Ходоодны хавдар

ICD-10: C00–D48 Neoplasms

(C15–C26) Malignant neoplasms, digestive organs

(C16) Malignant neoplasm of Stomach

(C16.0) Cardia

(C16.1) Fundus of stomach

(C16.2) Body of stomach

(C16.3) Pyloric antrum

(C16.4) Pylorus

(C16.5) Lesser curvature of stomach, unspecified

(C16.6) Greater curvature of stomach, unspecified

(C16.8) Overlapping lesion of stomach

(C16.9) Stomach, unspecified

ТОДОРХОЙЛОЛТ

Ходоодны эд ба эсийн гаралтай эсийн зохицуулалтгүй хэт ургалтыг ходоодны өмөн гэнэ.

ЭПИДЕМИОЛОГИ

Дэлхий дахинд ходоодны хавдрын өвчлөл 3-р байранд ордог бөгөөд жил тутам 1 сая хүн шинээр өвдөж байна /Мерабишвили В.М, 2001/. Өвчлөл хамгийн өндөр байгаа нь Хятад, Япон, Солонгос, Орос зэрэг орнууд байна.

Age-standardized death from stomach cancer per 100,000 inhabitants in 2004.

• Монголд ходоодны хавдрын өвчлөл 100000 хүн амд 20.1 байна /2005/.

• Ихэнхдээ 50-60 насны хүмүүс өвддөг бөгөөд 40-50 насны хүмүүс нийт өвчлөгсдийн 25%-ийг дангаараа эзэлдэг байна. Эрэгтэйчүүд эмэгтэйчүүдээс 2 дахин илүү өвддөг ба ходоодны хавдар анх оношлогдсон бүх тохиолдлын 50% нь алсын үсэрхийлэл өгсөн, харин алсын үсэрхийлэлгүй хавдартай өвчтөнүүдийн 50%-д нь төгс мэс засал хийх боломжтой үедээ оношлогддог.

ШАЛТГААН, ЭМГЭГ ЖАМ

Ходоодны хавдрын өвчлөл нь хүн амын амьдралын түвшин, тухайн улс орны нийгэм эдийн засгийн хөгжилтэй урвуу хамааралтай байдаг. Ядуу нөхцөлд амьдардаг хүн амын дунд өвчлөл өндөр байхад харин хангалуун боломжийн амьдралтай хүмүүс өвдөх нь бага байдаг. Ходоодны хорт хавдрын үүсэл хөгжилд хооллолтын онцлог ба амьдралын хэв маяг онцгой нөлөөтэй байдаг.

Гадаад шалтгаан

• Хоол хүнсний нитрат, нитритүүд удаан хугацаагаар ходоодны салстад нөлөөлж хорт хавдар үүсгэдэг нилээд бодис болж улмаар ялангуяа пеститээр бохирлогдсон байцаа, лууван, өргөст хэмх, сонгинод нитрозамин их байдаг. Хүнсний ногоон дахь нитрат, нитритийн концентраци нь яаж бордож ургуулсан, ямар аргаар хадгалсан зэргээс хамаардаг. Мөн Европын бяслаг, пиво, согтууруулах төрлийн ундаа, мөөг, амтлагч, загас гэх мэт пестицүүд их агуулагдаж байдаг.

• Борцолсон ба утсан хүнсэнд мөн байдаг. Тамхи, гоо сайхны бүтээгдэхүүнд бас агуулагдана. Гаднаас орж ирсэн нитрит ба нитратууд нь ходоодны бичил биетүүдийн нөлөөн дор хүчтэй канцероген болох нитрозамин болж хувирдаг байна.

• Давс хэт их хэрэглэх. Одоогоор давсан дахь натри эсвэл натри хлорын нэгдэл нь ходоодны өмөн үүсэхэд нөлөөлж байгааг бүрэн тогтоогоогүй ч, давсыг хүнсэндээ хэт их хэрэглэх нь хавдар үүсэхэд нөлөөлдөг болохыг тодорхойлсон. Их давстай хоол нь ходоодны салст бүрхэвчийн эсийн хэт ургалтыг бий болгож, ходоодны салст бүрхэвчийн хоригийг эвдэлснээр канцероген бодисуудын ходоодны салстанд нөлөөлөхийг ихэсгэж улмаар гэдэсний төст хувирал үүсгэдэг.

• Хүнсний бүтээгдэхүүнийг даршлах, борцлох, утах зэрэг аргаар хадгалахад нян ба мөөгөнцөр, нитрозамин, нитрозамид мэтийн канцероген бодисуудын хуримтлалыг ихэсгэдэг. Хоолыг хонуулах, халаах, шарах үед олон цагирагт нүүрс-устөрөгч болон нитрозаминууд үүсч ихэсдэг.

• Архи, дарс, шар айраг, виски болон бусад согтууруулах төрлийн ундаанд нитрозамин бүхий ходоодны канцероген агуулагдаж байдаг. Жишээ нь: 7 хоногт 550 мл улаан дарс уудаг хүн ходоодны хавдраар өвчлөх магадлал 5-7 дахин ихэсдэг.

Дотоод шалтгаан

• Хатингаршилт архаг үрэвсэл 73.5-85%• Ходоодны аденоматоз ургацгууд 30-40%• Ходоодны шарх 65-80%• Менетрийн өвчин 6-8%• Пернициоз цус багадалт 16%• Ходоод тайруулсны дараахь архаг үрэвсэл

• 12 хуруу гэдэс ба ходоодны рефлюкс - Дээд гэдэсний агууламж ходоод руу орсноос бактерийн нөлөөн дор анхдагч цөсний хүчлээс хоёрдогч цөсний хүчил үүсдэг. Түүний нөлөөн дор ходоодны салст өөрчлөгдөж эхлээд нарийн гэдэсний хэлбэрийн метаплази дараа нь бүдүүн гэдэс төст хэлбэрийн метаплази болж өөрчлөгддөг. Хучуур эд эсийн хувирлыг дагалдаж PH багасч, ходоодны нян устгах үйлчилгээ буурснаар ходоодонд хоёрдогч бактерууд үржих таатай нөхцөл бүрддэг. Эдгээр бактерууд эндоген гаралтай хүчтэй канцероген нэгдэл болох нитрозаминийг нийлэгшүүлдэг.

• 1983 онд Warren Marshall ходоодны архаг үрэвслийн шалтгаан нь Helicobacter pylori гэж тогтоосон. Түүнээс хойш 11 жилийн дараа 1994 онд Хавдар судлалын олон улсын агентлагаас H.pylori нь ходоодны өмөн үүсгэх канцероген гэж тогтоожээ. Helicobacter pylori нь грамм (-), мушгиа хэлбэртэй бактер бөгөөд ходоодны хурц болон архаг үрэвсэлтэй хүмүүст илэрч ходоодны өмөнтэй бүх өвчтөнд уг бактер илэрдэг байна. Ходоодны хатингаршилт архаг үрэвсэлтэй хүмүүсийн 70-80%, ходоодны шархтай хүмүүсийн 70-90%-д дээрхи бактер илэрдэг. Ходоодны салстад H.pylori нэвтэрч ороод үрэвслийг сэдээдэг ба удаан хугацаагаар ходоодны салст бүрхэвчинд нөлөөлж /30-40 жил/ тэнд эсүүдийн геномийн хувьсал болон мутаци үүсгэдэг. Ходоодны салст бүрхэвчийн хамгаалах хориг байнга гэмтсэнээс гадны канцероген бодисууд эсүүдэд нөлөөлж хучуур эсийн хэт ургалтыг нөхцөлдүүлдэг.

• Ходоодны хатингаршилт үрэвсэлтэй үед H.pylori удаан байх нь өвөрмөц эсрэг биеийг үүсгэдэг. Үрэвсэлтэй ходоодны ханатай эсрэг бие урвалд орж өвчнийг улам лавшруулж эргэж буцалтгүй бүтцийн өөрчлөлтөнд оруулж улмаар хавдар үүсгэдэг. Түүнээс гадна хавдартай ходоодонд H.pylori эсрэг бие ялгаруулж хавдрын ургалтыг хурдасгадаг.

• Менетрийн өвчний үед 10% нь ходоодны өмөн үүсгэдэг. Энэ нь ходоодны салстын нугалаас зузаарч, хучуур эд эсийн хэт ургалт болдог ховор тохиолдох өвчин юм.

• Пернициоз цус багадалт гэдэг нь өөрийн дархлаажилт өөрчлөгдөж ходоодны салстын булчирхайд хатингаршиж гастромукопротейны /Кастлын фактор/ нийлэгжилт алдагдан В12 витамины шимэгдэлт муудсанаас үүсдэг өвчин юм. Энэ үед ходоодны салстад нарийн гэдэс төст хэлбэрийн хувирал явагддаг.

• Ходоодонд шарх болон бусад шалтгааны улмаас мэс засал хийлгэснээс хойш 15-20 жилийн дараа өмөн үүсэх магадлал их байдаг. Эрт үеийн өмөн 2-3 мм-ээс 8 см хүртэл зөвхөн салстанд байж болох ба үсэрхийлэл өгөх нь ховор, бүрэн эмчлэгддэг.

ЭМГЭГ БҮТЭЦ

Ходоодны өмөнгийн 60-70% нь ходоодны гарах хэсэгт байрладаг. Дараа нь бага махиа ба амсар хэсэгт, цөөн хувь нь их биед тохиолддог. Хавдар ходоодны салстын нэг юм уу хэд хэдэн газар байж болно. Зэрэгцээ хавдрууд нийлж нэг том болох ба бие биеэсээ зайтай олон хавдар тохиолдоно. Хавдар тархаж ходоодны бүх давхаргыг хамарч болдог. Хавдар зөвхөн салст ба салстын доорхи давхаргыг хамарсан байвал эрт үеийн өмөн гэнэ.

Өмөнгийн ургалтын хэлбэрүүд

Экзофит ургалттай үед хавдар ходоодны хөндий рүү ургадаг ба эндофит ургалтын үед ходоодны салстын дор ханаар нэвчиж тархдаг. Эндофитийг экзофит ургалттай харьцуулахад хурдан ургаж эрт үсэрхийлэл өгдөг бөгөөд өвчний тавилан, эмчилгээний үр дүн муу байдаг онцлогуудтай. Ургалтын шинж байдал, хавдрын үхжил зэрэг нь өмөнгийн гадаад илрэлийг тодорхойлдог. Эрт үеийн өмөнг Японы дурангийн нийгэмлэгийн ангиллаар 3 тип болгон авч үздэг. Үүнд:

• Салстаас төвийсөн. Энэ хэлбэр нь өргөн суурьтай полип юм шиг жижиг хэлбэртэй, ходоодны салст дээр 5 мм-ээс дээш хэмжээтэй овойсон байдаг.

• Хавтгай тав хэлбэрийн /гадаргуу дээр/. Энэ нь салстдаа нэвчсэн барзгар, хатуу, хавтгай өөрчлөлт байна. Тэр хэсэгтээ салстын хуниас тэгширсэн, арилсан, эрүүл салстаас өнгөрөөрөө ялгаатай байна. Энэ хэсэг салстын түвшинд эсвэл түүнээс дээш овойсон буюу доош хонхойсон байж болно. Хэмжээ нь 5 мм-ээс ихгүй байна. Энэ нь ходоодны нэвчмэл хэлбэрийн өмөнд шилждэг.

• Шархалсан /хонхойсон/. Энэ хэлбэр нь гүн хавтгай шарх, шархны ирмэг салстын гадарга дээр товойсон. Хэмжээ нь 5 мм-ээс том байна.

Ходоодны өмөнг ургалтын хэлбэрээр нь 3 ангилдаг.• Экзофит ургалттай үед хавдар ходоодны хөндий рүү

ургадаг ба гадаад хэлбэрээр нь 4 ангилдаг.– Тав хэлбэрийн– Ургацаг буюу мөөг хэлбэрийн– Таваг хэлбэрийн – Хавтгай хэлбэрийн

• Эндофит ургалттай үед хавдар ходоодны хана руу нэвчиж ургадаг ба дотор нь 2 төрөл болгоно.– Шархлаат-нэвчдэст хэлбэр– Тархмал-нэвчдэст хэлбэр

• Холимог хэлбэрийн үед дээрхи хэлбэрүүд хавсарч тохиолдоно.

Гистологи бүтцийн хувьд ходоодны хавдрын 90% нь булчирхайлаг эсийн гаралтай байдаг. ДЭМБ-ын ангилал /1977/:

• Аденокарцинома – Булчирхайт өмөн– Папилляр – ургацаг төст– Тубуляр – цорго төст– Салсархаг – коллоид рак

• Бөгж хэлбэрийн эст өмөн• Ялгаралгүй рак• Булчирхайлаг хавтгай эст өмөн• Хавтгай эст рак• Ангилалгүй рак

Сүүлийн үед P.Lauren-ы ангиллыг эмнэлзүйд өргөн хэрэглэж байна. Энэ ангилал нь өвчний эмгэг жам, урьдчилан сэргийлэх, тавиланг тодорхойлоход чухал ач холбогдолтой. Ангилал:

• Гэдэсний төст хэлбэр – Бүтэц болон биохимийн онцлогоороо гэдэсний салсттай төстэй, дараахи онцлогуудтай:– Ходоодны хатингаршсан үрэвслийн суурин дээр үүсдэг– Хоол тэжээлийн онцлог, гадаад орчны хүчин зүйлээс хамаардаг– Өвчлөл ихтэй газрын настай хүмүүст элбэг тохиолддог– Өмөн голчлон ходоодны амсар, нугалуур хэсэгт байрладаг

• Нэвчмэл /түгээмэл/ хэлбэр – Булчирхайлаг бүтцээ алдсан байна. Онцлогууд:– Нэвчиж ургасан, шархалж задарсан өмөн байдаг– Ихэвчлэн залуу насны хүмүүст тохиолдоно– Эрэгтэй, эмэгтэйд адилхан тохиолдоно, хүйсийн ялгаагүй– Удамшдаг

ТАРХАЛТ, ҮСЭРХИЙЛЭЛ

Ходоодны өмөн нь тунгалгийн болон цусны судас, хүрэлцэх, холимог замаар тархдаг. Хүрэлцэх замаар сэмж, элэг, нойр булчирхайд үсэрхийлэхээс гадна хавдар ходоодны серозон давхаргаас хальж хэвлийн гялтангаар тарж үсэрхийлдэг. Хэрвээ Дугласын зайд тархсан бол Шницлерийн метастаз гэдэг. Өндгөвчинд үсэрхийлэл өгсөн бол Крукенбергийн үсэрхийлэл гэнэ. Тунгалгийн замаар тархахдаа ходоодны холбоосны тунгалгийн зангилаанд цааш элэг, дэлүүний ерөнхий артери, ходоодны зүүн артерийн тунгалгийн зангилаанд үсэрхийлдэг. Цаашлаад цээжний тунгалгийн судсуудаар хүзүүний ба эгэмний дээрхи тунгалгийн булчирхайд алсын үсэрхийлэл өгч болдог. Зүүн талын эгэмний дээд булчирхайд тархсан бол түүнийг Вирховийн үсэрхийлэл гэнэ. Тунгалгийн эсрэг урсгалаар хүйсэнд үсэрхийлэл өгдөг. Үүнийг эгч дүүс Жозефийн үсэрхийлэл гэдэг. Цусаар тархахдаа элэг, уушиг, бөөр, ясанд үсэрхийлдэг байна.

Virchow's node, Sister Mary Joseph's nodule, Krukenberg's tumor

АНГИЛАЛ

ЭМНЭЛЗҮЙХавдрын эрт үед эмнэлзүйн шинж тэмдэг илрэхгүй

байж болно. Ходоодны хавдрын эрт үед илрэх шинжүүд, ходоодны бага шинж /А.И.Савицкий, 1947/:

• Бие сулрах, идэвхигүй болох, амархан ядрах• Шалтгаангүй турах, эцэх• Сэтгэл гутрал, ганцаардмал, орчиндоо сонирхолгүй болох• Хоолны дуршил буурах• Ходоодны дискомфорт /ходоод зайгүй мэт санагдах,

цанхайх, хоолны шингэц муудах/• Арьс салст цонхийх, цус багадах

Дээрхи шинж тэмдгүүд өмөнгийн хэсэг газрын шинжүүд илрэхээс өмнө гардаг онцлогтой. Энэ үед рентген болон дурангийн шинжилгээгээр хавдрыг илрүүлдэг.

Ходоодны өмөнгийн 15-40% нь шинж тэмдэггүйгээр явагддаг бөгөөд ходоодны дагалдах өвчний зовиур илэрч болно. Жишээлбэл: зүрхээр өвдөж байгаа юм шиг шинж тэмдэг илрэх.

Early Gastric Cancer

• Asymptomatic or silent 80%• Peptic ulcer symptoms 10%• Nausea or vomiting 8%• Anorexia 8%• Early satiety 5%• Abdominal pain 2%• Gastrointestinal blood loss <2%• Weight loss <2%• Dysphagia <1%

Advanced Gastric Cancer

• Weight loss 60%• Abdominal pain 50%• Nausea or vomiting 30%• Anorexia 30%• Dysphagia 25%• Gastrointestinal blood loss 20%• Early satiety 20%• Peptic ulcer symptoms 20%• Abdominal mass or fullness 5%• Asymptomatic or silent <5%

Ходоодны аюулхай хэсэгт үе үе хурц биш өвдөлт илрэх нь эрт үеийн анхны шинж тэмдэг болдог. Энэ нь хоолтой холбоогүй бөгөөд хэсэг хугацаанд алга болж, энэ шинж нь хэдэн 7 хоног, сарын дараа дахин үүсч болно. Цээж хорсох, гулгих шинж ажиглагддаг ба амархан ядрах, хоолны дуршил буурах, бие сулрах, турах шинжүүд тохиолдоно.

• Хавдар ходоодны аль хэсэгт байрласан, хэмжээ зэргээс шалтгаалан эмнэлзүйн шинж янз бүр байдаг.

Ходоодны их биеийн өмөн

- Дүлий хэсэг

- Хэсгийн ба ерөнхий шинжүүд

Ходоодны амсрын өмөн

- Горойх

Ходоодны ёроолын өмөн

- Удаан хугацаанд шинж тэмдэггүй

Нугалуурын өмөн

- Хэсгийн нарийслын шинж

Эмнэлзүйн шинж тэмдэг

• Ходоодны нугалуур: хэсэг нарийссанаас хоол дээд гэдэс рүү орох нь алдагдана, огиулна, хоолоор бөөлжинө.

• Ходоодны их бие: ерөнхий шинж тэмдэг: хордлогын шинж тэмдгүүд, цус багадалт илэрнэ.

• Ходоодны амсрын хавдрын үед: хоол тээглэх, горойх, ерөнхий шинж тэмдгүүд, цанхайх.

• Хавдар ходоодыг бүтэн хамарсан байвал: ходоодны дискомфорт, ходоод зайгүй юм шиг санагдах, хоолны шингэц муудах.

• Ходоодны арын хананд байрлалтай хавдрын үед: өвдөлт нойр булчирхайд тархах, нойр булчирхайн болон бүсэлхийн мэдрэлийн үрэвслийн шинж тэмдгүүд илэрнэ.

ОНОШЛОГОО

• Aсуумж• Бодит үзлэг• Фиброгастроскопи• Esophagogastroduodenoscopy• Endoscopic Ultrasonography• Pентгеноскопия• КТГ• Цээжний хөндийн рентген шинжилгээ• Хэт авиан шинжилгээ• Цусны шинжилгээ, биохимийн шинжилгээ,

хавдрын маркер

• Өвдөлтийн асуумж– Өвдөлтийн онцлог– Хоолтой холбоотой эсэх– Ерөнхий хордлогын шинжүүд

• Бодит үзлэг– Арьсны өнгө, өөхөн эдийн хөгжил– Бусад эрхтний эмгэгүүд– Хэвлийн тэмтрэлт– Захын тунгалгийн булчирхайнуудыг тэмтрэх

/хүзүү, зүүн эгэмний дээрхи, өндгөвч, бага аарцгийн болон өмөн тархах боломжтой газрууд/

• Фиброгастроскопи– Экзофит хэлбэрийн үед хэсэг газарт зах

ирмэг нь тод, ургацаг буюу мөөг эсвэл таваг хэлбэртэй салстын зузаарал ажиглагдана. Үхжсэн өнгөрөөр хучигдсан байж болно.

– Эндофит ургалттай хавдрын үед ходоодны хананд нэвчсэн тархмал өөрчлөлт илэрдэг, зах ирмэг нь бүдэг учраас хавдрын хэмжээг нарийн тогтоох боломжгүй байдаг.

Эндоскопическая картина рака желудка

Endoscopic image of early stage of the stomach cancer. Its histology was poorly differentiated adno carcinoma with signet ring cells.Left above=Normal, right above=FICE, left low=acetate stained, right low= AIM stained

• Endoscopic Ultrasonography

• Pентгеноскопия: Барийн сульфат уулгаж улаан хоолой, ходоодыг харахад үндсэн 4 шинж илэрдэг.– Хавдрын сүүдэр– Ходоодны салстын зураглал: тэгш бүрэн бүтэн

байдал хавдартай хэсэгт алдагдсан– Ходоодны хэлбэр алдагдах: дэгээ буюу элсэн цаг

хэлбэртэй болох, ходоод жижгэрэх– Хавдартай хэсэгт ходоодны хөдөлгөөн алдагдаж,

хавдар ходоодноос булчинт давхаргад нэвчсэнээс ходоодны хана хөшингө болох

Distal GC

Proximal GC

Linitis plastica

Рентгенограмма при раке желудка

• КТГ

Хавдрын хэмжээ, байрлал, зэргэлдээх эрхтэндээ тархсан эсэх, бусад цуллаг эрхтэнд үсэрхийлсэн зэргийг нарийн тогтоох боломжтой.

CAT scan of a patient with carcinoma of stomach and bilobar liver metastases

• ЦЕШ

Анемийн шинж, УЭТХ ихсэх /80%-д илэрнэ/

• Биохимийн шинжилгээ

Элэгний үйл ажиллагааг тодорхойлох, эрдэс бодис, нүүрс-усны солилцооны өөрчлөлт байгаа эсэхийг тодруулна.

• Хавдрын маркер

Serum carcinoembryonic antigen (CEA)

Сarbohydrate antigen (CA) 19-9

• Хэт авиан шинжилгээОйролцоох цуллаг эрхтэн, элэг болон

булчирхайд үсэрхийлсэн байдлыг шалгана.

Ультразвуковая картина при раке желудка

• Цээжний хөндийн рентген шинжилгээ

ЯЛГАН ОНОШЛОГОО

• Ходоодны шархлаа• Ходоодны хоргүй хавдар• Ходоодны полип• Ходоодны архаг үрэвсэл• Архаг хорт цус багадалт• Улаан хоолойн өмөн• Ходоодны сүрьеэ

ЭМЧИЛГЭЭ

• Төгс эмчилгээ: Мэс засал эмчилгээ– Гастроэктомии– Proximal subtotal gastroectomy /амсрын 2/3-ыг тайрах/– Distal subtotal gastroectomy /гарах хэсгийн 2/3-ыг

тайрах/

• Төгс бус эмчилгээ– Хөнгөвчлөх хагалгаа– Хими эмчилгээ

• Мэс засал эмчилгээний өмнөх /неоадъювант/• Мэс заслын дараахи /адъювант/

– Туяа эмчилгээ

Макропрепарат рака желудка

ТАВИЛАН

ХЯНАЛТ

УРЬДЧИЛАН СЭРГИЙЛЭЛТ

• Eradication of Helicobacter pylori• Antioxidants• Aspirin and Nonsteroidal Anti-inflammatory

Drugs• Green Tea