C.A.M.N.S. Club d’Activités des Maîtres-Nageurs Sauveteurs

Section Plongée STAGE DE FORMATION PLONGEE NIVEAU 1

Siège social : Base de Plongée – Ballastière de Bischheim

SIRET N° 48904306700011 Association affiliée à la Fédération Française d’Etudes et de Sports Sous-Marins sous le N° 06 67 0012

C.A.M.N.S – section plongée Site internet : www.camns.com/plongees Rue du Chateau d’Angleterre

BP 50028 Courriel : president-plongee@camns.com 67801 BISCHHEIM cedex

Objectifs : se former au premier niveau de plongée

Ce stage est organisé pour permettre à des membres du CAMNS d’accéder à une formation regroupée sur 3 jours leur permettant d’acquérir la qualification de plongée Niveau 1 de la Fédération Française

d’Etudes et de Sports Sous-Marins http://www.ffessm.fr . Cette certification vous permet de plonger en étant encadré, dans la zone des 20m et d’accéder aux formations suivantes (autonomie à 12m, autonomie à 20m ; plongée encadrée à 40m).

Horaires : 9h00 à 17h30

Lieu : base de plongée de Bischheim

Pour les cours théoriques : dans les salles de cours équipées de vidéoprojecteurs Pour les cours pratiques : dans la gravière de Bischheim qui est équipée d’un ponton de mise à l’eau,

d’une plateforme à 5m et de lignes de descente (le dimanche après-midi : gravière de Holtzheim)

Ce qu’il faut savoir faire pour participer : savoir nager

Conditions pour s’inscrire : certificat médical, avoir 14 ans

Avoir un certificat médical de non contre-indication à la plongée sous-marine établi sur le formulaire FFESSM. Disponible sur le site dans la docuthèque. Avoir 14 ans (autorisation du responsable légal obligatoire pour les mineurs), dérogation possible à

partir de 12 ans.

Matériel à apporter : un maillot, une serviette, chaussettes et gants en néoprène

Nous vous prêtons un masque, des palmes sans chaussons et une combinaison.

Si vous avez vos palmes, votre masque, votre tuba ou votre combinaison de plongée, vous pouvez apporter ce matériel.

Nous vous demandons d’acheter des chaussettes et des gants en néoprène de

5mm pour ne pas avoir froid (Aquadif – La Vigie, Decathlon La Vigie, internet) Un grand sac en plastique pour ranger le matériel vous sera prêté durant le stage.

Prix : participation demandée 100 €

La participation comprends :

- la cotisation club est valable jusqu’en septembre 2015 (cela vous permettra de plonger en

juillet-août – le lundi soir, le week-end, …) - les cours théoriques, 6 plongées de formation, - le livret 24 pages « plonger avec la FFESSM, le niveau 1 en abrégé » - la licences FFESSM 2016 & 2017 (valable jusqu’au 31/12/2017) - la carte internationale FFESSM/CMAS de niveau (en cas d’obtention du niveau 1), - la fourniture d’un passeport et d’un carnet de plongée.

Elle ne comprend pas : - les repas et la boisson (possibilité de faire chauffer son repas sur place dans la cuisine ou sur le

barbecue, le bar sera ouvert pour les boissons). option trois repas à 30€ possible

Contact : le président de la section plongée du CAMNS

Dominique STEINMETZ president-plongee@camns.com 06 14 23 11 98

14 rue des Bornes 67200 STRASBOURG (adresse à utiliser pour les envois de dossier)

Composition du dossier d’inscription : Fiche d’inscription (2 pages), chèque, copie du certificat médical (garder l’original) Autorisation parentale pour les mineurs

Accéder à la base de plongée (rue du Château d’Angleterre)

FICHE D’INSCRIPTION

Cotisation CAMNS 2016 (valable jusqu’au 15 septembre 2016)

Licence FFESSM 2016 et 2017 (valables jusqu’au 31 décembre 2017)

la licence FFESSM permets de participer aux activités fédérales, elle comprends une

assurance responsabilité civile contractée auprès du cabinet AXA-Lafont

50 €

Participation aux frais de stage niveau 1 (carte de niveau comprise)

50 €

Abonnement à SUBAQUA(revue de la FFESSM)

12 mois - 6 numéros 26 € (au lieu de 39€)

24 mois - 12 numéros 49 € (au lieu de 78€)

Sous-Total

Option assurance complémentaire (AXA – Lafont) La licence ne comprend qu’une assurance en responsabilité civile

Plus d’information http://www.cabinet-lafont.com/

Formule de base Avec garantie

Top Montant à payer

Loisir 1 20 € 39 €

Loisir 2 31 € 50 €

Loisir 3 54 € 82.50 €

Sous-Total

Option 3 repas (plat + dessert) à 30€ (pizza le vendredi, grillades samedi et dimanche)

Option 3 repas à 30€

TOTAL à payer

FICHE D’INSCRIPTION saison 2015-2016 à remplir et à joindre au règlement

par chèque, chèque vacances ou coupon-sport ANCV à l’ordre du CAMNS

adresse postale : Dominique STEINMETZ – CAMNS 14 rue des Bornes 67200 STRASBOURG

NOM: ............................................................... PRENOM: ........................................................

Date de naissance : ............................................ Lieu de naissance : ............................................

Adresse : .......................................................................................................................................

Code Postal: ..................................................... Commune: ........................................................

fixe : ............................................................ portable : ......................................................

N° Licence FFESSM : .................................................................................................................

Niveau de plongée : .....................................................................................................................

courriel : ..................................................................................................................................

Personne à prévenir en cas d’accident

Nom : ......................................................... Prénom : ..................................................................

: ......................................................................................

Conformément à l’article L 321-4 du code du sport, nous vous informons de l’intérêt que

présente la souscription d’un contrat d’assurance complémentaire couvrant les dommages

corporels auxquels la pratique des activités subaquatiques expose.

La licence FFESSM inclus une assurance responsabilité civile qui garantit pour les dommages

corporels causés à autrui et pour les dommages matériels ou immatériels en résultant.

Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur et des statuts :

- par consultation directe sur le site www.camns.com/plongees

- en me faisant remettre le règlement intérieur et les statuts

Je m’engage à respecter le règlement intérieur et les statuts du CAMNS

J’autorise le CAMNS à reproduire ou représenter la ou les photographies/vidéos

prises par le CAMNS me représentant dans le cadre de la pratique de la plongée

subaquatique pour la présentation sur son site web. J’ai bien noté que même en cas

d’autorisation, il me sera possible à tout moment de m’opposer à la présentation

d’une photographie sur simple demande au président de la section plongée.

Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion.

Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application

des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de

rectification aux informations qui vous concernent.

Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez-vous

adresser au secrétaire de la section plongée

Date : Signature :

Oui

Non

AUTORISATION PARENTALE

POUR LES MINEURS

Je soussigné M. , Mme ................................................................. autorise

mon fils, ma fille ...........................................................................

à adhérer au Club d’Activités des Maîtres-Nageurs Sauveteurs et à

participer aux activités subaquatiques du CAMNS,

à participer au stage niveau 1 de plongée organisé par le CAMNS.

Fait à ............................ le .............................. Signature du représentant légal

Motivations (à compléter par l ’enfant de moins de 14 ans ) P o u r q u o i j e v e u x f a i r e d e p l o n g é e

( d é c o u v e r t e d u m o n d e s o u s - m a r i n , m e d é p a s s e r , f a i r e d u s p o r t … ) ?

Q u e l l e s s o n t m e s e n v i e s e n p l o n g é e ² ?

( a l l e r s o u s l ’ e a u , m e d é t e n d r e , v o i r d e s p o i s s o n s , m ’ a m u s e r , … )

Q u i m ’ a e n c o u r a g é à f a i r e d e p l o n g é e ?

( p a r e n t s , a m i s , … . )

A u t r e

Fait à ............................ le .............................. Signature de l’enfant

fédération française d’études et de sports sous-marins FONDEE EN 1955 – MEMBRE FONDATEUR DE LA CONFEDERATION MONDIALE DES ACTIVITES SUBAQUATIQUES

Certificat médical de non contre-indication à la pratique des activités subaquatiques

Je soussigné Docteur

� Médecin diplômé de médecine subaquatique � Médecin fédéral n°

� Médecin du sport(*) � Autre(*) (*) qui ne peuvent pas signer ce document pour les jeunes de 8 à 14 ans et pour les plongeurs handicapés. Pour les pathologies à évaluer signalées par une étoile (*) sur la liste des contre indications, seul le médecin fédéral a compétence pour signer le certificat.

Certifie

Avoir examiné ce jour Nom : Prénom Né(e) le Demeurant

Ne pas avoir constaté ce jour, sous réserve de l’exactitude de ses déclarations, de contre-indication cliniquement décelable :

� à la pratique de l’ensemble des activités fédérales subaquatiques de loisir

� sauf :

� à l’enseignement et à l’encadrement (préciser les disciplines)

� à la préparation et au passage du brevet suivant :

Ne pas avoir constaté ce jour, sous réserve de l’exactitude de ses déclarations :

� de contre-indication aux compétitions dans la (les) discipline(s) suivante(s) :

Que le jeune sportif de 8 à 14 ans désigné ci-dessus a bénéficié des examens prévus par la réglementation FFESSM et qu’il ne présente pas à ce jour de contre-indication clinique à la pratique :

� de l’ensemble des activités fédérales de loisirs

� sauf

� à la préparation et au passage du brevet P1

� des compétitions dans la (les) discipline(s) suivante(s) :

Pour la surveillance médicale des jeunes sportifs de 8 à 12 ans, je préconise la périodicité suivante :

� 6 mois � 1 an

� Que le jeune sportif désigné ci-dessus ne présente pas de contre-indication au surclassement pour la (les) discipline(s) suivante(s) :

Nombre de case(s) cochée(s) : � (obligatoire)

Remarques et restrictions éventuelles : Je certifie avoir pris connaissance de la liste des contre indications à la pratique des activités fédérales établie par la Commission Médicale et Prévention de la FFESSM et de la réglementation en matière de la délivrance des certificats médicaux au sein de la FFESSM

Fait à le Signature et cachet Le présent certificat, valable 1 an sauf maladie intercurrente ou accident de plongée, est remis en mains propres à l’intéressé(e) qui a été informé(e) des risques médicaux encourus notamment en cas de fausse déclaration. La liste des contre-indications aux activités fédérales est disponible sur le site fédéral : http://www.ffessm.fr

F.F.E.S.S.M. C.M.P.N. Édition du 4 janvier 2012

CONTRE-INDICATIONS à la PLONGEE en SCAPHANDRE AUTONOME Cette liste est indicative et non limitative. Les problèmes doivent être abordés au cas par cas, éventuellement avec un bilan auprès d'un spécialiste, la décision tenant

compte du niveau technique (débutant, plongeur confirmé ou encadrant). En cas de litige, la décision finale doit être soumise à la Commission Médicale et de Prévention Régionale,

puis en appel, à la Commission Médicale et de Prévention Nationale.

Contre indications définitives Contr e indications temporaires

Cardiologie

Cardiopathie congénitale Insuffisance cardiaque symptomatique Cardiomyopathie obstructive Pathologie avec risque de syncope Tachycardie paroxystique BAV II ou complet non appareillés Maladie de Rendu-Osler Valvulopathies(*)

Hypertension artérielle non contrôlée Coronaropathies : à évaluer(*) Péricardite Traitement par anti-arythmique :à évaluer(*) Traitement par bêta-bloquants par voie générale ou locale: à évaluer (*) Shunt D G découvert après accident de décompression à symptomatologie cérébrale ou cochléo-vestibulaire(*)

Oto-rhino-laryngologie

Cophose unilatérale Évidement pétromastoïdien Ossiculoplastie Trachéostomie Laryngocèle Déficit audio. bilatéral à évaluer (*) Otospongiose opérée Fracture du rocher Destruction labyrinthique uni ou bilatérale Fistule peri-lymphatique Déficit vestibulaire non compensé

Chirurgie otologique Épisode infectieux Polypose nasosinusienne Difficultés tubo-tympaniques pouvant engendrer un vertige alterno-barique Crise vertigineuse ou au décours immédiat d’une crise Tout vertige non étiqueté Asymétrie vestibulaire sup. ou égale à 50%(6mois) Perforation tympanique(et aérateurs trans-tympaniques) Barotraumatismes de l’oreille interne ADD labyrinthique +shunt D-G :à évaluer(*)

Pneumologie

Insuffisance respiratoire Pneumopathie fibrosante Vascularite pulmonaire Asthme :à évaluer (*) Pneumothorax spontané ou maladie bulleuse, même opéré : à évaluer(*) Chirurgie pulmonaire

Pathologie infectieuse Pleurésie Traumatisme thoracique

Ophtalmologie

Pathologie vasculaire de la rétine, de la choroïde, ou de la papille,non stabilisées, susceptibles de saigner Kératocône au delà du stade 2 Prothèses oculaires ou implants creux Pour les N3, N4 , et encadrants : vision binoculaire avec correction<5/10 ou si un œil<1/10,l’autre <6/10

Affections aigues du globe ou de ses annexes jusqu’à guérison Photokératectomie réfractive et LASIK : 1 mois Phacoémulsification-trabéculectomie et chirurgie vitro-rétinienne : 2 mois Greffe de cornée : 8 mois Traitement par béta bloquants par voie locale : à évaluer(*)

Neurologie

Épilepsie Syndrome déficitaire sévère Pertes de connaissance itératives Effraction méningée neurochirurgicale, ORL ou traumatique Incapacité motrice cérébrale

Traumatisme crânien grave à évaluer

Psychiatrie Affection psychiatrique sévère Éthylisme chronique

Traitement antidépresseur, anxiolytique, par neuroleptique ou hypnogène Alcoolisation aiguë

Hématologie

Thrombopénie périphérique, thrombopathies congénitales. Phlébites à répétition, troubles de la crase sanguine découverts lors du bilan d’une phlébite. Hémophiles : à évaluer (*)

Phlébite non explorée

Gynécologie Grossesse

Métabolisme

Diabète traité par insuline : à évaluer (*) Diabète traité par antidiabétiques oraux (hormis biguanides)

Tétanie / Spasmophilie

Troubles métaboliques ou endocriniens sévères

Dermatologie Différentes affections peuvent entraîner des contre-indications temporaires ou définitives selon leur intensité ou leur retentissement pulmonaire, neurologique ou vasculaire

Gastro-Entérologie Manchon anti-reflux Hernie hiatale ou reflux gastro-œsophagien à évaluer

Toute prise de médicament ou de substance susceptib le de modifier le comportement peut être une cause de contre -indication

La survenue d'une maladie de cette liste nécessite un nouvel examen Toutes les pathologies affectées d’un (*) doivent f aire l’objet d’une évaluation, et le certificat méd ical de non contre

indication ne peut être délivré que par un médecin fédéral La reprise de la plongée après un accide nt de désaturation, une surpression pulmonaire, un passage en caisson

hyperbare ou autre accident de plongée sévère, néce ssitera l'avis d'un Médecin Fédéral ou d’un médecin spécialisé selon le règlement intérieure de la C.M.P.N.