buku panduan simas sehat corporate - bank mandiri_2

7/24/2019 Buku Panduan Simas Sehat Corporate - Bank Mandiri_2

1/60


2/60

Daftar Isi

PENDAHULUAN

Kata PengantarPesan Direktur Bidang Human Capital

1

2

I. JAMINAN RAWAT INAP 3

A. Definisi 3

B. Kondisi Khusus Rawat Inap 7

C. Contoh Perhitungan Klaim Jaminan RawatInap 7

II. JAMINAN RAWAT JALAN 9

A. Definisi 9

B. Kondisi Khusus Rawat Jalan 11

C. Contoh Perhitungan Klaim Jaminan RawatJalan 11

III. JAMINAN RAWAT MELAHIRKAN 12

A. Definisi 12

B. Contoh Perhitungan Klaim Jaminan RawatMelahirkan 13

IV. JAMINAN RAWAT GIGI 14

A. Definisi 14

B. Contoh Perhitungan Klaim Jaminan RawatGigi 15

V. JAMINAN KACAMATA 15

A. Definisi 15

B. Contoh Perhitungan Klaim JaminanKacamata 16

VI. KARTU PESERTA ASURANSI 17


3/60

VII. SYARAT DAN KONDISI 19

A. Syarat Kepesertaan 19

B. Masa Berlakunya Jaminan 20

C. Asuransi Kesehatan Lainnya 20

D. Pengecualian 20

E. Tata Cara Pengajuan Klaim AsuransiKesehatan 24

1. Klaim Asuransi Rawat Inap danMelahirkan 24

a. Sistem Reimbursement 24

b. Sistem Provider 25

2. Klaim Asuransi Rawat Jalan,Pemeriksaan Kehamilan, Rawat

Gigi, Jaminan Khusus dan Kacamata 27

a. Sistem Reimbursement 27

b. Sistem Provider 30

3. Manfaat yang Hanya Bisa Dilakukandengan Sistem Reimbursement 31

4. Cara Mengirimkan Dokumen Klaim 32

5. Dokumen Klaim Tidak Lengkap 34

F. Kemungkinan Terjadinya Excess Claim 35

VIII. TANYA JAWAB (FAQ) 36

LAMPIRAN

i. Formulir Klaim Rawat Inap 53

ii. Formulir Klaim Rawat Jalan 55

iii. Tanda Terima Klaim Reimbursement 56

SISIPAN : Daftar Rumah Sakit/Klinik Provider


4/60

PENDAHULUAN

1

KATA PENGANTAR

Bersama ini, kami, PT. Asuransi Sinar Mas dengan banggamempersembahkan perlindungan kesehatan simas sehat corporate bagiAnda dan keluarga. Dengan adanya Buku Panduan ini, diharapkan akanmempermudahkan Anda mengenal lebih dalam mengenai jaminan-jaminan kesehatan yang menjadi hak Anda dan keluarga.

Buku Panduan ini berisikan informasi terperinci mengenai manfaat-manfaat kesehatan dan tata cara pengajuan klaim sehingga membantukami memberikan pelayanan maksimal karena kami selaluberkomitmen untuk mengutamakan kepuasan Anda. Bagi kami, Andadan keluarga merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keluarga

Besar Asuransi Sinarmas.Kami harap setiap Pegawai Bank Mandiri membaca Buku Pedoman iniagar dapat memahami dan mengerti manfaat Asuransi Kesehatansesuai hak Anda, sehingga Anda sekeluarga dapat menggunakanfasilitas kesehatan ini secara efektif dan optimal. Apabila ternyata adaperbedaan antara hal yang dijelaskan dalam buku panduan ini denganisi polis, maka yang berlaku adalah yang tercantum dalam polis.

Akhir kata, kita semua berharap agar kita dan seluruh keluarga selaludalam keadaan sehat walafiat dan di dalam perlindunganNya.

Salam Sehat dan Sejahtera,

PT. Asuransi Sinar Mas

Periode 2012 - 2013Buku panduan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari PolisAsuransi Kesehatan yang dikeluarkan PT Asuransi Sinar Mas. Semuapenjelasan, keterangan dan petunjuk yang tertulis dalam buku inimengacu pada kebijakan PT Bank Mandiri (Persero) Tbk. dan syaratpolis. Apabila dikemudian hari terdapat perbedaan penafsiran pada bukupanduan, maka ketentuan-ketentuan yang digunakan adalah ketentuandalam polis asuransi kesehatan PT. Asuransi Sinar Mas.


5/60

PENDAHULUAN

2

Pesan Direktur Bidang Human Capital

Insan Mandiri yang kami banggakan,

Dengan gembira kami sampaikan kepada seluruh Insan BankMandiri, fasilitas kesehatan pegawai Bank Mandiri beserta keluargayang merupakan penyempurnaan dari program kesehatan yang ada.Fasilitas kesehatan yang baru ini diberi nama Mandiri Employee Healthatau disingkat sebagai mandiri e-health.

Fasilitas kesehatan pegawai merupakan benefit yang bersifatnormatif dan merupakan benefit dasar yang menjadi kebutuhan setiaporang. Penyempurnaan yang telah diputuskan Direksi tidak saja terbataspada kenaikan limit manfaat, namun juga perubahan pola pengelolaanyang semula dilakukan secara self insured (swa kelola)menjadi insureddengan menunjuk PT. Asuransi Sinar Mas.

Tujuan diterapkannya perubahan fasilitas kesehatan iniadalah agar pemberian fasilitas kesehatan pegawai Bank Mandiri dapatsejalan dengan perkembangan di market, dapat dikelola dengan lebihefektif sehingga mudah untuk dikaji dalam rangka meningkatkankesejahteraan pegawai dan menjaga competitiveness.

Untuk keberlanjutan mandiri e-health di masa mendatang,Direksi mengharapkan partisipasi aktif seluruh pegawai termasukkeluarga pegawai yang menjadi peserta asuransi, agar menggunakanmandiri e-health secara bijaksana, tepat dan wajar sesuai kebutuhanmedis. Oleh karena itu Perusahaan mewajibkan seluruh peserta untukmematuhi dan melaksanakan syarat dan ketentuan serta prosedurperawatan/ pengobatan yang tertuang dalam buku panduan ini,

Kami percaya dengan disiplin dan kontribusi yang baik dariseluruh peserta, mandiri e-health ini dapat dirasakan manfaatnya danjuga memberikan kemudahan akses terhadap pelayanan kesehatan bagiSaudara dan keluarga tercinta.

Selain itu penerapan mandiri e-health ini akan menjadikanseluruh pegawai Bank Mandiri lebih sehat sehingga akan berdampaklangsung pada peningkatan produktivitas pegawai sekaligusengagement pegawai. Kondisi ini secara berkesinambungan akanmenunjang peningkatan kinerja Bank Mandiri yang kita cintai.

Salam hangat,

Ogi PrastomiyonoDirektur


6/60

I JAMINAN RAWAT INAP

3

I. JAMINAN RAWAT INAP

Jaminan Rawat Inap di Rumah Sakit merupakan perlindungan terhadapbiaya-biaya medis yang disebabkan secara langsung oleh Penyakitdan/atau Kecelakaan, termasuk apabila terjadinya Pembedahan. Suatuperawatan dianggap Rawat Inap jika sudah berlangsung paling sedikitselama 6 jam, dikenakan biaya menginap perhari serta terdaftar sebagaipasien Rawat Inap di suatu Rumah Sakit dan bukan suatu Klinik atau

Rumah Bersalin.

A. Definisi/ Batasan

1. Biaya Kamar dan MenginapPenggantian biaya untuk akomodasi kamar dan menginap,pelayanan perawatan umum dan makanan untuk setiap hariperawatan sebagai pasien menginap yang terdaftar di RumahSakit atas rekomendasi dari praktisi kedokteran yang terdaftarsampai dengan maksimum 365 hari. Batas jaminan adalah per

hari.

2. Biaya Kamar IntermediateMengganti biaya-biaya harian untuk setiap hari perawatan sebagaipasien menginap di Intermediate Rumah Sakit. Batas jaminanyang tercantum adalah batas harian dan berlaku untuk maksimum365 hari perawatan. Batas jaminan adalah per hari.

3. Unit Perawatan Intensif (ICU/ICCU)Penggantian biaya selama perawatan sebagai pasien menginap di

Unit Perawatan Intensif dari Rumah Sakit asalkan dinyatakansecara medis diperlukan oleh Dokter yang merawat atau DokterBedah bahwa seorang Tertanggung harus dirawat menginap diUnit Perawatan Intensif sampai dengan maksimum 365 hari. Batasjaminan adalah per hari.

YOUR good health is in YOUR handsTaking action now means a longer

Healthier life for you and your loved ones


7/60


4

4. Biaya Aneka Perawatan Rumah SakitPenggantian biaya atas semua pelayanan yang umumnyadiberikan oleh Rumah Sakit yang secara medis diperlukan selamaperiode perawatan inap dan tindakan operasi, yang mencakupobat-obatan yang diresepkan dan dikonsumsi selama diperawatan inap di Rumah Sakit dan tindakan operasi (jika ada),perban, plester, biaya pengobatan, fisioterapi, pemeriksaanlaboratorium dan sinar-x, elektrokardiogram, infus, administrasitransfusi dan transfusi darah, oxygen dan administrasinya,perawatan harian dan biaya administrasi medis Rumah Sakit.Termasuk di dalamnya adalah Biaya Kemoterapi dan Hemodialisa.Batas jaminan adalah per kejadian.

5. Biaya Pembedahan (Daftar Pembedahan)

a. Biaya PembedahanMengganti biaya-biaya untuk pembayaran Dokter,pemeriksaan sebelum pembedahan dan semua perawatanumum pasca bedah sampai dengan 30 (tiga puluh) harisebelum dan atau 30 (tiga puluh) hari sesudah pembedahan,yang dibebankan oleh Dokter Bedah sampai dengan jumlahmaksimum yang ditentukan dalam Daftar Pembedahan, yaituKategori Complex, Major, Inter dan Minor.

b. Pembedahan Rawat JalanMengganti biaya-biaya pembedahan di bagian Rawat Jalan(termasuk didalamnya Obat-obatan dan peralatan lainnya)yang dilakukan di Rumah Sakit atau di Ruang Praktek DokterBedah didasarkan pada batasan Pengeluaran yang MemenuhiSyarat dalam Polis ini. Pembayaran klaim akan mengacu padalimit Jaminan Pembedahan yang tercantum pada IkhtisarPolis.

6. Biaya Pembiusan

Mengganti biaya Dokter Bius sehubungan dengan prosedurpembedahan, sesuai tagihan bila perawatan menggunakan hargakamar yang sesuai dengan haknya. Pada perhitungan secarainner limit batasan penggantian adalah maksimum 40% dari biayapembedahan yang dapat dibayarkan dibawah jaminan biayapembedahan.


8/60


5

7. Biaya Kamar BedahMengganti biaya Kamar Bedah yang dipakai selama pembedahan,sesuai tagihan bila perawatan menggunakan harga kamar yangsesuai dengan haknya. Pada perhitungan secara inner limitbatasan penggantian adalah maksimum 40% dari biayapembedahan yang dapat dibayarkan dibawah jaminan biayapembedahan.

8. Kunjungan Dokter di Rumah SakitMengganti biaya-biaya sebenarnya yang dibebankan oleh seorangDokter untuk kunjungan dan pengobatan harian oleh Doktertersebut dalam kasus perawatan inap non-bedah dengan batasanmaksimum satu kunjungan per-hari. Batas jaminan adalah perhari.

9. Konsultasi Dokter Spesialis di Rumah SakitMengganti atas biaya-biaya konsultasi yang dibebankan olehseorang Dokter Spesialis yang direkomendasikan secara tertulisoleh Dokter yang merawat. Termasuk biaya sebelum dan sesudahPerawatan Rumah Sakit pada kasus non- bedah, yang meliputi :

a. Biaya sebelum Perawatan Rumah SakitMengganti biaya-biaya konsultasi dengan Dokter, DokterSpesialis dan termasuk pemeriksaan penunjang, testIaboratorium yang terjadi dalam waktu 30 (tiga puluh) harisebelum Rawat Inap dalam kasus Rawat Inap non-bedah diRumah Sakit asalkan tidak melebihi jumlah batasan limittahunan yang tercantum dalam Ikhtisar Polis.

b. Biaya Konsultasi Lanjutan setelah Perawatan RumahSakitMengganti biaya yang timbul atas pengobatan lanjutan olehDokter yang sama sampai periode 30 (tiga puluh) hari setelahlepas Rawat Inap dari Rumah Sakit, dalam kasus Rawat Inapnon-bedah, termasuk fisioterapi dan obat-obatan yangdiresepkan atau diberikan oleh Dokter tersebut untuk Penyakityang ditanggung.


9/60


6

10. Perawatan Jururawat PribadiMengganti atas biaya-biaya perawatan oleh seorang jururawatyang terdaftar dan berijasah selama perawatan inap di RumahSakit, sampai dengan maksimum 365 hari, yang diminta untukmerawat Tertanggung secara khusus atas rekomendasi dariDokter atau Dokter Bedah yang bertugas. Batas jaminan adalahper hari.

11. Biaya AmbulansMengganti biaya yang dikenakan oleh suatu Rumah Sakit atauorganisasi yang memberikan jasa ambulans untuk mengangkutseorang Tertanggung ke Rumah Sakit pada saat yangdiperlukan/keadaan darurat, termasuk untuk tujuan rujukan antarRumah Sakit dalam haI adanya tindakan medis yang diperlukanoleh Tertanggung. Batas wilayah dalam setiap penggunaanAmbulans adalah dibatasi per provinsi kecuali untuk wilyahJakarta, Bogor, Depok, Tangerang & Bekasi atau maximal 100 kmmelalui jalan darat. Batas jaminan adalah per kejadian.

12. Rawat Jalan Darurat Akibat KecelakaanMengganti biaya atas perawatan darurat yang terjadi akibat daricedera karena kecelakaan yang dilakukan di Klinik atau RumahSakit untuk pengobatan rawat jalan yang dilakukan dalam jangkawaktu 2 x 24 jam setelah kecelakaan yang menyebabkan cederaitu. Batas jaminan adalah per kejadian

13. Perawatan Darurat Gigi Akibat KecelakaanMengganti biaya yang terjadi sebagai akibat dari cedera karenakecelakaan yang terjadi pada gigi alamiah yang benar-benarsehat, perawatan mana dilakukan di Klinik atau Rumah Sakit,sebagai pasien rawat jalan asalkan perawatan dilakukan dalamjangka waktu 2 x 24 jam setelah kecelakaan yang menyebabkancedera gigi tersebut. Batas jaminan adalah per kejadian.

14. OdontectomyMengganti biaya yang dikenakan oleh suatu Rumah Sakit atauDokter Gigi untuk tindakan pembedahan gigi bungsu /gigi ke-8atas indikasi medis, termasuk konsultasi sebelum dan sesudahtindakan pembedahan gigi bungsu tersebut. Batas manfaatjaminan ini adalah per tahun.


10/60


7

15. Santunan DukaMemberikan santunan jika Tertanggung meninggal dunia akibatSakit atau Kecelakaan yang dijamin di dalam Polis.

B. Kondisi Khusus Rawat Inap(1) Jaminan Rawat Inap juga menjamin Komplikasi Kehamilan

dan Komplikasi Melahirkan (s/d 40 hari sejak prosespersalinan).

(2) Jaminan Rawat Inap minimum 6 jam perawatan dan sudahdikenakan biaya kamar.

(3) Jaminan Rawat Inap ini juga menjamin Alat Pacu Jantung dibawah Jaminan Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit.

(4) Kamar Isolasi dijamin dalam limit Unit Perawatan Intensif(ICU).

(5) Jaminan Rawat Inap juga menjamin Operasi Gigi Bungsudengan limit tersendiri.

(6) Menjamin perawatan inap yang dilakukan di PuskesmasDTP (Dengan Tempat Perawatan).

C. Contoh Perhitungan Klaim Jaminan Rawat Inap(1) Jika Tarif Kamar yang digunakan sesuai Plan

Seorang Peserta yang terdaftar pada plafon kamar Rp300.000,- dirawat di Rumah Sakit di Jakarta selama 5 harikarena menderita Usus Buntu.

Perhitungan biaya yang diajukan oleh Peserta dan biayayang dapat diganti oleh Asuransi adalah sebagai berikut :

No.Jaminan*)

JaminanDiajukan

(Rp.)Dibayarkan

(Rp.)

1Biaya Kamar dan Menginap(5 hari, @ Rp. 300.000)

1.500.000 1.500.000

4Biaya Aneka PerawatanRumah Sakit

12.000.000 12.000.000

5 Biaya Pembedahan 18.000.000 18.000.000

6 Biaya Pembiusan 5.600.000 5.600.0007 Biaya Kamar Bedah 3.800.000 3.800.000

4Biaya Administrasi (TermasukLimit Biaya Aneka PerawatanRumah Sakit)

500.000 500.000

Total 41.400.000 41.400.000


11/60


8

Keterangan (*) = No. Jaminan sesuai No. Jaminan pada Tabel RawatInap

(2) Jika Tarif Kamar yang digunakan Diatas Plan karenaPenuh atau Tidak TersediaSeorang Peserta yang terdaftar pada plafon kamar Rp300.000,- dirawat di Rumah Sakit di Jakarta selama 5 harikarena menderita Usus Buntu. Tarif kamar sesuai PlanPeserta tersebut Penuh atau Tidak Tersedia sehinggaPeserta tersebut masuk pada kelas kamar Rp. 400.000/hari.Maka Tabel Benefit yang digunakan adalah Tabel InnerLimit.

Perhitungan biaya yang diajukan oleh Peserta dan biaya

yang dapat diganti oleh Asuransi adalah sebagai berikut :No.

Jaminan*)Jaminan

Diajukan(Rp.)

Dibayarkan(Rp.)

1Biaya Kamar dan Menginap(5 hari @ Rp400.000)

2.000.000 1.500.000

3Biaya Aneka PerawatanRumah Sakit

12.000.000 10.000.000

4 Biaya Pembedahan 18.000.000 16.000.000

4 Biaya Pembiusan 5.600.000 5.600.000

4 Biaya Kamar Bedah 3.800.000 3.800.000

3Biaya Administrasi (TermasukLimit Biaya Aneka PerawatanRumah Sakit)

500.000 500.000

Total 41.900.000 37.400.000

Keterangan (*) = No. Jaminan sesuai No. Jaminan pada Tabel RawatInap

Atas perawatan inap selama 5 hari di atas, selisih biaya yang harusdibayarkan sebesar Rp. 4.500.000,-

PILIHLAH HARGA KAMAR SESUAI PLAN(untuk menghindari timbulnya selisih biaya yang tidak dapatdibayar oleh ASM dan menjadi tanggung jawab PESERTA)


12/60

II JAMINAN RAWAT JALAN

9

II. JAMINAN RAWAT JALAN

Jaminan Rawat Jalan merupakan Perlindungan terhadap biaya-biayaberobat jalan yang meliputi biaya-biaya: pelayanan jasa dokter umum,konsultasi dokter spesialis, biaya obat-obatan sesuai resep dokter, tes-tes diagnostik, pemeriksaan laboratorium dan radiografi, fisioterapi,imunisasi, Keluarga Berencana serta pemeriksaan sebelum dansesudah melahirkan termasuk biaya administrasi. Batas penggantianadalah 90% dibandingkan terhadap limit mana saja yang lebih kecilsampai dengan batasan maksimum tahunan.


1. Konsultasi ke Dokter Umum

Penggantian biaya yang dibebankan oleh seorang Dokter Umumuntuk satu kunjungan ke Ruang Praktek atau Klinik Dokter danbiaya-biaya untuk suatu kunjungan oleh seorang Dokter kekediaman Tertanggung.

2. Konsultasi ke Dokter SpesialisPenggantian biaya-biaya sebenarnya yang dibebankan olehseorang Dokter Spesialis tanpa diperlukan surat pengantar dariDokter Umum atas kunjungan ke Ruang Praktek atau Klinik DokterSpesialis, untuk perawatan atas ketidakmampuan secara fisik

maksimum untuk satu kunjungan.

3. Obat-obatanPenggantian biaya atas obat-obatan yang diresepkan oleh DokterUmum atau Dokter Spesialis yang harus dibeli dari Apotik yangterdaftar. Batas penggantian adalah 90% dari total biaya Obat-obatan yang terjadi, selama batasan limit per tahun untuk RawatJalan masih ada.


13/60


10

4. Biaya Test Diagnostik dan LaboratoriumPenggantian biaya untuk Test Laboratorium atau PemeriksaanRadiologi yang digunakan untuk menegakkan diagnosa Penyakitatau Kecelakaan yang dijamin oleh Polis, meliputi :

- Pemeriksaan diagnostik laboratorium yang direkomendasikan

secara tertulis oleh seorang Dokter Umum atau DokterSpesialis.

- Pemeriksaan radiologi laboratorium yang direkomendasikansecara tertulis oleh seorang Dokter Umum atau DokterSpesialis.

5. FisioterapiPenggantian biaya atas fisioterapi yang direkomendasikan secaratertulis oleh seorang Dokter untuk satu kunjungan per hari.

6. Biaya Administrasi Rawat JalanMengganti biaya administrasi dan karcis pengobatan atasperawatan jalan pasien dengan batasan penggantian satukunjungan per hari

7. Imunisasi Anak (s/d anak usia 5 tahun)

a. Imunisasi Dasar: Mengganti biaya atas imunisasi dasar yangmeliputi BCG, Polio, DPT, Campak, Hepatitis B

b. Imunisasi Tambahan: Mengganti biaya atas imunisasi yangmeliputi HIB, MMR, Typhoid, Varicella/Cacar Air

8. Imunisasi untuk Peserta dengan usia di atas 5 tahun:Mengganti biaya atas Imunisasi bagi peserta usia di atas 5 tahun,khusus untuk jenis imunisasi Hepatitis A dan Hepatitis B.

9. Keluarga BerencanaPenggantian biaya-biaya untuk Program Keluarga Berencana baiksecara suntikan, Pil, pemasangan/pelepasan dan kontrol KB jenis

IUD (Spiral), Susuk/Implant serta Vasektomi/Tubektomi.

10. Pemeriksaan Sebelum dan Setelah PersalinanMengganti perawatan selama masa kehamilan sampai dengan 40(empat puluh) hari setelah proses persalinan.


14/60


11

B. Kondisi Khusus Rawat Jalan:1. Menjamin tindakan akupuntur dengan indikasi medis dan

dilakukan oleh Dokter yang mempunyai ijin resmi.2. Menjamin Vitamin sebagai pendukung obat utama dan atas

rekomendasi Dokter.

C. Contoh Perhitungan Klaim Jaminan Rawat JalanPegawai dengan Plan Rawat Jalan melakukan pengobatan.

Perhitungan biaya yang diajukan oleh Peserta dan biaya yangdapat diganti oleh Asuransi adalah sebagai berikut :

No.Jaminan*)

JaminanDiajukan

(Rp.)Dibayarkan

(Rp.)

1Kunjungan ke Dokter

Umum,1 kunjungan per hari100.000 80.000

3Obat-obatan atas resepDokter

160.000 144.000

4 Biaya Test Diagnostik 150.000 135.000

6Biaya Administrasi RawatJalan

25.000 22.500

Total 435. 000 381.500


15/60

III JAMINAN RAWAT MELAHIRKAN

12

III. JAMINAN MELAHIRKAN


1. Melahirkan Normal termasuk persalinan denganmenggunakan Forceps atau Vacuum

Penggantian biaya-biaya harian untuk akomodasi kamar danmenginap, pelayanan perawatan umum dan makanan untuksetiap hari perawatan-inap sebagai pasien menginap yangmembayar dan terdaftar di Rumah Sakit, Bidan atau RumahBersalin yang memiliki ijin praktek.

Penggantian biaya-biaya yang timbul selama perawatan-inapdi Rumah Sakit atas Pelayanan dan Perlengkapan RumahSakit yang diperlukan secara medis, yang meliputi obat-obatan yang diresepkan oleh Dokter, perban, biayapengobatan, biaya terapi, biaya laboratorium, sinar-X,transfusi darah dan oxygen, termasuk biaya dokter anak.

Penggantian biaya-biaya yang dibebankan oleh suatu RumahSakit atau organisasi yang memberikan jasa Ambulans untukmengangkut seorang Tertanggung ke Rumah Sakit pada saatdiperlukan.

Batas manfaat adalah per kehamilan.

Termasuk kedalamnya adalah biaya perawatan untuk bayi

sehat.

2. Persalinan dengan Operasi Caesar (Sectio Caesaria)

Penggantian biaya-biaya harian untuk akomodasi kamar danmenginap, pelayanan perawatan umum dan makanan untuksetiap hari perawatan-inap sebagai pasien menginap yangmembayar dan terdaftar di Rumah Sakit.

Penggantian biaya-biaya yang timbul selama perawatan-inapdi Rumah Sakit atas Pelayanan dan Perlengkapan RumahSakit yang diperlukan secara medis, yang meliputi obat-

obatan yang diresepkan oleh Dokter, perban, biayapengobatan, biaya terapi, biaya laboratorium, sinar-X,transfusi darah dan oxygen, termasuk biaya dokter anak.

Penggantian biaya-biaya yang dibebankan oleh Dokter AhliKandungan untuk operasi caesar dan untuk biaya pembiusanserta kamar bedah.


16/60

III JAMINAN RAWAT MELAHIRKAN

13

Penggantian biaya-biaya yang dibebankan oleh suatu RumahSakit atau organisasi yang memberikan jasa Ambulans untukmengangkut seorang Tertanggung ke Rumah Sakit pada saatdiperlukan.


Termasuk kedalamnya adalah biaya perawatan untuk bayisehat.

3. Keguguran

Penggantian biaya-biaya harian untuk akomodasi kamar danmenginap, pelayanan perawatan umum dan makanan untuksetiap hari perawatan-inap sebagai pasien menginap yangmembayar dan terdaftar di Rumah Sakit.

Penggantian biaya-biaya yang timbul selama perawatan-inapdi Rumah Sakit atas Pelayanan dan Perlengkapan RumahSakit yang diperlukan secara medis, yang meliputi obat-obatan yang diresepkan oleh Dokter, perban, biayapengobatan, biaya terapi, biaya laboratorium, sinar-X,transfusi darah dan oxygen.

Penggantian biaya-biaya yang dibebankan oleh Dokter AhliKandungan untuk kuretase akibat keguguran dan untuk biayapembiusan serta kamar bedah.

Penggantian biaya-biaya yang dibebankan oleh suatu Rumah

Sakit atau organisasi yang memberikan jasa Ambulans untukmengangkut seorang Tertanggung ke Rumah Sakit pada saatdiperlukan.


B. Contoh Perhitungan Klaim Jaminan MelahirkanSeorang Peserta yang berstatus sebagai istri dari Pegawai LevelManager (dengan limit melahirkan normal maks Rp 5.000.000)melahirkan normal di salah satu Rumah Sakit. Biaya total yangdikeluarkan oleh Peserta tersebut adalah Rp. 9.500.000,-.


Jaminan Diajukan (Rp) Dibayarkan (Rp)

Melahirkan Normal 9.500.000 5.000.000


17/60

IV JAMINAN RAWAT GIGI

14

IV. JAMINAN RAWAT GIGI


Batas penggantian adalah 90% dibandingkan terhadap limit manasaja yang lebih kecil sampai dengan batasan maksimum tahunan.

1. Perawatan DasarPenggantian biaya-biaya sebenarnya yang dibebankan olehDokter Gigi atau Rumah Sakit untuk perawatan dasar, yangmeliputi rontgent/sinar-Xyang diperlukan sebelum dilakukannyaperawatan gigi; perawatan untuk pembengkakan, penambalan gigidepan atau penambalan amalgam, pin emas untuk perbaikancusp, dan pencabutan, serta perawatan saluran akar/saraf gigi.

2. Perawatan PencegahanPenggantian biaya-biaya yang sebenarnya yang dibebankan olehDokter Gigi untuk Pembersihan karang gigi, Kuretase Gusi,Pemolesan gigi dan Prophylaxis. Batas Jaminan yang tercantumdalam Ikhtisar Polis adalah batasan untuk satu tahun Polis.

3. Perawatan KompleksPenggantian biaya-biaya yang sebenarnya yang dibebankan olehDokter Gigi untuk Perawatan Kompleks yang meliputi

Pembedahan Jaringan Gigi, Pelapisan Emas, Apicoectomy padaGeraham dan Geraham kecil, dan pencabutan yang memerlukanpembedahan pada Gigi selain Gigi Bungsu Batas Jaminan yangtercantum dalam Ikhtisar Polis adalah batasan per tahun Polis.

4. Gigi PalsuPenggantian biaya-biaya yang sebenarnya yang dibebankan olehDokter Gigi untuk Gigi Palsu, jacket dan crown gigi yangdiperlukan sehubungan dengan kehilangan gigi yang sebelumnyatelah dijamin dibawah Polis ini yang disebabkan oleh Penyakit atau

Kecelakaan. Batas Jaminan yang tercantum dalam Ikhtisar Polisadalah batasan per tahun Polis.


18/60

IV JAMINAN RAWAT GIGI

15

B. Contoh Perhitungan Klaim Jaminan Rawat GigiSeorang Pegawai Level Vice President (dengan limit gigi maks Rp1.400.000) melakukan tindakan perawatan gigi sbb:

a. Foto Rongent Gigi = Rp. 80.000,-b. Perawatan Saraf Akar = Rp. 100.000,-c. Penambalan 2 Gigi = Rp. 140.000,-


No.Jaminan*)

JaminanDiajukan

(Rp.)Dibayarkan

(Rp.)

5 Rongent Gigi 80.000 72.000

1 Perawatan Saraf 100.000 90.000

1 Penambalan 2 Gigi 280.000 252.000

Total 460.000 414.000

V. JAMINAN KACAMATA


Jaminan Kacamata diberikan dan hanya berlaku bagi PegawaiTetap dan Keluarga, dan memberikan penggantian terhadapbiaya-biaya :

1. Bingkai KacamataPenggantian biaya-biaya yang sebenarnya yang dibebankan olehsuatu Optik untuk pembelian Bingkai Kacamata yang diperlukansecara medis dan diresepkan oleh seorang Dokter Spesialis Mata(untuk pertama kali claim). Batas jaminan adalah 2 tahun sekali.

2. Lensa Kacamata atau Lensa KontakPenggantian biaya-biaya yang sebenarnya yang dibebankan olehsuatu Optik untuk pembelian Bingkai Kacamata dan LensaKacamata atau Lensa Kontak yang diperlukan secara medis dandiresepkan oleh seorang Dokter Spesialis Mata (untuk pertama kaliclaim). Batas jaminan adalah 1 kali per-tahun.


19/60

V JAMINAN KACAMATA

16

Ketentuan:a. Usia minimum anak untuk mendapatkan jaminan Bingkai

dan Lensa Kacamata adalah 3 tahunb. Klaim dengan resep Dokter mata diberlakukan untuk peserta

yang pertama kali melakukan klaim kacamata.c. Untuk peserta yang sebelumnya sudah melakukan klaim

kacamata pada Bank Mandiri sebelum dilakukannyakerjasama dengan ASM, maka pengajuan resep doktermata pada saat pertama kali klaim ke ASM tidak diperlukan.

d. Klaim Bingkai Kacamata harus bersamaan dengan LensaKacamata.

e. Peserta yang telah mengajukan klaim untuk Frame + LensaKacamata tidak dapat mengajukan klaim untuk LensaKontak. Demikian juga sebaliknya.

f. Kacamata yang meliputi Bingkai dan Lensa untuk tujuankosmetik/kecantikan, walaupun telah diresepkan oleh DokterSpesialis Mata, tidak dijamin.

B. Contoh Perhitungan Klaim Jaminan KacamataPegawai Senior Manager dengan plafon bingkai kacamata Rp700.000,- dan lensa kacamata Rp. 300.000,- mengajukan klaimatas bingkai kacamata sebesar Rp. 1.000.000,- dan lensa sebesarRp 400.000,-.

Perhitungan biaya yang diajukan oleh Peserta dan biaya yangdapat diganti adalah sebagai berikut :

Jaminan Diajukan (Rp) Dibayarkan (Rp)

Bingkai Kacamata 1.000.000 700.000

Lensa Kacamata 400.000 300.000


20/60

VI KARTU PESERTA ASURANSI

17

VI. KARTU PESERTA ASURANSI

1. Setiap peserta (pegawai dan anggota keluarga yang sah danterdaftar sebagai peserta Asuransi Sinar Mas) masing-masingakan memperoleh kartu peserta atas namanya.

2. Kartu peserta harus ditunjukkan pada saat akan melakukanperawatan/ pengobatan di Rumah Sakit atau Klinik provider.Dengan menunjukkan kartu, maka peserta akan mendapatkanpelayanan secara cashless tanpa perlu membayar secara tunaiapabila seluruh biaya masuk dalam penjaminan asuransi sampaibatas limit yang menjadi haknya.

3. Apabila pegawai mengajukan klaim biaya kesehatan secarareimbursement maka pada formulir klaim pegawai wajib

mencantumkan : nama perusahaan, no register, nama lengkapdan NIP seperti yang tercantum pada contoh kartu di bawah ini.

Tampak Muka

a

b

cdefg

h

i j


21/60

VI KARTU PESERTA ASURANSI

18

Tampak Belakang

k

l

m

n

Keterangan gambar:a. Periode awal polisb. Kode IVRc. Nama Pesertad. Jenis Kelamin, Tgl. Lahire. Nomor Registerf. Nomor Admedikag. Nomor Induk Pegawaih. Menerangkan bahwa Peserta berhak atas fasilitas Provideri. Logo AdMedikaj. Logo PT. Asuransi Sinar Mask. Magnetic Stripel. No. Telp Customer Care 24 jamm. Alamat Email Customes Servicen. Akses untuk Merchant


22/60

VII SYARAT DAN KONDISI

19

VII. SYARAT DAN KONDISIA. SYARAT KEPESERTAAN

1. Peserta merupakan Pegawai Bank Mandiri beserta

keluarganya.

2. Pegawai Tetap:a. Pegawai Pria yang telah berkeluarga dapat

menanggung 1 istri dan maksimum 3 orang anak (sesuaiketentuan Status Sipil).

b. Pegawai Wanita hanya dapat menanggung maksimum 3orang anak (sesuai ketentuan Status Sipil)

3. Khusus Pegawai Kontrak berlaku bagi diri sendiri.

4. Keluarga yang dapat diikutsertakan:a. Istri yang sah dan anak dari Pegawai Bank Mandiri.b. Anak Pegawai Bank Mandiri yang belum menikah yang

menjadi tanggungan Peserta, yang berusia mulai 0 haritetapi dibawah 21 tahun, kecuali jika anak masihberstatus siswa penuh di sekolah, akademi atauuniversitas, maka usia anak dapat ditanggung sampaidengan dibawah 25 tahun.

c. Jumlah maksimum anak yang dijamin adalah 3 (tiga)

orang.

3. Jaminan Melahirkan diberikan kepada Peserta yang berstatus:

a. Istri dari Pegawai, untuk persalinan maksimum 3 kaliselama menjadi Pegawai Bank Mandiri.

b. Pegawai wanita yang sudah menikah, untuk persalinanmaksimum 3 kali selama menjadi Pegawai Bank Mandiri.

4. Jaminan Kacamata diberikan kepada Peserta yang berstatus :

a. Pegawai Tetap

b. Istri Pegawai Tetapc. Anak Pegawai Tetap dengan usia minimal 3 tahun


23/60


20

B. MASA BERLAKUNYA JAMINAN1. Bagi peserta yang masuk sejak tanggal efektif Polis, masa

berlaku jaminan adalah sejak tanggal efektif Polis.

2. Bagi peserta yang masuk setelah tanggal efektif Polis, masaberlaku jaminan adalah sejak tanggal masuk menjadi pesertasesuai tanggal pada endorsemen yang diterbitkan AsuransiSinar Mas. Limit manfaat asuransi yang diterima pesertaadalah limit manfaat satu tahun penuh sesuai plan peserta.

C. ASURANSI KESEHATAN LAINNYA1. Jika Peserta mempunyai Asuransi Kesehatan lainnya yang

sejenis, maka dalam hal terjadi klaim, peserta dapat memilihuntuk klaim ke salah satu Asuransi Kesehatan tersebut atauke Asuransi Sinar Mas.

2. Sisa yang tidak dapat diganti oleh Asuransi pertama dapatdiajukan ke Asuransi Sinar Mas atau sebaliknya, disertai suratpengantar dari Asuransi Pertama dengan dilengkapi fotocopykuitansi yang sudah dilegalisir oleh Asuransi Pertama danakseptasi jaminan dari asuransi tersebut.

D. PENGECUALIAN (YANG TIDAK DIJAMIN OLEH ASURANSI

KESEHATAN SIMAS SEHAT CORPORATE)Biaya medis yang timbul dan disebabkan oleh kejadian, keadaan,perawatan atau pelayanan berikut ini tidak dijamin yaitu :

1. Tindakan bunuh diri atau cedera yang diakibatkan oleh perbuatandiri sendiri atau setiap percobaan kearah itu, baik dalam keadaansadar maupun tidak sadar.

2. Pemeriksaan yang berhubungan dengan imunisasi dan imunisasiitu sendiri, kecuali untuk imunisasi yang dijamin didalam Polis.

3. Pemeriksaan yang berhubungan dengan penyakit kelamin dansegala sebab akibatnya; kondisi-kondisi yang berhubungan denganpenyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual serta semuaakibatnya.

4. Perawatan atau obat-obatan yang sifatnya preventif (pencegahan),serta vitamin dan supplement yang berdasarkan penggolongan


24/60


21

obat-obatan dari instansi pemerintah yang berwenang tidaktermasuk dalam golongan obat, kecuali untuk kondisi yang terterapada Ketentuan Khusus Rawat Jalan pada halaman 14 butir B.2mengenai vitamin.

5. Setiap pemeriksaan kesehatan atau fisik secara rutin atau berkalaatau preventif, terapi fisik, test-test yang berhubungan denganpengobatan atau diagnosa kondisi yang dijamin, atau pemeriksaanyang tidak diperlukan secara medis.

6. Pemeriksaan laboratorium yang tidak berhubungan dengandiagnosa penyakit.

7. Pemeriksaan atau pengobatan selain oleh Dokter yang diakui atauyang tidak diakui secara luas di bidang kedokteran barat.

8. Pemeriksaan/pengobatan yang berhubungan dengan kejiwaan(stress) termasuk setiap perawatan untuk kelainan fungsi fisik ataumental termasuk fisiologis atau manifestasi penyakit jiwa(psychosomatic), atau kondisi yang diakibatkan oleh penyakitsyaraf (neurosis); penyalahgunaan obat bius atau kecanduanminuman keras (alkohol).

9. Penyakit menular yang diharuskan oleh hukum untuk diisolasi ataudikarantinakan, dan wabah penyakit.

10. Setiap perawatan yang berhubungan dengan pembedahan,

metode-metode mekanis dan kimiawi untuk pengaturan kelahiran,perawatan yang berhubungan dengan kemandulan dan perawatanatas gangguan menstruasi.

11. Istirahat atau penyembuhan atau perawatan di sanatoriumtermasuk pengobatan untuk tujuan penyembuhan/pemulihanseperti lelah mental atau lelah fisik.

12. Perawatan/pengobatan untuk pengurangan dan penambahanberat badan.

13. Perawatan/pengobatan terhadap cacat bawaan (bibir sumbing,

cacat tulang, penyakit jantung bawaan termasuk hernia pada anakdi bawah 12 tahun, dll) dan penyakit ayan/epilepsi kecualidisebabkan oleh trauma yang terjadi setelah Tertanggung sudahdijamin oleh Polis secara berkesinambungan.


25/60


22

14. Perawatan/pengobatan yang berhubungan dengan gangguantumbuh kembang pada anak-anak (delayed development),misalnya autisme, terapi wicara, terapi jalan.

15. Perawatan/pengobatan/operasi dengan tujuan untukkecantikan/kosmetik termasuk operasi rekonstruksi, operasi plastikoleh sebab apapun dan bedah kecantikan oleh sebab apapunkecuali untuk tujuan perbaikan fungsi organ tubuh. Perawatantersebut memang perlu untuk memperbaiki kerusakan fungsitubuh pada Tertanggung yang terus menerus diakibatkan olehcedera tubuh karena Kecelakaan yang terjadi selama periodePolis.

16. Pemeriksaan atau pengobatan, termasuk segala jenispembedahan refraktif dan lasik, serta sebab akibat yang

ditimbulkannya, yang berhubungan dengan kelainan refraksi matauntuk maksud penyesuaian ukuran optik yang bersangkutan,kecuali yang berada dibawah Jaminan Kacamata ataupemeriksaan ke Dokter Spesialis Mata yang menunjang ukurankacamata.

17. Semua jenis pekerjaan gigi, perawatan gigi atau operasi gigitermasuk pencabutan gigi yang terjepit kecuali yang dinyatakanperlu karena Cedera akibat kecelakaan dan operasi gigi bungsuyang dijamin dibawah Jaminan Rawat Inap serta yang dijamin

dibawah Jaminan Rawat Gigi.18. Sistem Keluarga Berencana diluar dari ketentuan yang dijamin.

19. Pembelian obat-obatan yang dapat dibeli secara bebas, sepertiminyak tawon, minyak kayu putih, counterpain, pasta gigi,betadine, cairan pembersih contact lens, dIl. Pembelian obat-obatan yang bukan diapotik yang diakui. Contoh: Toko obat, TokoObat Tradisional, Pasar Swalayan.

20. Pembelian alat-alat bantu untuk pemeriksaan atau pengobatan(kecuali yang dijamin dalam special care) seperti clinictest, kursi

roda, korset, elastic perban, tongkat penyangga dan lain-lain yangsejenis dengan alat tersebut.

21. Pemberian/pembelian jumlah obat-obatan yang berlebihan,termasuk pembelian obat-obatan yang tidak sesuai dengandiagnosa penyakit.


26/60


23

22. Pembelian alat-alat penunjang kesehatan, kecuali kaki palsu,tangan palsu dan alat bantu pendengaran.

23. AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) dan ARC (AIDS

Related Complex) termasuk adanya HIV atau akibat-akibatnyadan segala pemeriksaan dan screening darah untuk mengetahuiadanya HIV (meski hasilnya negatif).

24. Biaya-biaya yang dikenakan untuk pelayanan yang bukanmerupakan pengobatan seperti tetapi tidak terbatas kepadapenggunaan telepon, televisi, atau fasilitas sejenis.

25. Biaya-biaya yang diklaim melalui Asuransi Tenaga Kerja atauOrganisasi Jaminan Sosial/JAMSOSTEK/ASTEK/ASKES yangakan dibayarkan; atau dihitung dari Jaminan Polis ini, mana saja

yang lebih rendah.26. Pelanggaran atau setiap usaha pelanggaran hukum atau

perlawanan atas penangkapan maupun penahanan secara umum.

27. Cedera atau Penyakit yang ditimbulkan secara langsung maupuntidak langsung akibat perang baik yang dinyatakan maupun tidak,tindakan kriminal atau teroris, mengemban tugas militer secarapenuh waktu, keikutsertaan secara langsung dalam tugas militersecara penuh waktu, keikutsertaan secara langsung sebagaipelaku dalam huru-hara, pemogokan dan pergolakan sipil ataupemberontakan. Untuk itu dalam hal Tertanggung adalah korbanmaka yang bersangkutan berhak atas Jaminan.

28. Radiasi ionisasi atau kontaminasi/pencemaran radioaktif darisetiap bahan bakar nuklir atau limbah nuklir dari basil prosesfisi/reaksi/pemecahan nuklir atau dari setiap bahan senjata nuklir.

29. Penyakit atau Cedera yang diakibatkan oleh semua jenisperlombaan (kecuali lomba lari), menyelam dengan alat bantupernafasan, arung jeram, panjat tebing, berburu, polo, lombaketangkasan berkuda, balap mobil/motor, olah raga musim dingindan olah raga professional.

30. Penerbangan pribadi kecuali sebagai penumpang dalampenerbangan komersial yang berjadwal dan mempunyai izin untukmembawa penumpang pada rute-rute tertentu.

31. Tidak ada santunan yang dibayarkan bila Tertanggung di RawatInap di Rumah Sakit dengan bebas biaya (gratis).


27/60


24

E. TATA CARA PENGAJUAN KLAIM ASURANSI KESEHATAN1. Klaim Asuransi Rawat Inap dan Melahirkan

Ada 2 sistem klaim untuk Asuransi Rawat Inap danMelahirkan, yaitu :

a. Sistem Reimbursement

(1) Pada sistem ini, Peserta yang menjalaniperawatan inap harus membayar terlebih dulubiaya yang telah dikeluarkan akibat perawataninap tersebut, kemudian mengirimkan kuitansi dandokumen klaim kepada Asuransi Sinar Mas untukmendapatkan penggantian atas biaya yang telahdikeluarkan. Klaim akan dibayar dalam jangkawaktu 10 hari kerja dihitung sejak tanggaldokumen diterima lengkap oleh Asuransi SinarMas.

(2) Dokumen yang harus dilengkapi untuk ManfaatRawat Inap :

Formulir klaim yang telah diisi danditandatangani oleh Tertanggung dan Dokter

yang merawat atau Dokter Bedah jika adaPembedahan. WAJIB MENCANTUMKANnama perusahaan, no register, nama lengkapdan NIP pada formulir klaim.

Kuitansi-kuitansi asli dari Rumah Sakitbeserta perincian asli dari biaya-biaya yangdikeluarkan atas perawatan tersebut(perincian penggunaan obat-obatan yangdikonsumsi dan pemeriksaan laboratoriumyang dilakukan di Rumah Sakit).

Fotocopy Resume Medisdari Rumah Sakit.

Dokumen penunjang lainnya (contoh : copyhasil pemeriksaan laboratorium, kronologiskejadian/kecelakaan, surat keterangan lahir,


28/60


25

fotocopy SIM yang valid jika kecelakaanlalulintas & sebagai pengendara).

(3) Pengajuan dokumen klaim harus diterima lengkap

oleh Asuransi Sinar Mas selambat-lambatnya 90(sembilan puluh) hari kalender sejak lepas rawatinap atau keluar dari rumah sakit/tanggalpengobatan.

(4) Apabila dokumen klaim yang diajukan ternyatatidak lengkap dan atau tidak termasuk dalamjaminan Asuransi Kesehatan simas sehatcorporate Bank Mandiri Indonesia, maka HealthIns Claim Dept, Accident and Health Insurance

Division, PT. Asuransi Sinar Mas akanmengirimkan SURAT PROSES ULANG untukdokumen klaim yang tidak lengkap atau SURATPENOLAKAN untuk dokumen klaim yang tidaktermasuk dalam jaminan, dalam waktu maksimal10 hari kerja. Sedangkan untuk klaim yangdisetujui akan diterbitkan SURAT AKSEPTASImengenai pembayaran klaim yang diajukan.

b. Sistem Provider

(1) Asuransi Sinar Mas menyediakan beberapaRumah Sakit Provider yang bekerja samadengan Asuransi Sinar Mas. Dengan sistem ini,semua biaya sesuai dengan hak peserta yangtelah dikeluarkan selama perawatan inap diRumah Sakit akan dibayar oleh Asuransi SinarMas.

(2) Tata Cara :

i. Peserta bisa langsung masuk RS Provider

dengan menunjukkan kartu peserta Asuransi(asli) kepada petugas Rumah Sakit.

ii. KTP/ Kartu Identitas lainnya harap ditunjukkanuntuk dicocokkan dengan kartu peserta.

iii. Peserta diharapkan memilih kelas kamar yangsesuai dengan plan yang menjadi haknya. Hal


29/60


26

ini untuk menghindari terjadinya excess yangbesar pada saat keluar dari Rumah Sakit.

iv. Pada saat keluar dari RS Provider, peserta

harus : Memeriksa dan menandatangani

Perincian Biaya Perawatan.

Mengisi dan menandatangani FormulirKlaimyang ada.

v. Total biaya perawatan di Rumah SakitProvider akan dihitung oleh Asuransi SinarMas sesuai harga kamar yang menjadi hakpeserta.

vi. Biaya atas perawatan penyakit dan atau biayayang tidak dijamin dalam Polis wajib dibayarlangsung di tempat perawatan oleh Peserta.

vii. Jika terjadi selisih biaya karena menggunakanharga kamar yang lebih tinggi maka akandihitung menggunakan Tabel Jaminan InnerLimit.

viii. Jika biaya perawatan lebih besar karenamenggunakan harga kamar yang lebih tinggi

dari seharusnya, maka kelebihannya harusdibayar langsung oleh Peserta pada saatkeluar dari RS Provider.

(3) Apabila seorang peserta Asuransi dirawat inap diRumah Sakit Provider maka Asuransi Sinar Masakan membayar biaya perawatan sesuai denganhak peserta dan ketentuan jaminan polis yangberlaku.

(4) Selisih dari biaya yang tidak ditanggung olehAsuransi Sinar Mas (Excess Claim) menjaditanggung jawab dari Peserta dan harus dibayar diRumah Sakit.


30/60


27

2. Klaim Asuransi Rawat Jalan, Pemeriksaan Kehamilan,Rawat Gigi, Jaminan Khusus (Imunisasi & KB) danKacamataAda 2 sistem klaim untuk Asuransi Rawat Jalan, yaitu : SistemReimbursement dan Sistem Provider (Admedika)

a. Sistem Reimbursement :

(1) Dengan sistem ini, Peserta yang menjalaniPengobatan harus membayar terlebih dulu biayayang telah dikeluarkan akibat Pengobatantersebut, kemudian mengirimkan kuitansi dandokumen klaim kepada Asuransi Sinar Mas untukmendapatkan penggantian atas biaya yang telahdikeluarkan. Klaim akan dibayar dalam jangkawaktu 7 hari kerja dari saat dokumen klaimditerima lengkap oleh Asuransi Sinar Mas

(2) Dokumen yang harus dilengkapi untuk ManfaatRawat Jalan :

Formulir Klaim Asuransi Rawat Jalan yangtelah diisi dan dilengkapi. WAJIBMENCANTUMKAN nama perusahaan, noregister, nama lengkap dan NIP peserta pada

formulir klaim. Kuitansi / Bukti Pembayaran asli atas biaya

konsultasi dengan Dokter yang merawat(Dokter Umum atau Dokter Spesialis).Diagnosa penyakit dari Dokter yang merawatharus dituliskan pada lembar kuitansi asli.

Kuitansi asli atas biaya obat-obatan yangdiresepkan oleh Dokter yang merawat.

Daftar obat-obatan yang dibeli/ditebus

dicantumkan di belakang kuitansi Apotik atauCopy Resep obat-obatan.

Kuitansi asli atas biaya pemeriksaandiagnostikyang dirujuk oleh Dokter.


31/60


28

Copy Surat Rujukan dari Dokter mengenaidiperlukannya fisioterapi, pemeriksaanlaboratorium, X-Ray dan pemeriksaandiagnostik lainnya akibat penyakit atau cederayang diderita oleh Peserta. Dokumenpenunjang lainnya, misalnya Fotocopy HasilPemeriksaan Laboratorium.

(3) Dokumen yang harus dilengkapi untukPemeriksaan Kehamilan

Formulir Klaim Asuransi Rawat Jalan yangtelah diisi dan dilengkapi. WAJIBMENCANTUMKAN nama perusahaan, no

register, nama lengkap dan NIP peserta padaformulir klaim.

Kuitansi asli atas biaya konsultasi denganDokter yang merawat (Dokter Umum atauBidan). Diagnosa penyakit dari Dokter yangmerawat harus dituliskan pada lembar kuitansiasli.

Kuitansi asli atas biaya obat-obatan yangdiresepkan oleh Dokter yang merawat.

Daftar obat-obatan yang dibeli/ditebusdicantumkan di belakang kuitansi Apotik atauCopy Resep obat-obatan.

(4) Dokumen yang harus dilengkapi untuk PerawatanGigi

Formulir Klaim Asuransi Rawat Jalan yangtelah diisi dan dilengkapi. WAJIBMENCANTUMKAN nama perusahaan, noregister, nama lengkap dan NIP peserta padaformulir klaim.

Kuitansi asli atas biaya konsultasi denganDokter Gigi yang merawat. Pada kuitansitersebut harus dicantumkan pada gigi atau


32/60


29

regio mana dilakukan perawatan serta jenisperawatan tersebut.

Kuitansi asli atas biaya obat-obatan yang

diresepkan oleh Dokter.

Daftar obat-obatan yang dibeli/ditebusdicantumkan di belakang kuitansi Apotik atauCopy Resep obat-obatan.

Foto panaromic gigi hanya jika diperlukansecara medis atau diperlukan untuk analisalebih lanjut.

Jika ada operasi gigi bungsu (jaminan inimasuk rawat inap), maka kuitansi dilengkapi

dengan diagnosa dan jenis tindakan yangdilakukan oleh Dokter Gigi. Dokumenpenunjang lainnya yang asli, misalnya FotoRontgen/Panoramic Gigi.

(5) Dokumen yang harus dilengkapi untuk JaminanKhusus (Immunisasi, KB)

Formulir Klaim Asuransi Rawat Jalan yangtelah diisi dan dilengkapi. WAJIBMENCANTUMKAN nama perusahaan, no

register, nama lengkap dan NIP peserta padaformulir klaim.

Kuitansi asli atas biaya konsultasi denganDokter yang merawat (Dokter Umum atauDokter Spesialis). Jenis Immunisasi yangdiberikan, jenis KB yang diberikan dari Dokteryang merawat harus dituliskan pada lembarkuitansi asli.

(6) Dokumen yang harus dilengkapi untuk Jaminan

Kacamata Formulir Klaim Asuransi Rawat Jalan yang

telah diisi dan dilengkapi. WAJIBMENCANTUMKAN nama perusahaan, noregister, nama lengkap dan NIP peserta padaformulir klaim.


33/60


30

Kuitansi asli atas biaya konsultasi denganDokter Mata yang merawat (untuk claimpertama). Hasil Pemeriksaan Refraksi dariDokter Mata yang merawat harus dituliskanpada lembar kuitansi asli atau pada suratketerangan dari Dokter.

Kuitansi asli atas biaya pembelian bingkaikacamata dan lensa dari optik, yangmencantumkan ukuran dari lensa yang dibeli.

Catatan:

Semua proses penyelesaian administrasi klaim di HealthInsurance Claim Dept, Accident and Health Insurance

Division, ASM Jakarta adalah maksimum 7 hari kerja untukklaim Rawat Jalan, terhitung sejak tanggal diterimanyadokumen lengkap oleh Accident and Health InsuranceDivision, ASM Jakarta.

b. Sistem Provider :

(1) Asuransi Sinar Mas menyediakan beberapaKlinik/Rumah Sakit Provider dengan sistemAdmedika untuk Jaminan Rawat Jalan sesuai

lampiran. Dengan sistem ini, semua biaya yangtelah dikeluarkan untuk pengobatan diKlinik/Rumah Sakit Provider akan dibayar olehAsuransi Sinar Mas. Apabila terdapat selisihbiaya, maka seluruh kelebihan biaya (ExcessClaim) langsung dibayar di Klinik/Rumah Sakitoleh peserta.

(2) Tata Cara :

i. Peserta bisa langsung berobat Rawat Jalan

ke Klinik/RS Provider dengan menunjukkankartu peserta Asuransi (asli) kepadapetugas Rumah Sakit.

ii. Kartu Identitas/KTP harap ditunjukkan untukdicocokkan dengan kartu peserta.


34/60


31

iii. Kartu Peserta digesek pertama kali untukverifikasi data dan cek limit peserta

iv. Peserta melakukan pengobatan.

v. Kartu Peserta Asuransi (asli) harapditunjukkan kembali kepada Kasir untukdigesek kedua kalinya di mesin terminalAdmedika untuk input tagihan/pengesahantagihan.

vi. Selisih dari biaya yang tidak ditanggung olehAsuransi Sinar Mas (Excess Claim) menjaditanggung jawab dari Peserta dan harusdibayar langsung di Klinik/Rumah SakitProvider Admedika.

3. Manfaat dibawah ini hanya bisa dilakukan dengan SistemReimbursement:a. Kacamata dan Lensa Kontakb. Pemeriksaan Penyesuaian Refraksi Mata, hanya untuk

Peserta yang memiliki benefit kacamatac. Operasi Gigi Bungsud. One Day Surgerye. Alat Bantu: Tangan Palsu, Kaki Palsu serta Hearing Aidf. Perawatan Sebelum dan Sesudah Rawat Inapg. Perawatan Darurat Gigi akibat Kecelakaanh. Rawat Jalan Darurat akibat Kecelakaan

Khusus untuk point f, g dan h diatas, dalam hal dimanaPeserta sudah terlanjur menggunakan sistem Cashless, makayang harus dilakukan oleh Peserta :

(1) Melaporkan kepada ASM sebagaimana prosespengajuan klaim reimbursement.

(2) Data-data yang WAJIBdilaporkan ke ASM adalah:

a. Nama Peserta/Nama Pasien,b. Nomor Register Kartu Peserta,c. Nomer Induk Pegawai,d. Tanggal Dilakukan Rawat Jalan dan Nama Rumah

Sakit saat rawat jalan,


35/60


32

e. Keterangan atau informasi mengenai perawataninapnya, yaitu tanggal rawat inap dan namaRumah Sakit tempat rawat inap.

(3) Berdasarkan laporan tersebut, ASM akan melakukanproses pemulihan limit rawat jalan pada saat dokumentagihan rawat jalan diterima oleh ASM.

4. Cara Mengirimkan Dokumen Klaim ke ASMPengiriman dokumen klaim dapat dilakukan dengan 3 cara:

a. Untuk pegawai yang berlokasi kerja di luar Jakarta,Pegawai melakukan scanning dokumen klaim. Tujuanscanning dokumen adalah untuk mempercepat proses,sementara dokumen asli dikirim, pihak Asuransi Sinar

Mas sudah bisa melakukan verifikasi awal berdasarkanscanning dokumen. Ketentuan scanning dokumenadalah sbb:

- Format hasil scan: jpg

- Dokumen Klaim dipisahkan per kasus klaim perorang, misal Pegawai Klaim untuk istri dan anak I,pisahkan dokumen klaim istri dan dokumen klaimanak masing-masing

- Scanning dokumen klaim harus dibuat urut sesuai

kasus pengobatannya. Contohnya pegawaimengajukan klaim untuk 2 kasus pengobatan istri,yaitu: rawat jalan a/n istri dan rawat gigi a/n istri,maka scanning harus dibuat masing-masing sesuaikasus pengobatan yang sama (jangan dicampuragar memudahkan proses verifikasi).

- Mengirimkan Email hasil scan dilengkapi dengandata kepesertaan, dengan subject :, NPK:007788999, Nama Claimant, Rp. Xxx.xxx,-

- Email ditujukan: [email protected] Hasil scanningdokumen yang diterima bagian klaim

PT. Asuransi Sinar Mas akan diverifikasi dan apabiladokumen klaim asli telah diterima dan diverifikasidengan klaim yang telah ter-registrasi, maka klaimdapat segera diproses pembayarannya.


36/60


33

- Setelah proses Scan, asli dokumen klaim langsungdikirimkan ke alamat :

Accident & Health Insurance Claim DepartmentPT. Asuransi Sinar MasPlaza Simas, Gedung II Lt. 3,Jl. KH. Fachrudin No. 18,Jakarta Pusat 10250

b. Untuk pegawai yang berlokasi kerja di JAKARTA dansekitarnya, dokumen klaim dapat diserahkan kepadapetugas Helpdesk ASM yang berlokasi di :

i. Bank Mandiri Kantor Pusat, PLAZA MANDIRI Jl. GatotSubroto Kav. 36-38 Jakarta 12190, hc4U, lantai 12

ii. Bank Mandiri Kantor Wilayah IV, Jakrta Thamrin : Jl.M.H.Thamrin No.5 Jakarta Pusat 10340

iii. Bank Mandiri Kantor Wilayah III, Jakarta Kota: Jl.Lapangan Stasiun No. 2, Jakarta 11110

c. Untuk pegawai yang berlokasi kerja di LUAR JAKARTA,dokumen klaim dapat dimasukkan ke dalam drop boxyang telah disediakan di kantor cabang Bank Mandiri

yang ditunjuk.

d. Tata cara pengiriman dokumen klaim melalui drop box :i. Peserta wajib memeriksa kelengkapan dokumen

sesuai dengan informasi kelengkapan dokumendiatas (menggunakan lembar check list).

ii. Mengisi lembar tanda terima klaim reimbursement(rangkap dua) yang disediakan.

iii. Masukkan dokumen klaim dan lembar kedua tandaterima ke dalam amplop tertutup.

iv. Masukkan amplop ke dalam drop boxyang tersedia.v. Mengisi log book yang tersedia di samping drop box

(data nama, NIP dan tanggal pengajuan dokumenklaim)

vi. Petugas ASM akan mengambil dokumen klaim padahari-hari yang telah ditetapkan.


37/60


34

vii. Simpan lembar pertama formulir klaim sebagaitanda terima.

5. Dokumen Tidak LengkapApabila dokumen klaim yang dikirimkan tidak lengkap, makaPegawai akan diminta untuk mengirimkan kelengkapandokumen yang diperlukan. Informasi ini akan disampaikanmelalui email kepada Pegawai. Mohon kelengkapan dokumenyang diminta dapat dikirimkan sesegera mungkin, gunamenghindari tolakan karena klaim kadaluarsa. (Bagi Pegawaiyang tidak memiliki alamat email kantor mohon untukmendaftarkan alamat email pribadi melalui Human Capital).

PENTING !- Seluruh dokumen klaim tersebut harus diserahkan kepada

Asuransi Sinar Mas sesegera mungkin dan tidak boleh melebihi90 (sembilan puluh) hari dari saat terjadinya perawatan. Jika lebihdari 90 hari, klaim dianggap kadaluarsa dan tidak dapat diproses.

- Setiap akan klaim pegawai WAJIB MENCANTUMKAN namaperusahaan, no register, nama lengkap dan NIP peserta padaformulir klaim.

- Asuransi dapat melakukan proses ulang klaim walaupundokumen-dokumen di atas telah dilengkapi, apabila diperlukan.

- Jika ada penggantian/penutupan No. Rekening, agar langsungmenghubungi HC Bank Mandiri untuk diteruskan kepadaAsuransi Sinar Mas agar tidak terjadi reject pada saatpembayaran klaim.

-Perawatan yang diakui adalah dokter yang memiliki ijin praktek,sehingga pengobatan di Bidan, mantri, perawat, dll tidak dijaminkecuali bidan hanya dijamin untuk pengobatan karena kehamilandan tindakan KB

- Jangan lupa pada kuitansi harus jelas dicantumkan nama Dokterdan stempel dokter (yang berisi no SIP khusus untuk praktek

dokter pribadi, alamat dan no telp. tempat dokter praktek).- Coretan/penebalan tulisan pada kuitansi harus ditandatangani

oleh dokter yang merawat.


38/60


35

F. KEMUNGKINAN TERJADINYA EKSES KLAIM

1. Biaya non medis (telepon, koran, tissue, dll)

2. Diagnosa di awal masuk Rumah Sakit berbeda dengan

diagnosa akhir. Diangosa akhir baru didapati sejak dilakukantindakan operasi dan pemeriksaan Patologi Anatomi (PA).Hasil PA memerlukan waktu kurang lebih 1 minggu setelahoperasi dan bila didapati hasil bahwa penyakit/diagnosanyamerupakan penyakit yang dikecualikan oleh Polis, bilapasien belum meninggalkan Rumah Sakit maka jaminanawal akan dibatalkan; bila pasien telah meninggalkanRumah Sakit maka seluruh biaya perawatan akan ditagihkansebagai ekses klaim.

3. Harga kamar tidak sesuai dengan haknya.

4. Saat keluar Rumah Sakit, Rumah Sakit belum memberikanrincian lengkap atas perawatan, excess claim yangditagihkan berupa estimasi biaya. Setelah tagihan biayaakhir diterima dan diperhitungkan baru diketahui biayaaktual yang terjadi. Jika terjadi kelebihan bayar, ASM akanmengembalikan biaya tersebut langsung ke rekeningpegawai. Jika terjadi kekurangan bayar, ASM akanmenagihkan selisih biaya tersebut/excess untuk dapatdibayarkan kekurangannya.

5. Manfaat Peserta sudah habis.

6. Petugas Rumah Sakit salah input diagnosis atau salahposting jaminan.

7. Gangguan Teknis dan Komunikasi yang menyebabkan limittidak ter-update.


39/60

VIII TANYA JAWAB (FAQ)

36

TANYA JAWAB SEPUTAR ASURANSI KESEHATAN

A. Tanya Jawab Kepersertaan

Kepesertaan

T Apakah kartu mandiri e-health dibagikan kepada setiappeserta?

J Ya, setiap peserta yang sudah didaftarkan ke Asuransi Sinar Mas(ASM) akan mendapatkan kartu mandiri e-health sebagai KartuPeserta masing-masing atas namanya sendiri.

T Apakah kegunaan kartu mandiri e-health?

J a. Kartu peserta digunakan untuk mendapatkan penjaminanbiaya medis secara cashless (sistem pelayanan tanpa uang

tunai) sesuai batasan dan ketentuan yang berlakub. Manfaat tambahan: Kartu peserta dapat digunakan sebagaikartu discount untuk setiap pembelian produk tertentu di gerairitel rekanan Asuransi Sinarmas (Merchant).

T Bagaimana jika kartu peserta rusak/ hilang?

J - Peserta harus melapor ke Human Capital untuk prosespembuatan kartu baru. Khusus untuk kartu hilang agarmelampirkan surat keterangan kehilangan dari kantorkepolisian

- Selama proses pencetakan ulang kartu penjaminan Rawat Inapdi Rumah Sakit Rekanan dapat dilakukan dengan permintaandari PIC Human Capital.

T Apa yang harus dilakukan jika kartu peserta rusak/ hilang dansaya harus menjalankan rawat inap?

J Peserta dapat melaporkan kartu hilang/rusak ke Human Capitaluntuk proses pembuatan kartu ulang. Khusus untuk kartu hilangagar melampirkan surat keterangan kehilangan dari kantorkepolisian.

Selama proses pencetakan ulang kartu penjaminan Rawat Inap diRumah Sakit Rekanan dapat dilakukan dengan permintaan dari PICHuman Capital.


40/60


37

T Bagi pegawai yang mengundurkan diri dari Bank Mandiri,apakah peserta dapat meneruskan kepesertaannya menjadipeserta individu di ASM?

J Pegawai yang mengundurkan diri dari Bank Mandiri tidak dapatmemperoleh jaminan yang sama dengan yang telah diperolehnyasaat menjadi pegawai di Bank Mandiri. Pegawai yangmengundurkan diri dapat menjadi peserta individu di ASM denganmembeli produk asuransi kesehatan Individu ASM seperti simassehat executive atau simas sehat gold.

T Sejak usia berapa anak mulai bisa ditanggung?

J Anak ditanggung mulai usia 0 hari, dan memenuhi seluruh syaratuntuk menjadi peserta. Pendaftaran bayi baru lahir dilakukan oleh

pegawai melalui HC dengan dilengkapi surat keterangan lahir.

T Apakah anak angkat / adopsi bisa didaftarkan sebagai pesertaasuransi kesehatan?

J Prinsipnya anak angkat/adopsi dapat didaftarkan sebagai peserta,dengan memenuhi persyaratan legal yang berlaku untukpengangkatan/adopsi anak.

B. Tanya Jawab Limit Manfaat Peserta

Limit Manfaat Peserta

T Jika limit manfaat atas nama saya telah melebihi batas pertahun polis, apakah saya dapat menggunakan limit manfaatatas nama anggota keluarga saya yang juga terdaftar sebagaipeserta asuransi?

J Limit manfaat asuransi berlaku per peserta dan tidak dapatdipindahkan antar peserta. Bila biaya medis telah melampaui limitmaka biaya yang timbul tidak dapat diganti oleh PT. Asuransi SinarMas (ASM).

T Bagaimana caranya mengetahui pemakaian limit tahunan yang

sudah terpakai ?J Peserta dapat menanyakan history pemakaian klaim selama ini

melalui email: [email protected], untuk dibandingkandengan total limit tahunan yang ada. Selisih antara total limittahunan dengan total biaya pemakaian selama ini merupakan sisalimit peserta.


41/60


38

T Bagaimana jika biaya persalinan melebihi limit, apakah ASMakan menjaminkan biaya persalinan tersebut terlebih dahulu?

J Prinsipnya seluruh biaya perawatan di Rumah Sakit harusdibayarkan sebelum meninggalkan Rumah Sakit. Pada kasus-kasus tertentu untuk penjaminan terlebih dulu, agar pesertamengkoordinasikan dengan PIC Human Capital.

T Untuk pegawai wanita, jika suami di perusahaan tempatnyabekerja memberikan fasilitas kesehatan (menanggung istri dananak), apakah pegawai wanita masih berhak mendapatkanmanfaat kesehatan dari Bank Mandiri?

J Ya, pegawai wanita masih berhak mendapatkan manfaat kesehatan

dari Bank Mandiri. Untuk double cover, ASM akan membayarkanselisih dari biaya yang tidak dibayar oleh perusahaan asuransi lain.Klaim boleh ke ASM terlebih dahulu atau ke perusahaan asuransilainnya. Adapun dokumen klaim yang harus dilengkapi adalahfotocopy kuitansi beserta perincian biaya yang sudah dikeluarkan,yang sudah dilegalisir oleh perusahaan asuransi penjamin pertamabeserta perincian jumlah biaya yang sudah dijamin.

T Jika pegawai kontrak Bank Mandiri diangkat menjadi pegawaitetap, kapan plan manfaatnya berubah?

J Perubahan manfaat sesuai tanggal efektif pengangkatan menjadiPegawai Tetap (sesuai ketentuan status sipil yang berlaku), danperubahan data tersebut telah diinformasikan oleh Human Capitalkepada Asuransi Sinar Mas.

T Bagaimana jika limit manfaat rawat inap saya telah habis tetapisaya mengidap penyakit berat yang masih harusmembutuhkan perawatan secara intensif?

J Apabila limit rawat inap telah habis, maka biaya-biaya yang timbulpada perawatan selanjutnya tetap menjadi tanggung jawab

peserta. Untuk penyakit yang telah diderita sebelumnya dantermasuk kategori catastrophic, Bank Mandiri dapat memberikanBantuan Khusus Kesehatan (BKK) Catastrophic sesuai proseduryang berlaku.


42/60


39

C. Tanya Jawab Manfaat Rawat Inap

Manfaat Rawat Inap

T Apa yang dimaksud dengan Rawat Inap Dan Pembedahan?

J Jaminan Rawat Inap di Rumah Sakit merupakan perlindunganterhadap biaya-biaya medis yang disebabkan secara langsung olehpenyakit dan/atau kecelakaan, termasuk apabila terjadinyapembedahan. Suatu perawatan dianggap rawat inap apabilapeserta telah menjalani perawatan selama minimal 6 jam di RumahSakit dan ditagihkan biaya kamar oleh pihak Rumah Sakit danbukan suatu Klinik atau Rumah Bersalin.

T Apakah seluruh biaya perawatan dijamin dalam manfaat RawatInap Dan Pembedahan?

J Ya, seluruh biaya perawatan dijamin (kecuali biaya non-medis)sesuai tabel dan limit benefit biaya Rawat Inap dan Pembedahan,selama perawatan bukan termasuk hal yang dikecualikan dalampolis.

T Apabila peserta harus masuk rumah sakit untuk mendapattindakan rawat inap, apakah harus menghubungi ASMCustomer Careterlebih dahulu?

J Tidak perlu. Pihak Rumah Sakit Provider yang akan menghubungipihak ASM jika peserta menjalani perawatan inap. Peserta hanya

perlu menunjukkan kartu mandiri e-health kepada petugas RumahSakit.

T Bagaimana jika rumah sakit tempat peserta akan dirawat tidakmemiliki kamar dengan harga yang sesuai plan peserta(misalnya: limit harga kamar sesuai plan adalah Rp.450.000sementara harga kamar yang tersedia di rumah sakit adalahRp.350.000; Rp.550.000 dan Rp.800.000). Apa yang harusdilakukan apabila terjadi kondisi tersebut?

J Apabila di RS yang dituju tidak tersedia kamar sesuai hak peserta,

peserta disarankan untuk mengambil kamar dengan harga di bawahhaknya (guna mencegah timbulnya excess claimbiaya perawatan).Penggunaan kamar di atas akan berlaku penggantian menurut tabelInner Limit.


43/60


40

T Bagaimana jika rumah sakit tempat peserta akan dirawatmemiliki limit harga kamar sesuai dengan plan peserta namunkondisinya penuh (misalnya: limit harga kamar sesuai planadalah Rp.300.000,- dan rumah sakit dituju memiliki kamarsesuai plan tersebut namun penuh), apa yang harus dilakukanpeserta?

J Peserta disarankan untuk mengambil kamar dengan harga dibawah haknya terlebih dulu (guna mencegah timbulnya excessclaim biaya perawatan) sampai kamar sesuai haknya tersedia.Penggunaan kamar di atas akan berlaku penggantian menuruttabel Inner Limit.

T Jika peserta masuk rumah sakit Non Provider apakah seluruh

biaya perawatan mendapat penggantian penuh dari asuransi?J Ya, dengan sistem reimbursement yaitu peserta membayar terlebihdulu seluruh biaya perawatan. Melengkapi seluruh persyaratankelengkapan dokumen. Penggantian asuransi tidak termasuk biayanon-medis, mengacu pada ketentuan harga kamar yang diambilpeserta selama masa perawatan inap.

T Apabila terdapat rumah sakit Provider yang tidak bersediamenerima kartu peserta, tindakan apa yang harus dilakukan?

J Peserta dapat melapor melalui Customer Care : 021-2356-7888

atau email ke [email protected]. Mohon dapatmenginformasikan lengkap data penolakan yang terjadi untuk dapatdilakukan follow up lebih lanjut berupa: tanggal kejadian, jamkejadian, alasan penolakan, nama RS Provider, nama petugas, dibagian apa di Rumah Sakit.

T Apabila dilokasi tempat pegawai bekerja tidak tersedia rumahsakit Provider, tindakan apa yang harus dilakukan pegawai jikamemerlukan tindakan rawat inap? Apakah Asuransi dapatmengeluarkan surat jaminan?

J Sekiranya Rumah Sakit bersedia menerima Surat Jaminan dariAsuransi Sinar Mas, maka dapat dilakukan penjaminan manual.Atau jika Rumah Sakit tersebut tidak bersedia menerima suratjaminan maka Peserta dapat membayar seluruh biaya perawatansendiri dan mengajukan klaim secara sistem Reimbursement.


44/60


41

T Bila peserta sedang dalam perjalanan dinas luar negeri danharus dirawat di rumah sakit apakah biaya perawatan selamadi luar negeri tersebut masuk penjaminan asuransi?

J Ya, selama biaya perawatan tidak melebihi limit plan peserta danrangkaian perawatan termasuk dalam jaminan polis simas sehatcorporate, biaya perawatan akan diganti dengan sistemreimbursement sesuai batasan limit yang berlaku.

T Apakah yang harus dilakukan bila kartu hilang/ rusak, danpeserta harus menjalani rawat inap?

J Apabila kartu hilang/rusak Peserta dapat melaporkan ke bagianHuman Capital Bank Mandiri. Human Capital akan berkoordinasidengan Asuransi Sinar Mas untuk penjaminan ke Rumah Sakit.

T Bila Peserta karena suatu penyakit harus berulang kali masukrumah sakit, apakah ada jangka waktu tertentu agar pesertamendapatkan jaminan kembali untuk dirawat di Rumah Sakit ?

J Untuk perawatan kasus yang sama tidak ada masa pemulihanbenefit. Perawatan akan tetap dijamin untuk kasus yang samamaupun kasus yang berbeda sampai batasan limit per tahun habis.

T Apakah rawat inap di Klinik atau Puskesmas masuk dalampenjaminan asuransi?

J Tidak, perawatan inap harus dilakukan di Rumah Sakit yangmemiliki fasilitas lengkap untuk perawatan inap. Untuk perawataninap di Klinik atau Puskesmas dapat diganti, selama Klinik danPuskesmas tercatat memiliki fasilitas Dengan Tempat Perawatan(DTP).

T Apakah hemodialisa diganti dalam Manfaat Rawat Inap?

J Ya. Hemodialisa/cuci darah sekalipun tidak dilakukan secara rawatinap termasuk dalam penggantian di bawah Manfaat AnekaPerawatan Rawat Inap.

T Mungkinkah terjadi kelebihan biaya rawat inap (excess claim)yang akan ditagihkan kepada peserta?

J Dalam perawatan inap dapat saja terjadi excess claim yangdisebabkan oleh:


45/60


42

a. Diagnosa penyakit tidak dijamin oleh Polis, sehingga seluruhbiaya tidak ditanggung oleh Asuransi.

b. Biaya perawatan melebihi limit peserta.c. Biaya non medis, seperti telepon, televisi dan sejenisnya.d. Tagihan rumah sakit berubah karena adanya biaya yang

belum tercatat saat pasien keluar dari Rumah Sakit.e. Adanya perbedaan antara diagnosa awal dengan diagnosa

akhir yang tidak dijamin polis.

Dalam rawat jalan, kemungkinan terjadinya ekses klaim disebabkanoleh:a. Kesalahan input diagnosa.b. Adanya kesalahan perincian biaya.c. Permasalahan teknikal dengan jaringan mesin EDC.

T Bagaimana cara peserta mengurangi excess claim?

J Peserta disarankan untuk memilih kamar perawatan yang sesuaidengan harga kamar yang menjadi haknya.Excess claimterjadi karena adanya perhitungan Inner Limit apabilapeserta menggunakan kamar perawatan yang melebihi haknya.Oleh karena itu disarankan pada peserta untuk secara bijak memilihrumah sakit dan kamar perawatan sesuai dengan haknya.

T Jika peserta beberapa kali melakukan konsultasi rawat jalan ke

dokter untuk suatu penyakit, kemudian dokter merujuk pasienuntuk rawat inap, apakah biaya yang timbul selama konsultasirawat jalan tersebut dapat masuk ke Manfaat Rawat Inap?Bagaimana jika klaim rawat jalan tersebut telah mengurangilimit Manfaat Rawat Jalan?

J Ya, biaya yang timbul selama konsultasi rawat jalan untuk suatupenyakit yang sama tersebut dapat masuk ke Manfaat Rawat Inapyang termasuk dalam limit manfaat perawatan sebelum dansesudah rawat inap. Peserta diminta untuk melaporkan tanggalperawatan jalan yang berlanjut menjadi perawatan inap tersebut

kepada kami melalui email : [email protected]

T Bagaimana cara pengajuan klaim biaya pengobatan sebelumdan setelah rawat inap?

J Mengisi formulir klaim dengan menginformasikan: Pengobatan


46/60


43

Sebelum dan Sesudah Rawat Inap untuk perawatan inap tanggal --- sd --- di RS ---, beserta seluruh kelengkapan dokumen klaim yangdiperlukan.

T Apakah ada batasan maksimum penggantian untuk suatupenyakit?

J Tidak ada batasan penggantian biaya per penyakit, selama tidakmelebihi batasan manfaat tahunan sesuai hak peserta.

T Apakah tindakan operasi yang tidak memerlukan rawat inapharus dilakukan di rumah sakit?

J Tindakan operasi dilakukan pada instansi yang memiliki fasilitasperawatan inap dan kamar bedah sesuai ketentuan dinas

kesehatan yang berlaku.

D. Tanya Jawab Manfaat Rawat Jalan

Manfaat Rawat Jalan

T Apa yang dimaksud dengan jaminan Rawat Jalan?

J Jaminan Rawat Jalan merupakan Perlindungan terhadap biaya-biaya berobat jalan yang meliputi biaya-biaya pelayanan jasa dokterumum, konsultasi dokter spesialis, obat-obatan tes-tes diagnostikdan laboratorium, fisioterapi, biaya administrasi rawat jalan,imunisasi anak, imunisasi dewasa, dan keluarga berencana.,

termasuk pemeriksaan sebelum dan setelah persalinan (khususuntuk peserta program melahirkan).

T Apabila dokter mengeluarkan resep yang dapat ditebus lebihdari satu kali (iter), apakah peserta dapat menebus obatselanjutnya tanpa harus ke dokter untuk meminta diagnosa?

J Untuk pembelian resep iter dapat diklaim tanpa harus ke Dokter.Pada saat mengajukan klaim disertai dengan fotocopy resep iteratas rujukan Dokter. Biasanya Dokter membatasi jumlahpengulangan yang dapat dilakukan untuk tetap dapat mengontrolperkembangan pengobatan.

T Apakah kertas struk/ nota dapat dianggap sebagai kuitansi?

J Kertas struk/ nota tidak dapat dianggap sebagi kuitansi, kecuali jikaada catatan sah yang menyatakan bahwa kertas struk/ nota


47/60


44

tersebut berlaku juga sebagai kuitansi.

T Jika kuitansi yang dikeluarkan Dokter merupakan gabungan

biaya jasa Dokter dan obat-obatan, apakah saya harusmeminta agar biaya tersebut dipisahkan?

J Ya, agar dimintakan catatan tersendiri mengenai biaya konsultasidokter dan obat-obatan guna proses klaim penggantian rawat jalan.

T Apakah peserta dapat langsung berobat/ konsultasi ke DokterSpesialis ataukah harus dengan rujukan Dokter Umum?

J Ya, peserta dapat langsung berobat/konsultasi ke Dokter Spesialistanpa rujukan Dokter Umum.

T Jika dokter yang memeriksa tidak membebankan biayakonsultasi (gratis) dan saya diberikan resep, apakah biaya atasresep yang dikeluarkan dokter dapat diklaim? Bagaimanaproses pengajuan klaimnya?

J Klaim biaya obat-obatan dapat diajukan dengan diagnosa dariDokter yang memeriksa dan kuitansi asli atas pembelian obat-obatan. Obat-obatan yang dibeli harus berhubungan dengandiagnosa yang telah diberikan. Agar diinformasikan bahwa jasakonsultasi tersebut tidak dipungut biaya.

T Jika peserta merasa kondisi badan tidak sehat apakah pesertadapat langsung melakukan pemeriksaaan laboratorium tanparujukan Dokter?

J Tidak dapat, peserta harus memiliki surat rujukan dari Dokterterlebih dahulu sebelum dapat melakukan pemeriksaanlaboratorium. Pemeriksaan laboratorium yang dapat diganti adalahatas rujukan dokter dan sesuai dengan indikasi medis.

T Apakah fisioterapi termasuk dalam jaminan penggantian

asuransi?J Ya, selama penyakitnya bukan merupakan pengecualian polis dan

melampirkan rujukan dari Dokter yang menerangkan berapa kalifisioterapi harus dilakukan.


48/60


45

T Apakah pengobatan akupunktur termasuk dalam jaminanpenggantian asuransi?

J Ya, selama pengobatan akupuntur yang dilakukan oleh dokter yangberlisensi untuk melakukan praktek akupuntur di tempatpengobatan akupuntur yang terdaftar secara resmi.

T Apakah Pap Smear termasuk dalam jaminan penggantianasuransi?

J Paps Smear (pemeriksaan Hapus Vagina untuk mengetahui adatidaknya sel-sel kanker) yang termasuk pemeriksaan rutin untuktujuan preventif tidak termasuk dalam jaminan penggantian olehasuransi.

T Apabila peserta melakukan pengobatan ke luar negeri dengancara reimbursement, bagaimana proses perhitunganpenggantian klaim?

J Penggantian klaim reimbursement atas pengobatan yang dilakukandi luar negeri dibayarkan sampai dengan batasan manfaat tahunansesuai hak peserta.

T Apabila peserta pada saat melakukan pengobatan di klinik/ RSNon Provider, tidak membawa formulir klaim rawat jalan,apakah diagnosa dokter tetap harus dilampirkan?

J Ya, diagnosa Dokter wajib dicantumkan. Bila tidak membawaformulir klaim pada saat melakukan pengobatan di klinik/RS NonProvider, peserta dapat meminta Dokter yang memeriksa untukmencantumkan diagnosa pada lembaran kertas memo atau padakuitansi pemeriksaan Dokter, lengkap dengan tandatangan danstempel Dokter.

T Apakah pengobatan ke sinshe, mantri dan bidan masuk dalampenjaminan asuransi?

J Tidak. Sinshe, Mantri, Bidan tidak dijamin oleh asuransi.Pengobatan oleh bidan berlaku untuk pemeriksaan kehamilan, KB,pertolongan persalinan normal dan imunisasi pada anak.

T Apakah peserta dapat melakukan pemeriksaan ke dokterspesialis kandungan secara rutin berkaitan dengan penyakit


49/60


46

kandungan (kista, dll). Apakah untuk tindakan pembedahanatas penyakit tersebut dapat ditanggung?

J Pemeriksaan yang bersifat rutin tidak dijamin kecuali jika diketahuiadanya suatu penyakit tertentu yang memerlukan supervisi dokter.Selama diagnosa penyakit termasuk dalam jaminan polis, makatindakan pembedahan dapat dijamin sampai batasan manfaattahunan sesuai hak peserta.

E. Tanya Jawab Manfaat Persalinan

Manfaat Persalinan

T Apa yang dimaksud dengan jaminan Persalinan?

J Jaminan persalinan adalah jaminan yang Anda peroleh jika istriPegawai Tetap dan pegawai wanita yang telah menikah (usia 20-45

tahun). Jaminan Persalinan meliputi melahirkan bayi di rumahsakit atau rumah bersalin baik persalinan normal (termasukpersalinan menggunakan vacuum atau forceps) maupun operasiCaesar. Jaminan juga mencakup jaminan apabila terjadikeguguran.

T Apabila melahirkan anak ke-3 dan ternyata kembar bagaimanapenggantian biaya persalinannya?

J Penggantian biaya persalinan kembar dihitung sebagai satupaket/manfaat per kehamilan.

T Biaya-biaya apa saja yang masuk dalam limit manfaatPersalinan?

J Biaya persalinan adalah satu paket. Biaya-biaya yang termasukdalam paket persalinan tersebut adalah mencakup biaya Ibu danbayi yaitu: biaya kamar, biaya kamar bersalin, biaya dokter, obat-obatan, dan sebagainya yang terkait dengan persalinan kecualibiaya non-medis. Seluruh biaya yang timbul dan diperlukan secaramedis akan mendapat penggantian penuh sampai batasan manfaattahunan sesuai hak peserta.

T Apakah biaya pemeriksaan kehamilan akan mengurangi limitmanfaat persalinan?


50/60


47

J Tidak, biaya pemeriksaan kehamilan akan mengurangi limitmanfaat rawat jalan. Karena biaya pemeriksaan kehamilan sebelumdan setelah persalinan (sampai 40 hari setelah melahirkan) masukdalam jaminan rawat jalan.

T Jika peserta menjalani persalinan di RS Provider dan biayapersalinan yang timbul melebihi limit persalinan, bagaimanapenggantian biaya persalinan tersebut?

J Apabila biaya persalinan yang timbul melebihi limit persalinan,maka kelebihan biaya tersebut akan menjadi tanggung jawabPeserta dan harus dibayarkan sebelum meninggalkan RumahSakit Provider.

T Apabila peserta pada persalinan anak ke-3 sekaligusmelakukan tindakan sterilisasi (program KB), apakah sterilisasitersebut masuk dalam penjaminan asuransi?

J Dijamin dibawah benefit rawat jalan. Biaya yang timbul akandipisahkan untuk dimasukkan di bawah benefit rawat jalan.

T Setelah persalinan, peserta diperbolehkan pulang sedangkanbayi karena kuning harus menjalani perawatan, apakah bayisudah memiliki limit manfaat sendiri?

J Bayi dijamin sejak 0 hari dan telah memiliki manfaat tersendiri,

sehingga biaya yang timbul akibat penyakit kuning tersebut dapatdijamin selama diagnosa kuning bukan merupakan akibat suatupenyakit bawaan. Agar proses pendaftaran bayi segera dilakukansesuai persyaratan yang berlaku melalui Human Capital BankMandiri.

T Bila peserta selama masa kehamilan mengalami komplikasikehamilan sehingga harus menjalani rawat inap, biayaperawatan yang timbul diganti di manfaat mana?

J Biaya yang timbul atas komplikasi kehamilan akan diganti di bawah

manfaat rawat inap.

T Bagaimana penggantian biaya persalinan untuk anak yangdilahirkan kembar?

J Penggantian biaya persalinan kembar dihitung sebagai satupaket/manfaat per kehamilan.


51/60


48

T Jika peserta telah memiliki anak 1 (K1), kemudian pada periodepolis berjalan peserta melahirkan anak kembar dua, sehinggastatus menjadi K3, apakah dikemudian hari jika peserta hamillagi, biaya persalinannya dijamin oleh asuransi?

J Bayi yang dilahirkan kembar, dihitung sebagai satu kali persalinan.Sehingga persalinan berikutnya masih dijamin oleh asuransi,karena asuransi menjamin sampai dengan persalinan ke-3.

T Apabila kehamilan terjadi di tahun 2011 dan proses persalinanterjadi di 2012, apakah manfaat persalinan tersebut dapatditanggung dalam manfaat yang baru?

J Ya, manfaat melahirkan tidak dikenakan masa tunggu untuk

Peserta, selama Peserta berhak atas benefit melahirkan dan sudahdidaftarkan melalui Human Capital Bank Mandiri.

F. Tanya Jawab Manfaat Rawat Gigi

Manfaat Rawat Gigi

T Apakah pembuatan gigi palsu masuk dalam penjaminanasuransi?

J Ya, manfaat gigi palsu termasuk dalam benefit gigi denganpenggantian sebesar 90% dari biaya yang terjadi maksimum limitper tahun sampai batasan manfaat tahunan sesuai hak peserta.

T Apabila peserta akan melakukan operasi gigi penggantianbiaya masuk manfaat Rawat Inap atau Rawat Jalan?

Operasi gigi bungsu akan masuk ke dalam manfaat rawat inaptermasuk di dalam operasi kategori kecil. Untuk tindakan operasiselain gigi bungsu dijamin di bawah manfaat Rawat Gigi.

T Apakah pembersihan karang gigi dapat ditanggung, jikaditanggung berapa kali dalam 1 tahun bisa dilakukan

pembersihan karang gigi?Ya, dapat ditanggung dan termasuk dalam jaminan perawatanpencegahan. Dalam 1 tahun dapat dilakukan 2 kali sampai batasanmanfaat tahunan sesuai hak peserta.


52/60


49

G. Tanya Jawab Manfaat Kacamata

Manfaat Kacamata

T Apakah biaya pemeriksaan Dokter Spesialis Mata masuk dalam

penjaminan asuransi?J Ya, biaya pemeriksaan Dokter Spesialis Mata dijamin dalamjaminan Rawat Jalan.

T Jika peserta belum pernah meggunakan kacamatasebelumnya, apakah peserta dapat langsung membelikacamata (frame dan lensa)? Apakah biaya pemeriksaanDokter Spesialis Mata dijamin?

J Peserta tidak dapat langsung membeli kacamata (frame dan lensa),peserta wajib mengunjungi dokter spesialis mata untuk

pemeriksaan refraksi mata terlebih dahulu sebelum membelikacamata. Pembelian kacamata harus sesuai ukuran yangdiresepkan oleh dokter spesialis mata. Biaya pemeriksaan olehdokter spesialis mata terkait refraksi mata dijamin di bawah manfaatRawat Jalan dengan sistem reimbursement.

T Apakah peserta boleh mengajukan klaim kacamata dan lensakontak sekaligus, sepanjang jumlah klaim yang diajukan masihdibawah/ dalam limit manfaat kacamata?

J Penggantian akan diberikan untuk pembelian kacamata (frame +

lensa) saja. Sedangkan untuk lensa kontak adalah sebagaialternatif dari lensa kacamata.

T Bagaimana ketentuan untuk mendapatkan penggantian biayakacamata?

J Untuk penggantian kacamata harus melampirkan sbb:- Kuitansi asli atas pemeriksaan Dokter Spesialis Mata, bagi yang

sebelumnya belum pernah melakukan pembelian kacamata- Resep ukuran dari Dokter Spesialis Mata- Kuitansi asli pembelian kacamata dari optik

- Resep ukuran lensa dari optik


53/60


50

H. Tanya Jawab Lain-Lain

Tanya Jawab Lain-Lain

T Apakah vitamin dan food supplement berdasarkan resep

Dokter dijamin?J Untuk vitamin dalam dosis dan jumlah yang rasional, sebagaipendukung obat utama yang diresepkan oleh Dokter dapat dijamin.Sedangkan, untuk food supplement tidak dapat dijamin sekalipundiresepkan oleh dokter.

T Food Suplement termasuk pengecualian. Bagaimanakahcara peserta untuk mengantisipasinya ?

J Cara yang dapat dilakukan oleh Peserta yaitu :- Memastikan pada dokter yang merawat untuk memberikan

resep obat yang sesuai dengan indikasi medisnya- Menyampaikan pada dokter untuk tidak memberikan karena

Food Suplementkarena termasuk dalam pengecualian(biayatidak ditanggungASM)

- Jika dokter tetap menyarankan pemberianFood Suplementpada resepnya, peserta meminta pada dokter tersebut untukmenggantinya dengan vitamin/obat

T Kondisi seperti apa yang disebut dengan Gawat Darurat?

J Gawat Darurat adalah keadaan pelayanan kesehatan yang sangatdiperlukan secara medis dan tidak dapat ditunda lagi segera setelahkejadian atau dalam kurun 24 jam setelah kejadian untukmenyelamatkan jiwanya atau mencegah kelainan yang permanen.Kondisi yang termasuk gawat darurat, termasuk tidak terbatas pada:- Serangan Jantung- Kejang-kejang- Pendarahan hebat- Dehidrasi Berat- Sesak Nafas

Penting : Penentuan keadaan pasien berada dalam kondisiGawat Darurat atau bukan adalah berdasarkan hasil diskusi staffASM dengan dokter yang memeriksa pada saat pertama pasiendatang dengan keluhan tersebut.


54/60


51

T Bagaimana jika peserta dengan kasus gawat darurat harusmasuk rumah sakit namun pada saat itu pasien tidak membawakartu peserta?

J Peserta dapat segera melakukan perawatan darurat dahulu, danmenginformasikan ke Human Capital Bank Mandiri. Human CapitalBank Mandiri dapat menghubungi ASM sehingga kami dapatmenerbitkan surat jaminan atas peserta tersebut.

T Bagaimana jika Dokter yang memeriksa tidak bersediamenuliskan diagnosa dengan alasan etika rahasia kedokteran?

J Dokter diminta menuliskan diagnosa dan dimasukan dalam amploptertutup dengan ditujukan kepada Dokter Perusahaan AsuransiSinar Mas.

T Apabila saya mendapat pemberitahuan untuk melengkapidokumen klaim (dokumen klaim tidak lengkap) adakah bataswaktu untuk melengkapi dokumen klaim tersebut?

J Ya, dokumen klaim harus diterima lengkap selambat-lambatnya 30hari sejak tanggal surat permintaan kelengkapan dokumen diterimadan keseluruhan proses sejak tanggal perawatan tidak melebihibatasan kadaluarsa klaim 90 hari.

T Untuk proses pengajuan klaim, berapa lama masa berlakukuitansi?

J Masa berlaku kuitansi adalah 90 hari sejak tanggal yang terterapada kuitansi tersebut.Contoh: kuitansi dikeluarkan pada tanggal 1 April 2012, maka masaberlaku kuitansi tersebut adalah sampai dengan 90 hari terhitungsejak 1 April 2012 yaitu 29 Juni 2012.

T Jika kuitansi biaya pengobatan saya hilang, bagaimana sayadapat mengajukan klaim reimbursement?

J Jika kuitansi biaya pengobatan hilang, maka anda dapat memintakembali ke tempat anda berobat untuk membuatkan copy kuitansiyang dilegalisir atas pengobatan anda tersebut, melengkapidokumen klaim dengan surat keterangan kehilangan dari kepolisian.Pengajuan dokumen klaim secara reimbursement denganmelampirkan seluruh kelengkapan dokumen tersebut.


55/60


52

T Jika istri pegawai, ditempatnya bekerja memiliki fasilitasasuransi kesehatan apakah biaya pengobatan istri pegawaitersebut dapat diklaim ke ASM?

J Ya, jika istri pegawai telah terdaftar sebagai peserta, maka biayapengobatan tersebut dapat diklaim ke ASM. Untuk proseskoordinasi benefit, polis simas sehat corporate akanmembayarkan selisih dari kerugian dari peserta yang sudah dijamindi perusahaan asuransi lain atau sampai batasan manfaat tahunansesuai hak peserta (mana saja yang lebih kecil). Pengajuan klaimboleh ke ASM terlebih dahulu atau ke perusahaan asuransi lainnya.Adapun dokumen klaim yang harus dilengkapi adalah fotocopykuitansi beserta perincian biaya yang sudah dikeluarkan, yangsudah dilegalisir oleh perusahaan asuransi penjamin pertamabeserta surat keterangan mengenai perincian jumlah kerugian yangsudah dijamin.

T Apakah biaya administrasi masuk penjaminan asuransi?

J Ya, biaya administrasi untuk rawat inap termasuk dalam biayaAneka Perawatan. Sedangkan untuk rawat jalan biaya administrasidijamin dengan

buku panduan simas sehat corporate - bank mandiri_2

Documents