歯の健康づくり得点本人用

NO.

質問に対する答えの点数を○で囲んで下さい。

実施年月日 年 月 日

氏名 性別 男・女

生年月日 年 月 日生（ 歳）

項 目 はい いいえ

歯ぐきが腫れることがありますか 0 4

歯がしみることがありますか 0 3

間食をよくしますか 0 3

趣味がありますか 3 0 趣味がありますか 3 0

かかりつけの歯医者さんはいますか 2 0

歯の治療は早めに受けるようにしていますか 1 0

歯ぐきから血が出ることがありますか 0 1

歯磨きを１日２回以上していますか 1 0

自分の歯ブラシがありますか 1 0自分の歯ブラシがありますか 1 0

たばこを吸いますか 0 1

合 計 ( )＋( )＝( )点

○で囲んだ数字をたしてください。16点以上

11～15点

現在のあなたは歯の健康にとって良い生活をしており、また歯も健康のようです。さらに向上を目指しましょう。０点の項目をなくすようにしましょう。

あなたの歯の状態および生活習慣は、歯の健康にとって問題がおきやすくなっています。生活習慣を見直し健康な歯を守りましょう。０点の項目をなくすようにしましょう。

10点以下

今の歯の状態および生活習慣は、歯の健康にとって問題があります。歯医者さんのアドバイスをうけ、生活習慣を見直しましょう。０点の項目を減らすようにしましょう。

愛知学院大学歯学部口腔衛生学講座

小 中学校「お口のけんこうづくり点すう」開• 小・中学校「お口のけんこうづくり点すう」開発バージョン

• 小学校低学年については、三角形のグラフの理解が難しいとの指摘により、色塗りフの理解が難しいとの指摘により、色塗りグラフに変更

お口のけんこうづくり点すう 小学校低学年用多治見市歯科医師会愛知学院大学歯学部口腔衛生学講座

１.しつ問にこたえよう

10

３.ぐらふをかこう

●歯のせいけつ度

「はい」か「いいえ」のすうじを○でかこもう

愛知学院大学歯学部口腔衛生学講座

はい いいえ

歯をみがくと歯ぐきから血が出ますか。 0 0 0 2 2 110

9

8

7

6

5

4

3

毎日、テレビを２時間以上見ますか。 0 0 0 1 2 2

ハンカチ、ティッシュを持っていますか。 1 2 0 0 0 0

昼ごはん後、歯をみがきますか。 2 0 0 0 0 0

学校へ行く前にテレビを見ますか 0 0 0 1 1 22

1

23

56

7

9

4

8

10

1

02

3

56

7

9

4

8

10

1

学校へ行く前にテレビを見ますか。 0 0 0 1 1 2

毎日、夜10時まえには寝ていますか。 0 1 2 0 0 0

食べ物をよくかんで食べますか。 1 1 0 0 0 0

夕ごはん後、おかしを食べますか。 0 0 0 0 0 21010

▲はぐきのけんこう度■歯のけんこう度フッ素を塗ってもらったり、

フッ素洗口をしたことがありますか。 1 0 1 0 0 0

朝おきる時間は決まっていますか。 1 1 0 0 0 0

２.点すうのけいさんをしよう

１. でかこんだすうじを上からたしましょう→ねん くみ ばん

● ▲ ■ ● ▲ ■

２.●と●のすうじのごうけいはいくつですか（ ）＋（ ）＝（ ）３.▲と▲のすうじのごうけいはいくつですか（ ）＋（ ）＝（ ）４.■と■のすうじのごうけいはいくつですか（ ）＋（ ）＝（ ）

なまえ .

図１ 小学校低学年用「お口の健康づくり得点」チェック票

お口のけんこうづくり点すう小学校低学年用多治見市歯科医師会愛知学院大学歯学部口腔衛生学講座

くち てん

１.しつ問にこたえよう

しつ問に答えて「はい 」か「いいえ 」を でかこもう

はい いいえ

もん こた

◆歯をみがくと歯ぐきから血が出ますか。は は ち で

もん ねん くみ ばん

なまえ .

はい いいえ

はい いいえ

はい いいえ

２.数をかぞえよう

でかこんだ の数は

◆毎日、テレビを２時間以上見ますか。

◆ハンカチ、ティッシュを持っていますか。

◆昼ごはん後、歯をみがきますか。

まいにち じかん いじょう み

は ん か ち て ぃ っ し ゅ も

ひる ご は

が こう い まえ て れ び み

かず

なまえ .

かず

はい いいえ

はい いいえ

はい いいえ

はい いいえ

（ ）こ

でかこんだ の数は

（ ）こ

◆学校へ行く前にテレビを見ますか。

◆毎日、夜10時まえには寝ていますか。

◆食べ物をよくかんで食べますか。

◆夕ごはん後 おかしを食べますか

がっこう い まえ て れ び み

まいにち よる じ ね

た もの た

ゆう ご た

かず

はい いいえ

はい いいえ

はい いいえ

（ ）

でかこんだ の数は

（ ）こ

◆夕ごはん後、おかしを食べますか。

◆フッ素を塗ってもらったり、

フッ素洗口をしたことがありますか。

◆朝おきる時間は決まっていますか。

ふ っ そ ぬ

ふ っ そ せんこう

あさ じ かん き

かず

か んだ 数

３.ぐらふをかこう

歯のせいけつ度

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10かず は ど

でかこんだ の数

だけ に

色をぬろう

歯のせいけつ度

はぐきのけんこう度

歯のけんこう度

かず

いろは

ど

ど

図１ 小学校低学年用「お口の健康づくり得点」チェック票

お口のけんこうづくり点すう 小学校高学年用多治見市歯科医師会愛知学院大学歯学部口腔衛生学講座

１.しつ問にこたえよう ３.グラフをかこう

●歯のせいけつ度「はい」か「いいえ」のすうじを○でかこもう

愛知学院大学歯学部口腔衛生学講座

はい いいえ

服は自分で着ますか。 6 4 0 0 0 020

18

16

14

12

10

8

6

歯をみがくと歯ぐきから血が出ますか。 0 0 0 4 3 1

朝ごはん後、歯をみがきますか。 2 1 3 0 0 0

昼ごはん後、歯をみがきますか。 0 4 0 0 0 0

夕ごはん後、おかしを食べますか。 0 0 0 0 0 3

学校へ行く前にテレビを見ますか。 0 0 0 0 1 3

食事中 ビを見ますか6

4

2

46

1012

14

18

8

16

2

04

6

1012

14

18

8

16

2

食事中、テレビを見ますか。 0 0 0 1 0 2

毎日、夜10時まえには寝ていますか。 0 1 2 0 0 0

体は自分であらいますか。 3 1 0 0 0 0

ねる前に歯をみがきますか。 1 2 0 0 0 0

あさごはんは食べますか。 1 1 0 0 0 0

甘い食べ物が好きですか 0 0 0 0 0 2 2020

▲はぐきのけんこう度■歯のけんこう度

甘い食べ物が好きですか。 0 0 0 0 0 2

フッ素を塗ってもらったり、

フッ素洗口をしたことがありますか。 1 1 2 0 0 0

毎日、テレビを２時間以上見ますか。 0 0 0 0 0 2

忘れ物をよくしますか。 0 0 0 1 1 0

２.点すうのけいさんをしよう

１. でかこんだすうじを上からたしましょう→

年 組 番● ▲ ■ ● ▲ ■

２.「はい」の●と「いいえ」の●のすうじのごうけいはいくつですか( )＋( )＝( )３.「はい」の▲と「いいえ」の▲のすうじのごうけいはいくつですか( )＋( )＝( )４.「はい」の■と「いいえ」の■のすうじのごうけいはいくつですか( )＋( )＝( )

名前 .

図２ 小学校高学年用「お口の健康づくり得点」チェック票

お口の健康づくり得点 中学校用多治見市歯科医師会

１.質問に答えよう ３.グラフをかこう

●歯の清潔度

「はい」か「いいえ」の数字を○でかこもう

多治見市歯科医師会愛知学院大学歯学部口腔衛生学講座

はい いいえ

歯肉が脹れていますか。 0 0 0 3 4 0歯を磨くと歯肉から出血しますか 0 0 0 3 4 0

20

18

16

14

12

10

8

6

歯を磨くと歯肉から出血しますか。 0 0 0 3 4 0学校へ行く前にテレビを見ますか。 0 0 0 1 1 2毎日、テレビゲームをしますか。 0 0 0 2 2 0朝食は食べますか。 0 0 3 0 0 0甘い食べ物が好きですか。 0 0 0 0 0 3唾液の働きを知っていますか。 1 1 2 0 0 0朝食後、歯をみがきますか。 2 1 0 0 0 0 6

4

2

46

1012

14

18

8

16

2

046

1012

14

18

8

16

2

朝食後、歯をみがきますか。 2 1 0 0 0 0就寝前に歯をみがきますか。 1 1 0 0 0 0給食を食べるのは早いですか。 0 0 0 1 1 0歯石はなぜできるか知っていますか。 0 0 2 0 0 0フッ素を塗ってもらったり、

フッ素洗口をしたことがありますか。 2 1 1 0 0 0帰宅時、手を洗いますか。 0 0 2 0 0 0 18

2018

20

▲歯肉の健康度■歯の健康度

帰 時、手を洗 ます 。頭は毎日洗いますか。 1 1 0 0 0 0好き嫌いは多い方だと思いますか。 0 0 0 1 0 1食後、お茶を飲みますか。 1 0 0 0 0 0夕食後、おかしを食べますか。 0 0 0 0 0 2清涼飲料水（甘い飲み物）を毎日飲みますか。 0 0 0 1 1 0起床時間は決まっていますか。 0 1 1 0 0 0

２.点数を求めよう

１. で囲んだ数字を上からたしましょう→ 年 組 番

毎日、テレビを２時間以上見ますか。 0 0 0 0 1 1

２.「はい」の●と「いいえ」の●の数字の合計はいくつですか( )＋( )＝( )３.「はい」の▲と「いいえ」の▲の数字の合計はいくつですか( )＋( )＝( )４.「はい」の■と「いいえ」の■の数字の合計はいくつですか( )＋( )＝( )

名前 .

● ▲ ■ ● ▲ ■

図３ 中学校用「お口の健康づくり得点」チェック票

小 中学校「お口のけんこうづくり点すう」食• 小・中学校「お口のけんこうづくり点すう」食事と時間バージョン

お口のけんこうづくり点すう１.しつ問にこたえよう はい いいえ

ねん くみ ばん

なまえ

10

３.ぐらふをかこう

●歯のせいけつ度

「はい」か「いいえ」のすうじを○でかこもう

歯をみがくと歯ぐきから血が出ますか。 0 0 0 2 2 1

毎日、テレビを２時間以上見ますか。 0 0 0 1 2 2

ハンカチ、ティッシュを持っていますか。 1 2 0 0 0 0

なまえ .

10

9

8

7

6

5

4

3

ンカチ、ティッシ を持っていますか。

昼ごはん後、歯をみがきますか。 2 0 0 0 0 0

学校へ行く前にテレビを見ますか。 0 0 0 1 1 2

毎日、夜10時まえには寝ていますか。 0 1 2 0 0 0

2

1

23

56

7

9

4

8

10

1

02

3

56

7

9

4

8

10

1

食べ物をよくかんで食べますか。 1 1 0 0 0 0

夕ごはん後、おかしを食べますか。 0 0 0 0 0 2

フッ素を塗ってもらったり、

フッ素洗口をしたことがありますか。 1 0 1 0 0 0

２.点すうのけいさんをしよう

だす を

1010

▲はぐきのけんこう度■歯のけんこう度

素洗 を あり す 。

朝おきる時間は決まっていますか。 1 1 0 0 0 0

４ せいかつのリズム１. でかこんだすうじを上からたしましょう→

２.●と●のすうじのごうけいはいくつですか（ ）＋（ ）＝（ ）

３.▲と▲のすうじのごうけいはいくつですか（ ）＋（ ）＝（ ）

４ ■と■のすうじのごうけいはいくつですか（ ）＋（ ）＝（ ）

● ▲ ■ ● ▲ ■ ねたじかん じ ふん ごろ

おきたじかん じ ふん ごろ

家をでたじかん じ ふん ごろ

４.せいかつのリズム

４.■と■のすうじのごうけいはいくつですか（ ）＋（ ）＝（ ） 家をでたじかん じ ふん ろ

あさにうんち した しない

テレビをみたじかん じかん

ゲームをしたじかん じかん

メールをしたじかん じかん

５.なにを食べたかな

小学校低学年用多治見市歯科医師会愛知学院大学歯学部口腔衛生学講座

メールをしたじかん じかんきょうの

あさごはん

きのうの

ゆうごはん

お口のけんこうづくり点すう１.しつ問にこたえよう

し 問に答え 「は か「 え を か もう

もん

もん こた

ねん くみ ばん

なまえ .しつ問に答えて「はい 」か「いいえ 」を でかこもう

◆歯をみがくと歯ぐきから血が出ますか。 はい いいえ

◆毎日、テレビを２時間以上見ますか。 はい いいえ

◆ハンカチ、ティッシュを持っていますか。 はい いいえ２.数をかぞえよう

は は ち で

まいにち じ かん いじょう み

は ん か ち て ぃ っ し ゅ も

かず

小学校低学年用多治見市歯科医師会愛知学院大学歯学部口腔衛生学講座

◆ハンカチ、ティッシュを持っていますか。 はい いいえ

◆昼ごはん後、歯をみがきますか。 はい いいえ

◆学校へ行く前にテレビを見ますか。 はい いいえ

◆毎日、夜10時まえには寝ていますか。 はい いいえ

でかこんだ の数は

（ ）こ

ひる ご は

がっこう い まえ て れ び み

まいにち よる じ ね

◆食べ物をよくかんで食べますか。 はい いいえ

◆夕ごはん後、おかしを食べますか。 はい いいえ

◆フッ素を塗ってもらったり、

フ 素洗口をしたことがありますか はい いいえ

でかこんだ の数は

（ ）こ

でかこんだ の数は

た もの た

ゆう ご た

ふ っ そ ぬ

ふ っ そ せんこう

フッ素洗口をしたことがありますか。 はい いいえ

◆朝おきる時間は決まっていますか。 はい いいえ（ ）こ

３.ぐらふをかこう

あさ じ かん き

３.ぐらふをか う1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

歯のせいけつ度

はぐきのけんこう度

でかこんだ の数

だけ○○○ に

色をぬろう

かず

いろ

歯のけんこう度

色をぬろう。

５.なにを食べたかな４.せいかつのリズム

あさにうんち した しない

きょうの

あさごはんきのうの

ゆうごはん

ねたじかん じ ふん ごろ

おきたじかん じ ふん ごろ

家をでたじかん じ ふん ごろ

あさにうんち した しない

テレビをみたじかん じかん

ゲームをしたじかん じかん

メールをしたじかん じかん

お口のけんこうづくり点すう

１.しつ問にこたえよう はい いいえ

年 組 番

氏名

20

３.ぐらふをかこう

●歯のせいけつ度

「はい」か「いいえ」のすうじを○でかこもう

はい いいえ

服は自分で着ますか。 6 4 0 0 0 0

歯をみがくと歯ぐきから血が出ますか。 0 0 0 4 3 1

朝ごはん後、歯をみがきますか。 2 1 3 0 0 0

昼ごはん後 歯をみがきますか

氏名 .

20

18

16

14

12

10

8

6

昼ごはん後、歯をみがきますか。 0 4 0 0 0 0

夕ごはん後、おかしを食べますか。 0 0 0 0 0 3

学校へ行く前にテレビを見ますか。 0 0 0 0 1 3

食事中、テレビを見ますか。 0 0 0 1 0 2

毎日、夜10時まえには寝ていますか。 0 1 2 0 0 0

体は自分であらいますか。 3 1 0 0 0 0 6

4

2

46

1012

14

18

8

16

20

2

04

6

1012

14

18

8

16

20

2

体は自分であらいますか。 3 1 0 0 0 0

ねる前に歯をみがきますか。 1 2 0 0 0 0

朝ごはんは食べますか。 1 1 0 0 0 0

砂糖の入った甘い食べ物が好きですか。 0 0 0 0 0 2

フッ素を塗ってもらったり、

フッ素洗口をしたことがありますか。 1 1 2 0 0 0

２.点すうのけいさんをしよう

2020

▲はぐきのけんこう度■歯のけんこう度

毎日、テレビを２時間以上見ますか。 0 0 0 0 0 2

忘れ物をよくしますか。 0 0 0 1 1 0

４ 生活のリズム１. でかこんだすうじを上からたしましょう→

２.●と●のすうじのごうけいはいくつですか（ ）＋（ ）＝（ ）

３.▲と▲のすうじのごうけいはいくつですか（ ）＋（ ）＝（ ）

● ▲ ■ ● ▲ ■ねた時間 時 分 ごろ

おきた時間 時 分 ごろ

家をでた時間 時 分 ごろ

４.生活のリズム

３ と のすうじのごうけいはいく ですか（ ）＋（ ） （ ）

４.■と■のすうじのごうけいはいくつですか（ ）＋（ ）＝（ ）

家をでた時間 時 分 ろ

朝のうんち した しない

テレビをみた時間 時間

ゲームをした時間 時間

メールをした時間 時間

５.なにを食べたかな

小学校高学年用多治見市歯科医師会愛知学院大学歯学部口腔衛生学講座

メールをした時間 時間今日の

朝ごはん

きのうの

夕ごはん

お口の健康づくり得点１.質問に答えよう はい いいえ

年 組 番

氏名質問に答えよう

３.グラフをかこう

●歯の清潔度

「はい」か「いいえ」の数字を○でかこもう

歯肉が脹れていますか。 0 0 0 3 4 0

歯を磨くと歯肉から出血しますか。 0 0 0 3 4 0

学校へ行く前にテレビを見ますか。 0 0 0 1 1 2

毎日、テレビゲームをしますか。 0 0 0 2 2 0

氏名 .

20

18

16

14

12

10

8

6

朝食は食べますか。 0 0 3 0 0 0

砂糖の入った甘い食べ物が好きですか。 0 0 0 0 0 3

唾液の働きを知っていますか。 1 1 2 0 0 0

朝食後、歯をみがきますか。 2 1 0 0 0 0

就寝前に歯をみがきますか。 1 1 0 0 0 0

給食を食べるのは早いですか。 0 0 0 1 1 0

歯石はなぜできるか知っていますか。 0 0 2 0 0 0 6

4

2

46

1012

14

18

8

16

20

2

04

610

1214

18

8

16

20

2

歯石はなぜできるか知っていますか。 0 0 2 0 0 0

フッ素を塗ってもらったり、

フッ素洗口をしたことがありますか。 2 1 1 0 0 0

帰宅時、手を洗いますか。 0 0 2 0 0 0

頭は毎日洗いますか。 1 1 0 0 0 0

好き嫌いは多い方だと思いますか。 0 0 0 1 0 1

食後、お茶を飲みますか。 1 0 0 0 0 0

夕食後 おかしを食べますか 0 0 0 0 2

２.点数を求めよう

2020

▲歯肉の健康度■歯の健康度

夕食後、おかしを食べますか。 0 0 0 0 2

清涼飲料水（甘い飲み物）を毎日飲みますか。 0 0 0 1 1 0

起床時間は決まっていますか。 0 1 1 0 0 0

毎日、テレビを２時間以上見ますか。 0 0 0 0 1 1

４ 生活のリズム１. で囲んだ数字を上からたしましょう→

２.「はい」の●と「いいえ」の●の数字の合計はいくつですか( )＋( )＝( )

３ 「はい」の▲と「いいえ」の▲の数字の合計はいくつですか( )＋( )＝( )

● ▲ ■ ● ▲ ■寝た時間 時 分 ごろ

おきた時間 時 分 ごろ

家を出た時間 時 分 ごろ

４.生活のリズム

３.「はい」の▲と「いいえ」の▲の数字の合計はいくつですか( )＋( )＝( )

４.「はい」の■と「いいえ」の■の数字の合計はいくつですか( )＋( )＝( )

家を出た時間 時 分 ろ

朝の排便 した しない

テレビを見た時間 時間

ゲームをした時間 時間

メールをした時間 時間

５.食事の内容

中学校用多治見市歯科医師会愛知学院大学歯学部口腔衛生学講座

メールをした時間 時間今日の

朝ごはん

きのうの

夕ごはん

小 中学校 高等学校用「お口のけんこう• 小・中学校、高等学校用「お口のけんこうづくり点すう」目標作成バージョン

お口のけんこうづくり点すう１.しつ問にこたえよう

もん

小学校低学年用多治見市歯科医師会愛知学院大学歯学部口腔衛生学講座

ねん くみ ばん

くち てん

しつ問に答えて「はい 」か「いいえ 」を でかこもう

はい いいえ

はい いいえ ２.数をかぞえよう

もん こた

◆歯をみがくと歯ぐきから血が出ますか。

◆毎日、テレビを２時間以上見ますか。

は は ち で

まいにち じかん いじょう み

は ん か ち て し も

かず

なまえ .

はい いいえ

はい いいえ

はい いいえ

はい いいえ

でかこんだ の数は

（ ）こ

◆ハンカチ、ティッシュを持っていますか。

◆昼ごはん後、歯をみがきますか。

◆学校へ行く前にテレビを見ますか。

◆毎日 夜10時まえには寝ていますか

は ん か ち て ぃ っ し ゅ も

ひる ご は

がっこう い まえ て れ び み

まいにち よる じ ね

かず

はい いいえ

はい いいえ

はい いいえ

でかこんだ の数は

（ ）こ

◆毎日、夜10時まえには寝ていますか。

◆食べ物をよくかんで食べますか。

◆夕ごはん後、おかしを食べますか。

◆フッ素を塗ってもらったり、

た もの た

ゆう ご た

ふ っ そ ぬ

かず

かず

はい いいえ

はい いいえ

でかこんだ の数は

（ ）こフッ素洗口をしたことがありますか。

◆朝おきる時間は決まっていますか。

ふ っ そ せんこう

あさ じ かん き

かず

でかこんだ の数

だけ に

３.ぐらふをかこう

歯のせいけつ度

はぐきのけんこう度

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10かず は ど

ど

だけ に

色をぬろう

はぐきのけんこう度

歯のけんこう度いろ

は ど

５ どの生活習慣をよくできるかな４ よい生活習慣はなにかなせいかつしゅうかん せいかつしゅうかん

５.どの生活習慣をよくできるかな４.よい生活習慣はなにかな

お口のけんこうづくり点すう１.しつ問にこたえよう ３.グラフをかこう

小学校高学年用多治見市歯科医師会愛知学院大学歯学部口腔衛生学講座

はい いいえもん

くち てん

20

18

16

14

●歯のせいけつ度「はい」か「いいえ」の数字を○でかこもう

服は自分で着ますか。 6 4 0 0 0 0

歯をみがくと歯ぐきから血が出ますか。 0 0 0 4 3 1

朝ごはん後、歯をみがきますか。 2 1 3 0 0 0

ふく じぶん き

は は ち で

あさ ご は

ひる ご は

すうじ

は ど

12

10

8

6

4

2

46

2

04

2

昼ごはん後、歯をみがきますか。 0 4 0 0 0 0

夕ごはん後、おかしを食べますか。 0 0 0 0 0 3

学校へ行く前にテレビを見ますか。 0 0 0 0 1 3

食事中、テレビを見ますか。 0 0 0 1 0 2

毎日 夜10時まえには寝ていますか 0 1 2 0 0 0

ひる ご は

ゆう ご た

がっこう い まえ て れ び み

しょくじちゅう て れ び み

まいにち よる じ ね

6

1012

14

18

8

16

20

04

6

1012

14

18

8

16

20

▲はぐきのけんこう度■歯のけんこう度

毎日、夜10時まえには寝ていますか。 0 1 2 0 0 0

体は自分であらいますか。 3 1 0 0 0 0

夜、寝る前に歯をみがきますか。 1 2 0 0 0 0

朝ごはんは食べますか。 1 1 0 0 0 0

甘い食べ物が好きですか。 0 0 0 0 0 2

からだ じぶん

よる ね まえ は

あさ た

あまい た もの す

ふ っ そ ぬ

は ど ど

フッ素を塗ってもらったり、

フッ素洗口をしたことがありますか。 1 1 2 0 0 0

毎日、テレビを２時間以上見ますか。 0 0 0 0 0 2

忘れ物をよくしますか。 0 0 0 1 1 0

ふ っ そ ぬ

ふ っ そ せんこう

まいにち て れ び じかん いじょうみ

わす もの

１. でかこんだ数字を上からたしましょう→

２.「はい」の●と「いいえ」の●の数字の合計はいくつですか( )＋( )＝( )

年 組 番

名前 .

２.点数の計算をしようてんすう けいさん

● ▲ ■ ● ▲ ■すうじ ごうけい

ねん くみ ばん

なまえ

すうじ うえ

は 」の● え」の●の数字の合計は く です ( ) ( ) ( )３.「はい」の▲と「いいえ」の▲の数字の合計はいくつですか( )＋( )＝( )４.「はい」の■と「いいえ」の■の数字の合計はいくつですか( )＋( )＝( )

５.どの生活習慣をよくできるかな４.よい生活習慣はなにかなせいかつしゅうかん せいかつしゅうかん

お口の健康づくり得点１.質問に答えよう ３.グラフをかこう

「はい か「いいえ の数字を○でかこもう

中学校用多治見市歯科医師会愛知学院大学歯学部口腔衛生学講座

はい いいえ

20

18

16

14

12

●歯の清潔度

「はい」か「いいえ」の数字を○でかこもう

歯肉が脹れていますか。 0 0 0 3 4 0

歯を磨くと歯肉から出血しますか。 0 0 0 3 4 0

学校へ行く前にテレビを見ますか。 0 0 0 1 1 2

毎日、テレビゲームをしますか。 0 0 0 2 2 0

朝食は食べますか。 0 0 3 0 0 0

甘 食べ物が好き すか 0 0 0 0 0 3 12

10

8

6

4

2

46

8

2

046

2

甘い食べ物が好きですか。 0 0 0 0 0 3

唾液の働きを知っていますか。 1 1 2 0 0 0

朝食後、歯をみがきますか。 2 1 0 0 0 0

就寝前に歯をみがきますか。 1 1 0 0 0 0

給食を食べるのは早いですか。 0 0 0 1 1 0

歯石はなぜできるか知っていますか。 0 0 2 0 0 0

フ 素を塗 てもら たり10

1214

18

8

16

20

1012

14

18

8

16

20

▲歯肉の健康度■歯の健康度

フッ素を塗ってもらったり、

フッ素洗口をしたことがありますか。 2 1 1 0 0 0

帰宅時、手を洗いますか。 0 0 2 0 0 0

髪の毛（頭）は毎日洗いますか。 1 1 0 0 0 0

好き嫌いは多い方だと思いますか。 0 0 0 1 0 1

食後、お茶を飲みますか。 1 0 0 0 0 0

夕食後 おかしを食べますか 0 0 0 0 0 2

２.点数を求めよう

夕食後、おかしを食べますか。 0 0 0 0 0 2

清涼飲料水（甘い飲み物）を毎日飲みますか。 0 0 0 1 1 0

起床時間は決まっていますか。 0 1 1 0 0 0

毎日、テレビを２時間以上見ますか。 0 0 0 0 1 1

１. で囲んだ数字を上からたしましょう→

２.「はい」の●と「いいえ」の●の数字の合計はいくつですか( )＋( )＝( )「は と「 数字 合計は く すか

年 組 番

名前 .

● ▲ ■ ● ▲ ■

３.「はい」の▲と「いいえ」の▲の数字の合計はいくつですか( )＋( )＝( )４.「はい」の■と「いいえ」の■の数字の合計はいくつですか( )＋( )＝( )

５.どの生活習慣をよくできるかな目標を書こう

４.よい生活習慣はなにかな

高校生 歯・口腔の健康づくり得点１.質問に答えよう ３.グラフをかこう

高等学校用愛知学院大学歯学部口腔衛生学講座

う歯

はい いいえ

20

18

16

14

12

10

8

6

「はい」か「いいえ」の数字を○でかこもうう歯

CO顎関節

歯肉（歯ぐき）が、腫れることがありますか 0 0 0 0 0 0 11 0 0 10

間食をよくしますか 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0

趣味がありますか 0 0 1 0 0 0 0 0 0 06

4

2

46

1012

14

18

8

16

2

046

1012

14

18

8

16

2

かかりつけの歯医者さんはありますか 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0

歯の治療は早めに受けるようにしていますか 5 5 8 1 0 0 0 0 0 0

歯肉から血がでることがありますか 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0

歯磨きを1日2回以上していますか 0 0 0 5 5 0 0 0 0 0 182020

歯肉

歯垢

口臭

歯磨きを1日2回以上していますか 0 0 0 5 5 0 0 0 0 0

口臭がありますか 0 0 0 0 0 0 0 0 20 5

歯科医院などで、

歯磨きの方法を教えてもらったことがありますか 8 9 0 0 0 0 0 0 0 0

年 組 番

名前 .

得点判定のめやす２.点数を求めよう

フッ素塗布を受けたことや

フッ素洗口をしたことがありますか 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0

歯科医院で歯石を取ってもらったことがありますか 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0

１. で囲んだ数字を上からたしましょう→

２.う歯 Ａの小計＋Ｆの小計＝( ) ５.歯垢 Ｄの小計＋Ｈの小計＝( )

この調子 あとひとがんばり がんばろう

う歯 15～20 ８～14 0～７

ＣＯ 15～20 ８～14 0～７

歯肉 19～20 12～18 0～11

歯垢 15～20 10～14 0～９

得点判定のめやす点数を求 う

A B C D E F G H I J

３.ＣＯ Ｂの小計＝( ) ６.口臭 Ｉの小計＝( )４.歯肉 Ｃの小計＋Ｇの小計＝( ) ７.顎関節 Ｅの小計＋Ｊの小計＝( )

５.どの生活習慣をよくできるかな目標を書こう

４.よい生活習慣はなにかな

口臭 20 0

顎関節 19～20 14～18 0～13

は とくてん

歯のけんこうつくり得点 幼稚園児用よう ち えん じ よう

あさ は

朝ごはんのあと、歯をみがきますか。 1はい

0いいえ

しつもん こた てんすう かこ

質問にたいする答えの点数を○で囲んでくださいくみ なまえ .

1 0ちゅう み

しょくじ中、テレビを見ますか。

て

0はい

3

いいえ

はい いいえて

そとからかえると手をあらいますか。

ゆう は

夕ごはんのあと、歯をみがきますか。

5はい

0

いいえ

5はい

0

いいえ

夕ごはんのあと、歯をみがきますか。

じかん み

まいにち、テレビを２時間いじょう見ますか。

5 0

0はい

1

いいえ

ゆう た

夕ごはんのあと、ねるまでに、おかしを食べますか。

よる じ まえ

まいにち 夜10時前にはねていますか

0はい

3

いいえ

2はい

0いいえ

まいにち、夜10時前にはねていますか。

かこ すうじ ごうけい

○で囲んだ数字をたしてください 合計 +はい いいえ

2 0

てん

＝ 点