Sở Y Tế TP.HCM

Bệnh viện Phụ Sản Hùng Vương.

Khoa Hiếm Muộn

THÔNG TIN VỀ

KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ HIẾM MUỘN

1- Vô sinh hiếm muộn là gì:

Một đôi vợ chồng bình thường, không có bất cứ bất thường nào về chức năng sinh

sản, với tần suất giao hợp khoảng 10 lần / tháng, xác suất có thai cho một chu kỳ

kinh là vào khoảng 15-20%. Người ta ước tính với tần suất giao hợp như vậy trong

vòng một năm, xác suất có thai cho cặp vợ chồng đó là vào khỏang 85-90% (hay nói

cách khác 100 cặp vợ chồng giao hợp đều đặn trong vòng một năm theo những điều

kiện trên thì có khỏang 85-90 cặp có thai). Số 10-15 cặp còn lại được gọi là chậm con ( hay Hiếm muộn).

Như vậy, tất cả những cặp vợ chồng, có giao hợp đều đặn, sau một năm nếu

không có thai đều nên đi khám chuyên khoa Hiếm Muộn, khảo sát chức năng sinh

sản, tìm nguyên nhân chậm con để có những phương pháp điều trị thích hợp. Tuy

nhiên đối với những bệnh nhân nữ lớn tuổi ( >35 tuổi), và đặc biệt là những bệnh

nhân >40 tuổi thì thời gian này nên ngắn hơn 1 năm ( có thể 6- 8 tháng mà không có

thai là đã phải đi khám) , bởi vì người ta thấy rằng chức năng sinh sản ở người phụ

nữ bắt đầu giảm sút sau tuổi 35, đặc biệt là sau 40 tuổi thì chức năng này giảm trầm

trọng.

1. Điều kiện để có sự thụ tinh, thụ thai:

Để có được sự thụ tinh, thụ thai bình thường cần có những điều kiện cần thiết sau đây:

- Chức năng tình dục bình thường.

- Tinh trùng bình thường, có khả năng thụ tinh với trứng.

- Ống sinh sản của người phụ nữ bình thường, không bị tắc nghẽn.

- Không có tổn thương của vòi trứng, tử cung ( u xơ TC, polype lòng TC…)

- Trứng rụng bình thường, chức năng của trứng đủ tốt để có thể thụ tinh với

tinh trùng.

- Không có những bệnh lý ở vùng chậu, có thể ảnh hưởng tới khả năng rụng

trứng, thụ tinh và thụ thai.

Sau giao hợp tinh trùng di chuyển vào âm đạo, qua màng nhầy để

đi vào lòng TC. Trứng rụng từ BT sẽ theo vòi trứng vào lòng TC

để gặp tinh trùng. Tòan bộ ống sinh sản nữ phải được thông suốt

để không gây cản trở cho quá trình này.

Sự thụ tinh của trứng và tinh trùng: Một tinh trùng xuyên

qua lớp vỏ của trứng để thụ tinh.

2. Bilan vô sinh cho một cặp vợ chồng Hiếm muộn gồm những gì?

Trước khi vào chương trình điều trị chính thức, bệnh nhân cần phải được tư vấn rõ

ràng, chi tiết về các thăm dò khảo sát chức năng sinh sản. Tòan bộ quá trình thăm dò

đó, thông thường kéo dài vào khỏang một chu kỳ kinh. Bác sĩ sẽ tiến hành những thăm dò cho cả chồng lẫn vợ theo chi tiết dưới đây:

1/ Thăm dò cho vợ:

- Vào ngày kinh thứ 1-5: Định lượng nội tiết cơ bản nhằm để phát hiện

những rối loạn Nội Tiết ( nếu có ), và đánh giá dự trữ BT.

- Xét nghiệm tìm bệnh nhiễm trùng: HIV, giang mai, viêm gan siêu vi B,

viêm gan siêu vi C…

- Vào ngày kinh thứ 7: Chụp X-quang vòi trứng có cản quang để xác định

sự thông thương của 2 vòi trứng, tìm bệnh lý vòi trứng, bệnh lý của buồng

TC ( nếu có ).

- Từ ngày kinh thứ 10-14: Siêu âm nang nõan khỏang 2 lần để xác định sự

phát triển của nang noãn tự nhiên, chất lượng của những nang noãn này

cho sự thụ tinh.

- Ngày kinh thứ 21: Xét nghiệm Progesterone để khẳng định lại chức năng

của nang noãn.

2/ Thăm dò cho chồng:

- Xét nghiệm tinh trùng đồ: Xác định khả năng thụ thai của tinh trùng. Nếu

có bất thường thì xác định độ nặng nhẹ.

- Trong trường hợp có bất thường tinh trùng, cần những xét nghiệm chuyên

sâu hơn như: Siêu âm tinh hoàn; siêu âm tiền liệt tuyến, túi tinh; định

lượng nội tiết cho chồng…

- Khám lâm sàng cho bệnh nhân nam trong những trường hợp bất thường.

Trên đây là một bilan thăm dò đầy đủ cho một trường hợp Hiếm Muộn, Tuy nhiên

đối với những bệnh nhân ở tỉnh thì bilan này có thể tinh giản hơn, để tạo thuận tiện

cho các bệnh nhân ở xa.

Sau khi thực hiện bilan, bác sĩ điều trị sẽ cho bệnh nhân biết nguyên nhân gây chậm

con là gì, trong những nguyên nhân thường gặp sau:

1. Vô sinh do yếu tố nam, với nhiều mức độ khác nhau: nhẹ, vừa , nặng.

2. Vô sinh do không rụng trứng.

3. Vô sinh do tắc vòi trứng, một hoặc 2 bên.

4. Vô sinh do lạc tuyến vùng chậu, nhiều mức độ khác nhau.

5. Do yếu tố tại Cổ TC.

6. Do dính vùng chậu.

7. Vô sinh không rõ nguyên nhân.

Tùy theo từng nguyên nhân gây bệnh, tùy theo sự hiện hữu của một hay nhiều

nguyên nhân mà bác sĩ điều trị sẽ có những hướng điều trị thích hợp.

Xin lưu ý: Bệnh nhân cần đi khám đúng hẹn của bác sĩ điều trị để có thể đạt

được hiệu quả thành công tối ưu.

3. Các phương pháp điều trị Hiếm Muộn:

1/ Bơm tinh trùng vào buồng TC ( intrauterine insemination: IUI )

Trong trường hợp giao hợp bình thường , tinh trùng sẽ tích tụ ở cùng đồ sau của

người phụ nữ, và sau đó di chuyển từ từ vào trong lòng TC, vòi trứng và sau đó gặp

trứng tại đoạn xa. Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng: 1 giờ sau khi xuất tinh, chỉ có

0,1% tinh trùng ở cùng đồ sau là hiện diện ở ống cổ tử cung. Ngòai ra, số lượng tinh

trùng di chuyển đến được vòi trứng cũng tỉ lệ thuận với số tinh trùng xuất tinh.

Phương pháp IUI dựa trên nguyên lý như sau: Nếu tình trạng hiếm muộn có liên

quan tới sự giảm số lượng tinh trùng di động khi xuất tinh, hoặc trong những trường

hợp giảm chất lượng chất nhầy cổ tử cung (CTC ), hoặc trong những trường hợp môi trường trong ổ bụng không thuận lợi; và nếu như sự thụ tinh có liên quan đến số

lượng tinh trùng chất lượng tốt đến được vòi trứng ; thì IUI là một phương pháp đề

xuất để khắc phục những tình trạng trên, trong đó một nguyên tắc cốt lõi là làm tăng

nồng độ tinh trùng di động tốt từ tinh trùng xuất tinh.

Trong trường hợp IUI, mẫu tinh trùng sẽ được lấy ra ngòai, sau đó xử lý trong

phòng lab, nhằm chọn lọc những tinh trùng tốt nhất, di động nhiều nhất, sau đó cô

đặc trong một thể tích dung dịch rất nhỏ. Qua một ống IUI đặc biệt, tinh t rùng này

( sau lọc rửa) sẽ được bơm sâu vào trong lòng TC , gần vị trí của trứng rụng.

1. Chỉ định:

- Vô sinh do yếu tố nam, nhẹ.

- Vô sinh do CTC.

- Vô sinh do không rụng trứng.

- Dính vùng chậu nhẹ. - Lạc tuyến vùng chậu nhẹ.

- Vô sinh không rõ nguyên nhân.

2. Thực hiện :

- Theo dõi quá trình phát triển của nang noãn. Sau khi nang noãn trưởng

thành, dùng thuốc gây rụng trứng và thực hiện IUI 36 giờ sau đó.

Kỹ thuật IUI: Ti nh trùng sau khi được cô đặc và xử lý được cho

vào ống syringe và nối với ống IUI đặc biệt để bơm vào lòng TC.

Hình nhỏ: Quá trình thụ tinh xảy ra tại vòi trứng.

Sau khi bơm tinh trùng, tinh trùng hiện diện ở lòng TC và

nhanh chóng đi ra vòi trứng 2 bên để gặp trứng tại đoạn xa.

3. Kết quả:

- Tỉ lệ thành công cho một chu kỳ IUI là vào khỏang 18-20%. Tỉ lệ này

thay đổi tùy theo tuổi người vợ, nguyên nhân vô sinh, thời gian vô sinh.

Người ta nhận thấy xác suất thành công cộng dồn sau 3 chu kỳ IUI là vào

khoảng 40%.

- Để làm tối ưu hóa kết quả của IUI, đa số các tác giả đều nhận thấy tỉ lệ

thành công của IUI tăng lên nếu như có kết hợp với kích thích buồng

trứng, nhằm làm tăng số lượng trứng tốt, sẵn sàng cho sự thụ tinh.

- Những nghiên cứu gần đây cho thấy, gần như tất cả số trường hợp thành

công với IUI là trong vòng 3- 4 chu kỳ IUI đầu tiên. Những chu kỳ thành

công sau 4 chu kỳ hầu như rất hiếm. Do đó sau khi thực hiện IUI 3-4 chu

kỳ mà thất bại thì nên chuyển sang phương pháp điều trị khác (thụ tinh

trong ống nghiệm : IVF).

2/ Thụ tinh trong ống nghiệm ( In vitro Fertilization : IVF):

Kể từ ca thụ tinh trong ống nghiệm đầu tiên thành công vào năm 1978 tại Anh, phương pháp này đã phát triển nhanh chóng. Chỉ định cổ điển của IVF là nguyên

nhân do tổn thương vòi trứng 2 bên. Tuy nhiên, phương pháp này dần dần có những

chỉ định rộng rãi hơn, thực hiện trên các nguyên nhân trầm trọng khác mà phương

pháp IUI không thể giải quyết được.

1. Chỉ định:

- Vô sinh do tắc vòi trứng 2 bên.

- Vô sinh do yếu tố nam nặng, thất bại với IUI.

- Vô sinh do dính vùng chậu nặng.

- Vô sinh do lạc tuyến vùng chậu nặng.

- Vô sinh không rõ nguyên nhân, sau IUI 3-4 chu kỳ thất bại.

- Những trường hợp không có tinh trùng, phẫu thuật lấy tinh trùng từ mào

tinh, hay tinh hoàn.

2. Thực hiện:

1. Kích thích BT (bằng những phác đồ khác nhau tùy từng bệnh nhân

cụ thể), nhằm mục đích tạo nhiều nang noãn, bên trong có chứa

trứng.

2. Chọc hút trứng qua đường siêu âm trong âm đạo, lấy trứng từ trong

nang noãn cho vào phòng labo.

3. Cho trứng và tinh trùng thụ tinh trong labo,hoặc dùng phương pháp

ICSI ( intra cytoplasmic sperm injection: tiêm tinh trùng vào bào

tương trứng).

4. Nuôi cấy phôi trong labo 2-3 hoặc 5ngày, tùy thuộc vào chất lượng

trứng, số trứng chọc hút được…

5. Chuyển phôi vào lòng TC bằng ống chuyển phôi đặc biệt .

6. 2 tuần sau chuyển phôi, xét nghiệm máu định lượng β- HCG/máu

để xác định có thai. 7. Các phôi còn dư sẽ được lưu trữ (đông lạnh phôi) tại bệnh viện .

Nếu chu kỳ chuyển phôi đầu tiên thất bại, những chu kỳ sau, bệnh

nhân sẽ được chuẩn bị nội mạc TC bằng thuốc, sau đó rã đông

những phôi này để chuyển vào lòng TC. Thời gian lưu trữ có thể

nhiều năm tùy theo từng trung tâm.

Kỹ thuật chọc hút trứng: Qua siêu âm đầu dò âm đạo, kim chọc

hút trứng chọc vào trong nang noãn để hút trứng ra ngoài. Hình

nhỏ góc trái: Hình ảnh thể hiện trên màn hình siêu âm.

Các giai đoạn của IVF:

1. Kích thích BT để tạo nhiều nang noãn. Bên trong nang noãn

có chứa trứng.

2. Chọc hút trứng bằng kim.

3. Cho tinh trùng và trứng vào ống nghiệm. Hoặc thực hiện

thủ thuật ICSI.

4. Nuôi cấy trong phòng labo trong 24 giờ. Xác định sự thụ tinh.

5. Nuôi cấy trong labo 24 giờ tiếp theo. Xác định sự phân chia

của phôi .

6. Chuyển phôi vào lòng TC bằng ống chuyển phôi đặc biệt.

Thông thường tại khoa Hiếm muộn BV Hùng Vương,

chúng tôi chuyển phôi vào ngày 3 hoặc ngày 5. Theo y văn

trên thế giới, chuyển phôi vào ngày 5 cho tỉ lệ thành công

cao hơn ngày 3.

7. Sau chuyển phôi, bệnh nhân nghỉ ngơi hoàn toàn trong

vòng 1-2 ngày, sau đó hoạt động lại bình thường và

kiêng làm những việc quá nặng nhọc. Theo y văn trên

thế giới, không cần thiết phải nằm nghỉ tại giường ròng

rã trong 2-3 tuần (thậm chí 1-2 tháng) như những quan

niệm cũ trước đây.

Kỹ thuật ICSI: Tinh trùng được cho vào kim tiêm trong

phòng labo, chích trực tiếp vào trứng để có sự thụ tinh.

3. Kết quả:

- Cho một chu kỳ chuyển phôi tươi, tỉ lệ có thai chung là vào khoảng

40%. Xác suất này có thể thay đổi tùy theo tuổi, nguyên nhân hiếm

muộn, thời gian hiếm muộn. Tuổi càng trẻ, thời gian hiếm muộn càng

ngắn, nguyên nhân hiếm muộn không phải thuộc loại khó ( như lạc tuyến

vùng chậu, những nguyên nhân tại ổ bụng, những nguyên nhân tại buồng

TC) thì xác suất thành công càng cao.

- Cho một chu kỳ chuyển phôi rã đông ngày 2-3, tỉ lệ có thai là vào

khoảng 38%, tùy theo chất lượng của nội mạc TC được chuẩn bị tốt hay không tốt, và tùy theo chất lượng phôi tạo được.

- Riêng tại khoa Hiếm Muộn BV Hùng Vương hiện nay tỉ lệ thành công

cho chuyển phôi rã đông ngày 5 là 59 %

4. Biến chứng:

- Đa thai: Là một trong những tình trạng thường gặp trong IVF, vì số phôi

chuyển thường là 3 phôi. Trong những trường hợp có 3 thai trong TC, thủ

thuật giảm phôi thai sẽ được tiến hành tại bệnh viện để giảm số thai

xuống còn 2 thai.

- Quá kích BT: Đây là dạng biến chứng đặc biệt trong IVF. Trong những

trường hợp nặng, bệnh nhân cần nhập viện để có những phương pháp điều

trị và theo dõi thích hợp.

- Nhiễm trùng, xuất huyết: Những biến chứng này thường rất hiếm xảy ra,

nhưng luôn luôn cần phải nghĩ tới khi thực hiện bất cứ thủ thuật nào trong

y khoa.

Trên đây là những thông tin cơ bản về khám và điều trị Hiếm Muộn. Bệnh

nhân có thắc mắc thêm xin vui lòng liên lạc theo địa chỉ e-mail:

ivfhungvuong@gmail.com. Chúng tôi sẽ trả lời mail sớm nhất trong những

điều kiện có thể.

Vô sinh nam:

Trước đây người ta thường đổ lỗi vô sinh cho người phụ nữ, tuy nhiên với những nghiên

cứu thống kê y học cho thấy nguyên nhân gây vô sinh từ 2 giới là ngang nhau. (40% do

nam, 40% do nữ, 10% do cả nam và nữ, 10% chưa tìm thấy nguyên nhân). Nhận thức rõ về

vấn đề này, Khoa Hiếm muộn Bệnh viện Hùng Vương phát triển điều trị vô sinh nam và vô

sinh nữ phối hợp.

Phát triển từ năm 2009 đến nay, điều trị vô sinh nam đã triển khai thực hiện nhiều phương

pháp hỗ trợ bệnh nhân và gặt hái được nhiều thành tựu:

Kỹ thuật Kết quả

Điều trị nội khoa 60% cải thiện chất lượng tinh trùng

OESA: mở mào tinh tìm tinh trùng

(Đơn vị đầu tiên Việt Nam áp dụng biện pháp này)

Tỉ lệ có thai: 83,33%

MESA: mở bìu tìm tinh trùng ở mào tinh Tỉ lệ có thai: 60%

PESA: chọc hút mào tinh tìm tinh trùng Tỉ lệ có thai: 40%

TESE: tìm tinh trùng từ mô tinh hoàn Tỉ lệ có thai: 30,76%

Ngoài ra chúng tôi cũng thành lập Trung tâm lưu trữ tinh trùng (Trang web

www.hungvuongcss.com) với những mục tiêu hoạt động như sau:

- Lưu trữ tinh trùng cho các trường hợp phải điều trị bệnh lý như: xạ trị hoặc hoá

trị ung thư, quai bị có biến chứng viêm tinh hoàn, chấn thương tinh hoàn, …

- Lưu trữ tinh trùng cho các trường hợp hợp tác lao động nước ngoài nhiều năm

hoặc lao động trong môi trường độc hại như: ngành điện hạt nhân, ngành viễn

thông, ngành hoá, nhân viên phòng chụp X quang, nhân viên phòng xạ trị, …

- Vận động người hiến tinh trùng hỗ trợ các cặp vợ chồng vô sinh.

- Hỗ trợ các cặp vợ chồng vô sinh có được mẫu tinh trùng để thực hiện thụ tinh

trong ống nghiệm.

Chúng tôi thực hiện quy trình chuẩn của Châu Âu trong việc lưu trữ và quản lý các mẫu

tinh trùng cũng như người hiến tinh trùng. Những thông tin của người hiến tinh trùng được

quản lý dựa trên dấu vân tay, đảm bảo tính bảo mật, tính an toàn và tính chính xác. Hơn

nữa, đến với trung tâm lưu trữ tinh trùng, quý khách có thể trải nghiệm hệ thống tìm mẫu

tinh trùng phù hợp với mình qua các đặc điểm nhân trắc (Đơn vị đầu tiên Việt Nam áp

dụng hệ thống này). Hệ thống này đã được ứng dụng trên hầu hết tất cả các trung tâm lưu

trữ tinh trùng danh tiếng trên thế giới.

LÀM THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM

TỐN BAO NHIÊU TIỀN.

Qua quá trình thăm khám và tư vấn cho các bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) tại

khoa Hiếm Muộn BV Hùng Vương, chúng tôi nhận thấy bệnh nhân thường có những nhận

thức chưa chính xác về chi phí khi thực hiện thủ thuật này. Có lẽ họ thường lấy thông tin từ các bệnh nhân khác, hoặc do quá trình trao đổi giữa các bệnh nhân với nhau thông qua các

trang mạng khác.

Một số bệnh nhân cho rằng thụ tinh trong ống nghiệm phải tốn khoảng 100 -200 triệu. Vài

bệnh nhân còn cho rằng phải tốn khoảng 500 triệu để làm thụ tinh trong ống nghiệm để có hiệu quả. Chúng tôi nghĩ rằng những nhận thức trên có thể làm người dân ngại ngần

khi tiếp cận với phương pháp này, và cũng có thể làm cho bệnh nhân đến với IVF khi

tuổi đã lớn, kinh tế ổn định và là một trong những nguyên nhân làm giảm hiệu quả của

IVF.

Thụ tinh trong ống nghiệm là một phương pháp điều trị vô sinh có những chỉ định cụ thể

như tắc vòi trứng 2 bên, vô sinh do nguyên nhân nam nặng, hoặc những trường hợp thất bại

nhiều lần sau khi bơm tinh trùng, tổn thương vùng chậu nặng hoặc bệnh lý lạc nội mạc TC.

Như vậy, đây là biện pháp sau cùng, áp dụng khi tất cả những phương pháp khác không mang lại hiệu quả.

Tại BV Hùng Vương, chi phí để thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm được chia thành 2

khoản: Một khoản đóng cố định cho BV Hùng Vương là 15-16 triệu (đây là khoản chi phí

cho môi trường nuôi cấy, vật tư tiêu hao, kim chọc hút trứng, catheter chuyển phôi… mà

bệnh viện phải trang bị cho các bệnh nhân IVF ). Ngoài khoản này, còn một khoản khác là

tiền mua thuốc chích cho bệnh nhân để tạo trứng. Khoản này không cố định vì tùy thuộc

đáp ứng của bệnh nhân với thuốc tốt hay không mà bác sĩ sẽ dùng liều thuốc cao hay thấp.

Đối với bệnh nhân trẻ, dự trữ buồng trứng còn dồi dào thì liều thuốc sẽ được hạ thấp, bệnh

nhân đỡ tốn kém. Tuy nhiên trong những trường hợp bệnh nhân lớn tuổi, dự trữ buồng

trứng kém thì liều thuốc bắt buộc phải nâng lên để tạo được nhiều trứng, và như vậy lượng

thuốc sử dụng nhiều hơn, bệnh nhân tốn kém nhiều hơn. Chúng tôi ước đoán khoản tiền

thuốc phải tốn kém là vào khoảng 25-30 triệu. Như vậy tổng chi phí cho một chu kỳ thực

hiện IVF là 40-45 triệu cho chu kỳ đầu tiên.

Trong chu kỳ đầu tiên, tùy vào số lượng trứng thu thập được mà bệnh nhân có thể có nhiều

phôi hay ít phôi. Lấy một trường hợp lý tưởng ( bệnh nhân trẻ, dự trữ BT tốt, không có

bệnh lý vùng chậu ) thông thường số trứng thu được vào khoảng 12 -15 trứng ) . Số phôi có

thể có được 10-12 phôi từ số trứng nói trên. Trong chu kỳ chuyển phôi đầu tiên thông

thường bác sĩ chuyển tối đa là 2-3 phôi. Còn lại 7-9 phôi sẽ được trữ đông dùng trong

những lần chuyển phôi sau.

Trong những chu kỳ chuyển phôi trữ đông sau đó, bệnh nhân lại tốn rất ít tiền: khoảng 5-6

triệu cho một chu kỳ chuyển phôi chứ không phải tốn lại số tiền 40-45 triệu.

Tóm lại, với khoảng chi phí 40-45 triệu, nếu trong những điều kiện lý tưởng thì người

bệnh có thể chuyển phôi được nhiều lần chứ không phải lần chuyển phôi nào cũng tốn

40-45 triệu.

Một điểm khác cần nêu lên ở đây, số lượng và chất lượng trứng, tỉ lệ thành công cao hay

thấp còn tùy thuộc rất nhiều vào tuổi của người bệnh. Người ta thấy IVF ở người > 35 tuổi

thì tỉ lệ thành công thấp hơn người < 35 tuổi, số trứng được tạo thành ít hơn, số phôi tốt để chuyển cũng ít hơn. Vì vậy, nếu đã có chỉ định thụ tinh trong ống nghiệm thì các chị em

nên thực hiện càng sớm sẽ mang lại hiệu quả cao hơn.

Tỉ lệ thành công chung cho các trường hợp chuyển phôi là 35 - 40 %. Riêng trong các

trường hợp chuyển phôi rã đông cho những phôi ngày 5, hiện tại tỉ lệ thành công tại

khoa Hiếm Muộn BV Hùng Vương là xấp xỉ 60 %.

Việc chậm thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm chỉ mang lại những kết quả không khả

quan cho người bệnh vì tuổi càng lớn sẽ cho kết quả càng thấp .