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Blue Cross Blue Shield of Wyoming Preferred Drug List, January 2013 i BLUE CROSS BLUE SHIELD OF WYOMING (BCBSWY) PREFERRED DRUG LIST JANUARY 2013 To search for a drug name within this PDF document, use the Control and F keys on your keyboard, or go to Edit in the drop-down menu and select Find/Search. Type in the word or phrase you are looking for and click on Search. INTRODUCTION This Blue Cross Blue Shield of Wyoming (BCBSWY) Preferred Drug List, also called a patient medication guide, includes Brand drugs and Generic drugs. This guide, current at time of printing and subject to change, is updated quarterly. Members and physicians can review the most up-to-date version of the Preferred Drug List at www.wyomingblue.com/pharmacy. The Preferred Drug List includes a list of prescription drugs, insulin, and diabetic supplies that reflect the current recommendations of BCBSWY. The Preferred Drug List is developed in conjunction with Prime Therapeutics’ National Pharmacy & Therapeutics Committee, which includes practicing physicians and pharmacists dedicated to providing patients with high-quality, cost-effective drug therapy. The Committee includes physicians and pharmacists from throughout the country. Prime Therapeutics does not have voting privileges. Drugs are reviewed in terms of safety, efficacy, and clinical uniqueness. MEMBER PRESCRIPTION BENEFIT Medications and supplies on this list are Preferred products. Drugs or supplies not listed are Non-Preferred (NP). Coverage of Preferred and Non-Preferred drugs will vary depending on your individual prescription benefit. Some drugs may be excluded from coverage. For example, drugs indicated for cosmetic purposes, e.g., Propecia, for hair growth, are not covered. Prescription drugs may be excluded from coverage if there are over-the-counter (OTC) versions marketed. OTC drugs are not covered with the exception of insulin and selected diabetic supplies. PRIOR AUTHORIZATION The following drugs, including generic versions if available, are subject to PA. This list is subject to change. Drugs are selected for prior authorization (PA) because of actual or potential misuse or overuse that may be of clinical and/or economic concern. Drugs selected for PA require that specific clinical criteria are met before the drugs will be covered under a member’s prescription benefit. The following drugs, including generic versions if available, are subject to PA. Not all drugs on the following list are on the Preferred Drug List. Coverage of Preferred and Non-Preferred drugs will vary depending on your individual prescription benefit. This list is subject to change. For information about benefit coverage on specific drugs, please call 800.442.2376. Prior Authorization List Blue Cross Blue Shield of Wyoming is an independent licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association 2278 WY © Prime Therapeutics LLC 11/12 ABSTRAL ACTEMRA ACTHAR HP gel ACTIMMUNE ADCIRCA ADVATE AFINITOR ALDURAZYME ALFERON N ALPHANATE ALPHANINE SD AMEVIVE AMPYRA APOKYN ARALAST NP ARANESP ARCALYST AUBAGIO AVONEX BARACLUDE BEBULIN VH BENEFIX BENLYSTA benzoyl peroxide cleansing cloths (Triaz Foaming Cloths) benzoyl peroxide kit, 7% (Neobenz Micro Wash) benzoyl peroxide pads, 9% (Triaz) BERINERT BETASERON BOSULIF BPO Creamy Wash BRAVELLE CAPRELSA CARBAGLU CAYSTON CEREDASE CEREZYME CETROTIDE CHENODAL chorionic gonadotropin CIMZIA CINRYZE COPAXONE COPEGUS CORIFACT DELOS lotn EGRIFTA ELAPRASE ELELYSO ELIGARD ENBREL EPOGEN epoprostenol sodium (Flolan) ERIVEDGE EXJADE EXTAVIA EYLEA FABRAZYME FEIBA VH fentanyl citrate lollipops (Actiq) FENTORA FERRIPROX FIRAZYR FIRMAGON FOLLISTIM AQ FORTEO FUZEON GANCICLOVIR caps ganciclovir inj (Cytovene) GANIRELIX ACETATE GENOTROPIN GILENYA GLASSIA GLEEVEC GONAL-F HELIXATE FS HEMOFIL M HEPSERA HEXALEN HUMATE-P HUMATROPE

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  • Blue Cross Blue Shield of Wyoming Preferred Drug List, January 2013 i

    BLUE CROSS BLUE SHIELD OF WYOMING (BCBSWY) PREFERRED DRUG LIST

    JANUARY 2013

    To search for a drug name within this PDF document, use the Control and F keys on your keyboard, or go to Edit in the drop-down menu and select Find/Search. Type in the word or phrase you are looking for and click on Search.

    INTRODUCTION

    This Blue Cross Blue Shield of Wyoming (BCBSWY) Preferred Drug List, also called a patient medication guide, includes Brand drugs and Generic drugs. This guide, current at time of printing and subject to change, is updated quarterly. Members and physicians can review the most up-to-date version of the Preferred Drug List at www.wyomingblue.com/pharmacy.

    The Preferred Drug List includes a list of prescription drugs, insulin, and diabetic supplies that reflect the current recommendations of BCBSWY. The Preferred Drug List is developed in conjunction with Prime Therapeutics’ National Pharmacy & Therapeutics Committee, which includes practicing physicians and pharmacists dedicated to providing patients with high-quality, cost-effective drug therapy. The Committee includes physicians and pharmacists from throughout the country. Prime Therapeutics does not have voting privileges. Drugs are reviewed in terms of safety, efficacy, and clinical uniqueness.

    MEMBER PRESCRIPTION BENEFIT

    Medications and supplies on this list are Preferred products. Drugs or supplies not listed are Non-Preferred (NP). Coverage of Preferred and Non-Preferred drugs will vary depending on your individual prescription benefit.

    Some drugs may be excluded from coverage. For example, drugs indicated for cosmetic purposes, e.g., Propecia, for hair growth, are not covered. Prescription drugs may be excluded from coverage if there are over-the-counter (OTC) versions marketed. OTC drugs are not covered with the exception of insulin and selected diabetic supplies.

    PRIOR AUTHORIZATION

    The following drugs, including generic versions if available, are subject to PA. This list is subject to change.

    Drugs are selected for prior authorization (PA) because of actual or potential misuse or overuse that may be of clinical and/or economic concern. Drugs selected for PA require that specific clinical criteria are met before the drugs will be covered under a member’s prescription benefit. The following drugs, including generic versions if available, are subject to PA.

    Not all drugs on the following list are on the Preferred Drug List. Coverage of Preferred and Non-Preferred drugs will vary depending on your individual prescription benefit. This list is subject to change.

    For information about benefit coverage on specific drugs, please call 800.442.2376.

    Prior Authorization List

    Blue Cross Blue Shield of Wyoming is an independent licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association

    2278 WY © Prime Therapeutics LLC 11/12

    ABSTRALACTEMRA ACTHAR HP gelACTIMMUNEADCIRCAADVATEAFINITORALDURAZYMEALFERON NALPHANATEALPHANINE SDAMEVIVEAMPYRAAPOKYNARALAST NPARANESPARCALYSTAUBAGIOAVONEXBARACLUDEBEBULIN VH BENEFIXBENLYSTA benzoyl peroxide cleansing

    cloths (Triaz Foaming Cloths)benzoyl peroxide kit, 7%

    (Neobenz Micro Wash)benzoyl peroxide pads, 9% (Triaz)BERINERTBETASERONBOSULIFBPO Creamy WashBRAVELLECAPRELSACARBAGLUCAYSTONCEREDASE CEREZYMECETROTIDE CHENODALchorionic gonadotropin

    CIMZIACINRYZECOPAXONECOPEGUSCORIFACTDELOS lotnEGRIFTAELAPRASEELELYSOELIGARDENBRELEPOGENepoprostenol sodium (Flolan)ERIVEDGEEXJADEEXTAVIAEYLEAFABRAZYME FEIBA VHfentanyl citrate lollipops (Actiq)FENTORAFERRIPROXFIRAZYRFIRMAGONFOLLISTIM AQFORTEO FUZEONGANCICLOVIR capsganciclovir inj (Cytovene)GANIRELIX ACETATEGENOTROPINGILENYAGLASSIAGLEEVEC GONAL-FHELIXATE FSHEMOFIL MHEPSERA HEXALENHUMATE-P HUMATROPE

  • Blue Cross Blue Shield of Wyoming Preferred Drug List, January 2013 ii

    HOW TO USE THIS DRUG GUIDE

    This Preferred Drug List is organized into broad therapeutic categories. Within most categories, drugs are grouped based upon drug class, e.g. Macrolides, or use for a specific medical condition, e.g. Diabetes. All the drugs listed, whether Generic or Preferred Brand, are on the BCBSWY Preferred Drug List.

    • Generic Prescription Drugs are shown in lowercase boldface type. Most generic drugs are followed by the reference Non-Preferred brand drug (in parentheses) to assist in product recognition.

    Example: lovastatin (Mevacor)

    In this example, lovastatin is generic. The brand-name Mevacor is Non-Preferred but is included for reference.

    • Brand Prescription Drugs that are Preferred are shown in capital letters followed by generic name.

    Example: WELCHOL – colesevelam

    If you cannot find the drug on this list it typically means that the drug is Non-Preferred.

    CATEGORIES

    The Preferred Drug List is organized into broad categories (e.g. anti-infective drugs). Within most categories, drugs are sub-grouped by drug class (e.g. penicillins) or by use for a specific medical condition (e.g. Diabetes). These categories can help determine which specific product is Preferred.

    Example:

    ANTI-INFECTIVE DRUGS TOPICAL DRUGSmetronidazole tabs (Flagyl) METROGEL 1%

    The metronidazole entry in both the Anti-Infective and Topical sections indicates that both the generic oral dosage form and brand topical gel are Preferred. The oral dosage form of brand Flagyl is Non-Preferred.

    HUMIRAHYCAMTINILARISINCIVEKINCRELEXINFERGENINLYTAINTRON AJAKAFIKALBITORKALYDECOKINERET KOATE-DVIKOGENATE FSKORLYMKRYSTEXXAKUVANLAZANDALETAIRISLEUKINEleuprolide acetate inj, 5 mg/mLLUCENTISLUMIZYMELUPRON DEPOTLUPRON DEPOT-PEDLUVERISLYSODRENMACUGENMAKENAMATULANEMENOPURminocycline ext-release tabs,

    45 mg, 90 mg, 135 mg (Solodyn)MONOCLATE-PMONONINEMOZOBILMYOZYMENAGLAZYMENEULASTANEUMEGANEUPOGENNEXAVARNORDITROPINNovarelNOVOSEVENNOVOSEVEN RTNOXAFILNPLATENUTROPINNUTROPIN AQoctreotide acetate (Sandostatin)OMNITROPEONSOLISORENCIAORFADINOVIDRELPEGASYSPEG-INTRON

    PregnylPROCRITPROFILNINE SDPROLASTIN PROLASTIN CPROMACTAPULMOZYMEREBETOL solnREBIFRECOMBINATEREFACTORELISTORREMICADEREMODULINREPRONEXREVATIOREVLIMIDRIBAPAKRIBASPHERE 400 mg, 600 mgRIBATABribavirin 200 mg (Copegus,

    Rebetol)SAIZENSAMSCASANDOSTATIN LAR DEPOTSEROSTIMSIMPONISOLIRISSOLODYN tabs, 55 mg, 65 mg,

    80 mg, 105 mg, 115 mgSOMATULINE DEPOTSOMAVERTSPRYCELSTELARASTIVARGASUBSYSSUCRAIDSUTENTSYLATRONSYNAGISTARCEVATARGRETIN capsTASIGNATEMODARTEV-TROPINTHALOMIDTHROMBATE IIITOBITRACLEERTRELSTAR DEPOTTRELSTAR LATRELSTAR MIXJECTTRETINOIN capsTYKERBTYSABRITYVASOTYZEKAVALCYTE

    VANDETANIBVANOSVELETRIVELTINVENTAVISVFEND suspVICTRELISVISUDYNEVIVITROL voriconazole tabs (Vfend)VOTRIENTVPRIVWILATEXALKORIXELODA

    XENAZINEXGEVAXIAFLEXXOLAIRXTANDIXYNTHAXYREMZAVESCAZELBORAFZEMAIRAZIANAZOLINZAZOMETAZORBTIVEZYTIGA

  • Blue Cross Blue Shield of Wyoming Preferred Drug List, January 2013 iii

    KEY

    caps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .capsules

    chew tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . chewable tablets

    conc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . concentrate

    crm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cream

    ext-release . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . extended-release

    inhal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .inhalation

    inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . injection

    lotn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . lotion

    NP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . non-preferred

    ODT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .orally disintegrating tabs

    oint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ointment

    OSM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . osmotic-release

    soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .solution

    SL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sublingual

    supp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . suppositories

    susp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .suspension

    tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tablets

    DOSAGE FORMS

    All strengths and dosage forms of the immediate-release generic or brand drug are Preferred products unless noted otherwise. Oral liquid dosage forms of generic or brand drugs are considered an alternative to tablets or capsules and are Preferred without being specifically noted in the Preferred Drug List.

    Separate drug entries are required for some dosage forms, including:

    1. Drugs released over a longer time or having a modified release (extended-release, controlled-release, or delayed-release).

    Example: nifedipine ext-release (Procardia XL)

    Based on this entry, the generic versions of Procardia XL are Preferred. Immediate-release nifedipine is Non-Preferred because a separate entry for the immediate release product does not appear on the drug guide.

    2. Drugs having a different route of administration (e.g. oral disintegrating products, injectable, nasal, ophthalmic, otic, patches, rectal, and topical products).

    Example: estradiol patches (Climara) estradiol tabs (Estrace)

    Since these are different dosage forms, they require separate entries.

    GENERIC SUBSTITUTION

    BCBSWY encourages generic utilization as a way to provide high-quality drugs at a reduced cost. Generic drugs are as safe and effective as their brand-name counterparts, but are usually less expensive. Generic drugs are manufactured under the same strict standards of FDA’s Good Manufacturing Practice regulations that are required for brand products including batch requirements for identity, strength, purity, and quality.

    An FDA-approved generic drug may be substituted for the brand counterpart because it:

    • Contains the same active ingredient(s) as the brand drug

    • Is identical in strength, dosage form, and route of administration

    • Is therapeutically equivalent and can be expected to have the same clinical effect and safety profile

    To encourage the use of generic drugs, Preferred brand drugs usually become Non-Preferred after the generic equivalent version is added to the drug guide. If the brand drug you are looking for does not appear on this list, it may be present under the generic name. You can ask your pharmacist for assistance.

  • Blue Cross Blue Shield of Wyoming Preferred Drug List, January 2013 1

    NP = non-preferredGeneric = generic name, Tier 1 (reference Brand, Non-Preferred)Brand = BRAND NAME, Preferred – generic name (generic not available)

    Aabacavir (Ziagen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12ABRAXANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    acarbose (Precose) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16acebutolol (Sectral). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18acetaminophen/codeine (Tylenol w/Codeine). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25acetaminophen/isometheptene/dichloralphenazone. . . . . . . . . . . . . . . . . 26ACETAZOLAMIDE 125 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

    acetazolamide 250 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19acetazolamide ext-release (Diamox Sequels). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19acetic acid ear soln (Vosol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29acetylcysteine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20ACID JELLY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

    ACTONEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    acyclovir (Zovirax). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12adapalene crm, gel, 0.1% (Differin). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30ADCIRCA – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20ADDERALL XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

    ADRIAMYCIN 20 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    ADVAIR DISKUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

    ADVAIR HFA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

    AFINITOR – PA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14ALBENZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

    albuterol inhal soln, syrup, tabs (Accuneb) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20alclometasone (Aclovate). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30alendronate (Fosamax). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17alfuzosin ext-release (Uroxatral) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23ALIMTA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    ALKERAN tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    allopurinol (Zyloprim) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26ALPHAGAN P 0.1% eye soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

    alprazolam (Xanax). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23ALREX eye susp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

    aluminum chloride soln (Drysol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31amantadine, NP = tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27amcinonide crm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30AMETHYST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

    amifostine (Ethyol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14amiloride. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19amiloride/hydrochlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19amiodarone (Cordarone, Pacerone) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19amitriptyline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23amlodipine/benazepril (Lotrel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18amlodipine (Norvasc) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18amoxicillin caps, susp, tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11AMOXICILLIN chew tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

    amoxicillin/potassium clavulanate chew tabs, susp, tabs (Augmentin). . 11amoxicillin/potassium clavulanate ext-release (Augmentin XR) . . . . . . . . 11amphetamine/dextroamphetamine (Adderall) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24amphetamine/dextroamphetamine ext-release (Adderall XR). . . . . . . . . . 24ampicillin caps. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11AMPICILLIN susp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

    anagrelide (Agrylin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28anastrozole (Arimidex) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14ANDRODERM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

    ANDROGEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

    ANDROID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

    ANDROXY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

    APOKYN – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27APTIVUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

    ARANESP – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28ARRANON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    ARZERRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    ASACOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

    ASACOL HD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

    ASMANEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

    ASTEPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

    atenolol/chlorthalidone (Tenoretic) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18atenolol (Tenormin). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18atorvastatin (Lipitor). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19ATOVAQUONE/PROGUANIL 62.5-25 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

    atovaquone/proguanil 250-100 mg (Malarone) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13ATRIPLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

    ATROPINE SULFATE eye oint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

    atropine sulfate eye soln (Isopto Atropine) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29ATROVENT HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

    AUGMENTIN susp, 125 mg/5 mL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

    AVASTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    AVINZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

    AVODART. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

    azathioprine (Imuran) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32azelastine eye soln (Optivar). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29azelastine nasal (Astelin). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20AZILECT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

    azithromycin susp, tabs (Zithromax) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11AZOPT eye susp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

    BBACITRACIN eye oint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

    bacitracin/polymyxin B eye oint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28baclofen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27BACTROBAN crm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

    BACTROBAN NASAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

    balsalazide (Colazal) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22BARACLUDE – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12benazepril/hydrochlorothiazide (Lotensin HCT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18benazepril (Lotensin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18benzocaine/antipyrine ear soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29benztropine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27betamethasone dipropionate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30betamethasone dipropionate, augmented (Diprolene) . . . . . . . . . . . . . . . . 30betamethasone valerate crm, lotn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30BETAMETHASONE VALERATE oint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

    BETASERON – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24BEXXAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    bicalutamide (Casodex) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14BICNU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    BILTRICIDE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

    bisoprolol/hydrochlorothiazide (Ziac). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18bisoprolol (Zebeta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18bleomycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    Index

  • Blue Cross Blue Shield of Wyoming Preferred Drug List, January 2013 2

    NP = non-preferredGeneric = generic name, Tier 1 (reference Brand, Non-Preferred)Brand = BRAND NAME, Preferred – generic name (generic not available)

    BLOOD GLUCOSE METER – BAYER BREEZE 2, CONTOUR, CONTOUR LINK, CONTOUR NEXT EZ, CONTOUR NEXT LINK B, DIDGET. . . . . . . . . . . . . . . . . 32

    BLOOD GLUCOSE METER – ROCHE ACCU-CHEK AVIVA PLUS, COMPACT, NANO SMARTVIEW, VOICEMATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

    BOSULIF – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14brimonidine eye soln, 0.2% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29brimonidine eye soln, 0.15% (Alphagan P) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29bromocriptine (Parlodel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27budesonide ext-release (Entocort EC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15budesonide (Pulmicort Respules) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21bumetanide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19buprenorphine (Subutex) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25bupropion ext-release (Wellbutrin SR, Wellbutrin XL) . . . . . . . . . . . . . . . . . 23bupropion ext-release (Zyban) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25bupropion (Wellbutrin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23buspirone, NP = 7.5 mg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23BUSULFEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    butalbital/acetaminophen/caffeine, NP = caps, 50-500-40 mg (Esgic, Esgic-Plus, Fioricet). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

    butalbital/acetaminophen (Sedapap) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25butalbital/aspirin/caffeine/codeine caps (Fiorinal w/Codeine) . . . . . . . . . 25butalbital/aspirin/caffeine (Fiorinal) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25BYDUREON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

    BYETTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

    Ccabergoline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17CADUET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

    caffeine citrate (Cafcit) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24calcipotriene crm, soln (Dovonex) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31calcitonin-salmon (Miacalcin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17calcitriol (Rocaltrol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17calcium acetate caps (Phoslo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22CALIBRATION LIQUID – BAYER AUTODISC, BREEZE 2, CONTOUR,

    CONTOUR NEXT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

    CALIBRATION LIQUID – ROCHE ACCU-CHEK ACTIVE, AVIVA, COMFORT, COMPACT, INSTANT, SMARTVIEW; ACCUTREND . . . . . . . . . . . 32

    CAMPATH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    CANASA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

    CAPRELSA – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14captopril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18CAPTOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

    CARAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

    CARAFATE susp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

    carbamazepine ext-release (Carbatrol, Tegretol-XR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26carbamazepine (Tegretol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26carbidopa/levodopa ext-release (Sinemet CR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27carbidopa/levodopa ODT (Parcopa) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27carbidopa/levodopa (Sinemet) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27carboplatin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14CARBOPLATIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    carteolol eye soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29carvedilol (Coreg) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18CAVERJECT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

    CEENU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    cefadroxil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11cefdinir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11cefpodoxime. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

    cefprozil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11ceftriaxone (Rocephin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11cefuroxime (Ceftin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11CELEBREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

    CELLCEPT oral susp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

    CELONTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

    cephalexin, NP = tabs (Keflex) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11CETROTIDE – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16cevimeline (Evoxac). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30CHANTIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

    CHEMET. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

    CHENODAL – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22chlorhexidine oral rinse (Peridex) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30chloroquine phosphate (Aralen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13chlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19chlorpromazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24chlorthalidone 25 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19CHLORTHALIDONE 50 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

    chlorzoxazone (Parafon Forte). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27cholestyramine (Questran, Questran Light) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19chorionic gonadotropin – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16ciclopirox (Loprox, Penlac). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30cilostazol (Pletal) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28CILOXAN eye oint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

    cimetidine, NP = 200 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21CIPRODEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

    ciprofloxacin eye soln (Ciloxan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28ciprofloxacin tabs, 250 mg, 500 mg, 750 mg (Cipro) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11CIPRO HC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

    CIPRO susp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

    cisplatin 50 mg/50 mL, 100 mg/100 mL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14CISPLATIN 200 mg/200 mL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    citalopram (Celexa) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23cladribine (Leustatin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14clarithromycin ext-release (Biaxin XL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11clarithromycin immediate-release (Biaxin). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11CLEOCIN supp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

    CLIMARA PRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

    clindamycin/benzoyl peroxide (Benzaclin, Duac) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30clindamycin (Cleocin, Cleocin Pediatric) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13clindamycin (Cleocin-T) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30clindamycin crm (Cleocin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22clobetasol (Olux, Temovate) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31CLOLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    clomiphene (Clomid). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16clomipramine (Anafranil) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23clonazepam (Klonopin). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26clonidine (Catapres, Catapres-TTS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20clopidogrel 75 mg (Plavix) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28clozapine (Clozaril) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24COARTEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

    CODEINE SULFATE 15 mg, 30 mg, 60 mg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

    colestipol (Colestid) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19COMBIVENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

    COMPLERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

    COMTAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

    COPAXONE – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

  • Blue Cross Blue Shield of Wyoming Preferred Drug List, January 2013 3

    NP = non-preferredGeneric = generic name, Tier 1 (reference Brand, Non-Preferred)Brand = BRAND NAME, Preferred – generic name (generic not available)

    CORTIFOAM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

    CORTISONE ACETATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

    CREON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

    CRIXIVAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

    cromolyn sodium eye soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29cromolyn sodium inhal soln. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21CUPRIMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

    cyanocobalamin inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28cyclobenzaprine (Flexeril) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27cyclopentolate eye soln, 1% (Cyclogyl) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29CYCLOPHOSPHAMIDE inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    CYCLOPHOSPHAMIDE tabs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    cyclosporine modified caps, 25 mg, 100 mg; soln (Neoral) . . . . . . . . . . . . 32cyclosporine (Sandimmune) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32cyproheptadine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20CYSTAGON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

    cytarabine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14CYTRA-3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

    CYTRA-K soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

    Ddacarbazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14DACARBAZINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    DACOGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    dactinomycin (Cosmegen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14danazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15dantrolene (Dantrium) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27DAPSONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

    DARAPRIM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

    daunorubicin (Cerubidine) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14DAUNOXOME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    demeclocycline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11DEPOCYT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    DEPO-PROVERA 400 mg/mL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    desipramine (Norpramin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23desmopressin (DDAVP). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17desonide (Desowen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31DESOXIMETASONE crm, 0.05% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

    desoximetasone crm, 0.25%; gel; oint (Topicort) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31DETROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

    DETROL LA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

    dexamethasone elixir; tabs, 0.5 mg, 0.75 mg, 1.5 mg, 4 mg, 6 mg . . . . . . 15DEXAMETHASONE INTENSOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

    dexamethasone sodium phosphate eye soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29DEXAMETHASONE soln; tabs, 1 mg, 2 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

    dexrazoxane (Zinecard) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14dextroamphetamine ext-release (Dexedrine Spansule) . . . . . . . . . . . . . . . 24dextroamphetamine tabs, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24DIASTAT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

    DIAZEPAM oral soln. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

    diazepam tabs (Valium) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23DIBENZYLINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

    diclofenac eye soln (Voltaren) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29diclofenac potassium (Cataflam) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25diclofenac sodium delayed-release . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26diclofenac sodium ext-release (Voltaren-XR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26dicloxacillin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

    dicyclomine caps, tabs (Bentyl) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21DICYCLOMINE soln. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

    didanosine delayed-release (Videx EC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12DIFFERIN gel, 0.3%; lotn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

    DIFICID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

    DIFLORASONE crm, NP = emollient crm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

    diflorasone oint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31DIGOXIN soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

    digoxin tabs (Lanoxin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20DILANTIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

    diltiazem (Cardizem). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18diltiazem ext-release – 24 hr (Cardizem CD, Dilacor XR, Tiazac) . . . . . . . . 18DIOVAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

    DIOVAN HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

    DIPHENOXYLATE/ATROPINE soln. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

    diphenoxylate/atropine tabs (Lomotil) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22dipyridamole (Persantine) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28disopyramide (Norpace). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19disulfiram (Antabuse). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25divalproex delayed-release (Depakote Sprinkles, Depakote) . . . . . . . . . . 26divalproex ext-release (Depakote ER) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26DIVIGEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

    DOCEFREZ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    DOCETAXEL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    donepezil (Aricept) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25donepezil ODT (Aricept ODT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25dorzolamide eye soln (Trusopt). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29dorzolamide/timolol maleate eye soln (Cosopt). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29doxazosin (Cardura) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20DOXEPIN 75 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

    doxepin caps, 10 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg; soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23doxorubicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14doxycycline hyclate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11DUAC CS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

    DULERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

    Eeconazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30EDURANT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

    EFFIENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

    ELIDEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

    ELITEK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    ELLA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

    ELMIRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

    ELSPAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    EMCYT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    EMEND. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

    EMTRIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

    enalapril/hydrochlorothiazide (Vaseretic) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18enalapril (Vasotec) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18ENBREL – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26enoxaparin (Lovenox) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28EPIPEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

    EPIPEN-JR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

    EPIRUBICIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    epirubicin (Ellence) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14EPIVIR-HBV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

  • Blue Cross Blue Shield of Wyoming Preferred Drug List, January 2013 4

    NP = non-preferredGeneric = generic name, Tier 1 (reference Brand, Non-Preferred)Brand = BRAND NAME, Preferred – generic name (generic not available)

    EPIVIR oral soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

    eplerenone (Inspra). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20EPZICOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

    ERBITUX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    ergocalciferol (Drisdol). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27ERIVEDGE – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14ERY-TAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

    ERYTHROCIN STEARATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

    ERYTHROMYCIN BASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

    erythromycin/benzoyl peroxide (Benzamycin). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30ERYTHROMYCIN delayed-release . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

    ERYTHROMYCIN ETHYLSUCCINATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

    erythromycin eye oint. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28ERYTHROMYCIN gel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

    erythromycin pads, soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30erythromycin/sulfisoxazole. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13estazolam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24estradiol/norethindrone acetate (Activella) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15estradiol patches (Climara) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15estradiol tabs (Estrace) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15estropipate 0.75 mg, 1.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15ESTROPIPATE 3 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

    ethambutol (Myambutol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11ethosuximide (Zarontin). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26ETIDRONATE 200 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    etidronate 400 mg (Didronel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17etodolac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26ETOPOPHOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    ETOPOSIDE caps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    etoposide inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14EVISTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    EVOXAC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

    exemestane (Aromasin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14EXFORGE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

    EXFORGE HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

    Ffamciclovir (Famvir). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12famotidine tabs (Pepcid) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21FARESTON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    FASLODEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    felodipine ext-release. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19FEMHRT LOW DOSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

    fenofibrate (Lofibra) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19fenofibrate micronized (Lofibra) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19fentanyl citrate (Actiq) – PA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25fentanyl (Duragesic) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25FINACEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

    finasteride (Proscar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23FIRAZYR – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21FIRMAGON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    flecainide (Tambocor) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19FLOVENT DISKUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

    FLOVENT HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

    floxuridine (FUDR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14fluconazole (Diflucan). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12flucytosine (Ancobon) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

    fludarabine (Fludara) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14FLUDARABINE inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    fludrocortisone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15FLUNISOLIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

    fluocinolone crm, oint. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31fluocinolone oil (Derma-Smoothe/FS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31fluocinolone soln (Synalar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31fluocinonide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31FLUOR-A-DAY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

    fluorometholone eye susp (FML Liquifilm). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29FLUOROPLEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

    fluorouracil crm, soln (Efudex) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31fluorouracil inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14fluoxetine, caps; soln; tabs, 10 mg, 20 mg (Prozac) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23FLUPHENAZINE DECANOATE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

    FLUPHENAZINE HCL elixir, soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

    fluphenazine hcl tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24FLURA-DROPS 0.55 mg/drop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

    flurbiprofen eye soln (Ocufen). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29flutamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14fluticasone propionate (Cutivate) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31fluticasone propionate (Flonase) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20folic acid tabs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28FOLLISTIM AQ – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16FOLOTYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    FORADIL AEROLIZER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

    FORTEO – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17fosinopril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18fosinopril/hydrochlorothiazide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18furosemide, NP = soln, 8 mg/mL (Lasix) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19FUSILEV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    FUZEON – PA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

    Ggabapentin (Neurontin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26galantamine ext-release (Razadyne ER) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25galantamine tabs (Razadyne) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25GANCICLOVIR caps – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12GEMCITABINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    gemcitabine (Gemzar). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14gemfibrozil (Lopid) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19gentamicin eye oint, soln (Garamycin). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28GENTAMICIN topical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

    GLEEVEC – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14GLIADEL WAFER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    glimepiride (Amaryl). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16glipizide ext-release (Glucotrol XL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16glipizide (Glucotrol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16glipizide/metformin (Metaglip). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16GLUCAGON EMERGENCY KIT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

    GLYBURIDE, distributor of Diabeta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

    glyburide/metformin (Glucovance). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16glyburide (Micronase). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16glyburide micronized (Glynase) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16glycopyrrolate (Robinul) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21GONAL-F – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16granisetron. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

  • Blue Cross Blue Shield of Wyoming Preferred Drug List, January 2013 5

    NP = non-preferredGeneric = generic name, Tier 1 (reference Brand, Non-Preferred)Brand = BRAND NAME, Preferred – generic name (generic not available)

    GRIFULVIN V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

    griseofulvin microsize susp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12guanfacine (Tenex) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

    Hhalobetasol (Ultravate). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31haloperidol decanoate (Haldol). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24haloperidol lactate oral soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24haloperidol tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24HAVALEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    HEPSERA – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12HERCEPTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    HEXALEN – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14homatropine eye soln (Isopto Homatropine). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29HUMALOG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    HUMALOG MIX 50/50, 75/25 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    HUMIRA – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26HUMULIN 70/30. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    HUMULIN N . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    HUMULIN R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    HYCAMTIN caps – PA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14hydralazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20hydrochlorothiazide caps (Microzide) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19hydrochlorothiazide tabs, 25 mg, 50 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19hydrocodone/acetaminophen, NP = soln, 7.5-325 mg/15 mL,

    10-325 mg/15 mL; tabs, 5-300 mg, 7.5-300 mg, 10-300 mg . . . . . . . . . . 25hydrocodone/ibuprofen (Ibudone, Reprexain, Vicoprofen). . . . . . . . . . . . . 25hydrocortisone acetate supp, 25 mg (Anusol-HC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30hydrocortisone/acetic acid ear soln (Vosol HC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29hydrocortisone (Cortef) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15hydrocortisone enema (Cortenema) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30hydrocortisone rectal crm, 2.5% (Anusol-HC). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30hydrocortisone topical, 2.5% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31hydrocortisone valerate (Westcort) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31hydromorphone soln, tabs (Dilaudid) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25HYDROMORPHONE supp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

    hydroxychloroquine (Plaquenil) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13hydroxyurea (Hydrea) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14hydroxyzine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23hydroxyzine pamoate 25 mg, 50 mg (Vistaril) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23HYDROXYZINE PAMOATE 100 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

    hyoscyamine ext-release (Levbid) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21hyoscyamine (Levsin, Levsin/SL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

    Iibandronate (Boniva) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17ibuprofen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26idarubicin (Idamycin PFS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14IFEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    IFOSFAMIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    ifosfamide (Ifex). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14IFOSFAMIDE/MESNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    imipramine hcl (Tofranil) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23imiquimod (Aldara) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31IMITREX nasal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

    INCIVEK – PA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12INCRELEX – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17indapamide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

    indomethacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26INLYTA – PA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14INSULIN PEN NEEDLES – BD ULTRA-FINE, NOVOFINE, NOVOTWIST,

    VARIOUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

    INSULIN SYRINGES – BD, VARIOUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

    INTELENCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

    INTRON A – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12, 14INVIRASE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

    ipratropium/albuterol (Duoneb) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21ipratropium inhal soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21ipratropium nasal (Atrovent) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20IRESSA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    irinotecan (Camptosar). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14ISENTRESS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

    isoniazid/rifampin (Rifamate) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12ISONIAZID syrup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

    isoniazid tabs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12isosorbide dinitrate, NP = ext-release, SL tabs (Isordil) . . . . . . . . . . . . . . . 19isosorbide mononitrate ext-release (Imdur) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19isosorbide mononitrate (Monoket). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19isotretinoin caps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30ISTODAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    itraconazole (Sporanox) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12IXEMPRA KIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    JJAKAFI – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14JANUMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

    JANUMET XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

    JANUVIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

    JEVTANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    JINTELI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

    JUVISYNC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

    KKALETRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

    KALYDECO – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21ketoconazole crm, shampoo, 2% (Nizoral) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30ketoconazole tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12ketoprofen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26ketorolac eye soln (Acular, Acular LS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29KOMBIGLYZE XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

    K-PHOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

    K-PHOS MF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

    K-PHOS NO. 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

    Llabetalol (Trandate). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18lactulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21, 22LAMISIL granules. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

    lamivudine (Epivir) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13lamivudine/zidovudine (Combivir) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13lamotrigine, NP = kits (Lamictal) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26LANCETS & LANCET DEVICES – VARIOUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

    LANOXIN tabs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

    lansoprazole delayed-release (Prevacid) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21LANTUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    latanoprost eye soln (Xalatan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29leflunomide (Arava). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

  • Blue Cross Blue Shield of Wyoming Preferred Drug List, January 2013 6

    NP = non-preferredGeneric = generic name, Tier 1 (reference Brand, Non-Preferred)Brand = BRAND NAME, Preferred – generic name (generic not available)

    letrozole (Femara) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14leucovorin calcium inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14LEUCOVORIN CALCIUM inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    leucovorin calcium tabs, 5 mg, 25 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14LEUCOVORIN CALCIUM tabs, 10 mg, 15 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    LEUKERAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    leuprolide acetate inj, 5 mg/mL – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14LEVEMIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    levetiracetam (Keppra) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26levobunolol eye soln, 0.5% (Betagan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29LEVOBUNOLOL eye soln, 0.25% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

    levocarnitine (Carnitor). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17levofloxacin (Levaquin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11levonorgestrel (Plan B, Plan B One-Step). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16levothyroxine (Synthroid) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17LEXIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

    LIALDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

    lidocaine jelly, 2%; oint, 5%; soln, 4% (Xylocaine) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31lidocaine/prilocaine crm (Emla) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31LIDOCAINE/PRILOCAINE kit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

    lidocaine viscous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30LIDODERM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

    lindane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31liothyronine (Cytomel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17lisinopril/hydrochlorothiazide (Prinzide, Zestoretic) . . . . . . . . . . . . . . . . . 18lisinopril (Prinivil, Zestril) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18LITHIUM CARBONATE caps, 150 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

    lithium carbonate caps, tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24lithium carbonate ext-release 300 mg (Lithobid). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24lithium carbonate ext-release 450 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24LITHIUM CITRATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

    loperamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22lorazepam (Ativan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23lorazepam conc (Lorazepam Intensol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23losartan (Cozaar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18losartan/hydrochlorothiazide (Hyzaar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18LOTEMAX eye oint, susp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

    lovastatin (Mevacor) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19loxapine (Loxitane) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24LUMIGAN eye soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

    LUPRON DEPOT – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14LUPRON DEPOT PED – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17LYSODREN – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    MMACRODANTIN 25 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

    MALARONE 62.5-25 mg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

    malathion (Ovide) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31MATULANE – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14MAXALT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

    MAXALT-MLT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

    meclizine 12.5 mg, 25 mg (Antivert). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22medroxyprogesterone acetate inj, 150 mg/mL (Depo-Provera) . . . . . . . . . 16medroxyprogesterone acetate (Provera) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16mefloquine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13megestrol (Megace) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14meloxicam tabs (Mobic) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

    melphalan inj (Alkeran) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14MEPHYTON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

    mercaptopurine (Purinethol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14mesalamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22mesna inj (Mesnex) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14MESNEX tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    MESTINON syrup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

    MESTINON TIMESPAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

    metaxalone (Skelaxin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27metformin ext-release (Glucophage XR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16metformin (Glucophage). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16methadone conc, 10 mg/mL; soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25methadone tabs (Dolophine) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25methazolamide (Neptazane) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19methimazole (Tapazole) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17METHITEST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

    methocarbamol (Robaxin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27methotrexate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14methyldopa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20methylergonovine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17METHYLPHENIDATE ext-release 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

    methylphenidate ext-release 20 mg (Ritalin SR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24methylphenidate (Ritalin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24methylprednisolone (Medrol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15metipranolol eye soln (Optipranolol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29metoclopramide (Reglan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22metolazone (Zaroxolyn) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19metoprolol succinate ext-release (Toprol XL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18metoprolol tartrate (Lopressor) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18METROGEL 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

    metronidazole gel, 0.75% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30metronidazole (Metrocream, Metrolotion). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30metronidazole (MetroGel-Vaginal) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22metronidazole tabs (Flagyl) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13MEXILETINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

    midodrine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20MIGRANAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

    minocycline (Dynacin, Minocin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11minoxidil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20mirtazapine (Remeron). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23misoprostol (Cytotec) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21mitomycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14mitoxantrone (Novantrone) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14moexipril/hydrochlorothiazide (Uniretic) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18moexipril (Univasc). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18mometasone (Elocon) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31montelukast (Singulair) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21morphine sulfate conc, soln. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25morphine sulfate ext-release – 12 hr (MS Contin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25MORPHINE SULFATE supp, tabs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

    mupirocin oint, NP = Centany (Bactroban) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30MUSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

    MUSTARGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    MYCOBUTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

    mycophenolate mofetil caps, tabs (Cellcept) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32MYFORTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

    MYLERAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

  • Blue Cross Blue Shield of Wyoming Preferred Drug List, January 2013 7

    NP = non-preferredGeneric = generic name, Tier 1 (reference Brand, Non-Preferred)Brand = BRAND NAME, Preferred – generic name (generic not available)

    Nnabumetone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26nadolol (Corgard). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18naltrexone (Revia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32NAMENDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

    naproxen delayed-release (EC-Naprosyn) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26naproxen (Naprosyn). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26naproxen sodium (Anaprox). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26naratriptan (Amerge) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26NATACYN eye susp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

    nateglinide (Starlix) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16NEBUPENT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

    NECON 1-50 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

    NECON 10-11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

    neomycin/polymyxin B/bacitracin eye oint. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28neomycin/polymyxin B/bacitracin/hydrocortisone eye oint . . . . . . . . . . . 29neomycin/polymyxin B/dexamethasone eye oint, susp (Maxitrol) . . . . . . 29neomycin/polymyxin B/gramicidin eye soln (Neosporin) . . . . . . . . . . . . . . 28neomycin/polymyxin B/hydrocortisone ear soln, susp (Cortisporin) . . . . 29neomycin sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11NEULASTA – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28NEUMEGA – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28NEUPOGEN – PA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28nevirapine tabs (Viramune) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13NEXAVAR – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14NEXIUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

    NIASPAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

    NICOTROL INHALER . . . . . . . . . . . . . . . . .