１　ほ

保けん

健ちょう

調さ

査ひょう

票 　 Phi‰u ki‹m tra sÙc khÕe

＜し ょ う が っ こ う よ う

小 学 校 用＞

　　　　 mÆt ＜Dùng cho bÆc Ti‹u h†c ＞

ほ

保 　け ん

健 　ち ょ う

調 　さ

査 　ひ ょ う

票

　このち ょ う

調さ

査ひ ょ う

票 はが っ こ う

学 校におけるけ ん こ う

健 康し ん だ ん

診 断お よ 　 　

及びけ ん こ う

健 康　　 　　か ん

管り

理じ ょ う

上 のた い せ つ

大 切なし

資り ょ う

料 となるものです。

　　う ら め ん

裏 面の ち ゅ う

注い

意じ

事こ う

項をよく よ 　 　

読んでせ い か く

正 確に き

記に ゅ う

入 して

　　くださるようお ね が

願いします。

Phi‰u Ki‹m Tra SÙc KhÕe này là tài liŒu vô cùng quan tr†ng trong viŒc khám sÙc khoÈ và quän lš sÙc khÕe cûa h†c sinh.

Xin quš vÎ hãy džc kÏ nh»ng ÇiŠu lÜu š ª trang sau và ÇiŠn m¶t cách chính xác.

　 ねん

年　に ゅ う が く

入 学 (Næm nhÆp h†c)

し

氏　　め い

名Tên h†

せい

生　ね ん

年　が っ

月　ぴ

日Ngày tháng næm sinh

がく

学　ねん

年Næm l§p

１ ２ ３ ４ ５ ６

お と こ

男 Trai

おんな

女 Gái

　ねん

年 がつ

月 にちうまれ

日 生 　 næm tháng ngày

く み

組L§p

ばん

番　ごう

号SÓ

65

げんじゅう しょ

現 住 所

ñÎa chÌ

℡ － （じ

自た く

宅・

よ 　 だ

呼び出し）

きんきゅう

緊 急じ

時

れ ん

連ら く

絡

さ き

先

NÖi liên låc lúc

し

氏め い

名（ふりがな） ＜ぞ く が ら

続柄 ＞ れ ん

連ら く

絡さ き

先

Tên h† (phiên âm) liên hŒ NÖi liên låc

１

＜ ＞

　　　 ℡ 　 －

（け い た い

携帯 ）

SÓ ÇiŒn thoåi di Ƕng

２

　 ＜ ＞

　　　 ℡ 　 －

（け い た い

携帯 ）

SÓ ÇiŒn thoåi di Ƕng

はりつけら ん

欄

Khung dán thÈ Bäo Hi‹m SÙc KhÕe

かかりつけのびょういん

病 院・い

医い ん

院

Tên cÖ sª y t‰ ho¥c bŒnh viŒn thÜ©ng ljn khám

け ん こ う

健康ほ け ん し ょ う

保険証

ThÈ Bäo Hi‹m SÙc KhÕe

＊け ん こ う

健康ほ け ん し ょ う

保険証は 、ほ

保

け ん

険しょう

証 のおもて

表 とひ

被ふ

扶

よ う

養し ゃ

者ら ん

欄の ２め ん

面 を コ ピ

－してください。

（ そ の ま ま のおお

大 き

な い

内か

科 N¶i khoaしょう

小に

児か

科 Nhi khoa

げ か

外科 Ngoåi khoaじ び か

耳鼻科 Khoa tai mÛi

せ い け い

整形げ か

外科

Khoa chÌnh hình ngoåi

が ん

眼か

科 Nhãn khoa

し か

歯科 Nha khoa

アレルギー

た い し つ

体質

Th‹ chÃt dÎ Ùng

あ る

有

Có・

しょく

食 　も つ

物

Th¿c phÄmや く

薬　ひ ん

品

ThuÓc

Không その

た

他

Nh»ng thÙ

　け ん

健こ う

康じ

時の

た い お ん

体温

． ど

度ぐらい

位 （℃ ）

khoäng Ƕ

66

　と く

特い

異た い し つ

体質などげ ん ざ い

現在 のからだのよ う

様す

子でし 　 　 　 　 　

知らせたい ことがありますか。また、

げ ん ざ い

現在ち

治りょう

療 をう 　 　 　

受けて いるびょう

病き

気がありますか。びょう

病め い

名、しょうじょ う

症 状、い し

医師 のし じ

指示 な

どを　 し 　 　

お知らせ ください。

Có ÇiŠu gì cÀn báo cho nhà trÜ©ng rõ không? Ch£ng hån nhÜ: cÖ th‹ em h†c sinh có th‹ chÃt Ç¥c biŒt, ho¥c nh»ng ÇiŠu cÀn lÜu š vŠ tình trång sÙc khÕe hiŒn nay cûa em h†c sinh. Ngoài ra, hiŒn nay, em có Çang phäi ch»a trÎ bŒnh gì không? N‰u có xin cho bi‰t tên bŒnh, bŒnh trång và nh»ng chÌ thÎ cûa bác sï v..v...

１ね ん

年

L§p 1

４ね ん

年

L§p 4

２ね ん

年

L§p 2

５ね ん

年

L§p 5

３ね ん

年

L§p 3

６ね ん

年

L§p 6

き

既

おう

往

しょ

症

う

ま

麻しん

疹（ は し か ）

さい

歳

Sªi (ban ÇÕ) tu°i

（よ

予ぼ う

防せ っ し ゅ

接種

済・未）

りゅうこう せい

流 行 性じ

耳か

下せ ん

腺え ん

炎

さい

歳

（お た ふ く か ぜ ）

Quai bÎ tu°i

（よ

予ぼ う

防せ っ し ゅ

接種 済・未）

け い れ ん 　 さい

歳 ～

さい

歳

ChÙng cotu°i ～ tu°igiÆt

67

Chûng ngØa: ñã/ChÜa

すい

水とう

痘（ 水 ぼ う そ う ）

さい

歳

ñÆu mùa tu°i

（よ

予ぼ う

防せ っ し ゅ

接種 済 ・

Chûng ngØa: ñã/ChÜa

しんぞうび ょう

心 臓 病 さい

歳

～ 　さい

歳

BŒnh tim tu°i ～ tu°i

かわさきび ょう

川 崎 病 さい

歳

しんしゅつせい

滲 出 性ちゅう

中じ

耳え ん

炎 　 　さい

歳

～　さい

歳

Viêm trungtu°i ～ tu°inhï (chäy mû)

ぜ ん そ く 　 　さい

歳 ～ 　

さい

歳

BŒnh Çã tØng m

¡c

ＢＣＧせっしゅ

接種

について

VŠ viŒc chûng ngØa BCG (phòng Lao)

□ せっしゅ

接種した ñã chûng ngØa　　　

□ しない ChÜa chûng ngØa

（ □ ツ ベ ル ク リ ンは ん の う

反応け ん

検さ

査がよ う せ い

陽性のた め

為 □ そ のた

他のり

理ゆ う

由

）

Do có k‰t quä là dÜÖng tính Lš do kháckhi thº phän Ùng lao tuberculin

氏 名 （ ）Tên h†

＊つ ぎ

次 のな か

中 であ 　 　 　 　 　

当 て は ま る も の が あ れ ば 、

が く ね ん

学 年 の と こ ろ に ○し る し

印 を つ け て く だ さ い 。

＊ Xin Çánh dÃu vòng tròn (○)vào ô chÌ næm l§p Çang theo h†c, ª nh»ng câu Çúng vào trÜ©ng h®p cûa con em quš vÎ.

がくねん

学年 はじめのしんたい

身体 のようす

Tình trång cÖ th‹ vào ÇÀu næm h†c cûa các L§p (ghi bên phäi)

１

ねん

年

L§p

２

ねん

年

L§p

３

ねん

年

L§p

４

ねん

年

L§p

５

ねん

年

L§p

６

ねん

年

L§p

な

内

い

１ ．すこ

少 し のうんどう

運動 で もいき

息 がき 　 　 　

切れたり 、むね

胸 が

いた　　

痛く なる。

ChÌ vÆn Ƕng m¶t chút là bÎ nghËn hÖi, ho¥c Çau ng¿c.

２．すこ　　

少しはし　　　　　　

走ったりかいだん

階段 をのぼ　　　　　　

昇ったり するとかおいろ

顔色

68

か

科

やくちびる

唇 がむらさきいろ

紫 色になる。

ChÌ chåy m¶t chút, ho¥c Çi lên cÀu thang là s¡c m¥t ho¥c môi bÎ thâm tím låi.

３．き

気 をうしな　　　　　　　

失 っ た り、けいれんをお 　

起こ したことが

ある。

ñã có lÀn bÎ ngÃt sÌu ho¥c lên cÖn co giÆt

４．あさ

朝 、め

目 がさめてもなかなかお 　

起き られない。

Bu°i sáng, dù Çã mª m¡t, nhÜng khó ngÒi dÆy ngay.

５．かんせつ

関節 がい た 　

痛む ことがある。

ñã có lúc bÎ Çau kh§p.

６ ．はつねつ

発熱 し や す い 。 （ねん

年　 か い

５回いじょう

以上　 　 ど

３８度

いじょう

以上 ）

DÍ bÎ sÓt (trong m¶t næm hÖn 5 lÀn bÎ sÓt trên 38 Ƕ)

７．た 　

立ち くらみやめまいをお

起 こしやすい。

DÍ bÎ xây xÄm m¥t (hoa m¡t) khi Ƕt ng¶t ÇÙng dÆy.n¶i khoa

８．つ か 　

疲れ やすくすぐよこ

横 になる。

DÍ bÎ mŒt và muÓn Çi n¢m ngay.

９．の　

乗 りもの

物 によ 　

酔い やすい。

DÍ bÎ say xe.

10 ．よくあたま

頭 がいた

痛 くなる。

Hay bÎ nhÙc ÇÀu.

11 ．しょく

食よく

欲 がない。

Bi‰ng æn. (không chÎu æn uÓng)

69

12 ．よくふくつう

腹痛 をお

起 こす。

Hay bÎ Çau bøng.

13 ．かお

顔 やまぶた、 または、あし

足 がむくむことがあ

る。

ñã có lúc bÎ phù ª m¥t, mí m¡t ho¥c chân.

14 ．げんざい

現在ない

内か

科 につういん

通院 している。

HiŒn Çang Çi bŒnh viŒn Ç‹ khám, ch»a trÎ (ngoåi trú)

が

眼

ん

か

科

１．めやに、なみだ

涙 、じゅうけつ

充 血、かゆみなどのしょうじょう

症 状があ

る。

M¡t có tình trång bÎ Ç° ghèn, chäy nܧc m¡t, sung huy‰t ho¥c bÎ ngÙa ª m¡t.

２．ほん

本 をよ 　

読む ときにめ

目 をちか

近 づける。

Khi džc sách thì Ç‹ gÀn sát m¡t.

nhãn khoa

３．と お 　

遠く をみ 　

見る とき、め

目 をほそ

細 めたりも じ

文字 が

に

二じゅう

重 にみ

見 えるとうった

訴 える。

Khi nhìn xa em phäi nheo m¡t låi, ho¥c có nói r¢ng khi nhìn ch» em thÃy hai hình.

４．げんざい

現在がん

眼か

科 につういん

通院 している。

HiŒn Çang Çi ch»a trÎ tåi nhãn khoa.

じ

耳

び

鼻

い

咽

１．みみ

耳 だれがでる。

BÎ lª tai

２ ．みみ

耳 のき 　 　

聞こえ がわる　　

悪い 。き

聞 きがえ

返 し がおお

多

い。

70

こ

喉

う

Nghe không rõ. NhiŠu lÀn phäi hÕi låi (vì không nghe rõ)

３．みみ

耳な 　

鳴り をうった　　

訴 える。

Em có nói r¢ng bÎ ù tai

４．くしゃみやはな

鼻 がつまったり、はなじる

鼻汁 （はなみず

鼻水 ）

がで

出 たりしやすい。

Em hay nhäy mÛi, nghËt mÛi và dÍ chäy nܧc mÛi.

khoa tai mÛi h

†ng

５．いつもくち

口 をあけている。

MiŒng lúc nào cÛng mª.

６．よくいびきをかく。

Ngû hay ngáy.

７．げんざい

現在じ び か

耳鼻科 につういん

通院 している。

HiŒn Çang Çi ch»a trÎ tåi khoa tai mÛi h†ng.

し

歯

か

科

１．くち

口 をあけるとあご

顎 のかんせつ

関節 がいた

痛 んだり、おと

音

がしたりする。

Khi mª miŒng thì Çau b¡p thÎt quai hàm, ho¥c nghe ti‰ng kêu của bắp thịt.

２．は

歯なら　　

並び がき

気 になる。

Hay lo vì răng không ÇŠu.

nha khoa

３．は

歯 をみがくとひんぱん

頻繁 にち

血 がで 　 　

出たり 、みず

水 が

しみたりする。

Khi Çánh ræng hay chäy máu l®i, buÓt ræng khi uÓng nܧc.

４．げんざい

現在し か

歯科 につういん

通院 している。

HiŒn Çang Çi ch»a trÎ tåi nha khoa.

71

「ほ

保け ん

健ちょう

調さ

査」のじ っ

実し

施についておねが

願いviŒc th¿c hiŒn ÇiŠu tra vŠ sÙc khÕe

このほ

保け ん

健ち ょ う

調さ

査ひ ょ う

票 はま い と し

毎年、ね ん

年ど

度はじめにごか

家て い

庭におか え

返ししてき

記に ゅ う

入 してい

ただくものです。き

記に ゅ う

入じ

事こ う

項でて い せ い

訂正・へん

変こ う

更がありましたら、か な ら 　 　

必 ずなおしてください。

な お 、 こ のほ

保け ん

健ち ょ う

調さ

査ひ ょ う

票 はそ つ ぎ ょ う

卒 業す る ま でし

使よ う

用し ま す の でた い せ つ

大 切にと 　 　 あ つ か 　 　 　

取り扱ってください。

ñÀu m‡i niên h†c, phi‰u 「Ki‹m Tra SÙc KhÕe 」này së ÇÜ®c gªi vŠ gia Çình Ç‹ quš vÎ ÇiŠn vào nh»ng nÖi cÀn thi‰t. N‰u có nh»ng ÇiŠu Çính chính hay thay Ç°i trong nh»ng phÀn møc phäi ghi, xin hãy sºa ch»a.

Xin lÜu š r¢ng phi‰u「Ki‹m Tra SÙc KhÕe 」này së ÇÜ®c sº døng suÓt các næm h†c cho ljn khi tÓt nghiŒp, do Çó kính mong quš vÎ gi» gìn kÏ lÜ«ng.

「 き

記にゅう

入じょう

上 のちゅう

注い

意 」

nh»ng ÇiŠu cÀn lÜu š khi ÇiŠn

＊　おこ

子さまのが く ね ん

学 年のら ん

欄にが い と う

該当するものに、○し る し

印 またはひ つ よ う

必要なことがら

をき

記に ゅ う

入 してください。

＊ Xin Çánh dÃu vòng tròn (○) vào ô chÌ næm l§p Çang theo h†c, ª nh»ng câu Çúng vào trÜ©ng h®p cûa con em quš vÎ, ho¥c ghi nh»ng ÇiŠu cÀn thi‰t.

き ん き ゅ う

緊 急れ ん

連ら く

絡さ き

先：き ん

勤む

務さ き

先は、ぶ

部し ょ

署・な い せ ん

内線がありましたら、き

記に ゅ う

入 してく

ださい。へん こ う

変更があったば

場あ い

合は、できるだけは や

早くが っ き ゅ う

学 級た ん に ん

担任までおし

知らせください。

NÖi liên låc khÄn: VŠ nÖi làm viŒc, n‰u thu¶c vào phòng / ban nào Çó, và n‰u có sÓ ÇiŒn thoåi n¶i b¶, xin ghi rõ. Tru©ng h®p có thay Ç°i, xin báo ngay cho thày cô chû nhiŒm l§p.

ほ

保　け ん

険　し ょ う

証 ：ゆ う こ う

有効き

期げ ん

限をか く に ん

確認してください。へん こ う

変更があったば

場あ い

合は　 し

お知らせください。

72

ThÈ Bäo Hi‹m SÙc KhÕe: Xin hãy xác nhÆn th©i hån có giá trÎ. TrÜ©ng h®p có thay Ç°i, xin báo cho thày cô chû nhiŒm l§p.

　かかりつけのび ょ う い ん

病 院 ：かかりつけのび ょ う い ん

病 院 や、い

以ぜ ん

前かかったことのあるび ょ う

病い ん

院をき

記に ゅ う

入 してください。ないば

場あ い

合は、み

未き

記に ゅ う

入 でかまいません。

BŒnh viŒn thÜ©ng Çi khám: Xin ghi rõ tên bŒnh viŒn thÜ©ng Çi khám, ho¥c bŒnh viŒn trܧc Çây tØng ljn ch»a trÎ. N‰u không có thì Ç‹ trÓng.

　き

既　お う

往　し ょ う

症 ：い ま

今までにかかったび ょ う

病き

気に○をつけ、ね ん れ い

年齢をき

記に ゅ う

入 してください。

BŒnh Çã tØng m¡c: Xin Çánh dÃu vòng tròn (○) vào tên bŒnh Çã tØng m¡c, và khi rõ tu°i lúc m¡c bŒnh Çó.

　ｱﾚﾙｷﾞｰたいしつ

体質：し ょ く

食も つ

物－し ょ く

食も つ

物アレルギ－により、た 　 　

食べてはいけないもの

がありましたらし ょ く

食ひ ん め い

品 名をき

記に ゅ う

入 してください。や く ひ ん

薬 品－の 　 　 　 　

飲んだり、ぬったりしてはいけないや く ひ ん

薬 品があ

りましたら き

記に ゅ う

入 してください。

Th‹ chÃt bÎ dÎ Ùng: Th¿c phÄm -- TrÜ©ng h®p cÖ th‹ em h†c sinh bÎ dÎ Ùng v§i

m¶t loåi th¿c phÄm nào Çó, xin ghi rõ tên cûa nh»ng loåi th¿c phÄm Çó.

DÜ®c phÄm (thuÓc) -- N‰u cÖ th‹ em h†c sinh bÎ dÎ Ùng v§i m¶t loåi thuÓc uÓng ho¥c thuÓc thoa nào Çó, xin ghi rõ tên cûa nh»ng loåi thuÓc Çó.

＊ 　げ ん ざ い

現 在、つ う い ん ち ゅ う

通 院 中 （な い

内か

科、が ん

眼か

科、じ び か

耳鼻科、し か

歯科） のば

場あ い

合はが く ね ん

学 年のと く

特い

異た い し つ

体 質のら ん

欄にび ょ う め い

病 名な ど

等き

記に ゅ う

入 してください。

＊ Trong trÜ©ng h®p hiŒn nay, em h†c sinh Çang Çi ch»a trÎ tåi m¶t bŒnh viŒn (vŠ n¶i khoa, nhãn khoa, khoa tai mÛi h†ng, nha khoa), thì xin ghi rõ tên bŒnh vào khung nói vŠ 「có th‹ chÃt Ç¥c biŒt」.

＊ き ん き ゅ う

緊 急じ

時のば

場あ い

合でほ

保ご

護し ゃ

者にれ ん ら く

連 絡が つ か な い と き は 、こ う ち ょ う

校 長のは ん だ ん

判断でい

医り ょ う

療き か ん

機関をき

決めてじ ゅ し ん

受 診させることもありますので、ごし ょ う

承ち

知ください。

73

＊ Trong trÜ©ng h®p khÄn cÃp mà không liên låc ÇÜ®c v§i phø huynh, thì d¿a trên s¿ phán Çoán cûa HiŒu trܪng, nhà trÜ©ng có th‹ së ÇÜa em h†c sinh Çi khám và ch»a trÎ tåi m¶t cÖ sª y t‰. Mong quš vÎ thông cäm.

74