bu_curs_l.tofan_29_10_2013

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

1/196

BOALAULCERO S

CONF. UNIV.L. TOFAN-SCUTARU

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

2/196

STOMACUL. DATE DE ANATOMIE.REGIUNI ANATOMICE

Regiuni anatomice - repere anatomice

cardia

marea tuberozitate gastric

corpul gastric

unghiul gastric

antrul

pilorul

mica curbur marea curbur

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

3/196

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

4/196

PATOLOGIA STOMACULUI. STOMACUL.ANATOMIE -HISTOLOGIE

Structura anatomica peretelui stomacului

Structura histologicnormal:

1.Mucoasa2. Musculara mucoasei

(constituit din fibremusculare netede)

3. Submucoasa (din

esut conjuncivi reea

arterio-venoas)

4. Musculara propria (din

3 strat.: longitudinale,

circulare, plexiforme)

5. Stratul seros (mezoteliul

peritoneului visceral) i subseros

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

5/196

Mucoasa Constituit din epiteliu, ce

repauzeaz pe uncorionvascular, lamina propria.

Mai groas n regiunea fundic(5 mm)

Epiteliul

Unistratificat nalt

Din loc n loc se nfund ncorion, formnd criptelegastrice,mai mici la nivelulcorpului stomacului, maiadnci la cardie i foarte

adnci la pilor.n captul criptelor se deschidglandele gastrice: Principale sau fundice

Cardiale

Antrale

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

6/196

VASCULARIZAREA I INERVAREASTOMACULUI

Bogat vascularizat

Irigarea arterialasigurat n bazde trunchiul celiac prin 4

ramuri principale: a.gastricS. iD.- pentru mica curburi

a. gastroepiploice D. iS.- p/u marea curbur. Circulaia venoas gastric e paralel i omonim cu cea

arterial. Sistemul venos se dreneazn v. portae. V. gas. S. n

v. portae, v. gastro-epiploic D n v. mezenteric superior, v.gastro-epiploicS nv splenic.

La nivelul stomacului existo reeaanastomoticextinsde

tip porto-cav.

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

7/196

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

8/196

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

9/196

FIZIOLOGIA STOMACULUI

MOTILITATEA GASTRIC

Intervine n asigurarea proceselor de digestie, propulsie iabsorbie

Cuprinde 3 aspecte fiziologice:

1. Relaxarea adaptativ acomodare la prnzul ptruns n stomac,prin creterearelativa presiunii intralumenale

2. Activitatea contractil, responsabil de amestecul alimentelor cu

sucul gastric imicorareaparticulelor alimentare

3. Evacuarea gastric,produsdifereniatp/u solide ilichide

Motilina stimuleazmotilitatea gastric

VIP, NO igastrina ntrzie evacuarea gastric

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

10/196

FIZIOLOGIA STOMACULUI

Structura mucoasei gastrice

Funcional3 zone: Cardialse extinde pe o arie de 1

cm n jurul orificiuluicardioesofagian

Fundic (oxintic) - se extinde ncorpus

Antral

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

11/196

FIZIOLOGIA STOMACULUIStructura mucoasei gastrice

Epiteliul gastric conine 5 tipuri de

celule:1. Epiteliale de suprafa produc

mucus

2. Istmice ce reprezint celule stem,

precursoare p/u toate celuleleepiteliului gastric

3. Parietale (oxintice) secret acid

clorhidric ifactor intrinsec

4. Principale (zimogene) secretpepsinogenul

5. Endocrine, care secret diveri

hormoni polipeptidici implicai n

reglarea secreieide HCl.

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

12/196

FIZIOLOGIA STOMACULUIStructura mucoasei gastrice

Mucoasa gastric este acoperit de epiteliulde suprafacare formeazfoveolen care sedeschid 4-5 glande gastrice, forma i

structura crora difer de la o regiune laalta.

Glandele cardiale sub 5%, formate dincelule productoare de mucus i celuleendocrine

Glandele din zona oxintic (principale) -

75%, includ mai multe tipuri de celule: istmice (epiteliale),

parietale, produc HCl (N:1,09 x 109B i0,89x 109 F),

zimogene, produc pepsinogen care setransformn pepsinla nivelul criptelor, pemsurascderiipH-luui gastric

endocrine, n principal celule D prod. desomatostatin

Glandele antrale formate din celuleepiteliale de tip mucos i endocrine: G prod. de gastrin, D - de somatostatin, EC(enterocromafine) iEC-like.

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

13/196

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

14/196

BOALA ULCEROAS (BU)DEFINIIE

BU cu localizare gastric sau duodenal este o afeciune

plurifactorial, cronic, evolund clasic cu acutizri,caracterizate prin prezena unui crater ulceros leziune

anatomo-patologicsusceptibilde a se complica cu hemoragie,

perforaiesau stenoz(Dan Pospai, 2002).

BU - o boal cronic recidivant, caracterizat prin perioadealternante de exacerbare, manifestatprin formarea unui defect

(ulcer) localizat n mucoasa stomacului i/sau a duodenului, care

ptrunde(spre deosebire de eroziune), n stratul submucos.

Terminologie:Boalulceroas(BU)

Ulcer gastric i ulcer duodenal

Ulcer gastro-duodenal (UGD)

Ulcer peptic (UP)

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

15/196

EPIDEMIOLOGIE Prevalenaglobala bolii ulceroase:

n medie 10%;

6-14% UGD din populaiamondial;

10% UGD din populaiaRusiei [11, 12].

n Repub lic a Mo ldov a: 200839051 cazuri; 2009 38753 cazuri.

Prevalena BU la aduli: 10% ulcerul duodenal SUA.

Incidenageneral a BU:

incidenaanual 0,2%.

1 caz la 1000 locuitori pe an n Japonia;

1,5 cazuri la 1000 locuitori n Norvegia;

2,7 cazuri la 1000 locuitori n Scoia.

n Republica Moldova, incidenaulcerului gastric iduodenal, printre

10 000 populaieadult, n ultimii 5 ani este n descretere.

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

16/196

EPIDEMIOLOGIE UD este mai frecvent dect UG

n a. 1950 raportul UD/UG era=5:1, Actualmente: UD/UG = 1,5/1, la tineri, sub 40 ani ila brbai

UD/UG=4:1.

UG - mai frecvent la vrstnici.

Tendinade scderea incidenei bolii,nregistratmai ales pentru

UD, la tineri ipentru UGD Hp-pozitive.

Raportul B/F al bolii este n medie de 1,5 / 1, diferenafiind mai

evidentn cazul UD.

UGDse atest la orice vrst, incidena maxim este n decada a

4-a pentru UD, preponderent vrsta 2575 ani, UG prevaleaz dup

decadele a 5-a i a 6-a: la 5565 ani.

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

17/196

EPIDEMIOLOGIESpitalizarea pentru UGD necomplicat a scazut

Spitalizarea pentru UGD complicat cu hemoragie sau perforaiese

menineridicat, la vrstnici, determinatde adm. AINS.

Mortalitatea s-a redus modest n ultimele decenii i este

aproximativ de 1 2 decese la 100000 cazuri. Rata spitalizriieste

de circa 30 pacienila 100000 cazuri.

Mortalitatea prin UGD a manifestat o tendinade scdere.

Riscul de mortalitate - asociat cu vrsta avansat, cu

pluriorganopatiile icu ulcerul gastric.

Factorii cei mai importanicare moduleazepidemiologia

UGD sunt reprezentaide infeciacu HP (nscdere)i

consumul de AINS (n cretere).

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

18/196

ETIOPATOGENEZA

Apariia ulcerului este asociatcuruperea echilibrului dintre factorii de aprare

i

cei de agresiune ai mucoasei,fie prin creterea factorilor de agresiune, fie

prin scderea capacitii de aprare

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

19/196

ULCERUL GASTRIC I DUODENAL. ETIOPATOGENEZA

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

20/196

ETIOPATOGENEZ

Principala verig n patogeneza bolii

ulceroase se consider disbalana ntre

factorii de agresiune i cei de aprare a

mucoasei gastrice i duodenale,

interaciune coordonat de sistemul

neuroendocrin, care menine echilibruntre acestea.

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

21/196

Hipotalamusul acioneaz prin intermediul :

SN parasimpatic - asupra factorului acidopeptic

SN simpatic - asupra proceselor trofice (protectorii)

Hipotalamusul controleaz aciunea hormonilor gastrointestinali, avndn componena sa celule, care produc hormonii corespunztori.

Rolul regulator al hormonilor gastrointestinali este multiplu. Gastrina, bombezina i histamina intensific secreia acidului clorhidric,

mrind capacitatea agresiv a sucului gastric.

Tot odat, gastrina intensific i factorii de protecie, acionnd pozitivasupra troficei mucoasei.

Somatostatina frneaz secreia gastric, blocnd secreia gastrinei decelulele G,

Secretina, ca reacie la acidifierea duodenului, contribuie creteriiproducerii de bicarbonai de pancreas.

ULCERUL GASTRIC I DUODENAL.ETIOPATOGENEZA

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

22/196

Hormonii gastrointestinali:

Gastrina

Bombezina

Somatostatina

VIPSecretina

Colecistochinina

Motilina

Encefalinele

Etc.

Factorii protectori

(procesele trofice):Formarea mucusului

Secreia de bicarbonai

ProstaglandineleVascularizarea adecvat

Regenararea epiteliului

Aprarea imun

Factorul de cretere

epidermal (EGF); NO

Helicobacter Pylori

(enzime, toxine, inflamaie)

Ali factori de risc:

Dieta, Fumatul, Stress-ul

Ulcerul

ReducereaIntensificarea

Factorii de agresiune:

Acidul clorhidric

Pepsina

Dereglri demotilitate gastric

Refluxul duodenogas.

(acizii biliari)

Helicobacter pylori

AINS

HipotalamusulSN simpaticSN parasimpatic

Scoara cerebral

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

23/196


Factorii de agresiune principali

Dictonul lui Schwartz (1910) -"no acid - no ulcer

Dictonul lui Tytgat "no HP - no ulcer"

ULCERUL GASTRIC I DUODENAL

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

24/196


n BU debitul secreieiacide /24 h - de douori m. mare, att

diurn, ct inocturn, n special, n perioadele interdigestive.Ulcer Duodenal

Hiperproduciede HCl.

Creterea secreiei nocturne HCl (vagusul crete eliberarea de

histaminendogendin mucoasa gastr.) Densitate sporita receptorilor muscarinici n corpus.

Numraproape dublu de celule parietale (vs N). Masa celulelor

parietale coreleazcu secreiagastricacidmaximal.

Cretereamasei de celule parietale:

de origine genetic;

secundarunei hipergastrinemii cronice, indusde un tabagism

excesiv.


8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

25/196


n dezvoltarea UD rol - metaplazia gastric (MG).

MG n bulbul duodenal -prezena n epiteliul duodenal a celulelor

mucosecretoare de tip gastric.

Prevalena MG n UD: 70 i 90%.

MG apare ca rspuns la cantitile importante de acid, care invadeaz duodenul

i dispare dup inhibiia constant i prelungit a secreiei acide sau chiar prin

remisiunea spontan i de lung durat a ulcerului.

Numai n zonele cu MG se dezvoltinfeciacu HP - (colonizeazdoar epiteliul de

tip gastric) cu dezvoltarea ulterioara inflamaiei.

Colonizarea prefereniala MG cu HP poate fi explicatastfel: suelede HP Cag

A pozitive sunt semnificativ mai frecvente n bulbul D;

Extinderea MG n mucoasa duodenal trebuie s depeasc un anumit prag

situat ntre 30-40%, pentru a permite colonizarea.


8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

26/196


Secreiadepepsin

Pepsina - enzim proteolitic secretat de mucoasa gastric i cea duodenal

(segmentul proximal). Poate produce leziunile mucoasei gastrice sau accentuaefectele nocive ale acidului clorhidric.

Sunt 7 forme de pepsinogen: formele 1 5 au structursimilarisunt incluse n

pepsinogen, tip I (PG I), iar formele 6, 7 sunt numite pepsinogen, tip II (PG II).

Activitatea peptic - influenat de pH-ul gastric, de care depinde transformareapepsinogenului n pepsin(proteazactiv).

Secreiade pepsinactiv: n acutizare debitul sporit, iar n remisiune - normal.

n UD, activitatea mucolitic a pepsinei la pH 4 este de ase ori mai mare fa de

normal, ceia ce, posibil, depinde de prezenaunei mai mari cantitide pepsin,tip I. La pacieniicu hiperpepsinogenemia de tip I (mai mare de 130 mg/l), riscul relativ

de UDcretede 3 ori.

La pacieniicu UGse constatcretereapepsinogenului II, iar raportul PG I/PG II n

ser scade.


8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

27/196


Secreia de gastrin

UD - concentraie seric de gastrin crescut n 50% cazuri,ndeosebi dup alimentaia proteic.

La ulceroi - hiperplazia antrala celulelor G (secretante

de gastrin) cu eliberarea formelor mai potente i cu oaciune mai prelungit (G-17 i G-34).

Infecia antralcu HP sporete gastrinemia, n special

postprandial. Originea hipergastrinemiei din gastrita cu HP: citokinele,

eliberarea crora este indus de TNF-, scad secreia

somatostatinei i stimuleaz direct celulele G.


8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

28/196


Histamina

Histamina din mucoasa gastric stimuleaz secreiade acid clorhidric.

La pacienii cu BU crete sensibilitatea celulei

parietale gastrice la histamin, ce duce la o eliberaresporit de histamin, mediat vagal.

Receptorii pentru: histamin (H2), gastrin,

acetilcolin(M1, M2, M3), prostaglandin,somatostatin, receptorii B, etc.

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

29/196

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

30/196

F t ii d i

DiminuareExacerbare

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

31/196

Factorii de risc:

Dereglrile n alimentaie

Stresul

Alcoolul

Fumatul

Diminuare

ULCER

OGENEZ

Exacerbare

Factorii de aprare/reparare

a mucoasei gastrice iduodenale:

Factori preepiteliali:

bariera de mucus i bicarbonat

fosfolipidele tensioactive

Factori epidermali:

Rezistena celular

Metabolismul celular normalMeninerea pH-ului intracelular

Factori de cretere (factorulepidermal de cretere)

trefoil-peptidele, poliaminele,prostaglandinele, NO

mecanismul de reparaie aleziunilor epiteliale

Factori postepiteliali:

Debit sangvin adecvat n mucoas

Imunitatea local i generaladecvat

Factorii de agresiune:

Hipersecreiade acid clorhidric:

*cretereamasei de celule parietale

*cretereatonusului vagal*cretereasensibilitiimaseicelulare parietale la gastrin

*hiperplazia ihiperfunciacelulelorG antrale

*hipersecreiaacidnocturn

Hipersecreiadepepsin:*hiperpepsinogenemia

Tulburride motilitate:

*evacuare gastricntrziatsauaccelerat

*refluxul duodeno-gastric

*Bacteria Helicobacter pylori

(tulpinile genotip Cag A Ia iVagA Ib)

*AINSFactorii de risc: Dereglrilen alimentaie Stresul

Alcoolul Fumatul

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

32/196

FACTORII DE REPARAREProstaglandinele (PG).

Procesele de reparaie- strnslegturcu producerea de PG. PG sunt sintezate pe baza acizilor grai eseniali: linoleic i

arahidonic.

PG inhibsecreiade HCl, pepsin,gastrin.

PG stimuleaz sinteza de mucus, bicarbonat i amelioreaz

microcirculaiasanguindin stomac iduoden.

Sinteza prostaglandinei E2, F2 i a prostaciclinei la bolnavii cu

ulcer este mai sczutdect la persoanele sntoase. PG - meninereaintegritiicelulare.

Acizii biliari, AINS, fumatul, alcoolul inhib secreia

prostaglandinelor endogene.

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

33/196

FACTORII DE RISC N ULCERUL PEPTIC I CEI CARE POTCONDIIONARECIDIVA BU

Infeciacu Helicobacter pylori

Utilizarea AINS ia aspirinei

Alte medicamente (de exemplu, clorur de potasiu, utilizarea concomitent asteroizilor

cu antiinflamatoare nesteroidiene, bifosfonai, sirolimus, micofenolatul de mofetil,fluorouracil)

Neoplazia

Afeciunice determinhipersecreieacid(de exemplu, sindromul Zollinger-Ellison)

Hiperparatiroidismul

Boala Crohn

Sarcoidoza

Tulburrimieloproliferative

Mastocitoza sistemica

Alte infeciirare (de exemplu, citomegalovirus, herpes simplex, tuberculoz)

Pacienii n stare critic cu arsuri grave, traumatism cranian, traume fizice, sauinsuficienta multiplde organ

FACTORII DE RISC N ULCERUL PEPTIC I CEI CARE POT

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

34/196


Predispoziia genetic:

HLA B-5 este de 3 ori mai frecvent la UG; HLA B-12 - mai frecvent

observat la UD;

cretereamasei celulelor parietale cu ihipersensibilitatea lor la gastrin,

cu hiperaciditate gastric;

exces a pepsinogenului I cu determ. fenotipului A a pepsinogenului nurin;

concentraiisangvine mari de pepsinogen (50%), chiar dac nu prezint

manifestri clinice;

la pacieniicu hiperpepsinogenemia de tip I (mai mare de 130 mg/l), riscul

relativ de UD cretede 3 ori. n UD, activitatea mucolitica pepsinei la pH 4este de aseori mai mare fade normal, ceia ce, posibil, depinde de

prezenaunei mai mari cantitide pepsin, tip I.

la pacieniicu UG se constatcretereapepsinogenului II, iar raportul PG

I/PG II n ser scade;

FACTORII DE RISC N ULCERUL PEPTIC I CEI CARE POT

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

35/196


Predispoziia genetic:

tulburrile de motilitate gastroduodenal;

scderea producieilocale de bicarbonat;

deficitul fucomucoproteidelor mucusului,

insuficienaIg A secretorii,

insuficienavascularizrii arteriale a mucoaseigastroduodenale.

grupul sanguin I (0), statutul nonsecretor de antigene de

grup sangvin ifenotipul Lewis (a, b), configuraiecare

cretede la 1,5 pn la 2,5 riscul relativ de ulcer

duodenal ;

grupul sanguin A(II) este asociat cu risc elevat pentru

ulcerul gastric.

ETIOPATOGENEZA FACTORII DE RISC

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

36/196

ETIOPATOGENEZA. FACTORII DE RISC

Predispoziia genetic

Se realizeaz n cazul aciuniinefavorabile a altor factori de risc:

HP, stresurile psihoemoionale,

dereglrilen alimentaie, fumatul, alcoolul,

administrarea AINS. ETIOPATOGENEZA FACTORII DE RISC

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

37/196

ETIOPATOGENEZA. FACTORII DE RISCMedicamentele

Att aspirina, ct i alte antiinflamatoare nonsteroidiene(AINS), sunt implicate n ulcerogenez prin mecanisme

complexe. Mecanismele de aciune nociv a AINS la nivelul tractului

gastroduodenal sunt diverse:

dependente de inhibarea ciclooxigenazei (COX);

independente de funcia COX aciunea nemijlocit apreparatului asupra mucoasei.

AINS acioneazasupra barierei de proteciea mucoasei GD,schimbnd componena calitativ i cantitativ a mucusuluiprin inhibarea sintezei de prostaglandine endogene.

n mecanismul aciunii AINS, ce determin att eficacitatea,ct i toxicitatea lor, rol important are suprimarea activitiiCOX.

Sinteza de prostaglandine este guvernatde ciclooxigenaze.

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

38/196


8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

39/196

Medicamentele

De inhibarea COX-1 i micorarea roluluifiziologic al prostaglandinelor sunt legate n

baz efectele adverse ale AINS, mai ales,

din partea tractului gastrointestinal. Elesunt datorate micorrii funciei

gastroprotectorii a prostaglandinei E,

reducerii capacitii proliferative ale

celulelor mucoasei tractului digestiv,

nrutiriimicrocirculaiein mucoas.



8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

40/196

COX-2 n organismul sntos este prezent n cantiti foartemici; este o enziminductibilde ctrestimulente incriminaten procesul inflamator.

Expresia COX-2 crete esenial sub aciunea mediatorilorimuni (citokine), care particip n dezvoltarea rspunsuluiimun, inflamaiei,proliferriicelulare, etc.

Anume COX-2 joac rolul cheie n formarea aa numitor

prostaglandineproinflamatorii,de aceia de inhibarea ei estelegataciuneaterapeutica AINS.

Actualmente sunt create AINS, care inhib selectiv COX-2,avnd efecte adverse reduse asupra mucoaseigastroduodenale.

Recent s-a relatat despre a treia izoform aciclooxogenazelor: COX-3, care s-a detectat n SNC i seprivete ca int a aciunii analgeticului-antipireticparacetamol.


8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

41/196

ETIOPATOGENEZA. BACTERIA HELICOBACTER PYLORI

HP -descoperitn 1983 de R. Warren i B. Marshall, a. 2005 -menionaicu premiul Nobel n fiziologie i medicin

HP - bacterie gramnegativ, microaerofil, de form spiralatsau arcuit, cu 2 6 cili la un pol.

HP se depisteaz n antru, corp i duoden (n zonele cumetaplazie gastric a mucoasei duodenale), n zona

jonciunilor intercelulare i ale coletelor glandelor, sub stratulde mucus ntre celulele epiteliale i n jurul criptelor gastrice(este adaptat la pH de la 4,0 pn la 7,0 8,0).

Posed un bogat echipament enzimatic (ureaz, mucinaze,peptidaze, fosfolipaza A etc.), ceea ce-i confer o anumit

patogenitate. Aceste enzime altereaz bariera mucoasei gastrice cu

posibilitatea retrodifuziunii ionilor de H+ n interstiiu.

Rolul HP n dezvoltarea bolii ulceroase este cert.

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

42/196

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

43/196

ETIOPATOGENEZA HELICOBACTER PYLORI

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

44/196

Efecte adverse ale HP la nivelul mucoasei - diverse.

HP produc: o serie de enzime (ureaza, proteaza, fosfolipaza),

ce afecteaz bariera de protecie a mucoasei; diferitecitotoxine.

Tulpinile de HP mai patogene: Cag-A i Vac-A pozitive. Ele

exprim gena asociat cu citotoxina, i produc citotoxina

vacuolizant (duc la formarea de vacuolelor citoplasmatice ila distrugerea celulelor epiteliale).

Gena Cag-A codifica sinteza proteinelor cu o greutate de 128

kDa, are un efect direct negativ asupra mucoasei.

H. pylori contribuie la eliberarea n mucoasa gastric de

interleukine, enzime lizozomale, factor de necroz tumoral.

Acest lucru conduce la dezvoltarea inflamaiei n mucoasa

gastric.

ETIOPATOGENEZA. HELICOBACTER PYLORI

ETIOPATOGENEZA HELICOBACTER PYLORI

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

45/196

Colonizarea mucoasei gastrice cu H. pylori - nsoit de dezvoltarea

gastritei antrale superficiale ia duodenitei.

HP induce modificrin secreiagastric. Formnd amoniul din uree n procesul activitii, permanent

alcalinizeaz regiunea antral gastric, ceia ce duce la hipersecreia

gastrinei; se reduce producia de somatostatin.

Urmeazsecreiecrescutde acid clorhidric. Cantitatea n exces de acid clorhidric, intratn lumenul duodenului, n

condiiile unui deficit relativ de bicarbonat pancreatic contribuie la

progresia duodenitei i provoac, de asemenea, formarea unor zone

duodenale de metaplazie gastric(reconstruciaepiteliului duodenal petip gastric) rapid populatH. pylori.

n cazul n care exist factori etiologici suplimentari (predispoziie

genetic, grupa 0 (I) de sange, fumatul, stresul), n zonele de

metaplazie ale mucoasei se formeazdefectul ulceros.

ETIOPATOGENEZA. HELICOBACTER PYLORI

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

46/196

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL.ETIOPATOGENEZA . HELICOBACTER PYLORI

PrevalenaHP n populaiageneralpe plan mondial

In medie 50% Tri n curs de dezvoltare 80-90%, deja de la 20 ani

Tri dezvoltate

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

47/196

Factorii Factorii implicain etiopatogenia bolii ulceroase: UG UD

De mediu AINS +++ +

Fumatul +++ +++Alcoolul +++ +++

Genetici Grupul sanguin I (0) - +++Status nesecretor de Ag de grup sangvin n salivisuc gastric

- +++

Hiperpepsinogenemia I - +++

Fiziopatologici, deagresiune, carecontribuiehiperproduceriide acid clorhidric

Populaiade celule parietale crescut - +++Tonusul nervului vagus crescut - +++Hipergastrinemia + ++Hipersensibilitatea celulelor parietale la gastrin - +++

Hipersensibilitatea celulei parietale la histamin - ++

Motilitatea gastric redus rapid

De agresiune Substanelede reflux duodeno-gastral +++ -Prezenainflamaiei

Inflamaiamucoasei gastrita duodenita

Fiziopatologici,protectori

Bariera mucobicarbonicsczut +++ ++Fluxul sanguin redus ++ +/-Inhibiiapostprandiala secreieigastrice redus + +++

N ETIOPATOGENIA ULCERULUI CRONIC GASTRIC I DUODENAL

UC GD MORFOPATOLOGIE

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

48/196

UC GD MORFOPATOLOGIE

Ulcerul cronic este o pierdere localizat de substan (numit

crater) care depete musculara mucoasei,se extinde n

profunzime, prin musculara mucoasei, interesnd submucoasa

i stratul muscularei propria sau penetrnd ntregul perete

gastric sau duodenal.

Craterul este profund, rotunjit sau oval, cu margini nete. El este acoperit de membrane false de fibrin i intereseaz

musculara proprie, care, de obicei, este transformat ntr-un

bloc fibros.

n funcie de profunzimea unei leziuni parietale, ulcerul

adevrat trebuie deosebit de abraziuni, eroziuni i ulceraii.

Dimensiunile sunt variabile.

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL.

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

49/196

ANATOMIE PATOLOGIC Ulcerul cronic - pierdere de substaninteresnd submucoasa i stratul musculareipropria sau penetrnd ntregul perete gastricsau duodenal.

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

50/196


8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

51/196

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL.ANATOMIE PATOLOGIC. HISTOLOGIE

Leziuni acute (eroziuni, ulceraii, ulcere) - multiple, cu

minim infiltrat inflamator i fibroz

Leziuni cronice - ulcerul cronic

4 zone histologice:

1. fibriniexudat - superficial

2. necrozfibrinoid

3. esut de granulaie

4. fibroz

Unic - de regul

Multiplu - n 5-20% din cazuri

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

52/196

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

53/196

STADIILE DE EVOLUIE ENDOSCOPIC AULCERULUI GASTRIC DUP SAKITA MIWA

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

54/196

ULCERULUI GASTRIC, DUP SAKITA-MIWAStadiul acut (activ)

A1 - acut Niaapare rotundcu margini bine tiateimucoasa din vecintatepronunat

hiperemiatiedemaiat, ceea ce nu permite vizualizarea convergeneipliurilor.

Depozitul fibrinoleucocitar este extrem de gros.

A2 - subacut Diminuarea edemului iscdereagrosimii depozitului din crater, ceea ce face marginileulcerului sfie foarte clare.

Stadiul de epitelializareH1 Dispariiatotala edemului mucoaseinconjurtoare, ce se gsetela un nivel cu

marginile niei. Dimensiunile nieise micoreaz, iar depozitul fibrinoleucocitar este

suficient de redus, pentru a lsasse observe baza craterului. Mucoasanconjurtoare

este hiperemiat, fredem, convergenapliurilor este bine vizibil.

H2 Niaeste mult mai mic(sub 50% din dimensiunile din stadiul A), haloul hiperemic obine

un aspect poligonal, poliedric, ca urmare a cutriiepiteliului de regenerare. Pliurile

convergente sunt bine vizibile.

Stadiul de cicatriceS1

cicatriceroie

Niaeste total disprutinlocuitcu un epiteliu de regenerare puternic vascularizat.

Cicatricea poate fi punctiformsau liniar, pliurile convergente sunt bine vizibile.Cicatricea roieeste instabil, iar stoparea tratamentului antiulceros n acest stadiu

favorizeazrecurenaulcerului.

S2cicatricealb

Reprezintcicatrice definitiv. esutulfibros dispus liniar sau convergent are un aspect

albicios, iar pliurile sunt puternic convergente ducnd la deformrilecicatriciale

cunoscute. Acest substadiu permite stoparea tratamentului perioadei acute.


8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

55/196

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL.ANATOMIE PATOLOGIC

Observaii:

*ulcerul cronic este de regulo leziune unic, dei

mucoasa este difuz alterat factor vascular?*localizarea UG este modulatde extinderea

gastritei atrofice; cu ct gastrita atroficeste mai

extins, localizarea este mai nalt

FORMELE CLINICE ALE UG I UD (DUP A OPROIU 1999)

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

56/196

FORMELE CLINICE ALE UG I UD (DUP A. OPROIU, 1999)

Dup vrsta de debut: 1) la tineri; 2) la vrstnici.

Ulcere cu etiologie special:

ulcerele endocrine sindromul Zollinger-Ellison

sindromul de neoplazie endocrin multipl.

Ulcere cu patogenie genetic:

ulcere din sindroamele genetice rare;

ulcerele cu markeri subclinici.

Ulcere asociate cu alte afeciuni

Formele clinico-patogenice, ce determin o anumit atitudineterapeutic:

ulcerele gastrice:a) HP+; b) HP+, AINS+; c) HP-, AINS-;

ulcerele duodenale: a) HP+; b) HP+, AINS+; c) HP-, AINS-(hipersecreie); d) AINS +; e) asociat cu alte afeciuni

ULCERELE HELICOBACTER

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

57/196

ULCERELE HELICOBACTERPYLORI NEGATIVE

Reprezint 5 - 10% din ulcerele duodenale i 10-15% UG.

Factorii patogenetici implicai sunt aspirina, AINS,

factorii genetici (creterea masei celulare parietale,creterea secreiei gastrice acide bazale,

hipersecreia acid nocturn, hiperpepsinogenemia,

etc.), unii factori ecologici (fumatul, factorii destres), care determin amorsarea mecanismelor

fiziopatologice, fr intervenia HP.

CLASIFICAREA BU CONFORM (CIM-10)

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

58/196

CLASIFICAREA BU CONFORM (CIM-10)

Ulcer gastricK 25

Ulcer duodenalK 26

K 26. 0acut cu hemoragie;

K 26. 1 acut cu perforare;

K 26. 2acut cu hemoragie i perforare;

K 26. 3

acut fr hemoragie i fr perforare;

K 26. 4cronic sau neclarificat, cu hemoragie;

K 26. 5cronic sau neclarificat, cu perforare;

K 26. 6cronic sau neclarificat, cu hemoragie i cu perforare;

K 26. 7cronic, fr hemoragie i fr perforare;

K 26. 9neclarificat ca acut sau cronic fr hemoragie i frperforare.

K 28. - Ulcerul gastrojejunal (ulcer peptic al anastamozei)

CLASIFICAREA DE LUCRU

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

59/196

A BOLII ULCEROASE (DUP A. V. CALININ, 2007) Caracteristica general a bolii:

boal ulceroas, ulcer cronic gastric;

boal ulceroas, ulcer cronic duodenal;

ulcer peptic gastrojejunal dup rezecia gastric.

Forma clinic: acut sau primar depistat; cronic.

Evoluie: latent;

uoar sau cu recidive rare (>1/an);

de gravitate medie sau cu recidive (1 2 ori/an);

grav sau cu recidive frecvente (3/an), cu dezvoltarea complicaiilor.

Faza: 1) acutizare (recidiv); 2) remisiune incomplet; 3) remisiune.

Caracteristica funciilor sistemului gastroduodenal (se indic doardereglrile importante ale funciilor de secreie, motorie i de

evacuare).

CLASIFICAREA DE LUCRU

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

60/196

CLASIFICAREA DE LUCRUA BOLII ULCEROASE (DUP A. V. CALININ, 2007)Caracteristica substratului morfologic al bolii:

Tipul ulcerului:

acut,

cronic;

Dimensiunile ulcerului:

mic (3cm).

Stadiul ulcerului:

a) activ,

b) de cicatrizare,

c) de cicatrice roie,

d) de cicatrice alb,

e) ulcer cu cicatrizarendelungat.

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

61/196

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

62/196

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

63/196

CARACTERISTICILE DURERII N BU

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

64/196

CARACTERISTICILE DURERII N BUSe evalueaz:

Tipul dureriin funcie de timpul scurs de la debut:

acut/cronic Sedlui durerii (Localizarea)

Iradierea

Caracterul durerii : descriesca chinuitoare, scitoare,plictisitoare , senzaie de " gol " sau de " foame, greu desuportat, dar posibil i continu; "lovitura de pumnal", etc.

Intensitatea

Periodicitatea Ritmicitatea, legtura cu ingestia de alimente, condiiile de

apariie sau de intensificare, condiiile de diminuare sau de

dispariie.

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

65/196

Durerile epigastrice - simptom clasic asociat cu

acutizarea bolii: prezena ulcerului gastro-

duodenal.

Durerile abdominale pot fi absente n peste 30 %

dintre pacienii mai in varst, cu ulcer peptic

observat endoscopic.

SINDROMUL DOLOR ABDOMINAL:


8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

66/196

Ritmicitatea, legturacu ingestia de alimente.

Ulcerele corpului gastric: dureri precoce, timpurii, ce apar, de obicei, la0,5 1,0 ore dupmncare, treptat cresc ca intensitate, se menintimpde 1,5 2 ore, se micoreazidispar odatcu tranzitul coninutuluigastric n duoden.

La afectarea zonei cardiei, sub-cardiei i a celei fundale senzaiiledureroase apar imediat dupingerarea alimentelor.

Ulcerele regiunii pilorice a stomacului i ulcerele bulbului duodenal:durerile tardive, ce apar peste 2 3 ore dup mncare, treptat seaccentueazconcomitent cu evacuarea coninutuluigastric.

Pentru ulcerele bulbului duodenal sunt tipice durerile pe foame, ceapar peste 2 3 ore dup mncare, dispar dup urmtoarea

alimentaie.

Durerile nocturne sunt distinctive pentru UD. mbinarea durerilorprecoce icelor tardive se observn ulcerele combinate imultiple.

Durerile pot fi calmate de ingestia de alimente n UD icel piloric sau

agravate de ingestia de alimente n ulcerul gastric.


8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

67/196

CARACTERISTICILE DURERII N BUIntensitatea durerii se estimeaz ca moderat

n 50% cazuri i intensiv n pn la 30%,

poate depinde de vrst (mai pronunat la

persoanele tinere), de prezena complicaiilor,etc.

Caracterul arsur, greu de suportat, darposibil i scitor


8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

68/196

CARACTERISTICILE DURERII N BULocalizarea durerii esten mare msur dependent de situarea

ulcerului.

Cea mai tipic proiecie a durerii n dependen de localizarea

procesului ulceros se consider:

n ulcerele regiunii cardiei i sub-cardiei gastrice zona

procesului xifoid; n ulcerele corpusului gastric regiunea epigastric la stnga de

linia median;

n ulcerele regiunii pilorice a stomacului i n cele duodenale

regiunea epigastric la dreapta de linia median;

n ulcerele postbulbare n spate sau zona subscapular

dreapt.

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

69/196


8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

70/196

Cele mai informative simptoame sunt:

n UD:

dureri nocturne,

ameliorate dupalimentaie sau dupadministrare

de antiacide,

posibilitatea de a mnca imediat dupvrsturi,

perforaien anamnez,

punct dureros fix.n UG: durere zilnic, vrsta peste 56 ani,

accentuarea de alimente.

ULCERUL GD. MANIFESTRI CLINICE

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

71/196

Caractere particulare ale durerii ulceroase Ulcer cu localizare nalt, fornix - disfagie, arsuri retrosternale,

sughi, durere pseudo-anginoas. Ulcer piloric - durere intens n epigastru, +vrsturi la 2-3h

postalim. (spasm piloric, cu insuficien evacuatoriefuncional).

Ulcer postbulbar - durere intens, localizatperiombilical, greu

de influenat terapeutic. Ulcere endocrine - ZE - multiple, localizri atipice, postbulbar,

jejun, rezistente la tratament, recidive frecvente. Ulcer + gastrit asociat - durere aproape continu, vrsturi

precoce postalimentar Ulcer calos, vechi - durere permanentn epigastru, rezistent

la trat. Ulcer penetrant - durere intens, caracter lancinant, iradiere

posterioar, vertebre T10-12, calmat parial de tratamentul

uzual.

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

72/196

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

73/196

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. MANIFESTRI CLINICEC t ti l l d ii l

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

74/196

Caractere particulare ale durerii ulceroase

Ulcer la btrni - forme silenioase clinic, tind s fie mari,caloase, se vindec greu.

UGD silenoase = 1-3%, se ntlnesc la vrstnici i post AINS(50%).

Ulcer la copii - forme hiperalgice, dureri periombilicale, crizefrecvente.

Ulcere la adolesceni - forme hiperalgice.

Ulcere la femei - forme capricioase, durere intens, iradieribizare - fosa iliacdr., flanc stng.

Ulcer + coafectare biliar - simptomatologie intricat, durereadin hipocondrul dr. poate masca ulcerul.

Simptome atipice - indigestie, anorexie, slbire, balonare,greuri, vrsturi dispepsie funcional de dismotilitate?

Refluxul g-e simptomatic poate coincide cu un ulcer i s deamanifestarea clinicdominant.

Sindromul de intestin iritabil poate coincide cu un ulcer i s

dea manifestarea clinic dominant

SINDROMUL DISPEPTIC.

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

75/196


Pirozisul (arsura) prezent n 60 80% cazuri,

se ntlnete concomitent sau alternativ cu

durerea, dar poate preceda boala ulceroascu

civa ani. Este caracterizat de periodicitate.Nu este semn patogmonic bolii ulceroase, dar

poate fi relevat ca unic semn clinic al bolii.

Eructaiile, regurgitri acide, preponderent

acide semn nespecific, dar ntlnit la 50%

bolnavi pot fi asociate cu hipersalivare


8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

76/196


Greuri, uneori urmate de vome,sunt posibile n

faza de acutizare a bolii. Vrsturi acide i alimentareadeseansoesc

crizele dolore, pot apare n timpul digestiei.

Dup vom starea general se amelioreaz, deaceea muli bolnavi ncearc s-i provoace voma.

Din stomac se elimin sucul gastric i, mai ales,

acidul n exces. Dac e dereglat evacuarea

gastric, voma conine alimente ingerate n ajun;

n caz de complicaii HDS hematez(vom ca

zaul de cafea).


8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

77/196


Constipaiise relev la 50% ulceroi, sunt

accentuate n faza de acutizare.Pofta de mncare, de obicei, este pstrat sau

chiar crescut, dar la asocierea durerii intense

poate fi sczut. Este posibil sitofobia (reinere de

la alimentaie de teama durerilor).

Scderean greutate i anorexia sunt prezente,

mai des, la pacienii cu UG.

Scderean pondere poate fi ntlnit i labolnavii cu UD, fiind cauzat de sitofobie sau de un

regim alimentar strict, nejustificat.

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. MANIFESTRI CLINICE.COMPORTAMENTUL DURERII N UD SI UG

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

78/196

COMPORTAMENTUL DURERII N UD SI UG

Caracteristici UD UG

----------------------------------------------------------------------------------------caracter visceral visceral

intensitate mare mare/variabil

localizare epigastru inf. epigastru med

iradiere spre dr. spre stg.

apariie pe foame , nocturn postalim la 1h

dispariie postalimentar/alcaline +-

mica periodicitate pstrat +-

marea periodicitate pstrat +-

perioada dureroas ~ 2 spt. 2-4 spt.

simptome asociate pirozis, regurgitri +-

vrsturi acide, +-

constipaie +-

apetit pstrat capricios

scdere din G nu da

recurene frecvente mai rare

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL.MANIFESTRI CLINICE

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

79/196

MANIFESTRI CLINICE

Observaii:

Duodenita poate fi unica manifestare a uneidureri de tip ulceros

Asincronism durere / leziune:

dispariia durerii nu = vindecarea leziunii

nchiderea UGD nu = dispariia durerii (40%)

Hipersensibilitate visceral, dismotilitate?

COMPLICAIILE BOLII ULCEROASE

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

80/196

COMPLICAIILE BOLII ULCEROASEI. Acute, cu risc vital (hemoragia i perforarea).

II. Care apar treptat, evolueaz cronic (penetrarea, periviscerita,stenozarea piloroduodenali malignizarea). Hemoragia

Perforarea ulcerului

Penetrarea ulcerului

Stenoza piloric ulcerocicatriceal: a) compensat, b)subcompensat, c) decompensat;

Malignizarea.

Dup gravitate: uoare, de gravitate medie, grave, extrem de grave.

COMPLICAIILE ULCERULUI GASTRODUODENAL(dup Lapina T 2003)

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

81/196

Complicaii Inciden,%

Tablou clinic

Hemoragia 10 15 Vom cu snge n za de cafea,melen, simptome generale dehemoragie acut

Perforaia 6 20 Manifestarea tipic este durerea

acut de cuit n epigastru,semnele de pneumoperitoneu iperitonit

Penetrarea 15 Tabloul clinic depinde de profunzimea

penetrrii i organul afectat

Stenozabulbului

duodenal

6 15 Vom cu alimentele ingerate n ajun,regurgitaii, scdere n pondere

(dup Lapina T., 2003)


8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

82/196

Hemoragia din ulcer - 15-20% pac. cu BU (mai frecvent UG).

Se manifest prin vrsturi cu coninuttip de za de cafea(hematemeza) sau scaune negre lucioase (melen).

n caz de hemoragie masiv i secreia de HCl sczut, de

asemenea la localizarea ulcerului n cardia gastrica, n voma pot fiobservate urme de snge nemodificat.

Uneori, n prim-planul tabloului clinic al HDS pot domina

simptome comune (oboseal, ameeli, lipotimie, reducereatensiunii arteriale, tahicardie), n timp ce melena poate sa apar

peste cteva ore.


8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

83/196

Hemoragia gastroduodenal

Predomin la brbai (80%).

Poate fi de 3 tipuri:

unimomentan, ce se cupeazrepede;

recidivant, care se repet de cteva ori pe

parcursul a 24 ore;

continu.

Grade de gravitate a hemoragiei(GorbacoA. I., 1982)

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

84/196

IndiciiHemoragia gastroduodenal

Gradul hemoragiei

Uor Mediu GravCantitatea deEritrocite

>3,5x1012/l >2,5x1012/l 100 83100 110 11090 30 2530

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

85/196

Folosit p/u stratificarea severitii hemoragiei, aprecierea risculuide re-sngerare i stabilirea tipului trat. Endosc.

Clasificarea Forrest include 6 tipuri de imagini endosc. de HDS:

Hemoragie acutForrest Ia - hemoragie activ, n jet

Forrest Ib- hemoragie difuz, n pnz

Stigmate de sngerare recent

Forrest II a -vas vizibil n craterul ulceros, nesngerndForrest II b- cheag aderent la baza leziunii

Forrest II c - puncte negre n baza lez

Leziuni fr sngerarea activ

Forrest III - leziuni potenial sngernde, dar fr semne de hemoragierecent

Pentru: Ia, IIa, IIb trat. endosc.

Riscul de resng. 90-100% - Ia; 20-25% -Ib;

40-50-II a; 20-30% -II b; 5 -10% II c; 2-3% - III.

COMPLICAIILE BOLII ULCEROASEPENETRAREA

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

86/196

Penetrarea ulceruluin organele adiacente

Decurge n trei stadii:1. penetrare (necroz) a ulcerului peste toate straturileperetelui stomacal sau duodenal;

2. Aderare fibroticcu organul adiacent;3. Penetrare propriu-zisn organul adiacent.

Ulcerele localizate n peretele posterior i lateral al

bulbului duodenal i ulcerele postbulbare penetreaz, deobicei, n capul pancreatic, cile biliare, ficat, ligamentulhepato-gastric sau duodenal, intestinul gros.

UG penetreazn corpul pancreatic in omentul mic.

COMPLICAIILE BOLII ULCEROASEPENETRAREA

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

87/196

Manifestrile clinice - proporionale cu profunzimea penetrrii n organulafectat.

Durerea devine permanent, intensiv, dispare legtura cu ingerareaalimentelor, iar administrarea antiacidelor nu cupeazdurerea.

Apare grea, vom, semne de periviscerit, infiltrat inflamator n zona depenetrare.

La penetrare n pancreas durerea din epigastru iradiazn regiunea lombar,poate fi de tip cingtoare,se intensificdupalimentare in timpul nopii,nu se cupeazcu spasmolitice.

La penetrare n omentul mic durerea din epigastru iradiaz sub rebordulcostal drept, iar la penetrare n mezenterul intestinului subire (ulcer

postbulbar), durerea din epigastru iradiaz n regiunea ombilicului i nhipogastru.

Ulcerul regiunii cardiale i subcardiale a stomacului, ptrunznd sprediafragm, provoac iradierea durerii n sus i spre stnga, uneori, imitndstenocardia.

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

88/196

COMPLICAIILE BOLII ULCEROASEPERFORAREA

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

89/196

PerforareaUGD - n 10%, sezon. Mai frecvent - la brbai (10 : 1).

Perforarea: UD - la tineri, iar a UG la vrsta naintat.

n 90 95% cazuri ulcerele perforante se localizeaz pe pereteleanterior stomacal i duodenali numai n 5 10% cazuri pe pereteleposterior.

Perforarea UD se depisteaz n 60 70% cazuri, iar a UG n 30 40%. Clinica perforrii UGD se instaleaz acut, apare brusc o durere

ascuit, tip lovitura de cuit, continu, localizat iniial n epigastru,apoi, rspndindu-se difuz pe abdomen.

n 30 40% cazuri durerile iradiaz sub omoplat, supraclavicular, numr (din dreapta: ulcerele piloroduodenale, din stnga ulcerelegastrice).

Defansul musculaturii abdominale.

Greuri, vom reflectorie, transpir rece, respiraie superficial ifrecvent, subfebrilitate (iniial), apoi febr pn la 38 39C.

Este caracteristic poziia bolnavului: pe spate sau n decubit cu

picioarele flexate i aduse spre abdomen, faa suferind.

COMPLICAIILE BOLII ULCEROASEPERFORAREA

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

90/196

Obiectiv:

Pozitive semnele peritoneale, abdomenul nu particip n actul de respiraie.

Percutor - timpanism n epigastru, submatitate n regiunile laterale aleabdomenului i un semn important dispariia sau micorarea matitii hepatice.Auscultativ se determin lipsa peristalticii intestinale, se auscult zgomotelecardiace pn la nivelul ombilicului (simptom Ghiusten), respiraia aspr n regiuneasuperioar a abdomenului (simptom Kenisberg).

Diagnosticul perforrii UGD este confirmat de examenul radiologic de ansamblu aabdomenului (se determin aer liber n cavitatea abdominal).

Exist situaii cnd perforaia este mic i acoperit rapid de peritoneu perforareacoperit.

Debutul este tot violent, cu contractur abdominal, ns cu evoluie spre un abceslocalizat (mai frecvent abces subfrenic); durerea rmne localizat; bolnavul arefrisoane i febr; prezint starea general i semnele de laborator ale unei

supuraii.Mai trziu, acest abces poate evolua spre resorbie cu procese aderenialesau sepoate rupe i provoca o peritonit generalizat.

Aceti bolnavi trebuie supravegheai permanent i atent, urmrindu-se aspectul lor,pulsul, tensiunea arterial, temperatura, vrsaturile, emisiile de gaze.

COMPLICAIILE BOLII ULCEROASESTENOZA

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

91/196

Se atestn 6 15 % cazuri.

Ulcerele recente, mai ales cele care apar la tineri, se pot vindeca fr

slase cicatrice importante.

Ulcerele cronice, mai ales cele caloase, se vindectardiv, prin procese

cicatriceale nsemnate, care pot provoca stenozrila nivelul stomacului,

pilorului sau al duodenului. Acestea sunt stenozele cicatriceale sau

organice.

Stenozele apruten timpul acutizriiidatorate unor spasme sau unui

edem persistent la nivelul orificiului piloric, stenozele funcionale.

Stenozele funcionale au o simptomatologie moderat: senzaie de

plenitudine, vrsturi alimentare sau acide, balonri, eructaii.

Simptomele cedeaz spontan sau dispar dup administrarea unor

medicamente antispastice, recomandate nainte de examenul

radiologic, pentru a putea diferenia o stenoz funcional de una

organic.

STENOZA


8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

92/196

Stenozele organice sunt mediogastrice, pilorice i

duodenale. Stenoza medio-gastricapare n ulcerele micii curburi

a stomacului, cnd procesul de cicatrizare poate

provoca ngustri, care la examenul radiologic dau

imagini caracteristice de stomac n ceas de nisip",

stomac bilocular", de stomac n melc" sau ca o

pungde tutun".

Stenozele organice ale pilorului i ale duodenului se

caracterizeazprin tabloul clinic al stenozei pilorice.

STENOZA


8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

93/196

Tablou clinic:

Dureri epigastrice, caracter continuu, senzaie de plenitudine, greuri,

eructaii,regurgitrialimentare cu gust acru.

Vrsturile uureaz starea pacientului i bolnavii le provoac singuri. Pe

msur progres., vrsturile devin mai abundente i conin resturi de

alimente consumate cu 6 12 sau chiar cu 2 3 zile nainte; bolnavul nu se

mai poate hrni dect cu lichide, slbete, se deshidrateaz, acuz sete,

devine oliguric, starea general alterat, apar semne de alcaloza (pierde

HC1); poate sse instaleze o uremie extrarenal.

Examenul obiectiv relevbolnavul slbit,astenic. La examenul abdomenului seobserv, uneori, micrile peristaltice ale stomacului; se pune n eviden

clapotajul epigastric; n cazurile avansate, se poate constata o mare dilataiea

stomacului.

STENOZA

COMPLICAIILE BOLII ULCEROASESTENOZA DIAGNOSTIC

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

94/196

Examen radiologic: stomac dilatat, cu mult lichid de

secreie pe nemncate, cu aspect de fulgi carecad", uneori cu resturi alimentare.

Substanade contrast se depune la fund, crend un

aspect de farfurie; peristaltismul stomacului esteviu, iar prezena antiperistaltismului este

consideratca un semn sigur de stenoz.

Examenul radiologic se face repetat, la diferiteintervale de timp, pentru c poate arta prezena

bariului n stomac pnla peste 24 de ore.

STENOZA DIAGNOSTIC

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

95/196

COMPLICAIILE BOLII ULCEROASEMALIGNIZAREA.

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

96/196

Radiologic, alturi de ni, predomin semnele indirecte

(convergena pliurilor pn n apropierea niei, incizura marei

curburi n dreptul unei nie a micii curburi, retracia micii

curburi).

Difereniere: nia benign de cea malign.

Nia benign se proiecteaz n afara curburii gastrice, iar ceamalign n interiorul conturului gastric (nu iese din contur).

Nia benign este rotund, ovoid, cu baza neted, iar cea

malign neregulat, cu baza larg, nodular.

Pliurile gastrice converg pn la ni n forma benign i rmn

la distan, fiind neregulate, n nia malign.

Pentru precizarea diagnosticului se va recurge la FEGDS,

citologie exfoliativ, biopsie dirijat, intervenie chirurgical.

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

97/196

ULCERELE SIMOPTOMATICE

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

98/196

Frecvent se complic cu hemoragie i n aceste

cazuri letalitatea se atinge 60 80%.

Ulcerele de stresse dezvolt, posibil,din cauza

hipersecreieigastrice acide, hipotensiuniiarteriale sistemice, coagulopatiei din sindromul

de stres, defectelor barierei mucoasei gastrice,

produse, n principal, prin ischemie.


8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

99/196

Ulcerele medicamentoase includ leziuni ulcero-erozive ale

mucoasei GD secundare utilizriide medicamente, n primul

rnd AINS.

Similar altor forme de US, pot evolua asimptomatic, frecvent

se compliccu hemoragie.

Medicamentele cu efect ulcerogen frecvent provoacrecidivaBU sau realizeazsusceptibilitatea geneticla aceasta, dar pot

provoca ileziuni acute, care se referla ulcerele

simptomatice.

Ulcerele la toxicomani sunt legate, probabil, de

vasoconstriciaprodusde cocain.


8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

100/196

US endocrineinclud leziunile ulc. gastrice iduodenale din:

sindromul Zollinger-Ellison

sindromul de neoplazie endocrinmultipl(SNEM) hiperparatireoz.

Ulcerele din s. Zollinger-Ellison 0,5% din t ulc., cauzate de

hipersecreie de gastrin de origine tumoral, ce antreneaz o

hipersecreieacid, care stla originea ulcerului. n 15-30% cazuri s. Zollinger-Ellison este una din manifestrile

SNEM, tip I (sindromul Verner) boal, care evolueaz cu afectare

adenomatoas a pancreasului, glandelor paratiroide, hipofizei,

suprarenalelor.

UGD la bolnavii cu hiperparatireozprimarse ntlnesc de 10 ori mai

frecvent comparativ cu boala ulceroas n populaie; de obicei, sunt

cronice, localizate n duoden, evoluiazperseverent.

SINDROMUL ZOLLINGER-ELLISON GASTRINOMA Gastrinoma - o tumoare, neuroendocrin ce secret un hormon de tip gastrin,

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

101/196

Gastrinoma o tumoare, neuroendocrince secretun hormon de tip gastrin,care stimuleazsecreiagastricacid,responsabilde apariiaulcerului.

Recent s-a stabilit, cla 70 80% bolnavi gastrinoma se depisteazn peretele

duodenal(submucoas), mai rar n pancreas, la 60% multifocal. Se manifest prin ulcere peptice duodenale (rareori gastrice) solitare sau

multiple, cu localizare postbulbar, refractare la tratament, cu recidivepostoperatorii, asociate de diareepe fonul secreieiacide enorme.

Durere epigastric, mai intensca n BU, durata mai ndelungat.

Administrarea de secretin, care la individul normal inhib eliberarea degastrin,n aceasta boalcretegastrinemia.

Asocierea hiperaciditii bazale cu hipergastrinemie (200 10000 ng/l lanorma

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

102/196

US asociate maladiilor organelor interne putemsuspecta cnd exist o relaie patogenetic cert napariia ulcerului cu acutizarea unei boli de fon i serelev cicatrizarea ulcerului concomitent curemisiunea patologiei de baz.

USn bolile sistemului cardiovascular (ulcere trofice)se pot forma n cadrul decompensrii cardiace, adereglrilor circulaiaeisangvine pe fonulhipertensiunii arteriale, leziunilor aterosclerotice ale

aortei abdominale i ramurilor ei viscerale, etc. Asociere US cu bolile cronice nespecifice pulmonare

constituie 9 30%; rol n declanarea lor se atribuiehipoxiei i dereglrilor circulatorii.


8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

103/196

Frecvenaulcerelor hepatogene la bolnavii de cirozhepatic este de 2 6 ori mai mare dect boala

ulceroasn populaie. Formarea lor se explicprininactivarea redus a stimulatorilor endogeni aisecreieigastrice idereglriletrofice ale mucoaseigastroduodenale secundare ipertensiunii portale.

Ulcerele asociate pancreatitei cronice se dezvoltninsuficiena pancreatic sever i apariia lor seexplicprin micorareasecreieide bicarbonat.

US secundare insuficienei renale cronicese relevn 4 12% cazuri, sunt provocate de intoxicaiauremic, hipergastrinemia, legat de reducereametabolismului gastrinei n rinichiul inapt.

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

104/196

DIAGNOSTICUL BU

l bi i i d

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

105/196

Examenul obiectiv - puinedate.

Starea de nutriie este bun (n maj. caz.); habitusul

subponderal, cu pomeii proemineni - rar, n deosebi, nvrsta mijlocie.

Simptomul Mendel: durere localizat, la percuie nepigastru

Palparea abdomenului - sensibilitatea epigastric cu 2 3cm deasupra ombilicului, preponderent la bolnavii cu UG.

n UD sediul durerii este deplasat cu 1 cm deasupra i la

dreapta ombilicului. Zona de sensibilitate epigastric mai vast poate fi

depistat la pacienii cu ulcerele mari sau cu complicaii(perforaie).

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

106/196

Diagnosticul instrumentalDIAGNOSTICUL BU

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

107/196

Diagnosticul instrumental.

1. FEGDS - obligatorie pentru confirmarea diagnosticului.

Endoscopic se evideniaz craterul ulceros (forma, dimensiuni.)

Craterul poate fi curat sau pe albul fibrinei se observ un miccheag.

Profunzimea ulcerelor este greu de apreciat. FEGDS permite:

diagnosticul cert i caracteristica veridic a defectului ulceros,

controlul cicatrizrii ulcerului,

preluarea biopsii p/u evaluarea histologic i morfologic amucoasei gastrice,

excluderea caracterului canceros a exulceraiei.

DIAGNOSTICUL BU2. Endoscopie + biopsie

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

108/196

Scop:

1. evideniere ulcer, alte modificri ale mucoasei

2. diagnostic diferenial BU/Cr prin biopsie + histol.

3. Diagnostic inf. HP

Strategie aplicare

- UG - obligatorie, toate UG i la fiecare manifestarea bolii

- UD - Endoscopie, repetat, dacexistdiscordane

clinico-terapeutice diagnostic HP, dac nu s-au folosit alte metodei pacientul n-a folosit recent IPP.

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

109/196

Di ti l i t t l FEGDS

DIAGNOSTICUL BU

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

110/196

Diagnosticul instrumental. FEGDS.

PrezenaUG - biopsia (circa 6 bioptate) din craterul ulceros i

din marginea ulcerului, efectuat n mai multe zone ale

circumferinei cu cercetarea ulterioar histologic a

bioptatelor pentru excluderea cancerului gastric.Biopsia UD nu se efectueaz,dar se realizeazprelevarea a nu

mai puin de 5 biopsii ale mucoasei gastrice: cte dou din

antrumul ifundusul gastric iunul din zona angulargastric

pentru detectarea infecieicu HP (testul ureazic rapid sau cerc.

histologic).

ULCERUL GASTRIC I DUODENAL. DIAGNOSTIC

1 Rx Ba cu Ba lichid sau dublu contrast

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

111/196

1. Rx Ba cu Ba lichid sau dublu contrast

Valoare diagnostic:

UG peste 90% , UD pnla 90%

Scop:

identificare - semne directe de ulcer - niaulceroas

semne de ulcer cicatriceal - deformare stomac,bulb duodenal

elemente de diagnostic diferenial (boal malign)n UG.

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

112/196

DIAGNOSTICUL BU

DIAGNOSTICUL INSTRUMENTAL

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

113/196

Metoda radiologic cu dublu contrast

Conturul ulcerelor mici este neted i clar.

n ulcerele mari configuraia devine ne uniform din cauza

dezvoltrii esutului granulos, acumulrii de mucus, de cheaguri

de snge.

Nia de relief are forma rotund sau oval din acumularea

durabil a masei de contrast pe suprafaa intern a stomacului

sau duodenului.

Semnele indirecte convergena pliurilor, deformarea

cicatriceal a organului, prezena lichidului n stomac pe foame,

tranzit accelerat al masei de contrast n zona ulcerului, etc.

DIAGNOSTICUL INSTRUMENTAL

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

114/196

DIAGNOSTICUL BUDIAGNOSTICUL INSTRUMENTAL.

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

115/196

Pentru nia benign sunt caracteristice

urmtoarele semne radiologice:1)linia Hampton, care const ntr-un contur radiolucent

extrem de subire, care separ substana baritatdinstomac de substana baritatdin ni;

2)gulerul (coletul) niei imaginea edemului mucoaseigastrice nconjurtoare, prezent n stadiul acut alulcerului i care apare ca o band mai puin opac

situat ntre lumenul gastric i nia;

3)gura ulcerului zona de inflamaie, care depetecraterul ulcerului.

DIAGNOSTICUL BUDIAGNOSTICUL INSTRUMENTAL.

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

116/196

Metoda radiologic, n deosebi, cu dublu

contrast depisteazUG n peste 90%.

La ulcerul malign nia nu iese din conturul

gastric, pliurile sunt voluminoase i se oprescla distana de nia printr-o ngroare

terminal: pliurile n mciuca, marginile

sunt neregulate, cu infiltraieevidentn jur nin lacun.

DIFERENIEREA NIEIMALIGNE DE CEA BENIGN

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

117/196

Malign BenignSituaia niei nraport cu coninutulstomacului

Retras dincontur Proeminen

Forma niei n menisclacun sauplatouPediculat

Modificriperiulceroase Relief anarhicpliuri ntrerupte Digul ulcerului linia Hampton

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. DIAGNOSTIC. ENDO + BIOPSII.

1 UG

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

118/196

1. UG

2. ADENOCARCINOM GASTRIC

3. LIMFOM GASTRIC

Metoda diagnostic Indicaiile principale Sensib.%

Spec.,%

METODE DE DIAGNOSTIC A INFECIEI CUHELICOBACTER PYLORI

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

119/196

% %Histologic,

citologic

Diagnostic 98 95

Bacteriologic Sensibilitatea HP la antibiotice 80 90 95

Testul rapid la ureaz Diagnostic rapid, de rutin, n sala

de endoscopie

90 90

Serologic Scrining i diagnostic n situaii

speciale

90 90

Testul antigen HP din

materii fecale (SAT )

Diagnosticul HP pnla tratament i

pentru confirmarea eradicrii

94% 92%

Testul respirator cu

uree marcat cu C13

(UBT )

Diagnosticul HP pnla tratament i

pentru confirmarea eradicrii

88-95% 95%-

100%

ReaciaPCR de

determinare a HP n

fecalii

Diagnostic; determinarea

molecular a tip. HP, n special

rezistente la antibiotice

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

120/196

HELICOBACTER PYLORI

Diagnosticul cu teste non-invazive

1: Precizia de diagnostic a testului antigenului

HP n materii fecale (SAT) - echivalent cu UBT n

cazul n care este utilizat testare de laborator

validatpe baza de anticorpi monoclonali.

Nivelul dovezi: 1a. Grad de recomandare: A

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

121/196

MANAGEMENTUL INFECIEICUHELICOBACTER PYLORI

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

122/196

Diagnosticul cu teste non-invazive2: Testele serologice nu sunt toate echivalente.

Ar trebui sfie utilizate numai testele serologieValidate - IgG din cauza variabilitii exactitii

diferitor teste comerciale.

Nivelul dovezi: 1b. Grad de recomandare: B.

HELICOBACTER PYLORI

MANAGEMENTUL INFECIEICUHELICOBACTER PYLORI

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

123/196


3: O serologie validatpentru IgG poate fi utilizatn caz

de stabilire a consumului recent de medicamente

antimicrobiene * i antisecretorii sau hemoragie din

ulcer, atrofie gastricitumori maligne.

Nivelul dovezi: 1b. Grad de recomandare: B

* Avizul experilor(5D).

HELICOBACTER PYLORI


MANAGEMENTUL INFECIEICU HP

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

124/196


Serologiaeste a treia metodfrecvent utilizat.Fiind o infecie cronic, este luat n considerare

numai detectarea IgG i metoda favorizat este

ELISA.Serologia este singurul test care nu este

afectatde modificrile locale n stomac, care ar

putea duce la o ncrctur mic cu bacterii i la

rezultatele fals-negative ale altor teste.

Diagnostic l c teste non in a i e

MANAGEMENTUL INFECIEICU H PYLORI

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

125/196


Anticorpii mpotriva Helicobacter pylori i, n

special, mpotriva acelui mai specific antigen

Cag A, rmn ridicai n ciuda reduceriitranzitorii a ncrcturii bacteriene i chiar

pentru perioade lungi de timp (luni, chiarani), dupdispariiaH pylori din stomac.

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

126/196



8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

127/196

g

Scderile ncrcturii bacteriene gastrice cu pylori H

provin din cauza utilizrii de agenti antimicrobieni, demedicamente antisecretorii idin cauza hemoragiei dinulcer.

ncrctura bacterien poate fi scazut permanent nleziunile premaligne i maligne, inclusiv metaplaziaintestinalextinssau MALT lymfom.

Serologia pentru H pylori, combinat cu raportulpepsinogen I / II n ser poate constitui o metod non-invaziva pentru a detecta condiiipremaligne, deiare osensibilitate limitat.

Diagnosticul infecieiHP la pacieniitrataicu IPP


8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

128/196

: La pacieniitratai cu IPP: (1) daceste posibil, tratamentul

cu IPP ar trebui sfie oprit cu dousptmninainte de testare:prin cultur, histologie, test rapid ureazic, testul respirator cu

uree marcatcu C13 sau testul antigen HP din materii fecale.

Nivelul dovezi: 1b. Grad de recomandare: A(2) n cazul n care nu este posibil stoparea tratamentului cu IPP,

poate fi efectuatserologie validatpentru IgG.

Nivelul dovezi: 2b. Grad de recomandare: B

AntagonitiiH2receptorilor histaminici pot duce, de asemenea la

unele rezultate fals-negative, dar pentru a afirma sigur exit mult

mai puinecercetri.

Strategia bazatpe endoscopie


8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

129/196

1) Este important sse efectueze cultura itestarea standard a sensibilitii

la ageni antimicrobieni ntr-o regiune sau n o populaie cu rezistenridicat la claritromicin nainte de prescrierea tratamentului de prima linie

standard n cazul cnd este luat n considerare tripl terapie ce conine

claritromicin. n plus, cultura itestarea sensibilitiiar trebui sfie luate n

considerare n toate regiunile nainte de a doua linie de tratament n cazul n

care se efectueazendoscopie pentru un alt motiv, i, n general atunci cnd

un tratament de linia a doua nu a reuit.

Nivelul dovezilor: 5. Grad de recomandare: D

2) n cazul n care testele de sensibilitate standard nu sunt posibile, pot fi

utilizate testele moleculare pentru a detecta H pylori i rezistena la

claritromicini/ sau fluorochinolone direct pe biopsii gastrice.

Nivelul dovezi: 1b. Grad de recomandare: A

(1) n cazul n care H pylori este cultivat din probe gastrice prin biopsie,


8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

130/196

testarea sensibilitiila antibiotic ar trebui sincludmetronidazolul.

Nivelul dovezi: 1b. Grad de recomandare: A

(2) n cazul n care sensibilitatea pentru claritromicineste evaluatprin teste

moleculare, adugareade culturpentru evaluarea rezisteneila metronidazol

nu estejustificat.

Nivelul dovezilor: 5. Grad de recomandare: D

Motivul este c nu exist nici o alternativ reproductibil n testarea

molecularstandard a susceptibilitiimetronidazole (107). A fost demonstrat,

ns, cla nivel global rezistenala metronidazol, determinat, este asociatcu

rate mai mici (de la 5% la 25%) de eradicare a Helicobacter pylori (96), de

asemenea, n tratamentul secvenial (108) n comparaie cu cazurile n care

tulpina este metronidazol sensibil i c creterea dozei de metronidazol i a

duratei de tratament poate depiparialrezistena.

BU. DIAGNOSTIC POZITIV I DIFERENIALEt li i ( bi ti )

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

131/196

Etapa clinic(anamneza, examen obiectiv):

-identificarea simptomelor sugestive pentru UGD ncontextul simptomatic al pacientului

-Simptomele complexe evocarea altor probleme dediagnostic

Etapa paraclinic:

- explorridiagnostice pentru confirmarea UGD

- explorripentru excluderea altor cauze, n raport alteprobleme de diagnostic evocate la pacient

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL.DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Diagnostic diferenial - durere

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

132/196

g

a) alte afeciuni eso-gastro-duodenale: ER, gastrita cronic,

tumorib) alte afeciuni abdominale - biliare, pancreatitice, ischemia

mezenteric

c) tulburri dispeptice funcionale, dispepsia post-medicamentoas

c) afeciuni toracice - angina pectoral, pericardita acut, pleurezia

diafragmatic dr.

d) afeciuni parietale abdominale - hernii pe linia alb, nevralgii

i.c.e) DD al durerii acute din complicaiile UGD cu: colica biliar, PA,

ocluzia intestinal, IMA, disecia de Ao, infarctul intestino-

mezenteric

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

133/196

BU. TRATAMENTUL

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

134/196

Scopul tratamentului:

mbuntirea calitii vieii

Dispariia simptomelor

Cicatrizarea ulcerului

Prevenirea recidivelor

BU. TRATAMENTUL MEDICAMENTOSPrincipiile farmacoterapiei bolii ulceroase:

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

135/196

Tratamentul este similar la pacieniicu UG iUD.

Necesitatea terapiei antisecretorii de baz. Alegerea preparatului antisecretor, ce ar menine pH gastric >3 4

circa 18h/zi.

Prescripiapreparatului antisecretor cu o dozstrict determinat.

Durata terapiei antisecretorii n dependen de termenul cicatrizriiulcerului.

Tratamentul de eradicare a HP la bolnavii HP-pozitivi.

Controlul obligator al eficacitiitratamentului anti HP peste 46 s.

Tratament repetat pentru infeciacu HP, dacanterior a fost ineficace. Tratament antirecidivant cu preparat antisecretor n ulcer non-HP ?.

Influena asupra factorilor de risc a rspunsului negativ la tratament

(nlocuirea AINS cu paracetamol, cu inhibitori selectivi ai COX-2).

BU. TRATAMENTUL MEDICAMENTOSPrincipiile farmacoterapiei bolii ulceroase:

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

136/196

Principiile farmacoterapiei bolii ulceroase:

Tratamentul medicamentos al boliiulceroase se recomand dup principiile

STEPS- terapiei:

safety (inofensivitate),

tolerability (tolerabilitate),

efficacy (eficacitate),price (pre),

simplicity (simplitatea administrrii).

BU. TRATAMENTUL

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

137/196

PRINCIPII DE

TRATAMENT:

1. ANTISECRETORII

2. ANTIACIDE

3. PROTECOARE ALEMUCOASEI GASTRICE

4. TRAT. H PYLORI

BU. ULCERUL GASTRIC I DUODENAL.TRATAMENTUL ULCERULUI GASTRIC I

DUODENAL

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

138/196

Mijloace de tratament

I. Regimul igieno-dieteticII. Tratamentul medicamentos:

A. Antisecretorii

1. Inhibitori ai ATP-azei H+/K+ dependente (IPP)

2. Antagoniti ai receptorilor H2 ai histaminei (ARH2H)3. Antigastrinice Somatostatina

4. Anticolinergice selective- Pirenzepine

5. Antidepresive triciclice

B. AntiacideC. Protectoare ale mucoasei gastrice

D. Tratamentul infeciei cu Hp

III. Tratamentul chirurgical

DUODENAL

BU. ULCERUL GASTRIC I DUODENAL.TRATAMENTUL ULCERULUI GASTRIC I

DUODENAL

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

139/196

I. Regimul igieno-dietetic

n faza de acutizare a ulcerului regimul crutor, cu excludereaefortului fizic

Evitarea stresului emoional

Se fac recomandri pentru schimbarea modului de via.

Excluderea consumului de alcool, de cafea i a fumatului.

Evitare medicamente cu potential gastrotoxic (aspirina,AINS)

Ulcer necomplicat

Recomandridietetice opinii diferite

Evitare agresiuni alimentare: alcool, cafea, condimente,conservate

Dieta este n principal liberal, pacienii mnncmese regulate,frecvenobinuit. Se recomandsi facsinguri meniul, dar sevite intoleranele individuale.

DUODENAL

Regimul igieno-dietetic

BU. TRATAMENTUL ULCERULUI GASTRIC IDUODENAL

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

140/196

Ulcer complicat i pacieni cu ulcer necomplicat, dar cu vrsturi:

repaus digestiv care dureazpnla rezolvarea complicaiei.

Alimentaia dietetic: ritmic (ultima priz nu mai trziu dect cu 3 ore pn

la culcare), fracionat (5 6 ori/zi), mecanic, termic i chimic crutoare, cu

excluderea intoleranelor individuale i a alimentelor, care provoac sauaccentueaz manifestrile clinice ale boli.

Valoare fiziologic complet, cu mrirea cotei de proteine fiziologic

valoroase, cu coninut normal de lipide, cu micorarea cotei de glucide uor

asimilabile i cu scderea cantitii de sare de buctrie.

Se indic succesiv dieta nr. 1b, 1 (varianta pasat sau nepasat) dup

Pevzner.

Sunt cele mai active antisecretoare.

BU. TRATAMENTUL MEDICAMENTOSINHIBITORII POMPEI DE PROTONI (IPP)

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

141/196

Inhib etapa final a secreiei de HCl, indiferent de stimulul

iniial. Acest mecanism a fost definit pompa de acid sau H+/K+ -ATP-aza.

La o spt. dupfinisarea trat. inhibarea HCl este de 20 26%.

IPP sunt cumulai selectiv n canalicule secretante ale celuleiparietale.

Pe suprafaaenzimei IPP suferconversia (catalizatde acid) nsubstane reactive sulfenamid tiofilic sau acid sulfenic (carepermanent are catione).

Rata conversiei variaz n funcie de compoziie, de pKa i altedetalii structurale: rabeprazolul omeprazolul = lansoprazolul pantoprazolul.

Forma activ a IPP reacioneaz cu cysteina de pe suprafaa

BU. TRATAMENTUL MEDICAMENTOSINHIBITORII POMPEI DE PROTONI

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

142/196

y p p

enzimei, inhibnd-o covalent prin formarea legturiidisulfidice.

Grupul sulfhidril al cysteinei 813 din partea luminala lanuluial H+/K+-ATP-azei - rol n inhibiiaenzimei.

Formarea cysteinsulfenamidei duce la blocarea canalelor ionice

implicate n eliberarea H+(H3O+).

Creterea pH intragastric provoac creterea nivelului degastrin n ser, stimulnd eliberarea histaminei din celule

enterocromofin-like. Histamina activeaz celulele parietale,

stimuleaz RNA (mesagerul subunitii al H+/K+-ATP-azei),

inducnd sinteza lanului al pompei de protoni. Inserarea

lanului,nou sintetizat, n membrana apicalfrneazefectul

inhibitor al IPP.

Necesitatea acumulrii i activrii IPP induce ntrzierea instalrii


8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

143/196

efectului de inhibiie.

Restabilirea secreieiacide la fel este ntrziatdin cauza formriilegturilor covalente ntre IPP i enzim i depinde de turnoverulproteinelor pompei i de reversibilitatea biologic a legturilordisulfide. Sunt necesare 24 48 ore pentru restabilirea capacitii

maximale de secreiede acid. IPP au eficienmaximalcnd celula parietaleste stimulata

secreta acid, de aceia aceste medicamente - necesar deadministrat numai nainte mesei isa nu fie folosit concomitent

n combinaie cu: H2-blocani histaminici, prostoglandine saualiageniantisecretorii.

Fiindcsecreiaacideste stimulatcu maximeficacitate dupoperioadde post mai mare (8 ore, noaptea), IPP este preferat se fie

administrai naintea primei mese a zilei


8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

144/196

IPP acioneaz direct asupra Helicobacter pylori

(mecanismul exact de aciunenu este clar). IPP blocheaz activitatea ureazic a HP i inhib

bacteria prin mecanisme ureaz-independente.

Administrarea de lungdurata antisecretoarelor n

BU - neraional, deoarece influeneazprocesul de

secreien condiiipatologice.

Se discut posibilitatea malignizrii i formarea

carcinoidului din celule enterocromatofine.

Caracteristici Omeprazol Lansoprazol Pantoprazol Ezomeprazol Rabeprazol

Doza standard 20 mg 30 mg 40 mg 40 mg 20 mg

Particulariti de farmacodinamic

Constanta de 4 4 4 4 5

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

145/196

Constanta dedisociere (pKa)

4 4 4 4 5

Constanta deinhibaare H+/K+ATP(K50)

0,47mcM - - 0,47mcM 0,07mcM

Particulariti de farmacokinetic

Metabolosmul IPP Enzimatic:prepon. prinCYP2C19-

CYP3A4

Enzimatic: egalprin CYP2C19-CYP3A4

Enzimatic:interacmai slabcu CYP2C19-

CYP3A4

Enzimat:CYP2C19-CYP3A4

PreponderentNeenzimatic(80%)

Activitatea antisecretorie

pH mediu laadministrarea dozeiunice standard

1,9 2,9 2,2 - 3,4

Durata medie de

meninere a pH>4 ntimpul nopii, (%)

- - - 17% 32,4%

Activitateaantisecretoriea dozelor echivalente

n comparare cuOmeprazolul

1,0 0,9 0,23 1,6 1,82

IPP

Toi IPP sunt metabolizai prin CYP2C19 dar n grade diferite

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

146/196

ToiIPP sunt metabolizaiprin CYP2C19, dar n grade diferite.

Interaciuneamedicamentoasnu are efect de clas.

n studiile recente - ngrijorarea precum c IPP ar putea reduce

eficacitatea clopidogrelului prin inhibarea competitiv a isoenzimei

2C19 a citohromului P-450.

S-a stabilit, comeprazolul semnificativ reduce efectul antiplachetaral clopidogrelului.

Rabeprazolul i pantoprazolul, fiind inhibitori slabi ai izoenzimei

CYP2C19 pot fi administrate cu siguran pacienilor tratai

cu dubl terapie anti-trombotic (aspirin+clopidogrel) pentru a

reduce riscul hemoragiilor gastrointestinale,

deoarece eficacitatea antiplachetara clopidogrelului se menine.

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

147/196

BU. TRATAMENTUL MEDICAMENTOSMEDICAMENTELE ANTISECRETORIIANTICOLINERGICELE

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

148/196

Anticolinergicele selective blocheaz selectiv receptorii M1

ai celulelor parietale gastrice provocnd inhibarea producieide HCl; scade prod de pepsin,micor. secr. Gastrinei.

Pirenzepina (Gastrozepina) nu influeneaz motilitatea

gastriciesofagian.

Se pot indica n UGD cu reflux gastroesofagian.

Gastrozepina poate fi asociat cu blocani ai receptorilor H2

histaminici.

Doza este de 100 150 mg/zi. Durata tratamentului: 4 6sptmni,rata de vindecare 65 90%.

n aceast grup se include un analog al pirenzepinei, care

este de 10 25 ori mai activ telenzepina(doza 3 mg/zi).

BU. TRATAMENTUL MEDICAMENTOSBLOCAREA MESAGERILOR SECUNDARI DE STIMULARE A

ACIDITII

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

149/196

Blocarea adenilciclazei. Adenilciclaza este

mesagerul secundar care transmite stimulul de la

receptorii H2ctrepompa de protoni. Blocarea sa seface de ctreprostaglandine iprin somatostatin.

Antigastrinicele. Proglumida este un preparat antagonist

antigastrinic. Rezultatele terapeutice sunt nc

neconvingtoare.

ACIDITII

Prostaglandinele (enprostil, misoprostol, rioprostil,

BU. TRATAMENTUL MEDICAMENTOSMEDICAMENTELE CITOPROTECTOARE

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

150/196

g ( p p p

arbaprostil) sunt substane endogene, ce au ca precursor

acidul arahidonic ilinoleic.

Efectele citoprotectoare iaciuneantisecretoare.

Indicaiade elecie- trat. iprofilaxia ulcerului indus de AINS.

Enprostilul este derivat de prostaglandina E2, se recomandn doza de 3,5 mg de 2 ori n zi.

Misoprostolul,derivat de prostoglandina E1, n dozde 400

mg de 2 ori pe zi. Cele mai frecvente efecte secundare sunt:

bronhospasmul, aritmiile cardiace, crampele abdominale i

diareea. Contraindicate la gravide.

Sucralfatul - sare de aluminiu cu sucroz. Mecanisme:

BU. TRATAMENTUL MEDICAMENTOSMEDICAMENTELE CITOPROTECTOARE

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

151/196

citoprotecie, inactivarea izolecitinei, pepsinei ia acizilor biliari,

creterea coninutului de prostaglandine n mucoasa gastric,creterea formriide mucus gastric. Doza 1 g de 4 ori n zi cu o

orpnla masinainte de somn timp de 4 8 sptmni.

Carbenoxolona(caved's, biogastrona, ulcogan)- derivat al acidului

glicerizinic. Stimularea sintezei de mucus, de PG n mucoasagastric; prelungete durata vieii celulelor epiteliale. Caved's

reprezint extract de licviriie. Se administreaz n doz de 100

mg/zi de 3 ori timp de o sptmn,apoi 50 mg/zi de 3 ori. Dup

6 sptmniUD se cicatrizeazla 65 75% dintre bolnavi. Durata

tratamentului: 4 8 sptmni. Efecte secundare: retenie

hidrosalin, hipocaliemie, hipertensiune arterial.

Blocarea mecanismelor centrale: antidepresive triciclice: amitriptilina,

0,025 g, 1 2 ori/zi, sulpirid, 0,05 g de 1 2 ori/zi, timp de 3 4 sptmni.

BU. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

152/196

, 5 g, , p , , 5 g , p 3 4 p

Asocierea bolii ulceroase cu refluxul duodenogastral impune administrarea

att a tratamentului antiulceros clasic, ct ia tratamentului prochinetic.

Metoclopramida(cerucal, pylomid) - blocant al receptorilor dopaminergici

(centrali iperiferici). Doza: 10 mg de 3 4 ori/zi, cu 30 de min nainte de

mas. Efecte secundare: manifestri extrapiramidale, fatigabilitate,

anxietate, halucinaiivizuale, secreiede prolactin,manifestrice dispar

la ntreruperea tratamentului.

Domperidona (motilium) nu traverseaz bariera hematoencefalic,

blocheaz numai receptorii periferici ai dopaminei. Nu are efectelesecundare ale metoclopramidei. Doza: 10 mg de 3 ori n zi, cu 30 minute

nainte de mas.

Dac este posibil suspendarea AINS i msuri viznd

BU. TRATAMENTUL MEDICAMENTOSCONDUITA TERAPEUTICA N ULCERUL ASOCIAT CUAINS

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

153/196

Daceste posibil, suspendarea AINS imsuriviznd

vindecarea ulcerului, printr-un tratament clasic. Dac este obligatorie continuarea AINS - tratament

specific cu: antisecretorii (IPP tratamentul de

elecie) sau/i citoprotectoare (sunt preferabileprostaglandinele sintetice).

Administrarea AINS de noua generaie - inhibitori

specifici de COX-2 (celecoxibul i rofecoxibul) au oeficacitate antiinflamatorie comparabil cu AINS

clasice io gastrotoxicitate redus.

BU. CONDUITA TERAPEUTIC N UG Principiul important al farmacoterapiei BU este lipsa

difereneidintre tactica tratamentului UD iUG.

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

154/196

UG - tratamentul acelaica ila UD, doar durata mai mare .

Tratamentul de ntreinere, de manier continu serecomand la pacienii de peste 65 ani, n caz de complicaii

anterioare, la ulceroii cu boli concomitente, care necesit

medicaie permanent cu steroizi, anticoagulante sau AINS,

sau la bolnavii cu recidive frecvente (>2 ori pe an).

Tratamentul de ntreinere, poate fi sezonier, dac ulcerul

prezint o periodicitate evident (UD, HP-), continuu (UG,

AINS+). Antisecretoriile (preferabile IPP, i blocatorii H2-receptorilor

histaminici) sunt indicate n doze njumtite de la cele

standard.

TRATAMENTUL ANTIBACTERIAN

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

155/196

Conferinele de consens n lumea ntreag au decis eradicarea HP la

toi ulceroii dovedii HP pozitivi.

Antibioticele care au fost selectate i s-au impus sunt, n special

amoxicilina, claritromicina i tetraciclina.

Ele nu pot fi administrate ca monoterapie deoarece rata de eradicare

este practic nul.

Amoxicilina

TRATAMENTUL ANTIBACTERIAN

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

156/196

o c a

Activitatea antibacterian se mbuntete cnd pH intragastric seapropie de 7.

Amoxicilina se absoarbe n stomac i intestinul subire.

Comprimatele i suspensia se distribuie mai uniform n stomac.Eficiena amoxicilinei crete n cazul administrrii prandiale.

Rezistena primar la amoxicilinapare extrem de rar.

Efectele adverse: alergie, candidoz, diaree, colitpseudomembranoas.

Tetraciclina

TRATAMENTUL ANTIBACTERIAN.

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

157/196

HP este foarte sensibil n vitro la tetraciclin.

Activn pH acid.

Inhib sinteza proteinelor bacteriene.

Rezistena la tetraciclin nu este raportat.

Macrolideleconstituie un grup de antibiotice cu ciclu

lactonic. Claritromicina (fromilid, klacid)- folositn

tratamentul de eradicare a infeciei HP.Aproximativ 20% dintre tulpinile HP sunt rezistente la

claritromicin.

SRURILE DE BISMUT Srurile de bismut

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

158/196

n schemele de eradicare a infeciei HP se utilizeaz dou

preparate: subcitrat debismut (de-nol)i subsalicilatul debismut.

Subcitrat de bismutposed efecte bactericide asupra HP,ducnd la dezintegrarea microorganismului i pierderea

proprietilor de aderare HP de celula epitelial, elformeazcu glicoproteinele mucoasei alterate un complex, cu efectprotector (previne difuziunea acidului clorhidric), stimuleazsinteza prostoglandinei E2, inhib degradarea factorului

epidermal de cretere, ce duce la accelerarea regenerriiepiteliului alterat.

De-nolse recomand cte 120 mg de 4 ori pe zi, (sau 240mgx 2ori/zi), cu 30 de min naintea mesei i nainte se somn.

CHIMIOTERAPICELE

Metronidazol

8/13/2019 BU_Curs_L.Tofan_29_10_2013

159/196

Este activ secretat n sucul gastric i saliv,

eficienanu depinde de pH.

Rezistena apare frecvent dup euareatratamentelor de scurtdurat.

Efecte adverse: grea, gust metalic, diaree,cefalea.

Tinidazolul se administreaz cte 2000 mg pe zi(cte 2 tab de 500 mg n 2 prize)

Furazolidonul400 mg pe zi (cte 2 tab de 100mg n 2 prize).

SCHEMELE DE TERAPIE HP RECOMANDATE , MAASTRIHT 4, 2012

I. Terapia triplstandard (7-1

bu_curs_l.tofan_29_10_2013

Documents