blangko tarif

8/19/2019 Blangko Tarif

1/641

LAMPIRAN II

TARIF PELAYANAN KESEHATANAMA RUMAH SAKIT :

PENGELOLA : PEMERINTAH / SWASTA

KELAS / TYPE :

ALAMAT :

KOTA / KABUPATEN :

NO JENIS PELAYANAN KLAS II

A. JASA MEDIS

1 DOKTER UMUM

2 DOKTER GIGI

3 DOKTER SPESIALIS

4 DOKTER SUBSPESIALIS/KONSULEN

5 TENAGA KESEHATAN LAINNYA

B. BIAYA RUANG / KAMAR

1 RUANG / KAMAR PERAWATAN

2 RUANG / KAMAR BAYI

3 RUANG / KAMAR OPERASI

4 RUANG / KAMAR BERSALIN

5 RUANG / KAMAR ISOLASI

6 RUANG ICU/ICCU/ NICU/PICU

7 RUANG INTERMEDIET / HCU / R. SETARA

C. PELAYANAN OBAT

1. HARGA OBAT DIBANDING HNA PPN !"#$#% &'()'*+

2 ,ENIS OBAT

DOSKA

OGB

BEBAS


2/642

D. PENUNJANG DIAGNOSTIK

1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA

a. DARAH LENGKAP

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b. URINE RUTIN

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2. B-$-(-*

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3/643

6. K'*

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c. FECES LENGKAP

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7. L'*"-(

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2. PEMERIKSAAN LABORATORIUM LANJUTAN

a. KIMIA DARAH

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b. DIABETES

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c. FUNGSI HATI

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6 G$$-*

7 P('-* T#$

SGOT

8 SGPT

d. FUNGSI GINJAL


5/645

1 C('#-*-*

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e. ANALISA LEMAK

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2 C0$')'($ LDL

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. HEMATOLOGI

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6/646

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13 A*- HS I IM

14 A*- HS II IG

15 A*- HS II IM

16 A*- R'$$# IG

17 A*- R'$$# IM

1 A*- TB

18 A*- T&$#)%# IG

29 A*- T&$#)%# IM

21 ASTO

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25 D'*' B$ IM

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7/647

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%. CAIRAN TUBUH

1 C#-(#* O#

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&. DRUG MONITORING

1 A%-*&0>$-*

'. HEMOSTATIS

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(. IMUNOLOGI

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7 C%&$'%'* 4 !C4+

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). TUMOR MARKER

1 A;P

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9/648

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+. BIOLOGI MOLEKULER

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3 HC RNA '*>&-*

4 S#$%*'$$# PCR

5 M. TBC PCR

6 C0$#%>"-# (#0%#-) PCR

7 C0$#%>"-# &*'%*-# PCR

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,. PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK

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10/6419

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. PEMERIKSAAN CTSCAN

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E. JASA TINDAKAN MEDIS

1. PAKET TINDAKAN MEDIS DI POLIKLINIK3 UGD3 R PERA4ATAN

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2. TINDAKAN MEDIS OPERATIF 5ANESTESI UMUM DAN LUMBAL6

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25/6425

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26/6426

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27/6427

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,. TINDAKAN RADIO TERAPI

a. RADIASI E7TERNA

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2 P')#?# S-%$#( T('#%'* P$#**-* )>)'% !TPS+

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3 P')#?# S-%$#( T('#%'* P$#**-* )>)'% !TPS+ #$# #*

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4 3 D

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5 IMRT / IGRT

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6 S'('#- R#"-0'(#&> !SRT+

#. K(#-= "'*--= SRT H'#"/B">

. K(#-= )'( SRT H'#"/B">

7 S'('#- R#"-)('(> !SRS+

#. K(#-= "'*--= SRS H'#"/A$# S('(>


28/642

. K(#-= )'( SRS H'#"/A$# S('(>

b. PAKET BRACHYTERAPHY

1 O@-"

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. 3 -*"##* 3 &'*>-*#(#* 3 #*#)')-

2 C'(@- I*(##@-'( L'*#&

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3 N#)=#(-* I*(#$%'*

#. 1 -*"##* 4 &'*>-*#(#* 1 #*#)')-

. 1 -*"##* 6 &'*>-*#(#* 1 #*#)')-

4 P'(-*'#$ I%&$#*#)-

#. 1 -*"##* 1 &'*>-*#(#* 1 #*#)')-

. 1 -*"##* 2 &'*>-*#(#* 1 #*#)')-

. 1 -*"##* 3 &'*>-*#(#* 1 #*#)')-

5 C'(@- I%&$#*#)

#. 1 -*"##* 2 &'*>-*#(#* 1 #*#)')-

. 1 -*"##* 4 &'*>-*#(#* 1 #*#)')-

. 1 -*"##* 6 &'*>-*#(#* 1 #*#)')-

6 L-"#0 A*'(-(

#. 1 -*"##* 4 &'*>-*#(#* 1 #*#)')-

. 1 -*"##* 6 &'*>-*#(#* 1 #*#)')-

7 B#)' = T*'

#. 1 -*"##* 4 &'*>-*#(#* 1 #*#)')-

. 1 -*"##* 6 &'*>-*#(#* 1 #*#)')-

c. RADIASI INTERNA

1 T'(#&0> I"-% SO / 2999 / 159%C-

2 T'(#&0> S#%#(-% 59%C-

F. PELAYANAN KHUSUS

1 PELAYANAN DARAH

2 ETRA


29/6428

. T#* *(#)

4 TRANSPLANTASI ORGAN

5 PERSALINAN

#. PERSALINAN DI PPK TINGKAT PERTAMA

1+ P)')%#)

#+ T#(-= ' (#?# -*#& &'( 0#(- (#?#

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< T#* &'*>$-

< D'*#* &'*>$- !&'(@#-*#%+

2+ PPK >#* "-*

P#' &'()#$-*#*

. PERSALINAN DI PPK TINGKAT LAN,UTAN

1+ T#(-= ' (#?# -*#&

2+ ,#)# -*"##* &'()#$-*#* :

#+ T#* &'*>$-

+ D'*#* &'*>$- !&'( @#-*#%+

a. PENUNJANG DIAGNOSTIK

1 C#(-" D&&$'(

2 C#(-" D&$' D&&$'(

3 E0

4 H$'( M*-(-*

5 S(')) E0 D#%-*

6 S(')) E0 T('#"%-$$

7 TEE

T('#" %-$$

8 #)$#( D&&$'(

b. PAKET RA4AT INAP DENGAN TINDAKAN

1 P# ,#** T'%&('(

2

3 K#''(-)#)-/ A*-(# K(*'(

G. PELAYANAN JANTUNG DI UNIT PELAYANAN JANTUNG TERPKHUSUS

P*)- P'(-#("/P*)- P$'(# / A('(- (#/ B(*0(#%/R'&)-)- TPM


30/64


31/6431

24 CABG H-0 R-)

25 O&'()#- M-(#$ #$@' R'-( !MR+/ A(-#$ #$@' R'-( !AR+

26

27

2

O&'(#)- #** '(# "'*#* )# #& "#* P# ,#** T'%&('(

O&'(#)- #** '(# "'*#* "# #& "#* P# ,#**

T'%&('(

T(*) A('(-)) R'-(/ R#)'$-/ S'**-* O&'(#-*/ A('(-#$S?-0 O&'(#-*/ D#%)'/ N(W" O&'(#-*/ K#?#)0-%#/B'*#$/ ;*#$/ TO;MO;/ CABGMR*"(%' R'-(/ "'*#* ## #* MO;/ A$# R'-( MO/ O P%& CABG/ C*'*-#$ 0'#( %&$' R'-(/ A"$%&$' R'-(/ O&'(#-*/ AR)%'%>/ P'** SD #* P'%'"#0#* "'*#*%'**##* "'@-' !AMO+ /ICD/CRT


32/6432

H. PELAYANAN HEMODIALISIS

1 ,#)# O&'(#)-*#$ R%#0 S#- * -*"##* HD 675999

2 P'%#)#*#* C-%-*

3 O&'(#)- D$' L%'* !CAPD+

I. KEDOKTERAN FORENSIK

1 P'%'(-)##* $#(

2 P'%'(-)##* "#$#%

J. SUPLEMEN

1 A$# #* "'*#(

2 K## %##

3 P'* S('?

4 G-- P#$) :

< R#0#* ##) #?#0

< R#0#* ##) ## #?#0

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< 8 < 1 --

5 P(0')# #$# '(#

6 I%&$#* $#-*

7 IOL

K. LAINLAIN

1 B-#># #"%-*-)(#)- &'$#>#*#* ')'0##* 89999

2 B-#># %''(#-

PIHAK PERTAMA3PT. KERETA API INDONESIA 5PERSERO6


33/6433

KLAS I 8IP

DOSKA DOSKA

OGB OGB

BEBAS BEBAS


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DU 5PJT6 DI RUMAH SAKIT


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675999 675999

89999 89999

PIHAK KEDUA3RUMAH SAKIT

blangko tarif

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