Resumen:

Bohart, A. & Tallman, K. (1999). How Clients make therapy work?

Cap. I: Qué queremos decir por un cliente activo en su auto-mejora?

Molly era una niña de 10 años que fue llevada a terapia por su madre. Sus padres estaban divorciados. Ella fue llevada porque presentaba problemas para a su nueva vida: colegio nuevo, nuevos amigos, departamento nuevo. Además, estaba durmiendo en la cama de su madre.

Una primera entrevista fue hecha. La familia de Molly había sido etiquetada como disfuncional, y Molly era objeto de una triangulación por el conflicto parental. Ella había fue diagnosticada con un trastorno de ansiedad por separación y fue derivada a un grupo de niños para desarrollar habilidades sociales.

Molly comenzó a experimentar pesadillas y fue tratada de manera individual por el terapeuta del grupo de niños. El terapeuta exploró la percepción que Molly tenía de la relación de sus padres y cómo éstos la estaban afectando. Después de 6 meses hubo pequeños avances, y Molly fue derivada a un nuevo terapeuta. Este terapeuta sospechó que Molly había sido abusada sexualmente. En una oportunidad Molly le preguntó a la terapeuta si alguna vez se había sentido fea, y basada en aquello, la terapeuta también concluyó que Molly tenía problemas con su autoestima.

Después de ningún progreso, ella fue derivada a un psiquiatra, y le prescribieron medicamentos. Todavía sin ningún cambio. Finalmente fue derivada al grupo de Barry Duncan, Mark Hubble, y Scott Miller (1997). Estos terapeutas mantenían la mirada en que: a) los terapeutas deben trabajar con y desde el marco de referencia de sus clientes y b) los terapeutas deberían confiar en la creatividad y recursos de sus clientes.

En la primera sesión, el terapeuta le preguntó a Molly qué creía que sería útil para el problema de las pesadillas y de no dormir en su pieza. Molly expresó atónita que nadie le había preguntado su opinión, y sugirió hacer una barricada de peluches y almohadas para protegerse en su cama. A la siguiente sesión ella reportó que su plan estaba funcionando, y la terapia terminó satisfactoriamente con una o dos sesiones más. Lo que es particularmente interesante es lo que Molly tenía que decir de su experiencia. Más abajo está lo que ella le dijo a su terapeuta en su tercera sesión:

“Los psiquiatras (refiriéndose a los terapeutas en general) no entienden… tu (el cliente) también tienes soluciones, para ti mismo, pero ellos te dicen, “tratemos esto y esto…” así que yo le diría a los terapeutas que nosotros tenemos las respuestas, solamente necesitamos de alguien que nos traiga esas soluciones a las cabeza…

Me siento mucho mejor ahora que puedo dormir sola en mi cuarto gracias a mi propia solución, y lo logré y me lo probé a mí misma. Y no podría estar orgullosa de mi misma si me hubieras dicho qué hacer… no sientes tanta alegría de hacer algo que alguien te dijo que hagas; quieres estar orgullosa de eso”.

“Mi otro terapeuta nunca me preguntó sobré qué quería trabajar…Uno debiera ir y decirle a la persona, ‘esto es lo que está sucediendo’, y ellos (los terapeutas) te dicen ‘tu mamá dice tal y tal cosa’… Y tú vas ahí para conversar con alguien, para sacarte los problemas de tu sistema y

encontrarles una solución. En vez de encontrarte con ella (la terapeuta) o él diciéndote lo que ellos creen que sucedió, ‘Tu papá te hizo esto, tu abuelo hizo esto otro’ y realmente eso no te ayuda, porque estás sentada ahí asintiendo lo que ellos creen que sucedió”… y es por eso que en general he temido en ir a terapia…Y es como si ellos (los terapeutas) creyeran que tienen algún poder milagroso o algo… y es como, espérate, soy una persona.”

Este caso ilustra mucho los puntos que nos gustaría tratar en este libro, pero particularmente que los clientes, incluso los niños, son capaces de proveer las soluciones a sus propios problemas cuando el terapeuta asume que el cliente, no el terapeuta, es el real experto en sus problemas.

Tal punto de vista, el del cliente como un ser activo en su autocuidado será contrastado con el modelo médico dominante de la psicoterapia. Estos dos puntos de vista representan diferentes imágenes de una persona y de la naturaleza del proceso de psicoterapia.

El Modelo Médico y la Psicoterapia

Todavía el modelo que predomina en psicoterapia es el de tipo médico, el que sigue un “tratamiento”. Bajo este paradigma, el experto en los problemas del cliente y en cómo remediarlos es solamente el terapeuta. Él o ella hace un diagnóstico del cliente, mediante el cual prescribe un tratamiento a seguir. Dicho tratamiento consiste en aplicar las adecuadas intervenciones según el diagnóstico realizado. Tales intervenciones generan cambios en el cliente, aliviando los síntomas que generan el malestar. Hoy en día, según Orlinsky, la mayoría de las terapias mezclan el modelo médico con otros, pero continúa siendo el predominante el modelo médico.

El Modelo Médico:

En general, es el modelo aplicado a la medicina, el cual se ha ido adaptando para la psicoterapia.

Rol del Médico en Medicina:

La típica medicina alopática posee un cierto número de características. Primero, cuando una persona tiene un problema físico, ellos van a ver al médico. La suposición es que la persona no tiene idea del problema que tiene, aunque la persona es capaz de identificar ciertos síntomas del problema. Sin embargo, el diagnóstico real depende del médico, luego él mismo decide cuál es el mejor tratamiento para el cliente y lo aplica al problema.

Rol del Paciente:

La primera función del paciente en la fase de diagnóstico es la de recolectar la información para que el médico. Continúa el acto de hablarle al médico sobre dicha información, y el médico generalmente hace preguntas. Rara vez el doctor está interesado en las hipótesis que el paciente tiene de su problema. En lugar de eso, harán las preguntas que necesitan para confirmar aquello que ellos quieren. El paciente debe permanecer en silencio a excepción cuando el doctor le solicita respuestas a sus preguntas. No hay un diálogo activo entre el médico y paciente, solamente el que se establece para recaudar información. El razonamiento que el médico hace del problema en muy pocas oportunidades es compartido con el paciente. En muchos casos el cliente jamás sabrá cómo el médico llegó a ese diagnóstico.

Después de que el médico ha hecho el diagnóstico y prescrito el tratamiento, el rol del paciente es cumplirlo activamente. Esto significa por ejemplo, hacer los ejercicios, tomar la medicina o seguir los regímenes del doctor.

No hay espacio para la creatividad del paciente, en el caso de que la hubiera, esto significa desde el punto de vista de un médico una catástrofe.

Naturaleza del Problema:

Para la mayoría de las enfermedades, si hay un problema en una parte ésta afecta al resto del organismo. Un problema médico es como un problema mecánico.

Evaluación:

La medicina recae en la idea de los diagnósticos diferenciales, donde diferentes enfermedades tienen sus propias naturalezas y necesitarán de diferentes tratamientos para su cura. El ideal es encontrar tratamientos específicos que sirvan para específicos trastornos. La radiación será utilizada para el cáncer, pero no para una infección bacteriana. Diferentes antibióticos serán utilizados para diferentes infecciones bacterianas. La evaluación conduce a un diagnóstico, el cual nos conducirá a un determinado tratamiento.

Tratamiento:

Después de que el médico hace el diagnóstico, debe decidir el tratamiento. El tratamiento, ya sea una medicina o cirugía es una fuerza externa que genera un cambio, por lo que, sin importar la persona el tratamiento para una determinada enfermedad será casi el mismo en el caso de otra persona.

Relación entre Médico y Paciente:

La relación entre el médico y el paciente tiene una mínima importancia en la cura, aunque una buena relación puede influir positivamente en que el paciente cumpla efectivamente con las directrices que el médico le da. La idea de que la relación puede ser de alguna manera curativa es muy poco creíble para los parámetros médicos. Citando al psiquiatra Savitz, “Antes de los avances de los antibióticos, los médicos podían hacer muy poco por sus pacientes; más bien nos sentábamos en el borde de sus camas y les tomábamos la mano esperando hacerlos sentir un poco mejor. Ahora realmente podemos hacer algo por las personas. Ellos no se sienten bien sólo con el contacto humano, tienen que sentirse mejor efectivamente.”

La postura negativa hacia el factor de que la relación puede tener propiedades curativas es evidente en la cita. Es como si pensaran que la medicina quedaría invalidada si se comprobara que la relación ente médico y paciente tiene poderosos elementos curativos.

Rol de la Fe y la Esperanza:

La medicina tradicional no le da mucho espacio a la influencia que tiene la fe y esperanza en la cura de una enfermedad. La fe y la esperanza son importantes si movilizan las energías del paciente hacia luchar contra la enfermedad y cumplir con el tratamiento, pero la fe y esperanza por sí solas tienen un mínimo efecto curativo. Esto proviene de la visión mecánica y materialista de la medicina.

El médico Dean Ornish, escribió sobre cómo la relación y estilos de vida pueden provocar efectos profundos en la salud y recuperación, nos habla sobre cómo sus ideas fueron tratadas con desdén por muchos de sus colegas. La medicina tradicional ahora admite que la actitud juega un rol en el incremento de la supervivencia, pero aún así continúa aseverando que el “real” agente de cura son los medicamentos, cirugías, tratamientos o cualquier otro material o cosa mecánica que el médico

hace. Weil (1995) documentó varios casos de “curas milagrosas” y notó el desinterés de los médicos en estas historias. La mayoría de los médicos tienen de esas historias, pero ellos tienden a explicarlas como casos inexplicables. De la misma manera, es un real insulto decir que un tratamiento funcionó gracias a que era solamente un placebo, como si eso significara que no era un “real tratamiento”.

Resumen del Modelo Médico:

El modelo médico asume que:

- Los síntomas representan varios estados de enfermedades o trastornos que son materialistas (tener un agente externo que afecta nuestro cuerpo, no es algo propio).

- El médico es el experto que puede definir cuál es el problema.

- El primer trabajo del paciente es recoger información para el médico, y cumplir participativamente con cada examen que el médico desea que se haga.

- El médico toma esta información y efectúa un diagnóstico diferencial, luego prescribe algún tipo de tratamiento.

- El tratamiento está diferencialmente adaptado al trastorno, escogido por el médico, y basado en lo que funciona para ese trastorno.

- El segundo trabajo del paciente es cumplir con el tratamiento, por ejemplo, tomar las pastillas, hacer los ejercicios para la espalda, etc.

- El tratamiento funciona material y mecánicamente; eso es, si opera en el trastorno y genera algún tipo de cambio.

- Lo anterior sucede independientemente del estado mental de la persona y de la relación que establece con el médico, aunque sí reconoce que el estado mental de la persona puede generar cierta influencia en la medida de que éste cumpla o no con el tratamiento y quiera mejorarse.

- La relación entre médico y paciente es importante solamente si ésta aumenta la adherencia con el tratamiento y calma al paciente cuando el tratamiento no está siendo efectivo.

Aplicación del Modelo Médico a la Psicoterapia:

El pensamiento y lenguaje médico está engranado en la práctica de la psicoterapia. La idea de que los psicoterapeutas están interviniendo trastornos es un claro ejemplo de la influencia que ejerce dicho modelo. Tal lenguaje y pensamiento en la psicoterapia se ha vuelto cada vez más común, a pesar de que algunas corrientes se hayan rebelado posteriormente a tal modelo, tales como conductuales, cognitivos, humanistas y sistémicos. El contexto médico en que la psicoterapia está inserta en el mundo verdadero ha causado que los terapeutas adopten la terminología médica, a pesar del hecho de que la mayoría de las terapeutas ven lo que hacen como algo educativo. Muchos de ellos hablan de tratamientos. Según Hans Trupp un importante pensador e investigador de psicoterapia, se dio cuenta que la psicoterapia no es realmente un tratamiento.

Por consiguiente, recientemente algunos terapeutas se dieron cuenta que la terapia es más bien un proceso de diagnóstico por un terapeuta experto, el que desarrolla un plan de tratamiento, y aplica ese tratamiento al paciente. Haciendo de la psicoterapia un tratamiento médico más.

Rol del Terapeuta:

Al igual que con el médico, en el modelo de terapia médico el terapeuta es el experto sobre lo q le sucede al paciente. El terapeuta experto entrevista al cliente y hace un diagnóstico del problema del cliente. A la base del diagnóstico y en la base de datos, el terapeuta decide qué tipo de tratamiento es el más apropiado para las necesidades del cliente.

Rol del Cliente o Paciente:

El rol del cliente en el modelo de terapia médico es análogo al rol que cumple el paciente en el modelo médico. El rol del cliente durante la fase de evaluación de la terapia es responder las preguntas del terapeuta con la mayor cantidad de información posible, para que el terapeuta pueda hacer la mejor evaluación y diagnóstico del problema del cliente. Luego el trabajo del cliente es cumplir con el tratamiento. Tal cual que con el médico, la colaboración del cliente significa cumplir con el régimen de tratamiento del terapeuta.

Visión de los Problemas:

Los problemas psicológicos son vistos como trastornos o patologías, análogos a condiciones médicas. El DSM – IV se ha convertido en el método preferido de diagnóstico. La patología es el resultado de la disfunción de un mecanismo de la persona. Esta disfunción de un mecanismo varía de teoría en teoría pero en el psicoanálisis se refiere a una disfunción en los egos, defensas y estructuras de personalidad; en el conductismo se refiere a una disfunción de los mecanismos auto-reguladores y de conductas y emociones condicionadas; y en la teoría cognitiva se trata de esquemas y pensamientos automáticos. Los problemas psicológicos tienen su propia estructura y etiología, al igual como los problemas médicos los tienen, son entidades discretas que viven con la personalidad de la persona y que irrumpen el correcto funcionamiento y salud de la persona. Una diferencia entre estos modelos es que la enfermedad no es física o material, es psicológica. Pero análogo a la medicina, el trastorno igual se debe al mal funcionamiento de de algún sistema del organismo. Y la terapia se preocupa de las partes disfuncionales, sus hábitos, esquemas, estructuración del ego, etc.

La suposición del modelo médico de que los trastornos psicológicos son como trastornos médicos puede ser ilustrada a través de dos artículos en el monitor del APA sobre el trastorno limítrofe de personalidad. Estos artículos están repletos de descripciones tales como “personas con trastorno limítrofe de personalidad” en lugar de decir “que tiene un trastorno limítrofe de personalidad”. Tal ejemplo es una clara muestra de la transferencia del lenguaje del modelo médico al psicológico.

Entonces, teóricamente hablando, los terapeutas trabajan con partes de las personas en lugar de con toda la persona. No hay personas vistas como “personas determinadas por su contexto”, con problemas que surgen de la interacción de la persona con su contexto. Las personas diagnosticadas con el DSM, no son “personas-contexto que interactúan”. (Por ejemplo, no existe en el DSM un diagnóstico tipo “persona depresiva-situación interacción”; en el DSM las personas tienen el problema, incluso si la condición es por una cuestión de contexto).

Evaluación y Diagnóstico:

Como en la medicina, el rol del terapeuta es conducir una intensa examinación del cliente, a través de entrevistas, observaciones de su comportamiento y tests. A partir de lo recopilado se efectúa un diagnóstico, generalmente basado en los parámetros del DSM. Luego, sobre la base de ese procedimiento diagnóstico, se realiza uno diferencial que guiará hacia la selección de un tratamiento estratégico apropiado para el trastorno particular del cliente. El terapeuta, no el cliente, decide sobre la estrategia apropiada del tratamiento.

Naturaleza del tratamiento:

El modelo de terapia médico plantea que los problemas psicológicos pueden ser tratados con los “medicamentos” apropiados que son equivalentes a lo psicológico, solo en este caso, los medicamentos y tratamientos son técnicas psicológicas.

Entonces, al igual que con los tratamientos médicos, los terapeutas diagnostican ciertos tratamientos para específicos trastornos, por lo que, la fuerza del cambio/recuperación está dada por tratamientos externos aplicados al cliente por el terapeuta. Por lo tanto, es importante que el tratamiento sea lo suficientemente poderoso y específico al trastorno que la persona sufre.

Este modelo es mecánico, pero no materialista. Es mecánico porque supone que hay un malfuncionamiento de alguna parte, y la cura depende de curar esa disfunción. Lo terapéutico interviene sobre el mecanismo disfuncional. El cliente debe usar su mente para cumplir con el tratamiento (por ejemplo, explore su infancia, escuche e introyecte los insight a través de interpretaciones, etc), al igual que con el modelo médico que el paciente debe usar su cuerpo para cumplir con el tratamiento (ejemplo: haga los ejercicios). Pero es la intervención donde las cosas cambian (la interpretación y el proceso de la reestructuración cognitiva). El poder curativo reside en el tratamiento no en el cliente.

Como el poder de curación viene dado primeramente de las intervenciones del terapeuta, el marco médico no permite:

a) Que los clientes puedan curarse por sí mismos con el apoyo del terapeuta, o

b) Que los clientes puedan usar un vasto número de intervenciones para solucionar un mismo problema. (No es necesario adaptar una específica intervención a un problema específico).

Sin embargo, si los problemas psicológicos no son como síndromes o patologías médicas, entonces debería haber muchos caminos idiosincráticos para varios trastornos.

Por lo tanto, debería haber muchas intervenciones diferentes que podrían servir para un mismo trastorno. Entonces no habría una razón necesaria para hacer calzar diferentes tratamientos con diferentes trastornos. Ya que si la fuerza de la curación viene dada primeramente desde el interior del cliente, y no de una intervención, entonces todo el modelo médico que asume la necesidad de tener diferentes tratamientos para diferentes desordenes se vendría al suelo.

La relación entre el Terapeuta y Cliente:

Para aquellos que siguen el modelo de terapia médico, la relación entre terapeuta y cliente también tiene una importancia secundaria y el tratamiento su propio derecho. Bajo este marco, se entrena a que el terapeuta debe establecer una buena relación, pero el establecimiento de ese tipo de

relación es visto como una estrategia solamente. Algunos incluso enseñan “habilidades”. El establecimiento de una buena relación funciona construyendo confianza con el cliente, y de esta manera el cliente se abrirá y auto-revelará y cumplirá con el tratamiento. La empatía en los terapeutas puede llevar a los clientes a sentirse comprendidos, pero la función de esto es hacerlo más dócil para que siga las intervenciones del terapeuta. No sería completamente fuera de lugar sugerir que la empatía y calidez, actitud de preocupación son usadas para “suavizar” a los clientes para que estén más receptivos hacia las influencias del terapeuta.

Al igual que en la medicina, existe un escepticismo hacia la idea de que la relación entre terapeuta y cliente tiene efectos en el poder curativo. De hecho, la idea de que la relación puede ser completamente poderosa para la cura es un anatema aquí y en la medicina. La terapia es realmente legítima si solo puede crear una intervención poderosa que van más allá de la tan llamada ayuda de calidad inespecífica proveniente de la relación.

Los pensamientos de Foa (1983) en terapia conductual expresan su actitud frente a la relación: “las características personales del terapeuta, que parecen ser esenciales para los resultados en psicoterapia, tienen menos impacto que las técnicas con más precisión formuladas por la terapia conductual. Es probable que mientras más poderosos sean los procedimientos terapéuticos empleados, menos potentes serán los efectos del terapeuta.” Si la relación prueba tener los efectos curativos que tiene, entonces, desde el punto de vista médico, los ingredientes curativos específicos deberían ser identificados, para que los terapeutas puedan implementarlos deliberadamente en sus intervenciones. En otras palabras, la relación en el modelo médico no debería existir como tal.

Rol de la Esperanza y Fe:

De manera similar, la idea de la esperanza y fe, y de otros efectos inespecíficos, podría ser provechoso si es tratado con desdén. Aquellos que piensan en términos médicos quieren que la terapia vaya más allá de esos efectos para proveer de intervenciones más potentes. Por ejemplo, Barlow (1994) argumentó que la psicología clínica ahora tenía intervenciones tan potentes, y dijo: “Para la mayoría de los trastornos psicológicos, la ‘hipótesis del pájaro dodo’ (declara que todas las terapias psicológicas tienen la misma eficacia, con la sugerencia u otros más factores de placebo generales como un mecanismo de acción) ya no es verdadera.” Este veredicto está equivocado, producto de la visión negativa sobre la sugestión de los factores asociados a los placebos.

Terminología:

Las dos terminologías de tratamientos e intervenciones reflejan al modelo médico. Es común que en los tratamientos psicológicos se hable similarmente como lo hacen los médicos sobre sus tratamientos de enfermedades médicas. Según Szasz (1998) toda la terminología médica en psicoterapia se inició con Freud, quien tuvo los argumentos de esta discusión en el tapete, ya que un tiempo vio la terapia como una empresa dentro de la medicina, y en otro tiempo, rechazó la idea de que los tratamientos eran de la línea médica. Compatible con nuestra mirada, Strupp arguye que la terapia no es un tratamiento, al igual que Fisch desde un punto de vista más estratégico.

El término tratamiento implica la existencia de una entidad (como una droga) o procedimiento (como una cirugía) que está siendo aplicada alguien desde fuera. En medicina, yendo más lejos implica que la fuerza curativa está en esa entidad y/o procedimiento.

El uso de esta terminología en psicoterapia, por lo tanto, implica que el terapeuta utiliza un agente externo, que es el tratamiento, para la condición del cliente. Este agente actúa sobre tal condición,

modificándola. El agente que hace que la terapia funcione no es prioritariamente el cliente, pero sí el tratamiento potente del terapeuta.

El concepto de intervención implica intrusión o invasión. Implica una fuerza externa que altera el curso de una condición. Al intervenir en una disputa es el paso de ir desde fuera hasta dentro de la situación. Como por ejemplo, lo que hacen los médicos, ya que ellos intervienen con una cirugía, ellos meten un fuerza externa, lo que ciertamente puede verse como una intervención.

Algo similar sucede con el término tratamiento, ya que intervención implica una fuerza externa que viene a alterar la vida del cliente; también implica, una relación jerárquica donde la persona que aplica esa fuerza es mejor, está más informado, y es más sabio que el que está siendo intervenido. Hay incluso una suposición que tiene el experto no intervenido, la gente intervenida no hubiera tenido la inteligencia para hacer los cambios por sí mismos. En algunos casos el término intervención es apropiado en terapia, cuando se trata de clientes poco dispuestos. De todas maneras, para la mayoría de los casos, no parece ser el mejor panorama cuando dicho proceso implica un cierto respeto en que debe ser colaborativo para ser efectivo.

Por ende, los dos términos más usados para describir la psicoterapia, tratamiento e intervención, retratan un proceso de un extraño que es experto en intervenir desde fuera a través de un sinnúmero de eventos, para cambiar el problema de otro. La fuerza de cambio y cura viene desde un agente externo; ninguno de los términos empleados, es por lo tanto, compatible con la idea de que la fuerza curativa prioritariamente viene desde el cliente. Sin embargo, los términos están tan engranados en el lenguaje usado para la psicoterapia que encontramos casi imposible intentar de eliminarlos completamente de su uso.

Modelo del Cliente como un Auto-curador Activo (Client as active self-healer):

Nosotros creemos que el agente prioritario de cambio es el cliente, y el terapeuta es una adición importante y valiosa a los esfuerzos activos del cliente. El terapeuta ayuda y promueve el cambio, ayudando a sus clientes a que movilizen, enfocando, y usando sus propios recursos para el auto – cambio. Orlinsky, Grawe y Parks (1994) dijeron que, “Vemos la psicoterapia como la ‘activación de un proceso interpersonal de comunicación de un poderoso sistema terapéutico endógeno que es parte de la psicofisiología de los individuos y de la sociofisiología de las relaciones.” nuestro modelo es compatible con los otros que acentúan la importancia del cliente como un activo curador de sí mismo.

La mayoría de los seres humanos resuelven problemas como algo que es parte del diario vivir, y muchos vencen problemas significativos personales por sí mismos. La mayoría los resuelve sin la ayuda de un terapeuta, usando procesos de autocorrección naturales. Lo que los terapeutas hacen es ayudar a los clientes a usar estos procesos de manera más efectiva, a través de la provisión de apoyo, coaching y/o información. Son las circunstancias especiales, incluyendo la naturaleza del problema del cliente, su historia, recursos limitados, etc., pueden interferir con la efectividad de los procesos propios del cliente para solucionar sus problemas, y ahí es cuando acude a terapia.

Un mejor foco sobre los procesos de auto-cambio del cliente ayuda a explicar muchas cosas extrañas sobre la naturaleza de terapia, como por qué hay tantas "clases" diferentes y por qué todos parecen trabajar igualmente de bien. Enfocarse más sobre lo que los clientes hacen con las intervenciones del terapeuta y menos sobre las intervenciones mismas puede facilitar el progreso en el campo y ayudar a la práctica del terapeuta individual de una manera más eficiente.

Rol del cliente:

Principios básicos del modelo:

1) El cliente es el agente prioritario de cambio en la terapia, no el terapeuta ni las técnicas.

2) Los esfuerzos propios de cambio del cliente frecuentemente posee diferencias aplastantes por sobre la técnica o estrategia o aproximación filosófica.

3) Los clientes son generadores/facilitadores, es decir, ellos no son míseros recipientes de intervenciones “que funcionan bien”. Más bien son ellos quienes invierten en intervenciones con la vida, crean las intervenciones que se suponen que deben tener ciertos efectos, y activamente usan estas intervenciones de sus propios modos, únicos y creativos. Ellos se mejoran mezclando intervenciones con los propios puntos de vista que tienen de sus problemas, tienen sus propias ideas de cómo resolverlos, y el contexto de sus vidas.

4) Como los clientes hablan con sus terapeutas, tienen una activa participación en la terapia, ya que están pensando sobre sí mismos, sobre sí mismo en la relación con el terapeuta, lo que ellos están diciendo, su experiencia, lo que nosotros los terapeutas estamos diciendo en la relación con ellos, lo que estamos haciendo y si eso calza o no con las metas que poseen, o también, si lo que estamos haciendo es posible y tiene sentido para ellos, etc. Ellos están experimentándose a sí mismos en una relación con nosotros, están re-experimentando viejos eventos y nos están experimentando a nosotros. Ellos relacionan sus experiencias con nosotros a previas experiencias con otros significativos tales como profesores del colegio, jefes e incluso otros “curadores” que han visitado, y evalúan estas relaciones. Y finalmente, están actuando, están hablando y tratando de darnos lo que ellos creen que necesitamos para ayudarlos a resolver sus problemas, ellos están probándonos y también se están probando a sí mismo. En resumen, los clientes son tan activo y generadores/facilitadores en terapia como lo son los terapeutas.

Algunos clientes parecen pasivos y dependientes en terapia, aparentemente tragando todo lo que terapeuta dice, y mirando al terapeuta como el experto. sin embargo, aún ellos activamente sintetizan, ya que aún así existe una vida interna que usualmente no es compartida con el terapeuta, donde estos clientes están pensando sobre lo que terapeuta está haciendo, cubiertamente estando de acuerdo o no, y planeando cómo obtendrán lo que creen que necesitan.

El cliente es la inteligencia que en última instancia hace que el proceso de terapia corra; de alguna forma, los clientes en sí mismos son los terapeutas. Los clientes pueden ser creativos, ir bien más allá de los propios input que los terapeutas les puedan dar para desarrollar lo que necesitan. La terapia es prioritariamente hecha por los clientes, no por lo terapeutas.

Rol del Terapeuta:

Sin embargo, los terapeutas son enormemente valorados por los clientes, ellos son proveedores de recursos, información, ideas, estrategias, apoyos, mentores y coaches (entrenadores). Los terapeutas ayudan a través de la discusión con los clientes, escuchándolos, ayudándolos a clarificar sus pensamientos y estrategias, dándoles retroalimentación e información, sugiriéndoles

procedimientos, etc. El terapeuta ayuda al cliente a llevar su energía creativa a direcciones productivas; también, es el dueño de material que el cliente puede usar; y finalmente, es un profesor de habilidades, que ayudan al cliente a forjar nuevas soluciones para su vida. Pero como en cualquier aprendizaje, éste se convierte en avanzado solo cuando el “alumno” es capaz de hacerlo por sí solo.

En nuestro modelo, el terapeuta es una especie de consultor participativo, que con el cliente ambos participan en un diálogo co-constructivo, ofreciéndole consejos y sugerencias. Aunque el terapeuta tenga experticia, éste no es un experto sobre el cliente ni de su problema, o incluso, sobre cuál será la solución de ese problema, a diferencia del modelo médico. En cambio, el único experto en el cliente, es el mismo cliente.

El terapeuta es prioritariamente un experto de procesos, donde su experticia radica en:

a) Ayudar a los clientes a aclararse.

b) Ayudar a los clientes a desarrollar y definir los senderos de potenciales soluciones.

c) Una vez que un sendero está definido, ayudar al cliente a encontrar los caminos que lo conduzcan al logro de esa solución.

El terapeuta es más bien como un decorador de interior que le ayuda al cliente a definir lo que quiere y luego lo ayuda a conseguirlo. Al igual que los clientes de un decorador, habrá clientes que necesiten una mínima consulta y guía, como otros que requerirán mucha más.

El asunto sobre si el terapeuta es directivo o no se enmarca nuevamente en nuestro modelo. El terapeuta puede adoptar la una o la otra postura y todavía apoyar el esfuerzo activo de auto-cuidado del cliente. Lo que sí importante es el modo en cómo el terapeuta es o no directivo, ya que éste puede certeramente tomar el liderazgo, pero debería haber una continua y activa colaboración. El terapeuta directivo debería ser como un buen mentor de disertación, guiando y apoyando, pero no dirigiendo, ordenando o decidiendo unilateralmente por el alumno. Un buen mentor le da a los estudiantes un buen espacio para sus contribuciones e iniciativa, así que así también deberían hacer los terapeutas. Los terapeutas pueden altamente activos y sugeridores, y todavía respetar fundamentalmente la iniciativa, inteligencia y capacidad generadora del cliente. El tema es la actitud que el terapeuta posee: Acaso el terapeuta genuinamente respeta la contribución equitativa que el cliente hace en el proceso? El terapeuta genuinamente confía en el cliente y tiene esperanza en que el cliente posee sabiduría interna y las capacidades de auto-curación necesarias? El terapeuta quiere realmente escuchar la perspectiva del cliente, y tratarla como otra perspectiva, no como una manifestación de una psicopatología? Y si el terapeuta está genuinamente interesado en el punto de vista del cliente? En general los terapeutas que poseen estas actitudes van a ser amablemente apoyadores de los esfuerzos terapéuticos de sus clientes.

Los terapeutas, por lo tanto, no son doctores que operan a sus clientes con potentes intervenciones que hacen que los cambios surjan en ellos. Más bien los terapeutas son recursos usados por los clientes un su esfuerzo hacia la auto-curación y autocorrección. El poder está siempre en las manos del cliente.

Evaluación y Diagnóstico:

Como el terapeuta no es el experto en los asuntos del cliente, entonces la definición del problema depende de una empresa colaborativa, lo que contrasta completamente con la medicina. Dicha

empresa busca generar una alianza en la cual se pueda co-construir un diálogo para definir el problema, bajo tales circunstancias el DSM no es el sistema ideal de diagnóstico, aunque de igual manera se puede utilizar. Por lo tanto, como son las personas quienes mejor saben cuáles son sus problemas y recursos, y además poseen la fuerza del cambio, se debe construir este puente entre ambos, ya que el profesional aporta con el recurso de ser un movilizador, contribuye a traer todo el potencial de cura que las personas posean y conduce hacia la dirección que los clientes quieren ir.

Naturaleza de los Problemas:

Se asume que los problemas psicológicos se producen por la interacción de diferentes sistemas, el sistema viviente que es el individuo, que interactúa con varios otros sistemas en los cuales está integrado. Los problemas emergen de las limitaciones y/u obligaciones en las intersecciones con los otros sistemas. Las obligaciones que producen problemas son en función de la naturaleza del individuo (por ejemplo: historia de vida, biología, estatus y roles sociales), las que intersectan con obligaciones provenientes del medio ambiente (obligaciones del trabajo, relaciones, sociales, etc.). Contextualmente los problemas existen, no son una propiedad del individuo, son parte de su vida y continuamente aparecen. Los individuos continuamente necesitan resolverlos, y la mayoría de las veces lo hacen satisfactoriamente para seguir con sus vidas bien. Vienen a terapia cuando dichas obligaciones interactúan de manera compleja con las del medio ambiente, lo que los lleva a bloquearse y atacarse sin poder encontrar las soluciones necesarias para salir adelante. Algo obstruye su camino hacia poder curarse solo.

Naturaleza de la Terapia:

La terapia es toda una empresa. La mayoría de las teorías reducen a los clientes a partes de personas, procesos: egos, esquemas, mecanismos de defensa, respuestas condicionadas, etc., Sin embargo, la terapia son dos personas completas en un diálogo el uno con el otro. Los terapeutas no tratan específicos mecanismos de las personas en terapia, lo que hacen es conversar con la persona completa, escucharlos, responderles, sugerirles y enseñarles. Esta también es la razón de porqué el tratamiento diferencial no es necesario, porque la persona completa que es el cliente puede tomar y usar lo que sea con tal de que pueda solucionar su problema.

La terapia es básicamente la provisión de un contexto de apoyo donde de manera natural las personas pueden volver hacer funcionar sus capacidades de solucionadores y curadores de sí mismos. Los terapeutas primero proveen de un espacio de trabajo lo más apoyador y empático posible donde los clientes pueden usar su propia activa inteligencia para ponerla a disposición en los procesos de pensamiento generativos que ellos han estado demasiado estresados y abrumados como para usarla en la vida diaria. Los clientes pueden relajarse, tomar aire profundamente, y hacer un paso atrás para comenzar a mirar sus problemas de la vida desde una nueva perspectiva. Los terapeutas escuchan empáticamente, sin juicios y le dan el espacio que el cliente necesita para contar su historia.

En segundo lugar, los terapeutas pueden meterse a co-construir un diálogo con el cliente, una “cita de mentes”, en donde se puede decir que dos cabezas piensan mejor que una. Los clientes tienen la oportunidad de externalizar sus pensamientos, ser guiados por otra persona y examinados desde otra perspectiva.

Se benefician con un poco de objetividad y usan las respuestas del terapeuta para obtener mayor exactitud en su camino hacia tratar nuevamente con el mundo. Los terapeutas y clientes juntos piensan, exploran e incluso experimentan en caminos que facilitan la creatividad para resolución de

los problemas. En este contexto, los terapeutas pueden ofrecer ideas, consejos, interpretaciones y empáticas reflexiones, o incluso hacer preguntas para estimular la reflexión.

Tercero, los terapeutas proveen su propia interactividad interpersonal, es decir, los clientes aprenden desde la directa experiencia de ser tratados de manera diferente por el terapeuta.

Cuarto, los terapeutas proveen de técnicas y procedimientos que ayudan al cliente a enfocarse y usar sus propios recursos de auto sanación. Esto incluye todo el armamento existente de técnicas de terapia: juegos de rol, paradojas, etc., con las técnicas no se opera a los clientes, sino que a través de ellas los clientes pueden explorar, pensar, tener nuevas experiencias y generar cambios.

Quinto, los terapeutas funcionan como coaches (entrenadores) y profesores, ellos ayudan al cliente a adquirir nuevas habilidades. Sin embargo, aún en el contexto de terapia los clientes aprenden solamente mediante sus propios esfuerzos.

Sexto, la terapia sucede afuera de la consulta, ya que los clientes incorporan creativamente el material de la terapia a sus propias vidas.

A partir de todo lo anterior, nuestro modelo plantea que la mayor fuerza que hace que la terapia funcione y sea efectiva es que los terapeutas sean respetuosos de los clientes y de su propia capacidad para cambiar. Sean respetuosos de sus puntos de vista, les dejen un amplio espacio para reestructurarse, no tomar siempre lo q el terapeuta tiene en mente. El terapeuta debería tomar el marco de referencia del cliente y usarlo cuando sea posible, dejarle a los clientes el espacio para que retomen sus capacidades para solucionar sus problemas y estar abiertos a la generación de nuevas soluciones. La auto curación sucede en todos los clientes, pero eso no significa que todos los clientes son capaces de sanarse totalmente solos. Los terapeutas son usualmente necesitados.

Función de la Terapia:

La cosa más importante que los terapeutas le deben ofrecer a los clientes en una relación. Sin embargo, esto no es porque la relación es curadora (aunque puede serlo). En cambio, la relación ayuda por dos razones: primero, una buena relación incluye al cliente en el proceso, y un cliente involucrado es la energía que toda terapia necesita; y segundo, la relación provee de un contexto o espacio de trabajo donde los clientes pueden trabajar en movilizar sus propias capacidades para resolver sus problemas. Fundamentalmente, el terapeuta provee una oportunidad para el diálogo con otro ser inteligente. A través del diálogo, los clientes son capaces de pensar sobre sus problemas de manera más productiva, experimentar aspectos de sus problemas que necesitan para aprender de y sobre ellos, y explorar aspectos descuidados de sus experiencias que pueden proveer soluciones. Puede ayudar enfocarse en un problema y clarificarlo.

La relación es probablemente lo más importante porque promueve un clima donde los clientes pueden sentirse seguros y estimados, y comenzar a confiar y usar sus propias capacidades de auto curación. Para algunos clientes, una buena relación basada en el diálogo será todo lo que necesiten, otro querrán usar algunas técnicas.

Resumen del Modelo del Cliente como un Auto-curador Activo:

1) Los clientes pueden y se curan a sí mismos

2) En muchos casos pueden curarse usando cualquier material proporcionado por el terapeuta de cualquier orientación.

3) Sin embargo, en algunas ocasiones, algunos específicos enfoques pueden ser más apropiados que otros para un determinado problema, o al menos trabajar más eficientemente.

4) El cliente es un agente activo y creativo, y es la fuente de energía que dirige a la terapia, ya que el poder reside en las manos de él para hacer que los cambios sucedan.

5) La terapia NO es como la medicina; los ejercicios y procedimientos no son técnicas quirúrgicas que “sirven” con los clientes.

6) Aunque los ejercicios y procedimientos facilitan a que los clientes se enfoquen en activar su energía hacia el procesos de auto curación.

7) Los clientes hacen creativos descubrimientos al aplicar lo que los terapeutas les ofrecen para sus vidas.

8) La curación tiene lugar en la casa, no en la consulta, para la mayoría de los casos, los clientes integran la terapia a las experiencias de su vida.

9) El rol del terapeuta es de proveer:

- Un lugar seguro,

- Una oportunidad para el diálogo exploratorio y creativo,

- Materiales y recursos para que los clientes puedan diseñar sus soluciones,

- Entrenar en específicas habilidades que los clientes necesitan.

10) No es tema si el terapeuta es activo y no directivo, lo más importante es la actitud que el terapeuta posee hacia el cliente y el tipo de clima que crea en la consulta.

Relación entre el Modelo Médico y Modelo del Cliente como un Auto-curador Activo:

Aunque creemos que el modelo médico no es un buen modelo para la terapia, no hay ningún problema con usar la idea de que el cliente es un auto curador activo en un contexto médico. Podemos distinguir entre el modelo médico de terapia y el modelo médico de psicopatología, el segundo representa los problemas psicológicos como trastornos análogos a los desórdenes físicos. Uno puede creer que los problemas psicológicos son desórdenes y creer en el DSM, pero siempre tomando en consideración que la psicoterapia no es una actividad médica en donde los tratamientos son aplicados a los desordenes. En cambio, es una relación donde una persona provee un contexto rico en aprendizajes y el otro moviliza sus recursos.

Asimismo, la terapia no es aplicada el cliente, sino es algo construido con el paciente, sin importar el origen del problema. El proceso de terapia en oposición a un proceso médico, es donde dos inteligencias trabajan juntas para ayudar al cliente a aprender, perfeccionarse, entender y salga delante de las dificultades en su vida. Las dificultades pueden ser contextuales, psicológicas, una mezcla de psicológicas y físicas, puramente físicas. Por tanto, un psicológico podría ayudar a una persona a movilizar sus recursos de curador para manejar los efectos de un desastre natural (contextuales), un conflicto sobre lo que el cliente debería querer o no (psicológicos), problemas derivados de la esquizofrenia (mezcla de biología y psicología), o cáncer (biología). Sin embargo, un psicólogo puede trabajar en contextos médicos, usar modelos

de diagnóstico médico y aún así operar desde una perspectiva en que el cliente es activo en su auto sanación. Aún si el problema encaja en el modelo médico, la terapia será mucho mejor concebida por el cliente si esta es abordada desde la óptica que el cliente tiene los recursos y capacidades para auto sanarse.

Según Wright, les dice a sus clientes “yo no soy el experto, no tengo magia, no tengo pastillas; sólo lo que sé es que tú eres el único experto sobre ti mismo, tú tendrás que tomar las decisiones sobre lo que pasará contigo”, pero el modelo médico es el contrario de eso. Y hoy en día, el modelo médico continua predominando en la psicoterapia. La mayor razón que explica porqué la psicoterapia continua basándose en el modelo médico, es por asuntos financieros, ya que para obtener reembolsos de los procesos terapéuticos éstos deben justificarse en las empresas como tratamientos médicos. Esto significa que los terapeutas deben diagnosticar con parámetros médicos, hacer tratamientos basados en desordenes médicos y usar tratamientos que han sido demostrados empíricamente como efectivos.

CONCLUSIONES:

El modelo médico, cuando es aplicado a la psicoterapia, dictamina una relación jerárquica donde:

- El más sabio experto (el “terapeuta-médico) evalúa y diagnostica qué desorden, lo más desconocido posible, el paciente tiene.

- El terapeuta luego escoge el tratamiento y lo aplica. Los tratamientos son explicados como si fueses medicamentos que le harán cambios al paciente, casi sin que éste se dé cuenta ni entienda cómo. La fuerza de curación prioritariamente proviene de fuera.

- La curación será más potente cuando específicas técnicas o tratamientos son adaptados a específicos trastornos de los pacientes. La relación por sí misma no tiene ninguna influencia como agente de cura, más que nada ablandar a los pacientes para que sigan al pie de la letra los tratamientos que los terapeutas les dan. Ni la fe ni la esperanza tienen influencia dentro de la eficacia de la intervención.

En contraste, la visión de que el cliente es la fuerza primaria de curación en terapia dictamina que la relación entrega un potencial más igualitario:

- Ambos, el terapeuta y cliente tienen sus propias áreas de experticia.

- La definición del problema del cliente debería ser una empresa unida. Sólo los clientes saben las particularidades de sus vidas, al igual sobre cómo los problemas surgen y se mantienen en sus vidas.

- La fuerza curadora prioritariamente viene de los clientes. Las técnicas terapéuticas no son análogas a las drogas, no operan sobre los clientes. Aunque son herramientas que los clientes pueden usar para su proceso de auto sanación. Las técnicas no tienen vida si los clientes no les invierten vida. Los clientes pueden usar muchos tipos de herramientas para solucionar sus problemas; sin embargo, los tratamientos diferenciales pueden ser solamente de vez en cuando utilizados.

- La esperanza, fe e involucramiento del cliente son la clave para el éxito en la terapia. La relación entre el terapeuta y cliente es más que un bálsamo calmante que hace que los

clientes sean dóciles con el tratamiento. Es una importante plataforma que apoya los

esfuerzos de los clientes hacia su auto sanación.