broncho-alvéolite 1er septembre 2009 cours école de puériculture dr nathalie guillemot praticien...
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Broncho-alvéolite
1er septembre 2009 Cours école de puériculture
Dr Nathalie Guillemot Praticien Hospitalier
Hôpital A Trousseau Service de pneumo-pédiatrie
Bronchiolite : de quoi parle-t’on?
LE CONSENSUS
Broncho-alvéolite du nourrisson
Histoire naturelle de la maladie
Aspects cliniques
Examens complémentaires
Critères d’hospitalisation
Traitement
Asthme du nourrisson
Histoire naturelle de la maladie
1ère infections en pneumologie pédiatrique
Prédominance hivernale (pic en nov-dec-janv)
460 000 cas/an en France
30 % des nourrissons de 1 mois à 2 ans
max entre 2 et 8 mois
depuis 1992 ( + 9% / an depuis 1996)
urbanisation, pollution, mise en collectivité
fréquente et précoce, atopie croissante
ÉPIDÉMIOLOGIE (1)
EPIDEMIOLOGIE (2):Evolution sur les 3 dernières années
EPIDEMIOLOGIE (3)Hiver 2007/2008
Bronchiolites en France:460 000 cas / an
ÉPIDÉMIOLOGIE (4)
Histoire naturelle de la maladieLE VIRUS
Virus : VRS : 60 à 90 % (2 sous-types A et B) Autres : parainfluenzae (5 à 20 %), influenzae
(5%), adénovirus (5%), rhinovirus (10%), metapneumovirus (4%), coronavirus (3%)
Transmission : Direct : sécrétions (toux, éternuements) Indirect : mains, matériel souillé
Survie (VRS) : 30 min sur la peau et 6-7 h sur les objets ou le linge.
Incubation : 2 à 8 jours
Multiplication au niveau de la muqueuse nasale avant de gagner les voies respiratoires inférieures
Elimination : 3 à 7 jours ( 4 semaines) Obstruction d’origine endoluminale (bouchon muqueux) et murale (inflammation pariétale) Faible développement de la musculature lisse
Histoire naturelle de la maladiePHYSIOPATHOLOGIE
rôle mineur du spasme bronchique dans la réduction du calibre des bronches et bronchioles.
Anomalies respiratoires préexistantes : Etroitesse des voies aériennes inférieures Broncho-dysplasie de l’ancien prématuré
Déséquilibre du rapport des populations lymphocytaires Th1/Th2 à la naissance
Tabagisme passif
Autres facteurs environnementaux : mode de garde en collectivité, résidence en zone urbaine, bas niveau socio-économique, fratrie nombreuse.
Histoire naturelle de la maladieFACTEURS FAVORISANTS
Phases: 1) spastique 2) secrétante Guérison: spontanée le plus fréquemment
3 à 4 semaines sont nécessaires au décours de la phase aiguë pour rétablir une activité muco-ciliaire efficace
sensibilité accrue aux infections dans les suites immédiates d’une bronchiolite
Séquelles (bronchiolite oblitérante, bronchectasie): exceptionnelles
Rechutes: 23-60%
Mortalité ≈ 0 dans les études récentes
Histoire naturelle de la maladie
EVOLUTION
Début : rhinopharyngite peu fébrile + toux sèche
Evolution dans 20% des cas (24-72h) vers une atteinte bronchiolaire
dyspnée à prédominance expiratoire
Aspects cliniques : SIGNES RESPIRATOIRES
Expiration active, poussée, ± bruyante, grésillante ou sifflante, « freinée ».
(Freinage= temps inspiratoire/temps expiratoire)
Distension thoracique et signes de lutte sont, en dehors de l’épuisement, proportionnels au degré de l’obstruction.
Début : crépitants +++ (secs, inspiratoires)
Rapidement : râles bronchiques + sibilants souvent audibles à distance (wheezing).
Après l’âge de 1 an : auscultation + riche (sibilants expiratoires +++)
L’auscultation peut être silencieuse dans les formes graves à thorax distendu.
Aspects cliniques : AUSCULTATION
DYSPNEE REFLUX
La détresse respiratoire perturbe l’alimentation
Les fausses-routes augmentent avec la polypnée
Les troubles de la déglutition aggravent les difficultés ventilatoires
Aspects cliniques : TROUBLES ALIMENTAIRES
PAS D’EXAMEN COMPLÉMENTAIRE!
En cas d’hospitalisation : Radiographie de thorax Recherche virale par IFN (intérêt épidémio)
En cas de déshydratation ou de perfusion Iono sanguin (SIADH?)
En cas de fièvre NFS, CRP
Selon sévérité GDS
Examens complémentaires
Conf concensus 2000
En période épidémique, dans les formes habituelles : prises en charge ambulatoire
Aspect « toxique » Troubles respiratoires:
- apnée, cyanose , SaO2 < 94% sous air, FR > 60/mn
- trouble de ventilation radiologique Troubles digestifs:
- déshydratation avec perte de poids >5 %
- refus alimentaire, vomissements itératifs Terrain:
- âge < 6 sem, prématuré < 34 SA, âge corrigé < 3 mois
- cardiopathie, pathologie pulmonaire chronique
- difficultés psychosociales
Critères d’hospitalisation
Conf concensus 2000
Hydratation : avant 6 mois = 100 à 120 ml/kg/jpuis 80 ml/kg/j.
Alimentation : DRP avant alimentation fractionnement ± épaississement nutrition entérale, ou perfusion pas d’indication systématique au traitement antireflux
Couchage : proclive dorsal à 30°
Environnement aération correcte de la chambre et T° < 19°C proscrire le tabagisme passif
Traitement (1)Mesures symptomatiques !
Conf concensus 2000
Désobstruction naso-pharyngée au sérum phy
Kinésithérapie respiratoire (+++)
O2 pour SaO2>92%
Antibiotiques en cas de surinfection bactérienne
Pas d’indication : 2+ corticoïdes antitussifs mucolytiques antiviraux (Ribavirine®)
Traitement (2)
Conf concensus 2000
Kinésithérapie respiratoire
Dans 40 à 50 %, COLONISATION bactérienne : Haemophilus influenzaeStreptococcus pneumoniaeMoraxella catarrhalis
Critères diagnostics :
- fièvre > à 38,5 °C
- otite moyenne aiguë associée
- sécrétions bronchiques muco-purulentes
- foyer pulmonaire radiologique
- CRP et/ou des PNN
Les surinfections
Conf concensus 2000
Prevention primaire (1)
• Lavage des mains
• Eviter les situations à risque:–Personnes enrhumées
–Transports en communs
–Tabagisme passif
Prévention secondaire (2):
Synagis® (palivizumab)
Anticorps monoclonal anti-VRS Activité neutralisante vis-à-vis des types A et B du VRS
(reconnaît 389 souches) Dirigé contre le site antigénique de la protéine de fusion
du VRS: inhibition de la fusion cellulaire induite par le virus. Réduction de la réplication du virus au niveau pulmonaire.
Ac humanisé : 95% de génome humain 5% de génome murin (peu immunogène)
Diminution de 45-55% des hospitalisations pour infection sévère à VRS chez les prématurés (=ou<35SA), âgés de moins de 6 mois au début
de l’épidémie à VRS les enfants de moins de 2 ans traité pour DBP dans les 6
derniers mois les enfants de moins de 2 ans présentant une cardiopathie
congénitale avec retentissement hémodynamique
Diminution de la sévérité de l’infection: diminution durée d’hospitalisation diminution durée d’oxygénothérapie
Prévention secondaire (3):
Synagis®: efficacité
- Injection intramusculaire de 15 mg/kg- Toutes les 4 semaines- 5 injections au total- Débutées avant le début de l’épidémie
pendant toute la saison ( Octobre à Mars)- Cout: 4000 euros/patient/an
En cas d’allongement du temps entre les injections, le taux d’anticorps diminue en dessous d’une limite protectrice.
Prévention secondaire (4):
Synagis®: modalités
Chemin clinique de la bronchiolite hospitalisée
Evaluation des pratiques professionnelles20 Octobre 2008
Groupe hospitalier A Trousseau- La Roche Guyon
Dr Nathalie GuillemotPraticien hospitalier
Service de pneumopédiatrie
Xavier CourtisCadre supérieur de santé
Masseur kinésithérapeute
Christine HinsonIDE
Service de pneumopédiatrie
Composition du groupe de travail
• Pilotes : C. Duboys Fresney (coordinateur général des soins), N. Guillemot (Pneumopédiatre), X. Courties (Cadre supérieur de santé)
• Médecins des urgences (B. Castello), de pneumologie(A. Clément) et gastro-entérologie pédiatrique( N. Thomassin )
• Masseurs-Kinésithérapeutes respiratoires (C. Rozenberg, V. Tatin)
• Infirmières des urgences, de pneumologie (C. Hindson) et gastro-entérologie pédiatrique( S. Gougeon-Bouvier )
• Cadres infirmiers des urgences (C. Roy) et pneumologie (A. Vithiligum), Cadre expert ( N. Fiez)
Urgences hospitalisation J-1 sortie J Sortie Après sortie
Objectifs cliniques
Information parents
/compréhension
Diagnostic infirmier
Information parents /compréhension
Information
Reprise autonomie
Éducation
Préparation sortie
informations
TTT,Signes à surveiller
Prévention
Suivi absence de complication
/rechute
Ex para-clinique
RxP
Biologie selon critères1
IFN
Biologie-RxP si aggravation clinique
Fiche de liaison hôpital-ville3
RxP à 1 mois si anomalies
TTT Kiné resp(selon critères)4
O2 nasal QSP SatO2≥94%
Limiter ATB (indications HAS2)
Pas de BD ni Corticoides
Kiné resp
O2 nasal QSP satO2≥94% à l’éveil
et ≥92% pendant le sommeil
BD au cas /cas si aggravation clinique
ATB selon indications2
Relais BD CI si nécessaire
Arrêt O2 (test de sevrage /8h)
Kiné resp
BD CI si besoin
ATB si besoin
Fiche de liaison médicale3
Kiné resp Indication: encombrement avec signes de mauvaise tolérance
Démarche kiné
1.Evaluation de l’encombrement
3. Information parents
4. CAT selon états infl-sécrétant ou mixte4
5. Critères de prescription WE et JF
Prescription Kiné
Education des parents
Orientation vers réseau ARB
Fiche de liaison hôpital-ville
Soins infirmiers
DRP-ANP5,7,7bis,8 DRP-ANP5,7,7bis,8
Proclive dorsal
Education DRP et CI Education DRP et CI
Surveillance SatO2, FC, FR
PIV
Alimentation
Signes de lutte
Douleur provoquée ou spontanée
Scope
SatO2, FC, FR
PIV
Alimentation, transit, vomissement
Signes de lutte, douleur
Arrêt scope et PIV
SatO2/6-8h
Alimentation transit
Vomissement
Signes de lutte, douleur
Prise SatO2/ 6-8h Consultation pédiatre,MT
PP si épisode sévère(J10-J30)
Alimentation
PO fractionnées±NE6
PIV selon indications
PO fractionnées±NE6
PIV selon indications
Reprise PO exclusif Normale habituelle habituelle
Risque infectieux
Surblouse étiquetée restant auprès du patient + FHA
Surblouse + Stéthoscope à usage unique au lit du patient, masque,FHA, éducation parents
Education /prévention Prévention
RxP
Biologie selon critères1
IFN
Biologie-RxP si aggravation clinique
Fiche de liaison hôpital-ville3
RxP à 1 mois si anomalies
Urgences hospitalisation J Sortie Après sortie
RxP
IFN
Bilan biologique
Urgences hospitalisation J-1 sortie J Sortie
O2 nasal QSP SatO2≥94%
Limiter ATB
(indications HAS2)
Pas de BD
Pas de corticoides
O2 nasal QSP satO2≥94% à l’éveil
et ≥92% pendant le sommeil
BD au cas /cas
ATB selon indications2
Relais BD CI si nécessaire
Arrêt O2 (test de sevrage /8h)
Kiné respiratoire
BD CI si besoin
ATB si besoin
Fiche de liaison hôpital-ville3
BD
AntibiotiquesO2 nasal
Urgences hospitalisation J-1 sortie J Sortie
Alimentation PO fractionnées±NE6
PIV selon indications
PO fractionnées±NE6
PIV selon indications
Reprise PO exclusif
Normale habituelle
Per os
NEDC
PIV
Critères d’évaluation
FR, SaO2 sous air, malaise, signes de lutte, alimentation
FR>60/min et/ou SaO2<90% et/ou malaise
et/ou signes d’épuisement, pauses respiratoires
et/ou vomissements itératifs
FR 40-60/min et/ou SaO2<90% et/ou malaise
et/ou signes de lutte modérés
et/ou prise alimentaire < 50% sur 2 prises successives
FR <40/min et/ou SaO2>90%
et/ou signes de lutte discrets ou modérés
et/ou prise alimentaire > 50% sur 2 prises successives
Repos digestif
PIV B27
Nutrition entérale discontinue ou à débit continu
Alimentation orale fractionnée épaissie
Réévaluation toutes les 12h et tentative de désescalade
Réévaluation toutes les 12h et tentative de désescalade
Réévaluation toutes les 12h et tentative de désescalade
Critères d’évaluation
FR, SaO2 sous air, malaise, signes de lutte, alimentation
FR>60/min et/ou SaO2<90% et/ou malaise
et/ou signes d’épuisement, pauses respiratoires
et/ou vomissements itératifs
FR 40-60/min et/ou SaO2<90% et/ou malaise
et/ou signes de lutte modérés
et/ou prise alimentaire < 50% sur 2 prises successives
FR <40/min et/ou SaO2>90%
et/ou signes de lutte discrets ou modérés
et/ou prise alimentaire > 50% sur 2 prises successives
Repos digestif
PIV B27
Nutrition entérale discontinue ou à débit continu
Alimentation orale fractionnée épaissie
Réévaluation toutes les 12h et tentative de désescalade
Réévaluation toutes les 12h et tentative de désescalade
Réévaluation toutes les 12h et tentative de désescalade
Indication et modalité d’alimentation
Urgences hospitalisation J Sortie
Indication: encombrement avec signes de mauvaise tolérance
-troubles de l’alimentation
-troubles du sommeil
- Signes de DR
Démarche kiné
1. Evaluation de l’encombrement
2. Information parents
3. CAT selon états inflammatoire-sécrétant
ou mixte4
5. Critères de prescription WE et JF:
-évaluation systématique pour les enfants
< 3 mois
- Selon les critères d’urgence ci contre pour les enfants>3 mois
Prescription Kiné
Education des parents
Orientation vers réseau ARB
Fiche de liaison hôpital-ville
Etiquette Nom : Prénom : Date de naissance :
Date d’entrée : Date de sortie :
Diagnostic de sortie : Bronchiolite simple ou compliquée de……………………. VRS Autre virus ……………… Pas de virus retrouvé Pas de virus recherché
Traitement de sortie :
Consultation : - prévue le : avec le Dr : Et/ou - à prendre pour dans ………….jours avec le médecin traitant
Points à suivre :
-Clinique : -Biologie : -Radiologie :
Interne : médecin responsable :
Education : DRP Chambre d’inhalation Prévention
Poids de sortie :
Service :
Kinésithérapie Respiratoire :
Groupe Hospitalier Armand Trousseau –
La Roche Guyon
fiche de liaison bronchioliteHOPITAL - VILLE
Date de création :
Date de révision :
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Définition
notion récente: fin 1970 - début 1980 « on considère comme un asthme tout épisode dyspnéique avec sibilants qui se reproduit au moins 3 fois avant l ’âge de 2 ans et ceci quelque soit l ’âge de début , l ’existence ou non de stigmate d ’atopie et la cause apparemment déclenchante »(Tabachnick-levison JACI 1981)
Physiopathologie
médiateurs de l ’inflammation ? Place des infections virales ?
Asthme du nourrisson
Médiateurs de l ’inflammation
différents de ceux de l ’enfant PN+++ et peu ou pas de P.Eosino diminution des CD8 et augmentation du rapport CD4/CD8
Place des infections virales
entraine déséquilibre TH1/TH2altération de épithélium bronchique => HRB inflammation neurogène: déséquilibre du système NANC (augmentation transcription de la subst P)
Physiopathologie de l ’asthme du nourrisson
De la bronchiolite à l ’asthme
cohorte de Tucson (Martinez, NEJM 1995)fréquence asthme du nourrisson: 30% des bronchiolitespersistance asthme après 3 ans: 40% (20-50%)
Facteurs prédictifs de la persistance de l ’asthme Génétique (gène ADAM 33)sexe masculinatopie personnelle et familiale (maternelle+++)obstruction des VA (remodeling précoce)fréquence et gravité des manifestations cliniques
Histoire naturelle de l ’asthme du nourrisson
Bronchiolite aiguë virale
wheezing continu
crises modérées avec dyspnée et sibilants
toux spasmodique avec quelques sibilants en fin de crise de toux
crise sévère pouvant conduire à une IRA grave
Tableaux cliniques
Explorations systématiques
RxP Face Bilan immuno: Ig G-A-M, NFS-plaq Bilan martial Bilan allergo:
-Tests cutanées-IgE totales et spécifiques (phadiatop, fx5, autre)
PCR et sérologie mycoplasme
Exploration des asthmes du nourrisson
En fonction de l’HDM Fibroscopie bronchique (malacie…) Scanner thoracique (malformation…) Test de la sueur (mucoviscidose) Tubertest (tuberculose) Radio I + E (Inhalation d’un CE) Consultation ORL +/- Fibro (Laryngomalacie, diastème…) pH-métrie (RGO) TOGD + étude dynamique de la déglutition ± EMG (Troubles de la déglutition) Echographie cardiaque
Si résistance au TTT max (nébulisations) bien conduit: endoscopie bronchique
Exploration des asthmes du nourrisson(2)