Dr Domingo BLANCO

Hospital de Viladecans, Barcelona

Course : 4

Year : 2007

Language : Spanish

Country : Spain

City : Barcelona

Weight : 1094 ko

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BLOQUEOS CENTRALES EN ANESTESIA PEDIÁTRICA

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BLOQUEO CAUDAL

•3-37,8 mm distancia desde el hiato al saco dural

•2-10 mm profundidad en su parte superior

Adewale L et al. Paed Anaesth 2000;10:137-141.

Errores de Punción

Punción subcutánea

Punción baja

¿Estamos en el EE Caudal?

• Factores Predictores:

– Pérdida de resistencia

– Facilidad de entrada de la aguja

– Ángulo de 45º entre la aguja y la piel

– Facilidad de inyección

– Falta de edema subcutáneo

• Lewis MPN et al Anaesthesia 1992: The “whoosh” test

– Utilización de aire via caudal y detectarlo por fonendo

• Orme RM et al B J Anaesth 2003: The “swoosh” test

– Utilizan AL en vez de aire y detectan por fonendo el ruido

• Talwar et al Paediatr Anesth 2006

– Modifican el Swoosh test utilizando SSF en vez de AL.

Ecografia y agujaRoberts SA and Galvez I. Pediatr Anesth 2005

• Aguja ev del 22G (Sólo la 1/2 se ve). Aguja del 20G para catéter es

mejor

• Inyectan 0.2-0.3 ml/kg (10 ml)

• Salida de sangre en el 5,3% (3 casos) pero inyectan igual

• Se observa un desplazamiento de la duramadre (93,6%)

Ecografia CaudalRschwartz DA et al. Pediatr Anesth 2006

TIPO DE AGUJAS

Caudal: 1 ml/Kg.• RN: nivel de bloqueo T2-T4

• 2 años: T5-T8. 5 años: T10

• > 5 años es imprevisible el nivel.

Lumbar: 0,5 ml/Kg.

Torácico: 0,25 ml/Kg.

DOSIS: Armitage

ANESTÉSICOS LOCALES

•Lidocaína reservada a lactantes

•Bupivacaína. Ropivacaína.Levobupivacaína

•¿Qué concentración?

• Ropi 0.1 vs Levo 0.15 vs Bupi 0.065. No adecuadas

• 0,2% a 0,25%.

• Khalil S et al 2006 en lactantes: Ropi 0.175% = 0.2%

•¿Tiempo de latencia?

•Breschan et al 11,4 min vs 10 min

•Astuto et al 8,2 min

•Frawley et al 5 min. Ingelmo et al 3.1 min

AL: Tiempo de LatenciaIngelmo PM et al Paediatr Anesth 2006-7

1. Bupi vs Levo vs Ropi 0.2% (1 ml/kg)

2. Anestesia General: PROPOFOL

3. PROPOFOL vs SEVOFLURANO

• Bupi (27/29) vs Levo (26/28) vs Ropi (21/29)

• Tiempo de Inicio pasa de 4.7 a 3.1 min con Bupi

• 0.6 MAC de Sevoflurano reduce respuesta al 50%

• 1.5 MAC de Sevoflurano (Ivani)

AL: Bloqueo Diferencial•La potencia para el bloqueo motor es: 1 : 0.87 : 0.66 (B/L/R)

•La concentración molar de las drogas: 1 : 0.91 : 0.87 (B/L/R)

•Los D-isómeros + L-isómeros bloquean el canal del Na

•Los L-isómeros tienen menor afinidad por el canal del Na

Breschan et al 2006

Bupivacaina

Levobupivacaina

Ropivacaina

0.2% (1 ml/kg)

AL: Bloqueo DiferencialFrawley et al Pediatr Anesth 2006

Levo vs bupi 0.25% (1 ml/kg)

•NDS en bloqueo motor que dura 120 min

•NDS en la analgesia postoperatoria

Cmax/Tmax: Bupivacaina CaudalBlanco D et al European J Anaesth, 18 supl 21; 2001 (A361).

Time Grupo A

1ml/Kg

AL x aguja

Grupo C

0,5 ml/kg

AL x catéter

p

5 0,34±0,27 0,69±0,47* 0.059

10 0,46±0,27 0,37±0,34 NS

20 0,64±0,27 0,29±0,14* 0.002

30 0,62±0,32 0,32±0,15* 0.019

60 0,54±0,17 0,23±0,06* 0.000

Cmax/Tmax: Ropivacaina CaudalHabre W et al Paed Anaesth 2000

Edad (m) Peso (kg) Cmax (µg/l) Tmax (h)

14 11 623 1.5

22 11.5 843 0.333

12 9.5 1170 2

12 11.0 720 0.517

12 9.0 667 2

34 13.0 799 2.02

46 13.0 762 2.08

14 11.5 1220 0.5

71 21.0 1002 0.517

25 12.3 799 1.5 h

Hansen TG et al Pediatr Anesth 2000

• Ropivacaina en dos grupos de 0-3 meses y de 3-12 meses.

• Cmax fue de 410-1579 micg/l en ambos grupos

• Tmax 30-150 min

• Ropi libre: 99 µg/l vs 38 µg/l

• Liposolubilidad (coef. de partición) de la ropi es 2.9 vs 10 bupi

Cmax/Tmax: Levobupivacaina CaudalChalkiadis GA Br J Anaesth 2005-6

•Cmax: 0,97 vs 0,94 µg/ml

•Tmax: es superior en los menores

de 3 meses. Alrededor 60 min.

Cmax/Tmax: Levobupivacaina CaudalChalkiadis GA Br J Anaesth 2005-6

•Fracción de absorción: 0.07

•Efecto vasoconstrictor de la

levobupivacaina

•Cit. P450: C4P3A4 y C4P1A2

son inmaduros hasta los 6-12

meses (igual la ropivacaina)

•Clearence ½ del adulto

•VD mayor que en el adulto

DURACIÓN Y COADYUVANTES

• Anestésico Local: 4 horas

• Coadyuvantes: 4-24 horas

– Morfina: 33 µg/kg

– Fentanilo: 1-2 µg/kg

– Tramadol: 2 mg/kg. Tarda 2 h

– Clonidina: 2 µg/kg. Tarda 30 min

– Ketamina: 0,5 mg/kg. Intraoperatorio

– Neostigmina: 2-10 µg/kg. Intraoperatorio

– Midazolam: 50 µg/kg

EQUIPO 20G-50 CM-CATÉTER

CATÉTER CAUDAL

•Menores de 1 año - 52% éxito

•Mayores de 1 año - 17% éxito

•Entrada FÁCIL: 16/41.

•Entrada DIFÍCIL: 0/41.

DIFERENCIAS ANATÓMICAS

• Curvatura Sacra

• Angulo Sacro-Lumbar

–Lordosis Lumbar

• Cambio en grasa epidural

• Tipo de catéter

• Neuroestimulación– Tamai H et al RAPM 2004

– Tsui B et al Anaesth Analg 2004

• RX. – Valairucha S et al Pediatr Anaesth 2002

• Ultrasonidos– Chavathe MS et al Pediatr Anaesth 2003

• Onda de presión epidural– Ghia JN et al RAPM 2001

• ECG– Tsui B. Anesth Analg 2004

¿Dónde está el catéter?

Ecografia y catéter

• Chawathe MS, et al Paediatr Anesth 2003– 9/12 casos fue posible visualizarlos

– Curvaturas del catéter en el EE

– Osificación a partir de los 6 meses del canal espinal

• Roberts SA and Galvez I. Pediatr Anesth 2005

– Utiliza catéter normal 20G (Braun®).

– 3 casos de lactantes y en uno de ellos no vio la punta pero si el

desplazamiento de la dura al inyectar

– Problema de la osificación con la edad y la dificultad para

visualizarlo

Ecografia y catéter• Bell GT. Pediatr Anesth 2006

– Catéter con mandril metalico (ARROW®)

– Si el catéter no se ve es que no está

Lumbar

• Roberts SA:– Mejor ecógrafo. Ahora sí pueden ver el catéter cómo avanza

– Que puede ir al canal anterior y es necesario ver cómo entra el AL.

PERFUSIÓN ANESTÉSICOS

1. Punta catéter-cirugía: COINCIDENTES

2. Bupi 0.02 mg/kg/h + Fentanilo 0.5 µg/kg/h

• 1 ml/h en lactantes y 2 ml/h resto.

3. SI DOLOR:• Doblar velocidad: 2-4 ml/h

• Analgesia sistémica: AINES

• 50% de éxito.

PERFUSIÓN ANESTÉSICOS

1.DeNegri P et al Anaesth Analg 2004

• Bupi vs Ropi vs Levo 0.125% (0.2 mg/kg/h)

• NDS analgesia pero 20% de bupi tienen bloqueo

motor

2.Lerman J et al Anesthesiology 2003

• Levo 0.0625-0.125 % ± Fentanilo 1 µg/ml

• Perfusión continua: 0,3 ml/kg/h. (0.18-0.36 mg/kg/h)

• NDS entre los grupos con levo

• Falla el grupo de fentanilo sólo

Cmax/Tmax: Levobupivacaina CaudalChalkiadis GA Br J Anaesth 2005-6

Levo: 0,2 mg/kg/h. Cmax: 0.5 mg/l

Cmax: Ropivacaina CaudalBösenberg AT et al Pediatr Anesth 2005

Infusión de 0.2-0.4 mg/kg/h. Durante 48-72 h

Más de 6 meses

Riesgo de Infección del Catéter

1. Strafford MA et al Anaesth Analg 1995

1620 casos. (60 caudales)

2. McNeely JK et al Reg Anesth 1997, Kost-Byerly et al Anesth Analg

1998

Mayor riesgo por via caudal

3. Blanco et al 1999. 103 catéteres via caudal 9-48 h

No alteraciones cutáneas.

10% de puntos de salida y 4% de catéters dió positivo.

4. Seth N et al Pediatr Anesth 2004 No es necesario el cultivo rutinario de los catéteres

Cultivo Punta de Catéter: 103

PACIENTE PUNTA CATÉTER PIEL

1 Staphilococcus coagulasa negative (2) Negative

18 Negative Enterococcus faecalis (+++)

Pseudomona aeruginosa (+++)

22 Negative Staphilococcus coagulasa negative (++)

26 Staphilococcus coagulasa (3) Staphilococcus coagulasa negative (++)

35 Negative Staphilococcus coagulasa negative (+)

36 Enterococcus faecalis Enterococcus Faecalis (+)

47 Negative Streptococcus viridans (+)

50 Negative Staphilococcus coagulasa negative (+)

63 Negative Staphilococcus coagulasa negative (++)

71 Negative Staphilococcus epidermdis (+)

87 Staphilococcus coagulasa negative (3) Staphilococcus coagulasa negative (++)

(+) escasas, (++) algunas, (+++) muchas colonias. (1,2,3) número de colonias.

Riesgo de Infección del Catéter

1. Strafford MA et al Anaesth Analg 1995

1620 casos. (60 caudales)

2. McNeely JK et al Reg Anesth 1997, Kost-Byerly et al Anesth Analg

1998

Mayor riesgo por via caudal

3. Blanco et al 1999. 103 catéteres via caudal 9-48 h

No alteraciones cutáneas.

10% de puntos de salida y 4% de catéters dió positivo.

4. Seth N et al Pediatr Anesth 2004 No es necesario el cultivo rutinario de los catéteres

B L O Q U E O L U M B A R

HOSPITAL DE VILADECANS

Referencias Anatómicas

Tuffier’s line: L4-L5

Tame SJ et al (Paediatr Anaesth 2003)

•Entrada paraespinal

•2-3 mm línea media

•45º

•Entrada medial

•90º

•BÖSENBERG

— 1mm/kg > 6 meses

— 0,5 - 1,2 cm < 6 meses

•BUSONI: D (mm) = 10+(años x 2)

•HASAN: 1+ 0,15 x año

DISTANCIA PIEL-EPIDURAL

ABORDAJE EPIDURAL

• Entrada a 45º

• Giro prohibido

de la aguja

• Aire-Suero

DOSIS ÚNICA DE AL EPIDURAL

•Dosis de 0,5-0,7 ml/kg

•Baja compliance y Presión positiva

•Lenta velocidad de inyección

•Mantener aguja después inyección: 1 min

•Inyectar por el catéterVas L et al. A study of epidural pressures in infants. Paed Anaesth

2001;11:575-583.

CATETERISMO EPIDURAL

B L O Q U E O T O R Á C I C O

HOSPITAL DE VILADECANS

INDICACIONES

Cirugía torácica. Pectus Excavatum Barros F. Paed Anaesth 2004

Cirugía cardiaca.Dolor postoracotomía. Deterioro de la función pulmonar.

Bösenberg A. Paed Anaesth 13; 2003:559-560.

Verdadero riesgo de sangrado epidural: 1:1000-2400

periodo de seguridad para su realización

La cirugia deberia postponerse si hay algun problema con el cateter.

Desconocemos el numero de hematomas sin clinica

Rosen D et al. An epidural hematoma in an adolescent patient after cardiac surgery.

Anesth Analg 2004.

¿Cirugía mayor abdominal ?:

Bloqueo Lumbar: AL + opiáceos

BENEFICIOS-RIESGOS

• Lesión pleural.

• Lesión medular.

• Bloqueos altos.

-Dormido/Despierto.

-Sólo con alta experiencia.

HAY QUE BUSCAR ALTERNATIVAS A ESTE BLOQUEO

ANESTESIA SUBARACNOIDEA

Referencias Anatómicas

Tuffier’s line: L4-L5

Tame SJ et al (Paediatr Anaesth 2003)

Nivel del “Conus Medullaris” Tame SJ et al (Paediatr Anaesth 2003)

• 49 MRI. (11 dias-10 años)

• Nivel del Conus: T11/12-L1

para todas las edades

• 5/49 < 1 mes

Nivel del “Conus Medullaris”

Wilson DA et al (Am J Roentgenol 1989)Tame SJ et al (Paediatr Anaesth 2003)

•El nivel del Conus se encuentra

en el limite inferior de L2 en

adultos (4-20%)

•El nivel del Conus se eleva

ligeramente con la flexión de la

columna.

Nivel del “Conus Medullaris”

Barson AJ (J Anat 1970)

Saifuddin A et al (Spine 1998)

Reynolds F (Anaesthesia 2001)

TÉCNICA

• Agujas: 3.5- 5 cms y Ø 22-27 G-Punta Lápiz

• Jeringas: 1-2 ml

• Velocidad de inyección: 20 - 40 segundos

• El bloqueo se instaura entre 2 y 4 min

• Corta duración: 30-90 minutos

• Falta de analgesia postoperatoria

1. Tetracaina: 0,4 mg/kg

2. Bupivacaina:

1. Neonatos: 1 mg/kg

2. Mayores de 1 mes: 0,5 mg/kg

3. Mayores de 3 meses: 0,3 mg/kg

3. Ropivacaina:

1. Neonatos: 0,7-1,6 mg/kg (1 mg/kg)

2. Mayores de 1 año: 1,6 x dosis de Levo/Bupi

4. Levobupivacaina

Drogas utilizadas

Duración del bloqueo espinal:RopivacinaFrawley G et al Pediatr Anesth 2007

2 ml/kg

4 ml/kgRápida velocidad de distribución

La mitad del LCR está dentro del espacio subaracnoideo

medular

Duración del bloqueo espinal

• Duración del bloqueo del nervio ciático es menor en lactantes que en ratas adultas

Hu D et al Anestesiology 1997

“Minimal Blocking Concentration

increases dramatically when the

length is 2-3 nodes of Ranvier

only”

Duración del bloqueo espinalRaymond SA et al Anesth Analg 1989

EVOLUCIÓN HISTÓRICA

• 1899 (Bier) : Primera Publicación. Dtsch, Z. Chr.,51:361

• 1950-1980: Abandono de la técnica

• 1984 (Abajian): En niños de riesgo. Anesth. Anal. 63:359-362.

• 1986 (Harnik): En prematuros. Anesthesiology 64:95-99.

• 1996 (Kowalewsky): En cardíaca. J. Cardiothor Vasc Anesth 10:243-246

APLICACIONES

• Niños de alto riesgo:

– Neonatos pretérmino:

• Abajian JC et al (Anesth Analg 1984)

• Craven PD et al. Regional (spinal, epidural, caudal)

versus general anaesthesia in preterm infants

undergoing herniorrhaphy in early infancy. Cochrane

Database Syst Rev 2003;3:CDC003669.

– Disfunción respiratoria

– Problemas de vía aérea

– Miopatias Congénitas

– Epidermolysis bullosa

“ Spinal anesthesia should be strongly

considered as an alternative to general

anesthesia for lower abdominal and

lower extremity surgery in infants”.

“Informe Vermont”Williams RK et al Pediatr Anesth 2006.

• Anestesia Ambulatoria: procedimientos abdominales

bajos, EEII,urología: Puncuh F et al (Paediatr Anaesth 2004)

• 1132 niños (6 meses a 14 años)

• Bupivacaina 0.2 mg/kg

• Estenosis Pilórica. Jetzek-Zader M (Paediatr Anaesth

2001) and Somri M et al (Paediatr Anaesth 2003)

• Despierto. Bupivacaina 0.8-1.3 mg/kg

• Propofol 1 mg/kg

• Feocromocitoma uni o bilateral Blanco et al Cir Pediatr 2005

• Anestesia espinal contínua

• Bupivacaina 2 mg/kg + morfina 15 µg/Kg bolo

• Noradrenalina postoperatoria

• Extubación precoz

• Cirugía Cardíaca. Finkel JC et al (Paediatr Anaesth

2003)

• 5-10 µg/Kg morfina hipobara + 2 mg/kg tetracaine

• Trendelenburg 30º - 10 min

• Estabilidad Hemodinámica con nivel de T2

• Procedimientos diagnósticos cardiológicos: Katznelson R

et al Pediatr Anesth 2005

• Síndromes dolorosos: Perfusiones: 0,6 µg/kg/h

morfina + bupi 40 µg/kg/h Hesselgard Ket al (Pediatr

Anaesth 2006).

• Cirugia espinal y morfina. Gall O et al

(Anesthesiology 2001)

– Pérdidas hemáticas

• 2 g/kg: 14 ± 10 ml/kg

• 5 g/kg: 34 ± 19 ml/kg

• SSF: 41 ± 10 ml/kg

– El primer analgésico es dosis dependiente

• 2 g/kg: 4 ± 1.3 h

• 5 g/kg: 9 ± 4.6 h

– Duración de la analgesia: 3-48 h (Harris MM et al Neurosurgery

1991)

• 7-35 g/kg: NDS

CLONIDINA ESPINALRochette A et al (Anesth Analg 2004, Pediatr Anesth 2005)

• 75 neonatos (50% pretérmino)

– 1 mg/kg bupivacaina

– 1 mg/kg bupivacaina + 0.25-0.5-1-2 µg/Kg clonidina

• Duración del bloqueo espinal:

– Bupivacaina: 66 min

– Bupivacaina + 1 µg/Kg clonidina: 111 min

• Hipotensión transitoria con 2 µg/Kg

• Hernia inguinal bilateral