PUNCION PERICARDICA

CAPITULO XII

TEMA 12 PUNCION PERICARDICA.- INDICACIONES Y TECNICA

Dr. Hctor del Cueto Espinosa

RECUENTO ANATOMICOEl pericardio constituye una bolsa serosa cerrada que envuelve al corazn y en la que se distinguen dos capas: una externa fibrosa y una interna serosa.La capa externa se continua con la adventicia de los grandes vasos, hallndose insertada por delante a la cara posterior del esternn mediante pequeas bridas de tejido conjuntivo, los ligamentos esternopericrdicos. Por los lados se encuentra en contacto con ambas pleuras mediastnicas, derecha e izquierda, y por su cara posterior se encuentra aplicada sobre el esfago y la aorta descendente y su base adherida al centro tendinoso del diafragma. La capa interna serosa se divide en dos hojas: una visceral que constituye el epicardio y otra parietal adherida a la superficie interior del pericardio fibroso, al cual tapiza por dentro. Entre las dos hojas, visceral y parietal, se constituye una cavidad, la cavidad pericrdica que contiene alrededor de 25 ml. de lquido seroso, que facilita el movimiento cardiaco dentro del saco pericrdico.

SINDROME PERICARDICOEst constitudo por las manifestaciones clnicas resultantes de la irritacin, invasin o lesin del pericardio, tanto de su hoja visceral como parietalLa instalacin de este sndrome puede ser aguda o crnica y dar lugar a la formacin de una coleccin lquida intrapericrdica en cantidad variable y de diferentes caractersticas,que puede llegar a interferir con el adecuado funcionamiento cardiaco afectando la hemodinmica hasta grados extremos que pueden conducir a la muerte.El pericardio normalmente es poco distensible, pero si la acumulacin de lquido es lenta, puede llegar a soportar grandes cantidades (hasta 2-3 litros), no ocurriendo as cuando el llenado del saco se produce en forma sbita, pudiendo dar lugar a alteraciones hemodinmicas severas con cifras de apenas 100 ml. Cuando la cantidad de lquido acumulado interfiere con el funcionamiento cardiaco normal se produce el llamado taponamiento cardiaco.Esta afectacin extrema est dada por la compresin cardiaca que dificulta su llenado de sangre venosa, creando un descenso del gasto cardaco, hipotensin arterial que puede llegar al shock, pudiendo estar presente disnea, obnubilacin mental, cianosis, taquicardia, pulso filiforme, que puede ser paradjico, ingurgitacin yugular, reflujo hepatoyugular, y disminucin o abolicin de los ruidos cardiacos. En resumen estar presente en la mayora de los casos la llamada trada de Beck: hipertensin venosa, hipotensin arterial y corazn agrandado y quieto (Fig. No. 1.y 2).

Fig. No. 1.- Muestra evolucin clnica y fisiopatolgica del taponamiento cardiacoTomada de Chung.

Fig. No. 2.- Muestra esquema de un hemopericardio Tomada de Vander Salm.

Mltiples pueden ser las causas de esta alteracin pericrdica, ya sea aguda o crnica, y sus principales medios diagnsticos, adems de la clnica, sern la radiologa de trax mostrando un incremento del rea cardiaca, y la ecocardiografa donde se observar el lquido contenido, su cuanta aproximada y los fenmenos restrictivos que crea en el corazn. Ser necesario adicionar otros mtodos para precisar la etiologa exacta del derrame mediante estudios citolgicos, bacteriolgicos y citoqumicos a dicho lquido .INDICACIONES DE LA PUNCION PERICARDICALa puncin pericrdica o pericardiocentesis servir para eliminar el lquido contenido en el saco pericrdico y sus indicaciones sern:

ABSOLUTAS

1.- Existencia de taponamiento cardaco, donde estarn presentes las alteraciones hemodinmicas ya sealadas

RELATIVAS

1.- Prevenir un taponamiento2.- Confirmar la presencia de un derrame3.- Obtener una muestra del lquido para diagnstico etiolgico4.- Aliviar una molestia torcica importante5.- Instilar agentes teraputicos6.- Insuflar aire para diagnosticar el estado del corazn y pericardio.

TECNICA DE LA PUNCION PERICARDICALa pericardiocentesis puede realizarse en diferentes condiciones clnicas, como ya vimos en las indicaciones, en ocasiones de extrema urgencia y en otras con mayores posibilidades de tiempo para realizarla, no estando exenta de complicaciones.El paciente debe ser colocado en decbito supino con elevacin de la cabeza y el trax de aproximadamente 30 con relacin a la horizontal. La premedicacin del paciente con 5-15 mg de morfina 50-100 mg. de meperidina depender de su estado y premura del proceder. Debe ser canalizada una vena e iniciar la infusin de solucin salina para tener una va expedita para poder administrar cualquier medicamento que se requiera por situaciones adversas que presente el enfermo.De ser posible se prefiere colocar al paciente todos los electrodos para poder realizar un electrocardiograma si es necesario.Variados pueden ser los sitios a seleccionar para la puncin pericrdica, pero que dependern de la cantidad de lquido contenido en el saco, con la consiguiente distensin del mismo (Fig. No. 3), ya que en los casos de escasa cantidad de lquido ste tiende a colectarse en los sitios declives del saco y la positividad y efectividad de la puncin ser mayor en los puntos 1,2, y 3.

Fig. No. 3.- Muestra neumopericardio diagnstico. Tomada de Chung.

Para realizar la puncin pericrdica debe contarse con los siguientes medios:- Solucin para antisepsia- Torundas- Pinzas- Guantes- Pao hendido estril- Jeringuilla de 5-10 ml. con aguja No. 20-21- Anestsico local- Jeringuilla de 20 50 ml.- Aguja o trcar calibre 16 con bisel corto y longitud de 8-10 cm.- Llave de tres pasos- Frascos estriles y otros con medios de siembra de acuerdo a los estudios deseados del lquido

Pasos de la tcnica

- Antisepsia de la regin seleccionada- Infiltracin anestsica de la piel hasta planos profundos usando la aguja fina. En ocasiones con la aguja de la anestesia se cae en el saco pericrdico y se obtiene muestra de lquido, estableciendo la va a seguir con la aguja de aspiracin- Puncin con la aguja gruesa, preferiblemente en el punto 3 de la Fig. No. 4, dado por el ngulo formado por el cartlago de la 7ma. costilla y el apndice xifoides del esternn. Se avanza lentamente desde la piel a la profundidad con una inclinacin de 25 aproximadamente en relacin con el plano cutneo y en direccin hacia el hombro derecho, haciendo aspiracin constante con la jeringuilla, que se ha unido a la aguja mediante la llave de tres pasos. Generalmente se tiene la sensacin tctil de vencer el plano resistente del pericardio cuando la aguja lo atraviesa (Fig. No. 4).

Fig. No. 4.- Muestra los diferentes puntos donde puede realizarse la puncin pericrdica. Tomada de Chung.

- Para evitar lesionar el corazn se recomiendan dos mtodos fundamentales:a) Uso de la ecocardiografa para guiar el paso de la agujab) Conectar al pabelln metlico de la aguja una pinza bulldog unida a una derivacin torcica de un electrocardigrafo (derivacin V). Si la aguja contacta con el ventrculo se producir un ascenso del segmento S-T o deflexin negativa del QRS y se comprobaran latidos ectpicos ventriculares. Si la aguja contacta con la aurcula se elevar el segmento P-R y se provocaran latidos ectpicos auriculares ( Fig. No. 5 y 6). No obstante, aunque se tomen estas medidas de seguridad, la aguja debe avanzarse lentamente porque puede haber retraso en las manifestaciones elctricas o no registrarse.

Fig. No. 5.- Muestra colocacin de la aguja para la puncinTomada de Salas.

Fig. No. 6.- Muestra uso del electrocardiograma para detectar el posible contacto cardaco al realizar la puncin. Tomada de Vander Salm.

- Si la cantidad de lquido es abundante, una vez llena la jeringuilla, se hace girar la llave de tres pasos y se evaca el contenido de la jeringuilla hacia un recipiente, repitiendo la maniobra de aspiracin cuantas veces sean necesarias para vaciar el saco pericrdico- Una vez concluda la pericardiocentesis se retira la aguja de puncin- En los casos de contenido fludo, no hemtico, en que se sospeche que puede seguir producindose, se puede pasar un catter fino a travs de la aguja, retirando la misma y fijando el catter a la piel, que se mantendr conectado a un frasco declive (sin aspiracin) por 2-4 das (Fig. No. 7).

Fig. No. 7.- Muestra las alteraciones electrocardiogrficas al contactar el corazn con la aguja. Tomada de Vander Salm.

Pueden escogerse otros sitios de puncin(Fig. No. 4)- En el sitio No 1 la aguja ser dirigida hacia el hombro izquierdo- En el sitio No. 2 la aguja ser dirigida hacia el espacio interescapular- En el sitio No. 4 se puncionar en el 5to. espacio intercostal, 2 a 3 cm. por fuera del borde esternal dirigiendo la aguja de arriba abajo, de derecha a izquierda, hacia la punta del corazn (Fig. No. 8)

Fig. No. 8.- Muestra la colocacin de un catter a travs de la aguja de puncin cuando se desea mantener la aspiracinTomada de Vander Salm.

COMPLICACIONES

- Puncin cardaca.- Se puede sospechar si el lquido extrado al inicio es claro y despus se hace hemtico, ms difcil de precisar cuando se trata de un taponamiento por hemopericardio. Varias pruebas pueden efectuarse para su diagnstico previa retirada inmediata de la aguja:a) La sangre extrada del corazn debe coagular, no as la del hemopericardio que generalmente no lo hace, excepto cuando tiene muy poco tiempo de producidab) Comparar el hematocrito de la sangre extrada en la primera aspiracin con el de la sangre perifrica, siendo inferior el primero. Si fueran similares la sangre ser intracardiacac) Realizar determinacin de la saturacin de oxgeno de la sangre aspirada que debe mostrar un nivel inferior a 35 % si es intrapericrdica.

- Puncin de arteria coronaria.- En extremo peligrosa y difcil de precisar. Pueden aplicarse las pruebas sealadas anteriormente- Arritmias cardiacas.- Se trataran de acuerdo a su tipo y forma de presentacin, que se determinaran mediante el electrocardiograma- Paro cardaco.- Se proceder a retirar la aguja y realizar maniobras de resucitacin

PREGUNTAS

1) Paciente masculino de 27 aos que llega al C. Guardia con herida de arma blanca en regin inframamilar izquierda, presentando tensin arterial de 80-60, pulso fino, rpido de 120/min., sudoracin, cianosis, ingurgitacin yugular y ruidos cardacos apagadosa) Cual es su diagnsticob) Que conducta seguir

2) Paciente de 50 aos que viene aquejando falta de aire, debilidad, molestias precordiales, febrculas repetidas. En una placa de trax realizada se observa un ensanchamiento marcado del rea cardaca y un ecocardiograma muestra un derrame pericrdico de 45 mm. a) Que debemos hacer como parte del proceso diagnsticob) Que elementos nos puede proporcionar este mtodo

3) Un cirujano en el C. Guardia decide hacer una pericardiocentesis en un politraumatizado por sospechar un hemopericardio, pero al realizarla sospecha haber puncionado el corazna) Que debe hacer de inmediatob) Que pruebas puede realizar para comprobar o descartar su sospecha

4) Un cardipata portador de arritmia crnica tiene necesidad de una toracentesis por una pericarditis de origen no precisadoa) Que cuidados especiales debe tomar para prevenir complicaciones

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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