
III UKS kita.b.c.
![Page 8: blangko laporan](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042501/5695d3e51a28ab9b029f91c2/html5/thumbnails/8.jpg)
KEADAAN PERALATAN KESEHATANDI PUSKESMAS........................
TAHUN................
Keterangan
![Page 9: blangko laporan](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042501/5695d3e51a28ab9b029f91c2/html5/thumbnails/9.jpg)
Format - 2dPEMBIAYAAN KESEHATAN DI PUSKESMAS.................
TAHUN...................
NO Sumber Biaya Jumlah1 Pengembalian retribusi2 PKPS BBM/ Askeskin3 ASKES4 APBD Kabupaten/Kota5 APBD Propinsi6 APBN7 Dekonsentrasi8
![Page 10: blangko laporan](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042501/5695d3e51a28ab9b029f91c2/html5/thumbnails/10.jpg)
Format - 2 eKEADAAN SARANA PRASARANA KESEHATAN
DI PUSKESMAS....................TAHUN................
NO Jenis sarana / Prasarana JumlahKondisi
Rusak Ringan I Sarana Kesehatan
1. Puskesmas Pembantu2.Polindes3. Rumah Dinas Dokter4. Rumah Dinas Perawat5. Rumah Dinas Bidan6.Puskesmas Keliling Roda 47.Ambulance8.Sepeda Motor9.10.11.
II Sarana Penunjang1. Komputer2. Mesin Tik3. Telepon4.5.
![Page 11: blangko laporan](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042501/5695d3e51a28ab9b029f91c2/html5/thumbnails/11.jpg)
KEADAAN SARANA PRASARANA KESEHATANDI PUSKESMAS....................
TAHUN................
Kondisi
Rusak Sedang Rusak Berat
![Page 12: blangko laporan](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042501/5695d3e51a28ab9b029f91c2/html5/thumbnails/12.jpg)
Format 3 : Peran Serta Masyarakat
No Kelurahan / Desa jumlah PosyanduJumlah Kader Dukun Bayi Tokoh Masyarakat
Dilatih Aktif % Dilatih Aktif % Dilatih Aktif %123456
Jumlah
![Page 13: blangko laporan](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042501/5695d3e51a28ab9b029f91c2/html5/thumbnails/13.jpg)
Keterangan
![Page 14: blangko laporan](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042501/5695d3e51a28ab9b029f91c2/html5/thumbnails/14.jpg)
Format 4 : Penduduk dan Sasaran Program
No Kel/Desa
Jumlah penduduk Sasaran Program
Laki-laki Perempuan KK Miskin Bayi 0-1 Balita 1-3 Balita 3-5 PUS Bumil Bulin
Anak Usia Sekolah Usia Produktif Usila Sasaran Gaki
Petani Nelayan Perajin Pedagang/Buruh PNS Lain2 Laki2 Perempuan Jumlah
12345
Jumlah
SD/MI Kelas I SMP/MTs
Kelas ISMA/MA Kelas I
Pegawai Swasta
Laki2 5-19 thn
![Page 15: blangko laporan](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042501/5695d3e51a28ab9b029f91c2/html5/thumbnails/15.jpg)
Sasaran ProgramSasaran Gaki
JmlhPeremp 5-34 thn
![Page 16: blangko laporan](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042501/5695d3e51a28ab9b029f91c2/html5/thumbnails/16.jpg)
Format 5 : Data Sekolah
No Nama SekolahJumlah Siswa
Jumlah Sekolah Jumlah Sekolah UKS Kader UKS/ Dokcil Guru UKSLaki2 Perempuan
1 TK
2 SD/MI
3 SLTP/MTs
4 SLTA/MA
5 PT
![Page 17: blangko laporan](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042501/5695d3e51a28ab9b029f91c2/html5/thumbnails/17.jpg)
Keterangan
![Page 18: blangko laporan](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042501/5695d3e51a28ab9b029f91c2/html5/thumbnails/18.jpg)
Format 6 :DATA KESEHATAN LINGKUNGAN
No Kelurahan/Desa
Jumlah Rumah TPM TTU TPA SAB
Diperiksa Rumah Sehat % Diperiksa Memenuhi Syarat % Diperiksa Memenuhi Syarat % Diperiksa Memenuhi Syarat %
1
2
3
4
5
Jumlah
Keluarga Pemakai AB
% Dari Target
![Page 19: blangko laporan](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042501/5695d3e51a28ab9b029f91c2/html5/thumbnails/19.jpg)
Jamban Keluarga Sehat SPAL
% dari target %Keluarga Pemakai Jaga Sehat
Ruman dgn SPAL
![Page 20: blangko laporan](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042501/5695d3e51a28ab9b029f91c2/html5/thumbnails/20.jpg)
Format 7 : Data Kematian
No Penyebab KematianJenis Kelamin Kelompok Usia
Laki2 Perempuan Bayi 0-1 Balita Usia Sekolah PUS Lansia123456
Jumlah
![Page 21: blangko laporan](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042501/5695d3e51a28ab9b029f91c2/html5/thumbnails/21.jpg)
Jumlah
![Page 22: blangko laporan](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042501/5695d3e51a28ab9b029f91c2/html5/thumbnails/22.jpg)
Format 8 : Data Kunjungan
No Kelurahan/desaJumlah Kunjungan
Laki-laki Perempuan Jumlah
Baru Lama Baru Lama Baru12345
Jumlah
![Page 23: blangko laporan](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042501/5695d3e51a28ab9b029f91c2/html5/thumbnails/23.jpg)
Jumlah KunjunganTotalJumlah
Lama
![Page 24: blangko laporan](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042501/5695d3e51a28ab9b029f91c2/html5/thumbnails/24.jpg)
Format 9 : Sepuluh Penyakit Terbanyak
No Nama PenyakitJumlah
Laki-Laki Perempuan123456789
10
![Page 25: blangko laporan](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042501/5695d3e51a28ab9b029f91c2/html5/thumbnails/25.jpg)
Total
![Page 26: blangko laporan](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042501/5695d3e51a28ab9b029f91c2/html5/thumbnails/26.jpg)
Format 10 : Data Kejadian Luar Biasa (KLB)
No Jenis KLB Lokasi Jumlah Kasus Meninggal
1 Diare
2 DBD
3 Campak
4 Polio
5 Rabies
6
7
8
![Page 27: blangko laporan](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042501/5695d3e51a28ab9b029f91c2/html5/thumbnails/27.jpg)
Tindak Lanjut
![Page 28: blangko laporan](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042501/5695d3e51a28ab9b029f91c2/html5/thumbnails/28.jpg)
Format 11 : Cakupan Program Pelayan Kesehatan
No Program TargetKelurahan/Desa
A B CPencapaian % Pencapaian % Pencapaian
A Upaya kesehatan Wajib1 Promosi Kesehatan
a.b.c.
2 Kesehatan Lingkungana.b.c.
3 Kesehatan Ibu dan Anaka.b.c.Keluarga Berencanaa.b.c.
4 Perbaikan Gizia.b.c.
5 P2Ma.b.c.
6 Pengobatana.b.
![Page 29: blangko laporan](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042501/5695d3e51a28ab9b029f91c2/html5/thumbnails/29.jpg)
c.
No Program TargetKelurahan/Desa
A B CPencapaian % Pencapaian % Pencapaian
B Upaya Kes. Pengembangan 1 Upaya Kesehatan Sekolah
a.b.
2 Kesehatan Olahragaa.b.
3 Puskesmasa.b.c.
4 Kesehatan Kerjaa.b.c.
5 Kesehatan Gigi dan Muluta.b.c.
6 Kesehatan Jiwaa.b.c.
7 Kesehatan Usilaa.b.
![Page 30: blangko laporan](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042501/5695d3e51a28ab9b029f91c2/html5/thumbnails/30.jpg)
c.8 Pengobatan Tradisional
a.b.c.
9 Lain-lain
![Page 31: blangko laporan](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042501/5695d3e51a28ab9b029f91c2/html5/thumbnails/31.jpg)
Kelurahan/DesaJumlah
C% Pencapaian %
![Page 32: blangko laporan](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042501/5695d3e51a28ab9b029f91c2/html5/thumbnails/32.jpg)
Kelurahan/DesaJumlah
C% Pencapaian %
![Page 33: blangko laporan](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042501/5695d3e51a28ab9b029f91c2/html5/thumbnails/33.jpg)
![Page 34: blangko laporan](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042501/5695d3e51a28ab9b029f91c2/html5/thumbnails/34.jpg)
Format 12 : Hasil Survey
No Kegiatan Lokasi
1
2
3
4
5
![Page 35: blangko laporan](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042501/5695d3e51a28ab9b029f91c2/html5/thumbnails/35.jpg)
Hasil