bpco, épidémiologie, physiopathologie, examencof · 29/03/09 1 bpco, épidémiologie,...
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BPCO, épidémiologie, physiopathologie, examen et tests
cliniques, échelles, données médico-économiques
Professeur François Boyer Pôle de Médecine Physique et de Réadaptation, CHU Reims Hôpital Sébastopol, France [email protected]
Cours DES MPR Février 2009, Rennes La BPCO peut être traitée, prevenue. Elle est définie par :
Une obstruction pas totalement réversible (VEMS/ CV <= 70%)
Une obstruction progressive et chronique associée à une réponse inflammatoire anormale du parenchyme pulmonaire liée à des particules toxiques ou des gaz nocifs
Qu’est ce que la BPCO?
La broncho-pneumopathie chronique obstructive est : Une maladie du tissu pulmonaire, qui provoque des conséquences systémiques significatives Cliniquement caracterisée par une obstruction chronique avec la survenue d’exacerbations (dyspnée, toux, crachats) Exacerbations peuvent être provoquées par des infections tracheobronchiques ou des expositions à des toxiques de l’environnement
Qu’est ce que la BPCO? Epidémiologie BPCO
1. 3 à 4 millions de personnes BPCO
2. 800 000 journées d’hospitalisation en MCO pour exacerbations
3. 4ème cause de mortalité (3ème en 2020)
4. En 2005 : 16000 décès (3X les accidents de la route)
5. 3,5 milliards d’euros de couts directs
• OMS 1990 – Hommes : 9,34/1000
– Femmes 7,33/1000
– Homme > Femme
Prévalence BPCO
Perc
enta
ge
Age (années)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
18-44 45-64 65-74 75+
Pourcentage de la population avec un Emphysème ou
une Bronchite chronique par Age (2001, USA)
Emphyseme Bronchite chronique
Data from Mannino et al MMWR 2002;51:1-16. www.cdc.gov/nchs/fastats/default.html
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BPCO Epidèmiologie, mortalité
• BPCO = haute prévalence – prevalence 7-19% 32 millions
de BPCO aux USA et 280 millions dans le monde
• BPCO = forte mortalité – 4ème cause de décés aux USA
(aprés maladies cardiaques, cancer, et les maladies cerebrovasculaires)
– Accroissement continu de la mortalité depuis 1970
• BPCO touche toutes les ethnies – Quelquesoit le sexe et l’ethnie – Accroissement rapide de la
mortalité en Asie
0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
Proportion par rapport 1965
1965 - 1998
–59% –64% –35% +163% –7%
Coronaro pathie
AVC Autres
Affections
CV
BPCO Toutes les autres
causes
Progression du taux de décés ajusté, U.S.A, 1965-1998
Causes de décés aux USA (1998)
Causes de décés
1. Heart disease
2. Cancer
3. Cerebrovascular disease (stroke)
4. COPD and allied conditions
5. Accidents
6. Pneumonia and influenza
7. Diabetes
8. Suicide
9. Nephritis
10. Chronic liver disease
All other causes of death
Nombre
724,269
538,947
158,060
114,381
94,828
93,307
64,574
29,264
26,295
24,936
469,314
Global Obstructive Lung Disease (GOLD) Initiative website (www.goldcopd.com), accessed April 2, 2001. Rabe K. N Engl J Med 2007;356:851-854
Lethal in many ways
Mortalité et BPCO
From Holguin and Mannino; Chest 2005
Hospitalisations Décés à l’hôpital
Cardiopathie ischémique
Insuffisance cardiaque
Pneumonie
BPCO
Non BPCO
0
5
10
15
1979 - 1983 1984 - 1987 1988 - 1991 1992 - 1995 1996 - 2001
0 5
10 15 0 5
10 15 20
0 10 20 30 40
1979 - 1983 1984 - 1987 1988 - 1991 1992 - 1995 1996 - 2001
0 10 20 30 40 50 0 5
10 15 20 25
0 5
10 15
0 10 20 30 40 50 0 5
10 15 20 25
Mortalité et BPCO
• Depuis 20 ans, aux USA, augmentation des dècés des femmes en raison BPCO : – de 20,1/100 000 en 1980 – de 56,7/100 000 en 2000
• Comparé aux valeurs chez l’homme BPCO – de 73/100 000 en 1980 – de 82,6/100 000 en 2000
Mortalité et BPCO
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Structures anatomiques atteintes
BPCO = quatre atteintes du tissu pulmonaire
1. les voies aeriennes centrales,
2. les voies aeriennes périphériques,
3. le parenchyme pulmonaire
4. la vascularisation pulmonaire.
Barnes P. N Engl J Med 2000;343:269-280
Mecanismes de constitution de
l’obstruction
• destruction du mur alvéolaire, perte d'élasticité, les petites voies aériennes ne sont plus attachées, fibrose pulmonaire, destruction du lit capillaire et réduction du diamètre des voies respiratoires (bronchiolite oblitérante)
Lésion lobulaire
Enphysème centrolobulaire
Enphysème panacinaire
Enphysème paraseptal
Enphysème cicatritiel
Enphysème centrolobulaire
Enphysème panacinaire
Enphysème paraseptal
Enphysème cicatritiel
Lesion lobulaire
Figure - Pulmonary muscular artery from a patient with chronic obstructive pulmonary disease, showing prominent intimal thickening and luminal narrowing. a) Immunostaining withmonoclonal antibody against a-smooth muscle actin, showing abundant proliferation of smooth muscle cells in the intima. b) Orcein stain showing abundant deposition of elastic fibres in the intimallayer. Internal scale bar=42.2 mm.
Vascularisation pulmonaire
AGENTS TOXIQUES (tabac, polluants, agents industriels)
BPCO
Facteurs Genetiques
Infections Respiratoires
Autres
Pathogénie et BPCO :
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Tabagisme
Inflammation chronique*
Emphysème
Bronchite chronique
*CD8+ T-lymphocytes Macrophages Neutrophiles IL-8 et TNF
ProteinasesReactionsoxydantes
Facteurs personnels
Anti-oxidants Anti-proteinases
Mecanismes deréparation
Pathogénie BPCO :
Barnes P. N Engl J Med 2000;343:269-280
BPCO = déséquilibre
Proteases - Antiproteases
Destruction
Protection
Barnes P. N Engl J Med 2000;343:269-280
BPCO Réactions Oxydantes
Protean inflammatory manifestations
Physiopathologie
• Hypersècretion muqueuse et dysfonction ciliaire,
• Obstruction périphérique et distension,
• Anomalies des èchanges gazeux,
• Hypertension pulmonaire,
• Effets systémiques (inflammation)
HYPERSECRETION
MALADIE DES PETITES
VOIES AERIENNES
Inflammation
Remodelage
DESTRUCTION
PARENCHYMATEUSE
Perte des attaches alvéolaires
Perte de la réserve élastique
OBSTRUCTION- DISTENSION
• Irreversible – Fibrose et retrecissement des
petites voies aeriennes – Perte de l’elasticité alvéolaire
par destruction-emphysème – Destruction alvéolaire
• Reversible +++ – Accumulation de cellules
inflammatoires, de mucus, et d’exudats plasmatiques dans les petites bronches
– Contraction musculaire lisse des voies aeriennes d’origine périphérique et centrale
– Hyperinflation dynamique pendant l’exercice
Barnes P. N Engl J Med 2000;343:269-280
Obstruction Irreversible et Reversible
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Maladie inflammatoire systémique :
Echanges gazeux
Hypoxemie
Hypercapnie
Hypertension pulmonaire
• Stades avancés de BPCO, lors du stade de dysfonction des échanges gazeux.
• Facteurs favorisants – vasoconstriction (origine hypoxique),
– dysfonction endotheliale,
– remodelage des artères pulmonaires
– destruction des lits capillaires pulmonaires.
ASTHME
BRONCHITE
CHRONIQUE
EMPHYSEME
Obstruction
expiratoire
BPCO
Broncho-pneumopathie obstructive
chronique :
age 40-50 50-55 55-60 60-70
Symptomes
Exacerbations
Exacerbations
Exacerbations Deterioration
Déces
Trajectoire évolutive d’un patient avec une BPCO
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• Exposition – Tabagisme actif ( 90%)
– Tabagisme passif
– Pollution ambiante de l’air atmosphèrique
– Poussières, polluants au travail/industrie chimique
– Infections et enfant (sèvére, virale)
– Statut socio-èconomique
• Facteurs personnels – Dèficiences en Alpha1-antitrypsin (<1%)
– Hyperrèactivité des voies aériennes
– Dèveloppement pulmonaire
Facteurs de risque et BPCO : Mécanismes de l’intolérance effort :
1) Dyspnée
Obstruction Piégeage air/ distension TR Ventilation/perfusion Dysfonction musculaire périphérique ++++ Vo2 max mieux corrélé à la force du 4ceps ou TD6M qu’au VEMS
2) Muscles du BPCO
Diminution des fibres de type I (oxydatives) et 2a Diminution du nombre de capillaires Diminution du nombre de mitochondries et d’enzymes oxydatives
CAUSES Inactivité chronique Inflammation Corticostéroïdes Dénutrition Hypoxémie
Screening avant réhabilitation Facteurs dèterminants la sèvérité des BPCO
• Sèvérité des symptômes
• Sèvérité de obstruction
• Fréquence et sèvérité des exacerbations
• Prèsence d’une insuffisance respiratoire (O2)
• Co-morbidités • Fonctions cardiaque
et nutritionelle • Nombre de
médicaments • Complications des
BPCO
Complications des BPCO
• Dyspnée/intolérance à l’effort
• Hypoxèmie
• Coeur pulmonaire
• Hypercapnie
Evaluation clinique
• Histoire Medicale – Symptômes
– HDM et autres fonctions
– Durée et intensité exposition
• Examen Physique – Signes Respiratoires
– Signes Systèmiques
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Sécrétions - Crachats
• Surtout le matin puis toute la journée dans les stades avancés.
• Tenace, en petite quantité, mucoïde. • Production de crachats 3 mois pendant 2
années consècutives • Un changement (purulent) des crachats ou du
volume indique un épisode d’exacerbation infectieuse.
Dyspnée
• Dyspnée à l’exercice
• Sévérité de la dyspnée corrélée avec VEMS
• Corrélation avec la distension dynamique – Trapping d’air
augmente avec FR
Sutherland E and Cherniack R. N Engl J Med 2004;350:2689-2697
Evaluation de la dyspnée
Instrument Type Scores
• MRC scale Score Catègoriel 5 grades
• Echelle Borg EVA 10 grades
• UCSD SOB 24 items relatifs aux 0 à 120
AVQ
• TDI Multidimensionel -9 à +9
Intensité de dyspnée (Borg)
0 Pas de dyspnée 0.5 A peine perceptible 1 Trés légère 2 Légère 3 Modérée 4 Assez sévère 5 Sévère 6 Très sévère 7 Trés sévère 8 Extrèmement sévère 9 Presque maximale 10 Maximale
0 Pas essouflé lors de l'exercice, sauf pour des exercices intenses
1 Essouflé quand vous marchez rapidement ou montez des pentes très raides
2 Vous ne pouvez pas suivre le rythme des personnes de votre âge, pour une marche à plat, ou vous marchez par étape,
car il vous est nécessaire de vous arrêter de temps en temps pour reprendre votre souffle
3 Arrêts en extérieur après une marche ~ 100 m ou au bout de
quelques minutes
4 Votre souffle vous empêche de sortir de la maison
Grade de dyspnée (MRC) Medical Research Council Histoire de la maladie
• Asthme, allergie, infections respiratoires dans l’enfance ou autres maladies respiratoires (tuberculose).
• ATCD familiaux de BPCO ou autres maladies respiratoires.
• Historique des exacerbations de BPCO ou d’hospitalisations.
• Autres comorbidités, – cardiaques ou vasculaires, ou neurologiques compte
tenu du même FDR (i.e. tabagisme). • Depression et anxieté et traitements actuels
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• Perte de poids inexpliquée
• Autres symptômes : sifflements, douleurs thoraciques, céphalées le matin au reveil
Histoire de la maladie Histoire de l’exposition
• Aux facteurs de risque comme – tabac, ou exposition professionnelle ou
environementale d’agents ou de polluants toxiques.
• Histoire de l’exposition au tabac est essentielle à noter (paquets-années).
Signes Cardio-Respiratoires
• Inspection: – Noter les déformations thoraciques, la respiration les lèvres pincées,
les mouvements paradoxaux de la paroi thoracique/abdominale et l’utilisation des muscles inspiratoires accessoires. Tous ces signes temoignent de la sévèrité de l’obstruction, de la distension et des dèficiences de la mécanique respiratoire.
• Percussion: – Noter la mauvaise utilisation du diaphragme, les sons tympaniques en
raison d’une distension ou de bulle; rechercher une hèpatomégalie. • Auscultation:
– ronchus et sifflements peuvent aider à diffèrentier une BPCO d’une insuffisance cardiaque congestive ou d’une fibrose pulmonaire (crépitants).
• Auscultation cardiaque: – Signes de coeur pulmonaire, dedoublement du B2 (pulmonaire),
souffle d’insuffisance de la valve tricuspidienne.
Signes Systémiques
• RHJ, hépatomégalie et oedèmes périphériques – Distension sévère ou coeur pulmonaire.
• Perte de la masse musculaire et faiblesse musculaire périphérique
– malnutrition et/ou dysfonction des muscles squelettiques.
• Cyanose ou couleur bleue des muqueuses
– hypoxemie.
Examens complémentaires
• Chez tous les patients BPCO – Spirometrie, reversibilité aux bronchodilatateurs, radiographie
thoracique
• Chez des patients sélectionnés – 1-antitrypsine, volumes pulmonaires statiques, DLCO, GDS,
épreuve d’effort, fonction musculaire respiratoire, pression vasculaire pulmonaire et fonction ventriculaire droite, scanner thoracique.
Spiromètrie : expiration forcée
Grippi MA et al Pulmonary function testing. In Fishman AP, ed Pulmonary Diseases
and Disorders, 1988; 2nd ed, pp 2469-2521
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Terminologie des volumes pulmonaires et débits
Terminologie anglo-saxonne
Spiromètrie forcée – la 6ème constante
Indications: Symptômes ou >10 paquets années
Volume courant au repos – Spiromètrie lente
VT
EELV
EILV IRV
ER
V
BPCO légère
Normal
Frèquence respiratoire au repos: 12 – 15 / min
=4 sec
Sujets normaux : temps de repos respiratoire entre cycle
Inspiration
Expiration
BPCO sévère
Patients BPCO: moins ou pas de temps de repos
Distention Dynamique
VT
IRV
E
RV
IC
FR
C
RV
TL
C
„Normal“
Trapping air au repos
Années - Decenies
Distention
Statique
Trapping Air à l’exercice Secondes - Minutes
Distention
Dynamique
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Distension pulmonaire et BPCO
• Indèpendant du degré d’obstruction, responsable en grande partie des symptômes et des limitations dans les stades avancés
• Dyspnée à la marche est mieux correlée avec la distension dynamique que le VEMS*
• Estimée par le ratio VRI+VC/CPT
* Pinto-Plata VM, Cote C, Cabral H, et al. The 6-minute walk
distance: change over time and value as a predictor of
survival in severe COPD. Eur Repir J 2004; 1: 28-33
Avant Emphysème
Taille et courbe
pulmonaire
normale
Poumon droit
Incurvation normale du diaphragme
Imagerie
Imagerie
Taille et
courbures
en cas Emphysème
• Zones habituelles d’emphysème • Maladie hétérogéne, apex le moins bon
Imagerie
Echanges gazeux - DLCO
Hypoxemie
Hypercapnie
Diagnostic differentiel
Bronchite
Chronique Emphyseme
Asthme
BPCO
Obstruction
des voies
aériennes
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11
70
0
60
50
30
Sports &
Loisirs
Exercices
physiques
normaux
Activités
Sociales
Sommeil Activités
domestiques
Vie
sex
40
Activités
familiales
20
10
Un peu
beaucoup 19%
41%
26%
29%
18%
17%
19%
15%
19%
18%
11%
15%
16%
13%
%
P17. How much do you feel your respiratory condition limits what
you can do in each of the following areas? n=3265
Rennard ERJ 2002
BPCO limite les AVQ
Tests et Exercices
• TD6M : test de marche de 6 minutes
• Shuttle test ou test navette
• Saturation oxygène pendant l’exercice
• Borg Scale de dyspnée
Epreuves d’effort
Shuttle test -Test navette
Evaluer la marche rapide à des vitesses progressivement croissantes.
Modalités pratiques
Ce test consiste à faire marcher le patient entre les 2 extrémités d’un parcours de 10 mètres avec une légère incrémentation de la vitesse de marche à la fin de chaque minute ( un signal sonore émis à partir d’un CD pré-enregistré). A chaque extrémité le patient va tourner autour d’un cône (placé à 50 cm de l’extrémité) pour changer de direction sans ralentir sa vitesse de marche.
TD6M-Test des 6 minutes
TD6M
• Peu couteux, simple, fiable
• Parcours étalonné 30 mètres
• Consigne « marcher le + rapidement possible pour parcourir la + grande distance »
• Pas d’encouragement (2 tests) – Distance parcourue + nombre arrêts
– Dyspnée (Borg), saturation, FC
• Homme 60 ans = 580+/-150 m
• Femme 60 ans = 490 +/-140 m
• Sujet normal diminution 5 m/an
• BPCO diminution de 4 à 8 X plus
• Calcul de la distance théorique (Troosters, ERJ 1999) = anormal si limite inférieure à 82% théorique
TD6M
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VO2 : consommation d ’O2 Epreuve d’effort “respi”
Seuil ventilatoire (Beaver et coll.) VCO2
Seuil
VO2
1. Epreuve individualisée
2. Mesure du seuil aérobie
3. Fc au seuil
Fonctions musculaires respi
Saturation en 02 et titrage Courbe de dissociation de l’Hémoglobine
pO2 (mmHg)
SaO
2 %
Conte
nu s
anguin
d’O
2 (
ml/d
l)
Sang v
ein
eux
norm
al
Sang v
ein
eux
norm
al
90
95
Oxygénothérapie :
pO2 < 55 mmHg, SpO2 < 88%
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Autres tests utiles
• HAD : anxiété et dépression
• Stepper 6 minutes
• Appui monopodal
• 10 levers de chaise
• Timed up and Go
• Echelle de Borg de Fatigue
Meilleurs outils pour la BPCO?
• Capacité inspiratoire (IC/TLC ratio) (VRI+VC/CPT) • Td6m • Evaluation de la dyspnée (Medical Research
Council scale) ou Borg dyspnée • Santé perçue
– St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) – Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ)
• Index Multidimensionel – BODE index
• Exacerbations aigues
Terminologie anglo-saxonne
Sévérité de la BPCO
Classification de GOLD (2008) Gold VEMS/CV VEMS
À risque 0 =70% >=80%
léger 1 <70% =80%
Modéré 2 <70% 30-79%
Sévère 3 <70% <30% ou PaO2<60 mmHg
/signes HTAP
B BMI
O Obstruction bronchique
D Dyspnée
E Capacité d’Exercice (TDM-6)
BODE Index
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Items Points
0 1 2 3
BMI (IMC) < 21 21
VEMS 65 50-64 36-49 35
MMRC 0-1 2 3 4
Distance TDM6
350 250-34
9 150-24
9 149
B
O
D
E
Celli et al., NEJM 2004,350:1005-12
BODE index et pronostic de vie
Quartile 1: 0 – 2
Quartile 2: 3 – 4
Quartile 3: 5 – 6
Quartile 4: 7 - 10
Notions de QDV
• La Vie – Temps de vie
– Somme totale des aspects de la vie • Notion de complétude : vie complète, vie partielle
• Notion de préférence
• La Qualité – Perception d’une Vie complète et maximale
Échelle validée en langue française / couvrant 8 domaines + 1
ECHELLE SF-36
Physique
Mobilité physique
Limitations/ état
physique Douleurs
Santé perçue
Mental
Vie sociale Limitations
/ état psychique
Energie Santé
psychique
QDVLS spécifique et BPCO
HRQoL Pro
QDVLS
Dyspnée
Oxygène AVQ
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* p < 0.05
0–2 exacerbations/an
3–8 exacerbations/an
*
* *
*
MAUVAISE QDVLS
MEILLEURE QDVLS
Seemugal et al AJRCCM 1998
Effets des Exacerbations sur la QDVLS
-4 points de changement est nécessaire pour une diff clinique
Spiriva®1 (tiotroprium)
IBV®2 Valve
LVRS3
SGRQ total (% with improvement of 4 units)
49% 55% 60%
1 Casaburi R, Mahler DA, Jones PW, et al. A long-term evaluation of once-daily inhaled tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2002; 19: 217–2242 IBV® Valve US Pilot Study, 91 subjects, 6 month results3 Non-high risk subjects at 6 months, Supplement to National Emphysema Treatment Trial Research Group. A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med, 2003; 348:2059-73
Pourquoi la MPR?
• Toutes personnes BPCO s’améliorent avec des exercises de rèentrainement
• Amélioration de la tolérance à l’exercice et diminution des symptômes : dyspnée et fatigue
• Réduction des exacerbations et des admissions hospitalières (efficience médico-économique)
BTS & GOLD
MEDICAMENTS
OXYGENE Réduction des volumes
REHABILITATION
VENTILATION
MECANIQUE
BPCO
GOLD Workshop Report Quatre Composantes de prise en charge - www.goldcopd.com
1. Evaluation et suivi de la maladie
2. Réduire les facteurs de risque
3. TTT BPCO stable 1. Education
2. Médicaments
3. Traitements physiques
4. TTT des exacerbations
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Equipe interdisciplinaire : partage de compétences
Méta-analyse de Lacasse Evidence-Based Guidelines
Charges sanitaires et médico-économiques
• Couts médicaux directs • $14.7 milliards en 1993; • $32.1 milliards en 2002 • En 2000, BPCO aux USA:
– 8 millions de consultations externes – 1,5 millions de consultations urgentes – 726,000 hospitalisations pour BPCO – 119,000 décés
• Couts annuels médians par stades de BPCO (Friedman et al. Unpublished data. 2000 – Léger, $2,000 – Moderé, $5,000 – Sévère, $11,000
• 2/3 des coûts liés aux exacerbations (Hilleman et al. Chest 2000;118:1278-85)
Exacerbations BPCO: Utilisation des ressources sanitaires
• 0.9% des 11,7 millions des admissions hospitalières*
• 2.4% des 4,2 millions de consultations medicales*
• Admissions des BPCO 13,1 % (1998 to 2003)*
• DMS: 10 jours (moyenne)*
• Mèdiane: 2 exacerbations par année
* Donaldson GC, Wedzicha J. Thorax 2006 (England) ** Miratvilles M, Thorax 2006 (Spain)
1 Dollar Investi 5 Dollars économisés
ATS1999
6 Dollars économisés
Quebec2001
1 Euro Investi 5 Euro économisés
Montpellier2004
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