boala oculara diabetica - 6.10
DESCRIPTION
curs diabetTRANSCRIPT
BOALA OCULARA DIABETICA
Sef de Lucrari Dr. Nicolae Mircea PANDURU
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA” DIN BUCUREŞTI Departamentul Clinic II
Disciplina Diabet, Nutritie si Boli Metabolice
1
CUPRINS
• Introducere
• Complicatii oculare diabetice: ‒ Clasificare
• Retinopatia diabetica: – Modificari fiziopatologice – Factori de risc – Retinopatie diabetica background – Maculopatie – Retinoaptie diabetica pre-proliferativa – Retinopatia diabetica proliferativa
• Preventia bolii oculare diabetice – Screeningul
• Tratamentul retinopatiei diabetice 2
• In timp ce retinopatia diabetica este cea mai recunoscuta complicatie oculara diabetica, modificarile nedatorate retinopatiei diabetice pot provoca pana la 50% din cazurile de orbire la pacientii cu diabet zaharat
• La pacientii cu diabet zaharat tip 1 retinopatia diabetica este aproape inevitabila la 15 ani de la diagnostic
• La pacientii cu diabet zaharat tip 2 deja la diagnostic 20% prezinta semne de retinopatie diabetica, ajungand la o prevalenta de 60% la 15 ani de durata a diabetului
• Retinopatia diabetica reprezinta prima cauza prevenibila de orbire la pacientii sub 65 ani 3
COMPLICATII OCULARE DIABETICE
Introducere
EFECTE OCULARE ALE DIABETULUI
Clasificare
• Modificari de vedere datorate hiperglicemiei
• Retinopatie diabetica: – Background – Maculopatie – Pre-proliferativa – Proliferativa
• Cataracta
• Glaucom – Primar cu unghi deschis – Glaucom neovascular
• Paralizii de nervi cranieni (III si IV) conducand la diplopie
• Boala retino-vasculara: – Ocluzie de artera sau vena retiniana – Neuropatie optica ischemica
• Papilopatie diabetica
RETINOPATIE DIABETICA
5
Modificari fiziopatologice
Ocluzie microvasculara
Ischemie retiniana
VEGF, RAAS, IGF-1, FGF
Exudate vatoase Ocluzie capilara
Sunturi arteriovenoase Neovascularizatie
Microangiopatie Ocluzie capilara
↑Permeabilitate microvasculara
Distructia barierei vasculo-retiniene
Exudate retiniene / edeme retiniene
Hemoragii retiniene
• Durata diabetului
• Tipul diabetului zaharat
• Hipertensiunea arteriala
• Controlul glicemic deficitar
• Prezenta micro- / macroalbuminuriei
• Dislipidemia
• Sarcina
• Fumatul
8
Factori de risc
RETINOPATIE DIABETICA
• Retinopatia diabetica background consta in: – Microanevrisme – Hemoragii – Exudate “grele” sau “dure” – Exudate albe vatoase
• Nu este amenintatoare pentru vedere
• Prezenta acestor leziuni este avertismentul precoce ca exista
boala microvasculara
• Retinopatia diabetica background apare la pana la 40% dintre pacientii cu diabet zaharat
9
Retinopatia diabetica background
RETINOPATIE DIABETICA
10
Microanevrismele
• Afectarea celulelor endoteliale
conduce la dilatarea capilarelor si venulelor
• Alterarea acestor vase conduce la scurgerea serului si sangelui in retina
Retinopatia diabetica background
RETINOPATIE DIABETICA
Peretele vascular slab formeaza mici spoturi rosii, usor vizibile
pe retina 11
Retinopatia diabetica background
RETINOPATIE DIABETICA
Microanevrisme
Exudate dure
Microanevrisme
Exudatele sunt lipoproteine reziduale la nivel retinian
provenite din edeme
Retinopatia diabetica background
RETINOPATIE DIABETICA
Hemoragiile intraretiniene provin din ruperea capilarelor
retiniene 12
Leziuni ischemice cauzate de afectarea stratului profund de
fibre nervoase
Exudate usoare albe
(vatoase) Microanevrism
Exudate Dure
Hemoragie in flacara
• Macula este responsabila de vederea centrala
• Edemul macular diabetic poate fi asimptomatic la inceput. Pe masura ce edemul macular se muta catre fovee (centrul maculei) pacientul va avea vederea centrala incetosata. Capacitatea de a citi si recunoaste fete va fi compromisa.
13
Fovea
Macula
Maculopatia
RETINOPATIE DIABETICA
• Maculopatia este o cauza frecventa de orbire
• La pacientii cu diabet zaharat maculopatia produce 80% din cazurile de orbire datorate retinopatiei diabetice
• Exista trei tipuri de maculopatie diabetica:
‒ Exudativa ‒ Ischemica ‒ Cystoida
• Screeningul pentru markeri surogat pentru edemul macular semnificativ clinic (CSMO) ar trebui sa identifice cazurile la care prin terapie laser se poate preveni orbirea
14
Maculopatia
RETINOPATIE DIABETICA
• NSC din UK (2007) a aratat ca cei mai buni markeri ce prezic prezenta edemului macular sunt: – Orice exudat prezent in 1DD de la fovee – Urme circinate in 2DD de la fovee – Ingrosarea retiniana in 1DD de la fovee
(Eco 2D sau OCT) – Microanevrisme / hemoragii in 1DD de
la fovee
15
Maculopatia
RETINOPATIE DIABETICA
Edem macular
Macula
Fovea
N Engl J Med 2010; 363:2351
16
Maculopatia - clasificare
RETINOPATIE DIABETICA
Tipul bolii maculare
Trasaturi clinice Gradul maculopatiei
diabetice
Outcome
Fara maculopatie Fara exudate, microanevrisme sau hemoragii in regiunea maculara
M0 Control periodic conform ghidului
Exudativa (focala)
Exudate concentrate intr-o arie a maculei
M1 Trimitere catre oftalmologie de rutina
Exudativa (difuza)
Exudate inconjurand macula M1 Trimitere catre oftalmologie de rutina
Maculopatie ischemica
Macula palida, exudate moi vatoase, hemoragii mari
M1 Trimitere de urgenta la oftalmologie
Maculopatie cystoida
Ingrosarea retiniana M1 Trimitere de urgenta la oftalmologie
• Precede retinopatia proliferativa (aparitia de noi vase) si este o indicatie ca ochiul va fi afectat curand de boala oculara diabetica avansata
• Indica ischemia cronica datorita blocarii capilarelor iar semnele clinice includ: – Exudate vatoase multiple – Hemoragii venoase sau looping – Hemoragii rotunde multiple – Anomalii retiniene microvasculare • Noile vase formate la nivelul discului optic (NVD) sau la oriunde pe suprafata retinei (NVE) se pot rupe conducand la hemoragie 17
Retinopatia diabetica pre-proliferativa
RETINOPATIE DIABETICA
RETINOPATIE DIABETICA
• Hipoxia retiniana conduce la formarea de noi vase care se pot forma la nivel retinian sau in unghiul camerei anterioare
• Noile vase de la nivelul unghiului camerei anterioare a ochiului (rubeosis iridis) conducand la glaucom neovascular sau rubeotic
– Glaucomul neovascular este o complicatie serioasa cu amenintarea vederii datorita cresterii presiunii intraoculare, ce conduce la durere periorbitala, edem corneal si atrofie optica
• Neo-vasele de la nivel retinian vor conduce la formarea de tesut glial fibros
– Tesutul glial fibros de la nivelul vaselor noi va conduce la tractiuni la nivelul vitrosului posterior conducand la dezlipirea de retina
– Boala oculara diabetica avansata poate ramane asimptomatica mult timp, datorita progresiei lente a retinopatiei proliferative
– Screeningul conduce la identificarea precoce, interventia laser precoce si preventia orbirii 18
Retinopatia diabetica proliferativa
19
Neovascularizatie
Neovascularizatie
Exudate dure
Exudate usoare vatoase
Hemoragii
Neovascularizatie
Hemoragie in vitros / preretiniana
RETINOPATIE DIABETICA
Retinopatia diabetica proliferativa
• Pacientii cu diabet zaharat tip 1:
– Primul screening la 5 ani de la debut si apoi anual.
• Pacientii cu diabet zaharat tip 2:
– Primul screening la diagnostic si apoi anual.
• Metode de screening si diagnostic:
– “Fundus Photography” – Examen fund de ochi
– Angiografie cu floresceina (AF)
– Optical Coherence Tomography (OCT)
– Ultrasonografie oculara
20
RETINOPATIE DIABETICA
Preventia bolii oculare diabetice - Screeningul
• R0 – fara retinopatie diabetica vizibila
• R1 – RD Background – microanevrisme, hemoragii retiniene cu sau fara exudate oriunde pe retina
• R2 – RD preproliferativa – vene tortuoase, reduplicatii, anomalii microvasculare intra-retiniene, hemoragii multiple, exudate moi vatoase
• R3 – RD proliferativa – vase noi de sange oriunde pe retina (NVE), vase noi de sange pe discul optic (NVD), hemoragii preretiniene / vitroase, fibroza preretiniana cu sau fara dezlipire de retina.
21
RETINOPATIE DIABETICA
Stadializarea retinopatiei la examenul de fund de ochi
• Controlul glicemic: – HbA1c < 7% (scaderea HbA1c cu 1% - scade riscul de complicatii
microvasculare cu 25%)
• Controlul tensiunii arteriale: – TAs < 140 mmHg – reducerea cu 34% a progresiei retinopatiei diabetice
– reducerea cu 37% aparitia complicatiilor microvasculare – Se realizeaza cu: Inhibitori de enzima de conversie (Lisinopril) / blocanti de
receptori de angiotensina (Candesartan), diuretice, blocanti de canale de calciu.
• Controlul lipidelor: – TG<150 mg/dl, LDL colesterol < 100 mg/dl, Col Tot < 200 mg/dl – Se realizeaza cu:
• Atorvastatin • Fenofibrat
• Antiagregant plachetar - Aspirina 22
RETINOPATIE DIABETICA
Tratamentul factorilor de risc pentru retinopatia diabetica
23
RETINOPATIE DIABETICA
Tratamentul multifactorial al retinopatiei diabetice
Progresia retinopatiei
- 20% - 45%
Tratamentul multifactorial scade progresia RD cu 20% si necesitatea efectuarii interventiei laser sau a orbirii cu > 40% - Steno-2 Study
Necesitatea interventiei laser
24
RETINOPATIE DIABETICA
Alte tratamente noi
• Pervisomant – inhibitor de hormon de crestere • LAR – sandostatin LAR • Ruboxistaurin – inhibitor de PKC • Inhibitori de aldozo-reductaza • Aptamers – inhibitori de receptori ai VEGF
• RDNP fara edem macular -Urmarire
• Edem macular: – fotocoagulare laser focala/retea – Vitrectomie – Injectare intraoculara de
steroizi* – Injectare intraoculara de VEGF
inhibitori*
25
RETINOPATIE DIABETICA
Panfotocoagularea laser
• Hemoragie in vitros: – Pan-fotocoagularea retiniana – Vitrectomie cu foto-coagulare laser – VEGF inhibitor intraocular*
• Tractiunea / Dezlipirea de retina: – Vitrectomie cu disectia membranelor
(Conditie – macula sa nu fie afectata)
26
RETINOPATIE DIABETICA
Terapia retinopatiei diabetice
27
Preventia primara Glicemia Tensiune arteriala Profil lipidic
Preventia secundara
Examen annual ex. Fund de ochi
Preventie tertiara Pan-fotocoagularea laser Vitrectomie Noi tratamente
RETINOPATIE DIABETICA
Terapia retinopatiei diabetice
28
VA MULTUMESC !