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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONALESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATIA
GINECOLOGIA: 12/11/08
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Cáncer CU
• Lesión en la que todo el epitelio o la mayor parte de el muestra el aspecto celular de carcinoma
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Epidemiología
• Cáncer de mayor incidencia en México
• Mujeres 25 – 54 â
• 1ra causa de mortalidad en mujeres > 25 – 64 â ( Mexico 1er lugar)
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Etiología y Patogenia
• VPH existen mas de 70 tipos
• 16,18,31,33,35,45,56: LIEC-AG y CA invasor
• 16 y 18: 90% cáncer invasor y 80% en lesiones preinvasoras
• 6,11,42, 43, 44: LIEC-BG y condilomas
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Carcinogenesis
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Factores de Riesgo
• Mujer > 25 – 65 â• Edad • Hombre c/ VPH• IVSA < 18 â• Múltiples parejas
sexuales• Promiscuidad • Tabaquismo
• Antecedentes de enfermedad de transmisión sexual
• Nunca citología• Multipariedad • inmunodepresión• Infecciosos: VPH
trichomona (55 %)
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Nomenclatura
• Describe los cambios histopatológicos de las lesiones preinvasoras del cervix
Richard 1970Leve: NIC I
Moderada: NIC II
Severa o Grave: NIC III
Bethesda 1988
LIEC-BG, cambios celulares por infección por VPH
LIEC-AG = NICII y NICIII
Células escamosas atípicas de significado intermedio
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Evolución natural
• Serie ordenada de cambios epiteliales que pueden progresar desde episodios fisiológicos (metaplasia escamosa) hasta cambios displásicos que conducen al desarrollo de cáncer cervical
Vida intrauterina: epitelio cilíndrico
Edad reproductiva: epitelio escamoso
Metaplasia escamosa
La unión de los epitelios se llama escamocolomnar: mas Fc. neoplasias
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Evolución Epitelial Patológica
Dura de : 15 a 30 â
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Anatomía Patológica
Carcinoma cervico uterino tipos
• Carcinoma epidermoide (91.5%)
• Adenocarcinoma (3.7%)
• Carcinoma adenoescamoso (1.7%)
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Diseminación
• Extensión directa: endometrio, vagina, recto, vejiga
• Ganglionar: paracervicales, parauretrales, obturadores hipogástricos, iliacos comunes, mediastinicos, inguinales, supraclaviculares
• Hematógena: pulmón, hueso, hígado, cerebro
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Manifestaciones clínicas
• Ca in situ y lesiones preinvasoras: 100% asintomaticas
• Ca invasor del ectocervix: sangrado transvaginal
• Necrosis tumoral: salida de flujo ceroso sanguinoliento
• Casos avanzados: dolor pélvico, lumbar, edema miembros inferiores
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Exploración Física
Cuello uterino
• Al inicio: endurecido
• Avanzado: lesión voluminosa de superficie irregular, y sangra fácilmente
Útero
• infiltración del útero: se encuentra crecido
Exploración rectovaginal cuidadosa
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Diagnostico
• Citología exfoliativa cervical con tinción de papanicolao
• Colposcopia y LEC: visualiza la superficie epitelial cervical
• Cepillado de canal: se emplea cuando no se visualiza el límite escamo-columnar y cuando falta correlación citocolposcópica
• Conizacion: biopsia• Estudio serologico : antigeno del
carcinoma de células escamosas (Ag-ccs)
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Citología cervicovaginal
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Extendido cérvico vaginal (Papanicolaou) normal< con numerosas células cilíndricas endocervicales normales vistas lateralmente, de citoplasma finamente vacuolado y núcleos vesiculares redondeados de ubicación basal. En el centro, dos células pavimentosas ectocervicales.
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Extendido cérvico vaginal (Papanicolaou) metaplásico inflamatorio. En el centro, numerosas células endocervicales metaplásicas, de forma poligonal, contornos angulosos, y núcleos vesiculares, más pequeñas que las numerosas células pavimentosas ectocervicales que se observan alrededor. En el fondo, abundantes leucocitos polimorfonucleares neutrófilos.
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Extendido cérvico vaginal (Papanicolaou) con signos de infección por papiloma virus humano (HPV) (coilocitosis). Células intermedias y superficiales con grandes halos perinucleares, agrandamiento nuclear y binucleación. Comparar con las numerosas células pavimentosas normales predominantemente intermedias.
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Extendido cérvico vaginal (Papanicolaou) correspondiente a lesión escamosa intraepitelial (SIL) de alto grado. Colgajo de células pavimentosas con marcada alteración de la relación núcleo citoplasma, hipercromasia e irregularidad nuclear. Comparar con las dos células pavimentosas normales que se ven a cada lado.
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Extendido cérvico vaginal (Papanicolaou) correspondiente a carcinoma invasor. Células pavimentosas aisladas con marcadas alteraciones nucleares consistentes básicamente en agrumamiento cromatínico e irregularidad de contornos. Abundantes eritrocitos confieren al fondo aspecto hemorrágico. Escasa células pavimentosas normales.
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Colposcopia
• Identifica lesiones sospechosas
• Delimita la zona de transformación y su extensión
• Toma biopas de zonas especificas de alta sospechosas
Se utiliza ácido acético:
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Hallazgos colposcópicos normales
• Epitelio escamoso original.
• Epitelio escamo columnar.
• Zona de transformación normal.
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• Grado I: insignificante sospechoso (metaplasia escamosa, LIEC-BG)
• Grado II: significativamente sospechoso (NIC I y II)
• Grado III: altamente significativo y muy sospechoso (LIEC-AG e invasión temprana)
Se estudia el epitelio, los vasos y la correlación histopatológica
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Conizacion diagnostica
Procedimiento en el cual se extrae una amplia biopsia en forma de cono que incluye el orificio exocervical y proporciones variables del conducto endocervical
****indicada cuando la colposcopia no es concluyente
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Marcadores tumorales
Estudio serologico: Ag – ccs
• 50% mujeres con tumores cervicales primarios
• 75% con enfermedad recurrente
TIENE UN VALOR EN RESPUESTA AL Tx Y COMO PRONOSTICO DE RECURRENCIA (aun no es de amplio uso clínico)
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Clasificación Histopatológica
• Tejido cervical normal• Cervicitis aguda o crónica • Displasias I, II, III • Cáncer in situ • Cáncer microinvasor – invasor• Adenocarcinoma endocervical• Sarcoma y otros tumores• Maligno no especificado• Insuficiente para el Dx
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Estadío 0 carcinoma in situ o intraepitelial
Estadío I carcinoma estrictamente limitado a cervix
Estadío II el carcinoma se extiende mas allá del cuello uterino pero no a la cavidad pélvica
Estadío III el carcinoma se extiende a la pared pélvica
Estadío IV el carcinoma se extiende mas alla de la pelvis o clínicamente daña la mucosa de vejiga y recto
Estadificación (FIGO)
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Tratamiento
1. LIEC-BG o NIC 1
• tratamiento de procesos infecciosos concomitantes y repetición de citología y colposcopia
• Observación y seguimiento colposcopico cada 6 meses
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Tratamiento
2. NIC II y NIC III: Terapia ablativa o escisión
a) Criocirugías: 95% casos satisfactorios éxito: 90% NIC I y II, 80% NIC III
b) Cirugía con láser: 95% NIC I, II, III
3. Escisión quirúrgica con asa diatérmica
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Tratamiento4. Cono cervical: sirve como Dx y
tratamiento del carcinoma in situ y carcinoma microinvasor y con deseo de preservar la fecundidad efectividad: 87 – 97 % casos
Carcinoma microinvasor 5-40% de los casos Riesgo de residiva
Hacer citología cada 3 meses
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Tratamiento Histerectomía
• LIEC-AG
• Carcinoma in situ
• Carcinoma invasor
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Bibliografía
• Manual de oncología, Ángel Herrera Gómez, Mc Graw Hill, segunda edición, 2003, 499-520
• Ginecología y Obstetricia aplicadas, Dr. J. Roberto Ahued Ahued, El manual moderno, 2003, 891-902