MSN/SPKK/1/88/Pin. 2014

Ms | 1 dpd 3

BORANG PERMOHONAN

PERSAMAAN TARAF SIJ IL SAINS SUKAN

TAHAP I , I I & I I I

SKIM PENSIJ ILAN KEJURULATIHAN KEBANGSAAN

BIL NAMA KURS US TAHAP TAHUN LULUS PERSATUAN SUKAN

1

2

3

BAHAGIAN I : PENGIKTIRAF AN PERSAMAAN S I J I L

PERMOHONAN SIJ IL SAINS SUKAN TAHAP 1 TAHAP 2 TAHAP 3

SIJ IL KE LULUSAN AKADE MIK I JAZAH SARJANA MUDA SARJANA DOKTOR FALSAFAH

BIDANG KE LULUSAN AKADEMIK SAINS SUKAN PENDIDIKAN JASMANI

PENGKHUS USAN B IDANG

NAMA UNIVERSIT I

BAHAGIAN I I : KELAYAKAN SUKAN SPES IF IK (PENGIKTIRAFAN PERSATUAN SUKAN KEBANGSAAN)

BAHAGIAN I I I : MAKLUMAT PERIBADI

NAMA PENUH : L P NO. K/P:

ALAMAT RUMAH: TARIKH LAHIR :

TEMPAT LAHIR:

NAMA & ALAMAT MAJIKAN:

NO. TEL. BIMBIT:

E-MEL:

PEKERJAAN: NO. TEL. PEJABAT:

GAMBAR

Ms | 2 dpd 2

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

HA J /

CARA PEMBAYARAN

SETIAP PERMOHONAN PE RLU DISERTAKAN BAYARAN SEBANYAK RM50.00 / WANG POS ATAS NAMA

MAJLIS SUKAN NEGARA MALAYSIA BAGI SETIAP SATU S IJ IL . WANG TIDAK AKAN DIKEMBALIKAN BAGI

MANA-MANA PERMOHONAN YANG TIDAK DILULUS KAN.

BAYARAN TUNAI

(SERAHAN TANGAN DI PEJABAT AKK )

WANG POS - NO S IR I :

(PERMOHONAN MELALUI POS)

JUMLAH

SERAHAN SIJIL AMBIL SENDIR I MELALUI POS

AKUJANJ I PEMOHON

SAYA DENGAN INI MENGISYTIHARKAN SEMUA MAKLUMAT YANG TERKANDUNG DALAM PERMOHONAN

INI ADALAH BENAR DAN TEPAT DALAM SEMU ASPE K.

TANDATANGAN : NAMA

TARIKH

UNTUK T INDAKAN UNIT SPKK

TARIKH TERIMA PERMOHONAN

STATUS BORANG LENGKAP T IDAK LENGKAP

KELULUSAN LULUS T IDAK LULUS

NAMA PEGAWAI UNIT SPKK

TANDATANGAN DAN COP PENGARAH / KETUA UNIT

TARIKH

MAKLUMAT SERAHAN S I J I L PERSAMAAN TARAF

TARIKH S IJ IL DIHANTAR KEPADA PEMOHON

NAMA PEGAWAI

TANDATANGAN

TARIKH