curs cancer gastric

CANCERUL GASTRIC

Conf

Cristian GheorgheCentrul de Gastroenterologie si Hepatologie

Institutul Clinic de Boli Digestive si Transplant Hepatic Fundeni

EPIDEMIOLOGIE

Deoarece peste 95% din tumorile gastrice maligne sunt adenocarcinoame, termenul de cancer gastric este atribuit, uzual, acestei variante histopatologice.

Cu 750 000 noi cazuri diagnosticate anual si 650 000 decese înregistrate anual pe glob, cancerul gastric reprezintă 9.9% din totalul cancerelor nou diagnosticate în lume si cea a douacauza de deces prin cancer în lume, dupa cancerul pulmonar.

De 2x mai frecvent la sexul masculin

De 3x mai frecvent in populatia cu standard socio-economic scazut

EPIDEMIOLOGIE

Incidenta:Japonia: 100 cazuri/100 000 loc/an urmata de tari din

America Latina, China, state din fosta URSSSUA: < 10 cazuri/100 000 loc/an

Rata mortalitatii (indicatorul epidemiologic cel mai exact)Japonia: 39 decese/100 000 loc/an SUA: < 5.7 decese/100 000 loc/anRomania: 20 decese/100 000 loc/an

mortalitate crescuta: Timis, Arad, Bucuresti, Covasna, Harghita

ETIOPATOGENIE

1. Factori de mediu

Alimentele: corelatie pozitiva cancer gastric-alimente conservate prin uscare, fum, sarare, dieta bogata in hidrocarbonate

Factori dietetici protectori (corelatie negativa): legume si fructe proaspete: vit. C, A, beta-caroten, ceapa, usturoi, fibre, lapte proaspat, refrigerarea alimentelor

Nitritii si nitratii: sunt constituenti ubicuitari din mediu, alimentari/non-alimentari (alimente conservate, apa, sol), ce se metabolizeaza in nitrozamine si nitrozamide, compusi puternic carcinogenetici

Fumatul

ETIOPATOGENIE

2. Helicobacter pylori

1994 OMS: carcinogen ordinul I

Intervine patogenetic in 40-60% din toate cancerele gastrice

Riscul de cancer la pacientii HP-infectati este de 1-2/100 pacienti infectati, de-a lungul vietii

Riscul e mai mare la pacientii infectati HP la varsta tanara, cu tulpini cagA (+) si hipoclorhidrie

ETIOPATOGENIE

3. Factori familiali si genetici

Istoricul familial creste riscul de cancer gastric de 3x

Grupul sanguin A creste riscul de cancer gastriccu 20%

Forme ereditare: HNPCC

ETIOPATOGENIE

3. Populatia cu risc crescut de cancer gastric

a. Displazia gastrica: alterarea arhitecturala asociata cu imaturitate celulara.

Displazia poat fi:

- cu grad mic

- cu grad inalt - progreseaza catre cancer in 90%; apare in gastrita atrofica cu metaplazie intestinala


b. Polipii gastrici adenomatosi:polipi displazici (modificari arhitecturale si citologice)10% din polipii gastricitransformare maligna in 40%3 tipuri (OMS)- adenomatos tubular, vilos, tubulo-vilospotentialul malign se asociaza cu diametrul > 2 cm si

marimea componentei viloasePolipii hiperplastici - 90% din polipii gastrici, mici, fara

displazie, malignizare rara (1%)Polipii hamartomatosi - rari; componenta tisulara normala,

cu distributie anarhica; malignizare rara

ETIOPATOGENIE

Polip adenomatos tubular cu displazie blanda

Polip adenomatos tubular cu displazie severa

Polip adenomatos malignizat


c. Gastrita cronica atrofica cu metaplazie intestinala10% dezvolta CG dupa 15 ani de urmarire

d. Stomacul rezecatcancerul primitiv de bont gastric = cancerul gastric aparut la

> 5 ani dupa gastrectomia partiala pentru o afectiune benignarisc de 3x mai mare decat populatia martor dupa 15-20 de ani

de evolutiee. Anemia Biermer

risc dezvoltare CG 5-10% dintre pacientii cu CGf. Boala Menetrier

risc dezvoltare CG 10-15%

ETIOPATOGENIE

ETIOPATOGENIE


g. Ulcerul gastric:

“cancer-ulcer si ulcer-cancer”

cancer-ulcer: prelevare de multiple endobiopsii

ulcer-cancer: incidenta 3-5%

ANATOMIE PATOLOGICA

Clasificarea Lauren (aspect histologic arhitectural): forma difuza si forma intestinala

Criteriu Tip intestinal Tip difuzGrad de diferentiere Bine diferentiat (glande) Nediferentiat (celule

maligne izolate)Asociere cumetaplaziaintestinala

da nu

Aspect macroscopic Bine circumscris Margini indistinctibile(linita plastica)

Diseminare Precoce hepatic Precoce peritoneal

Epidemiologie In arii cu incidentacrescuta, varstnici, barbati

Frecventa egala, tineri,femei

Prognostic Mai bun infaust

Cancerul gastric de tip difuz (“inel cu pecete”)

Cancerul gastric de tip intestinal

ANATOMIE PATOLOGICAStadializarea TNM

Cancerul gastric precoce

invazia mucoasei de catre celulele maligne cu/fara afectarea submucoasei, cu/fara diseminare ganglionara

macroscopic: tip I - protruziv

tip II - superficial

a- supradenivelat

b - plat

c - subdenivelat

tip III - excavat (ulcer-like)

CANCERUL GASTRIC PRECOCE

Cancer gastric precoce

ANATOMIE PATOLOGICA

Cancerul gastric avansat

cancerul care a penetrat stratul muscular al peretelui gastric

clasificarea Bormann: tip I - vegetant

tip II - ulcerat

tip III - infiltrativ-ulcerat

tip IV - infiltrant (linita plastica)

Evolutia CG precoce→ avansat ~ 8 ani

CANCERUL GASTRIC AVANSAT

DIAGNOSTIC

Diagnosticul cancerului gastric este fundamentat pe urmatoarele metode:

anamneza si examenul clinicexamenul radiologicendoscopia digestivă superioară cu prelevare de biopsii /

examen citologic

Endoscopia digestivă cu prelevare de biopsii reprezintă metodade certitudine pentru diagnosticul cancerului gastric.

Cancerul gastric precoce este asimptomatic în 80% din cazuri, asa cum s-a demonstrat prin aplicarea screening-ului în masa

Atunci când exista simptome, acestea sunt, de regula, de tip dispeptic

Diagnosticul de cancer gastric precoce este rar în afara programelor de supraveghere la grupurile cu risc crescut; el este conditionat de suspicionarea afectiunii la oricare pacient de peste 40 de ani ce dezvolta brusc sindrom dispeptic

DIAGNOSTICAnamneza si examenul clinic

În cancerul gastric avansat, semnele si simptomele clinice sunt prezente la peste 90% dintre pacienti

Manifestarile clinice pot fi sistematizate astfel: 1. manifestari sugestive pentru o afectiune a tubului digestiv superior (sindrom dispeptic) 2. manifestari sugerand o anumita topografie la nivelul tubului digestiv superior3. manifestari datorate complicatiilor4. sindroamele paraneoplazice5. semne generale nespecifice

DIAGNOSTICAnamneza si examenul clinic

Durerea este, de obicei, primul simptom

E mai frecventa în CG localizat la nivelul corpului / situat pe mica curbura, CG localizat pe marea curbura fiind mai silentios

Poate fi acuta / cronica

70% dintre pacienti

Durerea epigastrica poate fi asemanatoare celei întalnite în ulcer (25%), mai ales în cazul tumorilor ulcerate, sau poate fi descrisa ca o “arsura”, “plenitudine epigastricå”.

De regula, durerea apare imediat dupa masa, de obicei zilnic si dupa fiecare masa si nu este îndepartata de alimentatie sau antiacide. Pacientul se simte mai bine a jeun.

Durerea intensa, cu iradiere posterioara, poate indica penetrarea în pancreas.

Manifestari sugerand o afectiune de tub digestiv superior

Disfagia reprezinta deglutitia dificila, localizata de pacient in epigastru

Poate fi primul simptom în cancerul gastric proximal care infiltreaza cardia

Varsaturile alimentare repetate, zilnice, cu alimente - cancerul gastric distal

Manifestari sugerand o anumita topografie

Hemoragia digestiva superioara (HDS) poate fi prezenta sub forma de melena (frecvent) sau hematemeza (10-15% din cazuri), rareori severa

Perforatia, determinand peritonita si abdomen acut, se produce rareori si poate simula ulcerul perforat

Extensia la colonul transvers poate determina o fistula gastro-colica manifestata prin varsaturi cu caracter fecaloid sau aparitia alimentelor recent ingerate în scaun

Manifestari datorate complicatiilor/metastazelor

Metastazele CG pot determina hepatomegalie frecvent asociata cu icter, distensie abdominala datorata ascitei prin metastaze hepatice sau peritoneale, splenomegalie prin invazia axului spleno-portal si HTP segmentara, masa tumorala palpabila in fundul de sac Douglas (semn Blumer) prin diseminarea peritoneala a tumorii, metastaze ganglionare: adenopatie supraclaviculara stanga (semnul Virchow) si axilara anterioara stanga (Irish’s node), infiltrare ombilicala (Sister Joseph’s nodule), epididimala sau testiculara, metastaze ovariene, de obicei bilaterale (tumora Kruckenberg), metastaze la nivelul SNC (diseminarea cancerului gastric reprezinta cea mai frecventa cauza de metastaze meningeale), metastaze pleuro-pulmonare manifestate prin tuse, expectoratie hemoptoică si revărsat pleural

Manifestari datorate complicatiilor/metastazelor

Pot preceda uneori detectia tumorii gastrice

Au fost descrise: tromboflebita recurenta (sindrom Trousseau)acanthosis nigricansdermatomiozite keratoza verucoasa si pruriginoasa brusc instalata (semnul

Leser-Trelat)osteoartropatiasindromul nefroticafectare neurologica (neuropatie senzitiva si/sau motorie,

ataxie) afectare psihica (tulburari comportamentale, de memorie,

stari confuzive)

Sindroamele paraneoplazice

Identificarea radiologică a cancerului gastric precoce : tehnici speciale de compresie si examinare cu dublu contrast ,se poate pune în evidenţă cancerul gastric cu diametrul de 5-10 mm în 75% din cazuri.

Cancerul gastric avansat se poate prezenta ca o masă polipoidă gastricå, ulcer/ulceraţie, de obicei situata în interiorul unei mase lezionale, sau ca aspect infiltrativ parietal.

EXAMEN RADIOLOGIC

Orice modificare Rx sugestivă pentru cancer gastric impuneexamenul endoscopic si bioptic: 4-8 fragmente mucosale dinmarginile leziunilor de tip ulcer-like;

din leziunile de tip infiltrativ si exofitic(vegetant) se recomandăprelevarea a multiple biopsii.

Citologia endoscopică se poate efectua înainte sau după biopsieprin periaj sau aspiraţie; este utilă îndeosebi în leziunile ulcer-like.

ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOARA

Metodologia depistării cancerului gastric precoce diferă în raport cu grupul populaţional şi riscul de dezvoltare a cancerului gastric

Depistarea precoce a cancerului gastric prin aplicarea screeningului în masă este indicată numai în regiunile cu incidenţă crescută (Japonia)

În celelalte arii geografice, este indicată numai supraveghereaindividuală endoscopică a subiecţilor cu risc crescut pentru cancer gastric

SCREENING & SUPRAVEGHERE

gastrita cronică atrofică cu metaplazie intestinală şi anemia pernicioasă

adenoamele gastrice

ulcerul gastric

stomacul rezecat pentru afecţiuni benigne

stomacul rezecat pentru cancer gastric

SCREENING & SUPRAVEGHEREPopulatia cu risc crescut

Gastrita cronică atrofică cu metaplazie intestinală se asociaza cu tipul intestinal de cancer gastric.

In 1994, la Congresul Mondial de Gastroenterologie de la Los Angeles, s-a stabilit utilitatea urmăririi periodice îndeosebi în ariile cu incidenţă crescută şi în cazul istoricului familial de CG

Deşi intervalul de urmărire nu este standardizat, se recomandă efectuarea unei EDS la 5 ani interval cu prelevare standardizată de biopsii multiple pentru detecţia displaziei gastrice; detecţia displaziei severe impune operatia


Se recomandă ca adenoamele gastrice sa fie excizate endoscopic si urmărite endoscopic anual pentru a surprinde recurenta sau/si malignizarea


Ulcerul gastric se urmăreste la 8 şi 12 săptămâni de tratament pentru evaluarea cicatrizării, cu biopsii multiple (6-8 fragmente).

Ulcerul gastric confirmat ca benign şi cicatrizat la 12 săptămâni de tratament nu necesită urmărire endoscopică.

Ulcerul nevindecat la 12 săptămâni de tratament corect (ulcer gastric refractar) se mai poate trata 8 săptămâni cu IPP doză maximă sau se opereaza.

Ulcerul refractar rămas nevindecat după cele 8 săptămâni de tratament se opereaza.

Displazia asociată ulcerului gastric constituie o indicaţie chirurgicală.


Stomacul rezecat pentru o afectiune benignă necesită urmărire endoscopică începând de la 15-20 de ani de la momentul rezecţiei

Urmărirea se realizează biopsii multiple de la nivelul gurii de anastomoză pt a surprinde displazia sau carcinomul primitiv de bont

Stomacul rezecat pentru cancer gastric necesită urmărirebioptică anuală.


TRATAMENT

interventie chirurgicala: curativa (cancer gastric precoce sau avansat: gastrectomie totala/subtotala)

paliativa (cancer gastric avansat complicat cu stenoza sau HDS)

interventii endoscopice: curativa (cancer gastric precoce: rezectie endoscopica)

paliativa (HDS, stenoza)

radio & chimioterapie: adjuvanta sau paliativa

curs cancer gastric

Documents