bloqueo sub dural

8/19/2019 Bloqueo Sub Dural

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BLOQUEO SUBDURALBLOQUEO SUBDURAL

DURANTE ANESTESIADURANTE ANESTESIA

EPIDURALEPIDURAL

MR DR.JOSE SOLORZANO LLAYQUIMR DR.JOSE SOLORZANO LLAYQUI


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IntroducciónIntroducción

La incidencia de bloqueo subdural durante la anestesiaLa incidencia de bloqueo subdural durante la anestesia

epidural es del 0!"# basado en criterios cl$nicos%epidural es del 0!"# basado en criterios cl$nicos%

Sin e&bar'o la incidencia real del bloqueo subdural enSin e&bar'o la incidencia real del bloqueo subdural en

anestesia epidural se desconoce debido a la (ariabilidadanestesia epidural se desconoce debido a la (ariabilidad

de los )alla*'os cl$nicos + al )ec)o de que el dia'n,sticode los )alla*'os cl$nicos + al )ec)o de que el dia'n,stico

de-initi(o s,lo se puede reali*ar &ediantede-initi(o s,lo se puede reali*ar &edianteco&probaci,n radiol,'ica%co&probaci,n radiol,'ica%


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El dia'n,stico cl.sico se reali*a por radiolo'$a si&pleEl dia'n,stico cl.sico se reali*a por radiolo'$a si&ple

con contraste (isuali*.ndose una i&a'en en /ra$lescon contraste (isuali*.ndose una i&a'en en /ra$les

de -errocarril/ en la cual se obser(an dos l$neasde -errocarril/ en la cual se obser(an dos l$neas

bilaterales a lo lar'o del canal espinal% Ta&bin se )anbilaterales a lo lar'o del canal espinal% Ta&bin se )an

utili*ado la to&o'ra-$a a1ial co&putari*ada 2TA34 +utili*ado la to&o'ra-$a a1ial co&putari*ada 2TA34 +

la resonancia &a'ntica 2R54 para su co&probaci,n%la resonancia &a'ntica 2R54 para su co&probaci,n%

3l.sica&ente el espacio subdural se de-ine3l.sica&ente el espacio subdural se de-ine

co&o un espacio (irtual situado entre la dura&adre +co&o un espacio (irtual situado entre la dura&adre +la aracnoides ocupado por un peque6o (olu&en dela aracnoides ocupado por un peque6o (olu&en de

l$quido serosol$quido seroso


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Métodos directos de identificaciónMétodos directos de identificación

de es!acio e!idurade es!acio e!idura

a" #érdida de resistencia con fuidosa" #érdida de resistencia con fuidos

L$quido7L$quido7

soluci,n salina isot,nicasoluci,n salina isot,nica anestsicos localesanestsicos locales a'ua destiladaa'ua destilada

8ases7 aire8ases7 aire 3O"3O"

N"ON"O 3o&binados7 l$quido con burbu9a de aire3o&binados7 l$quido con burbu9a de aire

$" #érdida de resistencia !or tacto$" #érdida de resistencia !or tacto

#resión ne%ati&a en e es!acio e!idura#resión ne%ati&a en e es!acio e!idura7 8ota col'ante de 8utirre*7 8ota col'ante de 8utirre*


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Neumoencéfalo:Neumoencéfalo:

La sinto&atolo'$a es de lo &.s (ariable incluso pudiendoLa sinto&atolo'$a es de lo &.s (ariable incluso pudiendopro(ocar crisis con(ulsi(as%pro(ocar crisis con(ulsi(as%

:abitual&ente ocurre de -or&a repentina cuando el aire es:abitual&ente ocurre de -or&a repentina cuando el aire esin+ectado in(oluntaria&ente en los espaciosin+ectado in(oluntaria&ente en los espaciossubaracnoideo o subdural%subaracnoideo o subdural%

8eneral&ente el aire se absorbe de -or&a espont.nea en8eneral&ente el aire se absorbe de -or&a espont.nea enpocos d$as sin de9ar secuelas% La ad&inistraci,n depocos d$as sin de9ar secuelas% La ad&inistraci,n de

o1$'eno en altas concentraciones puede acelerar lao1$'eno en altas concentraciones puede acelerar larecuperaci,n del paciente por recaptaci,n del nitr,'enorecuperaci,n del paciente por recaptaci,n del nitr,'enode la colecci,n de aire %de la colecci,n de aire %


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Si el aire )ubiera sido in+ectado accidental&enteSi el aire )ubiera sido in+ectado accidental&ente

en el espacio subdural el &ecanis&o de acci,nen el espacio subdural el &ecanis&o de acci,n

se corresponder$a con el de una (.l(ula unidereccional%se corresponder$a con el de una (.l(ula unidereccional%

En este caso no -lu+e L3R espont.nea&ente ni trasEn este caso no -lu+e L3R espont.nea&ente ni tras

intentos de aspiraci,n; sin e&bar'o la in+ecci,n deintentos de aspiraci,n; sin e&bar'o la in+ecci,n de

aire o de &edicaci,n puede reali*arse con -acilidad enaire o de &edicaci,n puede reali*arse con -acilidad en

este espacio dando lu'ar a con-usi,n%este espacio dando lu'ar a con-usi,n%

Por lo tanto )a+que estar preca(ido porque una punci,nPor lo tanto )a+que estar preca(ido porque una punci,n/seca/ puedeno corresponderse con el EE%/seca/ puedeno corresponderse con el EE%


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'ASO 'LINI'O'ASO 'LINI'O

Se trataba de un (ar,n de


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3ASO 3LINI3O3ASO 3LINI3O

La (onitori)ación*La (onitori)ación* Electrocardio'ra&a 2E384 tensi,n arterial no in(asi(a 2TA4 +Electrocardio'ra&a 2E384 tensi,n arterial no in(asi(a 2TA4 +

saturaci,n de o1$'eno por pulsio1i&etr$a 2SatO"4%saturaci,n de o1$'eno por pulsio1i&etr$a 2SatO"4%

Los par.&etros )e&odin.&icos;Los par.&etros )e&odin.&icos;

TA ?@3 !0 latidos&in + SatO" C!# al aire a&biente%Pre(ia in-usi,n de ?%000 &l de Rin'er lactato + colocaci,n delPre(ia in-usi,n de ?%000 &l de Rin'er lactato + colocaci,n delpaciente en sedestaci,n se procedi, a reali*ar una anestesiapaciente en sedestaci,n se procedi, a reali*ar una anestesiaepidural con punci,n =nica por ($a &edial entre L"L con a'u9aepidural con punci,n =nica por ($a &edial entre L"L con a'u9ade Tuo)+ ?!8 sin di-icultad%de Tuo)+ ?!8 sin di-icultad%

El espacio epidural se locali*, &ediante tcnica de prdida deEl espacio epidural se locali*, &ediante tcnica de prdida deresistencia con @ &l de suero -isiol,'ico% Tras identi-icar el espacioresistencia con @ &l de suero -isiol,'ico% Tras identi-icar el espacioepidural se coloc, un catter orientado en sentido ce-.lico conepidural se coloc, un catter orientado en sentido ce-.lico con&$ni&a resistencia quedando introducidos @ c& de catter en el&$ni&a resistencia quedando introducidos @ c& de catter en elespacio epidural%espacio epidural%


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La a'u9a no -ue rotada + el paciente no re-iri, dolorLa a'u9a no -ue rotada + el paciente no re-iri, dolorparestesias o ce-alea durante la inserci,n del catter%parestesias o ce-alea durante la inserci,n del catter%

La aspiraci,n de l$quido ce-alorraqu$deo 2L3R4 -ue ne'ati(a%La aspiraci,n de l$quido ce-alorraqu$deo 2L3R4 -ue ne'ati(a% A continuaci,n con el paciente colocado en dec=bito A continuaci,n con el paciente colocado en dec=bitosupino se reali*, una dosis test con " &l de bupi(aca$nasupino se reali*, una dosis test con " &l de bupi(aca$naal 0# que -ue ne'ati(a%al 0# que -ue ne'ati(a%

A los &inutos se ad&inistraron @ &l de bupi(aca$na 0# A los &inutos se ad&inistraron @ &l de bupi(aca$na 0#

+ ?0 &inutos despus @ &l &.s de la &is&a soluci,n+ ?0 &inutos despus @ &l &.s de la &is&a soluci,n)asta un total de ?0 &l incluida la dosis test + 0 F' de)asta un total de ?0 &l incluida la dosis test + 0 F' de-entanilo%-entanilo%


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Pasados ?0 &inutos de la =lti&a ad&inistraci,n el ni(el de bloqueo sensiti(o sePasados ?0 &inutos de la =lti&a ad&inistraci,n el ni(el de bloqueo sensiti(o sesitu, en L" + a los "0 &inutos en T?"%situ, en L" + a los "0 &inutos en T?"%

A partir de los 0 &inutos + de -or&a pro'resi(a apareci, )ipotensi,n + A partir de los 0 &inutos + de -or&a pro'resi(a apareci, )ipotensi,n +bradicardia que no respondieron a la ad&inistraci,n de coloide 2:e&oceGH 00bradicardia que no respondieron a la ad&inistraci,n de coloide 2:e&oceGH 00&l4 e-edrina 2 &' en total4 + atropina 2 &' en total4%&l4 e-edrina 2 &' en total4 + atropina 2 &' en total4%

O$+eti&,ndose a os - (inutos asistoia.O$+eti&,ndose a os - (inutos asistoia.

Se iniciaron &aniobras de reani&aci,n cardiopul&onar 2intubaci,n orotraquealSe iniciaron &aniobras de reani&aci,n cardiopul&onar 2intubaci,n orotraqueal&asa9e card$aco + " &' de adrenalina e(4 recuperando el rit&o sinusal&asa9e card$aco + " &' de adrenalina e(4 recuperando el rit&o sinusaldespus de " &inutos%despus de " &inutos%

En nin'=n &o&ento desde que e&pe*, la cl$nica de inestabilidad )e&odin.&icaEn nin'=n &o&ento desde que e&pe*, la cl$nica de inestabilidad )e&odin.&icase pudo reali*ar la e(aluaci,n de la e1tensi,n del bloqueo &otor + sensiti(ose pudo reali*ar la e(aluaci,n de la e1tensi,n del bloqueo &otor + sensiti(obien co&o a-ectaci,n de los pares craneales por alteraci,n del ni(el debien co&o a-ectaci,n de los pares craneales por alteraci,n del ni(el deconsciencia del paciente atribuible a una dis&inuci,n del 'asto card$aco%consciencia del paciente atribuible a una dis&inuci,n del 'asto card$aco%


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Se suspendi, la inter(enci,n quir=r'ica + el paciente pas, a la sala deSe suspendi, la inter(enci,n quir=r'ica + el paciente pas, a la sala dereani&aci,n donde se decidi, &antener en (entilaci,n &ec.nica ba9oreani&aci,n donde se decidi, &antener en (entilaci,n &ec.nica ba9osedaci,n con propo-ol a &'') )asta la reali*aci,n delsedaci,n con propo-ol a &'') )asta la reali*aci,n deldia'n,stico de la situaci,n que condu9o al paro cardiorrespiratorio%dia'n,stico de la situaci,n que condu9o al paro cardiorrespiratorio%

Se procedi, a &onitori*aci,n de TA in(asi(a presi,n (enosa central +Se procedi, a &onitori*aci,n de TA in(asi(a presi,n (enosa central +diuresis% Se reali*, anal$tica 'eneral E38 + radiolo'$a de t,ra1 quediuresis% Se reali*, anal$tica 'eneral E38 + radiolo'$a de t,ra1 que-ueron nor&ales &antenindose el paciente )e&odin.&ica&ente-ueron nor&ales &antenindose el paciente )e&odin.&ica&enteestable sin soporte inotr,pico por lo que a las !) de iniciado el cuadroestable sin soporte inotr,pico por lo que a las !) de iniciado el cuadrose decidi, suspender la sedaci,n%se decidi, suspender la sedaci,n%

Dos )oras &.s tarde la e1ploraci,n neurol,'ica -ue nor&al con 8las'oJDos )oras &.s tarde la e1ploraci,n neurol,'ica -ue nor&al con 8las'oJde ?0 en intubaci,n orotraqueal + (entilaci,n espont.nea adecuadade ?0 en intubaci,n orotraqueal + (entilaci,n espont.nea adecuadapor lo que se e1tub, sin incidencias%por lo que se e1tub, sin incidencias%


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Ante la sospec)a de locali*aci,n del catter a Ante la sospec)a de locali*aci,n del catter ani(el subaracnoideo o subdural se reali*, unani(el subaracnoideo o subdural se reali*, unaTA3 con ad&inistraci,n de &l de contrasteTA3 con ad&inistraci,n de &l de contraste

2O&nitrastG4 por el catter obser(.ndose que el2O&nitrastG4 por el catter obser(.ndose que elcontraste se distribu$a a ni(el subdural %contraste se distribu$a a ni(el subdural %

Tras "@ )oras de estancia en reani&aci,n elTras "@ )oras de estancia en reani&aci,n elpaciente -ue dado de alta a la salapaciente -ue dado de alta a la sala

)ospitali*aci,n siendo inter(enido a los " &eses)ospitali*aci,n siendo inter(enido a los " &esesba9o bloqueo subaracnoideo transcurriendo laba9o bloqueo subaracnoideo transcurriendo laoperaci,n sin incidencias%operaci,n sin incidencias%


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Aunque el dia'n,stico de certe*a del bloqueo Aunque el dia'n,stico de certe*a del bloqueosubduralsubdural es radiológicoes radiológico di(ersos autores di(ersos autoresde-ienden que los si'nos cl$nicos de este tipo dede-ienden que los si'nos cl$nicos de este tipo debloqueo son lo su-iciente&ente caracter$sticosbloqueo son lo su-iciente&ente caracter$sticosco&o para reali*ar el dia'n,stico en base a laco&o para reali*ar el dia'n,stico en base a lacl$nica sin necesidad de la con-ir&aci,n radiol,'ica%cl$nica sin necesidad de la con-ir&aci,n radiol,'ica%

SeSe di(ide estos criterios cl$nicos en &a+ores +di(ide estos criterios cl$nicos en &a+ores +

&enores considerando que el bloqueo es subdural&enores considerando que el bloqueo es subduralsi se cu&plen los dos criterios &a+ores + al &enossi se cu&plen los dos criterios &a+ores + al &enosuno de los &enores %uno de los &enores %


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'riterios !ara e dia%nóstico'riterios !ara e dia%nóstico

de $o/ueo su$durade $o/ueo su$dura

'riterios (a0ores*'riterios (a0ores* a4 aspiraci,n ne'ati(a de l$quido ce-alorraqu$deoa4 aspiraci,n ne'ati(a de l$quido ce-alorraqu$deo b4 e1tensi,n del bloqueo sensiti(ob4 e1tensi,n del bloqueo sensiti(o

desproporcionada para las dosis de anestsicodesproporcionada para las dosis de anestsicoad&inistradaad&inistrada

'riterios (enores*'riterios (enores* a4 retraso en la instauraci,n del bloqueo sensiti(o oa4 retraso en la instauraci,n del bloqueo sensiti(o o

&otor en &.s de ?0 &inutos&otor en &.s de ?0 &inutos

b4 bloqueo &otor (ariableb4 bloqueo &otor (ariable c4 si&paticolisis e1a'erada a la dosis delc4 si&paticolisis e1a'erada a la dosis del

anestsico local ad&inistradaanestsico local ad&inistrada


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3ARA3TERISTI3AS 3LINI3AS3ARA3TERISTI3AS 3LINI3AS

Otras -or&as descritas de presentaci,n aunque &.s in-recuentes son7Otras -or&as descritas de presentaci,n aunque &.s in-recuentes son7

3on instauraci,n r.pida; tanto &.s r.pida en -unci,n de que 3on instauraci,n r.pida; tanto &.s r.pida en -unci,n de que

e1ista una absorci,n directa )acia el espacio subaracnoideo ae1ista una absorci,n directa )acia el espacio subaracnoideo a

tra(s de la aracnoides%tra(s de la aracnoides%

La si&paticolisis es desproporcionada a la dosis de anestsico La si&paticolisis es desproporcionada a la dosis de anestsico

in+ectado%in+ectado%

Aunque con e-ectos )e&odin.&icos de &oderada intensidad e Aunque con e-ectos )e&odin.&icos de &oderada intensidad e

instauraci,n lenta%instauraci,n lenta%

El bloqueo &otor puede estar ausente ser unilateral o a-ectar El bloqueo &otor puede estar ausente ser unilateral o a-ectar

s,lo a e1tre&idades in-eriores o superioress,lo a e1tre&idades in-eriores o superiores

En este sentido la a-ectaci,n respiratoria se produce En este sentido la a-ectaci,n respiratoria se produce

por bloqueo los ner(ios intercostales +o -rnicos ori'inandopor bloqueo los ner(ios intercostales +o -rnicos ori'inando con -recuencia disnea que no suele requerir asistencia (entilatoria%con -recuencia disnea que no suele requerir asistencia (entilatoria%

La cl$nica de paro cardiorrespiratorio co&o la que se presento no es una La cl$nica de paro cardiorrespiratorio co&o la que se presento no es una

caracter$stica )abitual en otros casos publicados%caracter$stica )abitual en otros casos publicados%


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Reciente&ente el concepto cl.sico deReciente&ente el concepto cl.sico de es!acio su$duraes!acio su$duraentendido co&o aquel espacio (irtual situado entre la dura&adre +entendido co&o aquel espacio (irtual situado entre la dura&adre +la aracnoides )a sido cuestionado en base a las in(esti'acionesla aracnoides )a sido cuestionado en base a las in(esti'acionesreali*adas con &icroscopia electr,nica de barrido + &todosreali*adas con &icroscopia electr,nica de barrido + &todosespeciales de -i9aci,n + preparaci,n de las &uestras%especiales de -i9aci,n + preparaci,n de las &uestras%

En estos traba9os se de-ine elEn estos traba9os se de-ine el con+unto dura1aracnoidescon+unto dura1aracnoides co&oco&o-or&ado por-or&ado por ,(inas estructura(ente diferentes,(inas estructura(ente diferentes + con distintos+ con distintostipos celulares que se corresponden con la dura&adre eltipos celulares que se corresponden con la dura&adre elco&parti&ento subdural + la aracnoides no encontrando unco&parti&ento subdural + la aracnoides no encontrando unespacio anat,&ico subdural co&o cl.sica&ente se describ$aespacio anat,&ico subdural co&o cl.sica&ente se describ$a sinosinoun !ano de $a+a resistencia ocu!ado !or céuasun !ano de $a+a resistencia ocu!ado !or céuasneuroteiaes.neuroteiaes.


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E es!acio su$dura se !roduce de for(a artificiaE es!acio su$dura se !roduce de for(a artificiaco(o un des%arroco(o un des%arro dentro de este plano resultado dedentro de este plano resultado deun trau&a o dela in+ecci,n de un (olu&en de anestsicoun trau&a o dela in+ecci,n de un (olu&en de anestsicolocal%local%

Esto conduce a la -or&aci,n de unaEsto conduce a la -or&aci,n de una a%unaa%una entre lasentre lasclulas de este co&parti&ento que ir. creciendo enclulas de este co&parti&ento que ir. creciendo ene1tensi,n de acuerdo con el (olu&en in+ectado%e1tensi,n de acuerdo con el (olu&en in+ectado%

El espesor de las paredes de esta la'una su e1tensi,nEl espesor de las paredes de esta la'una su e1tensi,n-or&a + pro'resi,n son (ariables de acuerdo con los-or&a + pro'resi,n son (ariables de acuerdo con los-actores que concurren en su ori'en 2punto de ori'en-actores que concurren en su ori'en 2punto de ori'enplano de -ractura (olu&en in+ectado4%plano de -ractura (olu&en in+ectado4%


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As2 e tie(!o de atenciaAs2 e tie(!o de atencia depende del espesor de ladepende del espesor de lapared del espacio subdural -or&ado por la in+ecci,n delpared del espacio subdural -or&ado por la in+ecci,n delanestsico local que lo separa del L3R pudiendo ser deanestsico local que lo separa del L3R pudiendo ser de?0 &inutos o in&ediato si dic)o espesor presenta?0 &inutos o in&ediato si dic)o espesor presenta

soluciones de continuidad%soluciones de continuidad%

Ade&.s se puede e1plicar el bloqueo sensiti(o &otor Ade&.s se puede e1plicar el bloqueo sensiti(o &otorasi&trico + parc)eado + el )ec)o de que el bloqueoasi&trico + parc)eado + el )ec)o de que el bloqueo

pueda ser tan (ariable desde a-ectar e1clusi(a&ente apueda ser tan (ariable desde a-ectar e1clusi(a&ente ae1tre&idades superiores o estar ausente incluso ene1tre&idades superiores o estar ausente incluso enpresencia de un bloqueo sensiti(o &asi(o%presencia de un bloqueo sensiti(o &asi(o%


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A la lu* de estos datos en nuestro caso A la lu* de estos datos en nuestro casoposible&ente se instaur, unposible&ente se instaur, un $o/ueo es!ina$o/ueo es!inae3tensoe3tenso a partir delosa partir delos 45 (inutos45 (inutos de lade laad&inistraci,n de anestsico local tra(s de unad&inistraci,n de anestsico local tra(s de un

catéter e!idura u$icado de for(a accidenta encatéter e!idura u$icado de for(a accidenta ene es!esor de co(!arti(ento su$durae es!esor de co(!arti(ento su$dura entre entrelas clulas neuroteliales lu'ar donde el test delas clulas neuroteliales lu'ar donde el test deaspiraci,n a tra(s del catter es ne'ati(o%aspiraci,n a tra(s del catter es ne'ati(o%

La sin'ularidad del caso presentado reside en laLa sin'ularidad del caso presentado reside en la'ra(edad de la presentaci,n cl$nica que pudo'ra(edad de la presentaci,n cl$nica que pudo)aber conducido a la &uerte del paciente%)aber conducido a la &uerte del paciente%


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Dado que elDado que el $o/ueo su$dura$o/ueo su$dura puede ocurrirpuede ocurrirde -or&a ide -or&a i(!re&isi$e(!re&isi$e ba9o ba9o diferentesdiferentes!resentaciones c2nicas!resentaciones c2nicas + con un+ con un tie(!otie(!o

de atencia (u0 &aria$ede atencia (u0 &aria$e reco&enda&os reco&enda&ose(aluar de -or&a peri,dica + rutinaria lae(aluar de -or&a peri,dica + rutinaria lae(oluci,n del bloqueo a lo lar'o de todo ele(oluci,n del bloqueo a lo lar'o de todo el

proceso perioperatorio incluso despus deproceso perioperatorio incluso despus dela instauraci,n de un bloqueola instauraci,n de un bloqueoaparente&ente de caracter$sticas nor&ales%aparente&ente de caracter$sticas nor&ales%


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6RA'IAS6RA'IAS

bloqueo sub dural

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