Bureau of Early Intervention Services (Oficina de Servicios de Intervención Temprana) Autorización para divulgar información de infantes y/o niños pequeños con problemas de audición

¡Bienvenido a Intervención Temprana! Este formulario es muy importante para asegurarnos que trabajamos juntos a favor de niños sordos o con dificultad auditiva.

La Oficina de Servicios de Intervención Temprana trabaja en estrecha colaboración con el Departamento de Salud de Pennsylvania para brindar apoyo y servicios a niños y familias con niños que tienen problemas de audición. Es muy importante que brindemos información al Departamento de Salud para hacerles saber que su hijo se ha puesto en contacto con los servicios de Intervención Temprana. Esto ayudará a Pennsylvania a seguir proporcionando apoyos y servicios a los niños con dificultades auditivas.

SECCIÓN 1.

Padre o tutor Dirección postal Correo electrónico

Número de teléfono durante el día

Nombre completo del niño Fecha de nacimiento del niño Nombre de la madre al nacer el niño Hospital del nacimiento Nombre del Audiólogo Número de teléfono del Audiólogo

SECCIÓN 2.

(inicial) Otorgo mi consentimiento para compartir la información generada en la SECCIÓN 1, así como la fecha de remisión de mi hijo a Intervención Temprana, la fecha de evaluación y la fecha del Plan Individualizado de Servicios para las Familias (IFSP; Individualized Family Service Plan) con el Departamento de Salud de Pennsylvania. No se comparte ninguna otra información.

(inicial) Me gustaría adquirir una Guía para Padres con el fin de obtener más información acerca del programa de información y apoyo familiar financiado por el Departamento de Salud de Pennsylvania llamado Hands & Voices Guide By Your Side of PA (“La guía de manos y voces de PA está de tu lado”).

Como padre o tutor del menor, otorgo voluntariamente mi consentimiento para que el Departamento de Salud de PA reciba la información generada en la SECCIÓN 1, así como la fecha de remisión de mi hijo a Intervención Temprana, la fecha de evaluación y la fecha del IFSP. Entiendo que el Departamento de Salud mantendrá la información sobre mi hijo y familia de manera confidencial. Entiendo que:

1) Estoy otorgando mi consentimiento voluntariamente y entiendo la información que aparece en este formulario, y 2) Tengo el derecho de retirar mi consentimiento en cualquier momento; y 3) Tengo el derecho de examinar y copiar la información que se va a compartir. A menos que se indique lo contrario, esta divulgación es válida por un año a partir de la fecha de la firma. La información compartida no será divulgada ni revelada a nadie más sin el consentimiento por escrito de los padres o tutores

Firma del padre Fecha

9/28//2016

Bureau of Early Intervention Services (Oficina de Servicios de Intervención Temprana) Autorización para divulgar información de infantes y/o niños pequeños con problemas de audición

o tutor Relacion con el niño

Devuelva el formulario lleno a: Bureau of Early Intervention Services (BEIS)

333 Market Street, 6th Floor, Harrisburg, PA 17126 –

Fax: 717.346.9330

9/28//2016