cáncer de vejiga francisco zambrana hospital universitario infanta sofía madrid
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Cáncer de vejigaCáncer de vejiga
Francisco ZambranaFrancisco Zambrana
Hospital Universitario Hospital Universitario Infanta Sofía Infanta Sofía
MADRIDMADRID
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Epidemiología Incidencia en España:
15.000 nuevos casos/año 13.000 hombres (44 por 100.000
habitantes) 2.000 mujeres (4 por 100.000 habitantes)
Edad media al diagnóstico 68 años. 4º tumor en incidencia (tras mama, colon y
pulmón)
Histología Urotelio ~5% otros
Escamoso Adenocarcinoma
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Epidemiología Más frecuente en varones Más frecuente en varones
y mayores de 50 añosy mayores de 50 años
Factores de riesgo:Factores de riesgo: Tabaco (3-5 veces más Tabaco (3-5 veces más
comparado con no comparado con no fumadores)fumadores)
Aminas aromáticas (tintes, Aminas aromáticas (tintes, gomas, trabajadores del gomas, trabajadores del alumnio)alumnio)
Infecciones crónicas, litiasis Infecciones crónicas, litiasis renalrenal
Raro: esquistosomiasisRaro: esquistosomiasis Quimioterapia previa: Quimioterapia previa:
ciclofosfamidaciclofosfamida
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Prevención Prevención Prevención primariaprimaria – evitar que aparezca – evitar que aparezca
Dejar el tabaco.Dejar el tabaco. Eficacia de normativas laborales (ojo en Eficacia de normativas laborales (ojo en
3er mundo).3er mundo). Sin clara evidencia pero aconsejables:Sin clara evidencia pero aconsejables:
fruta, cítricos, cereales, nueces,...fruta, cítricos, cereales, nueces,... Vitaminas ABCEVitaminas ABCE
Prevención Prevención secundariasecundaria – diagnosticarlo en – diagnosticarlo en fases pre-malignas.fases pre-malignas.
Prevención Prevención terciariaterciaria – diagnóstico precoz – diagnóstico precoz del cáncer.del cáncer.
NO SE HA DEMOSTRADO UTIL NINGUNA NO SE HA DEMOSTRADO UTIL NINGUNA TÉCNICA DE DIAGNÓSTICO PRECOZTÉCNICA DE DIAGNÓSTICO PRECOZ
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Biología
La vejiga es un “reservorio“ = La vejiga es un “reservorio“ = exposición prolongada a químicos.exposición prolongada a químicos.
CANCERIFICACIÓN DE CAMPO
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Estadios al diagnóstico
3 situaciones 3 situaciones principales:principales:
75-85%75-85% SuperficialesSuperficiales
10-15%10-15% Musculo-Musculo-
infiltrantee infiltrantee
5%5% MetastásicoMetastásico
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Objetivos del tratamiento
SuperficialSuperficial Prevenir la recidivaPrevenir la recidiva
Músculo-infiltrante Músculo-infiltrante Maximizar las opciones de Maximizar las opciones de
curacióncuración MetastásicoMetastásico
Prolongar la Prolongar la supervivenciasupervivencia
Mejorar los síntomasMejorar los síntomas
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50%
10-25%
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ClínicaClínica
Hematuria macroscópica (80%).Hematuria macroscópica (80%). Microhematuria.Microhematuria. Sintomatología miccional irritativaSintomatología miccional irritativa Dolor lumbar por uropatía obstructiva.Dolor lumbar por uropatía obstructiva. Anemia.Anemia. Dolor óseo por metástasis óseas.Dolor óseo por metástasis óseas. Edemas en MMII por compresión Edemas en MMII por compresión
linfática y/o vascular.linfática y/o vascular.
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Anatomía Patológica
Localización: >90% en la vejiga 5-7% en urotelio superior
Histología 92% Urotelio / transicional 5% Escamoso 2% Adenocarcinoma 1% Célula pequeña
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FGFR3
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Diagnóstico
Síntomas: Hematuria Disuria
Diagnóstico: Cistoscopia / Biopsia Citología de orina Estudio de extensión
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Estadificación
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Estadificación
Urología
Urología + Oncología
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Estadios superficiales
Tratamiento = RTU (resección transuretral) Bajo grado Ta observación Los demás: Tratamiento
Intravesical BCG (Bacillo Calmette Guerin) Mitomicina
Recidivas locales: Repetir tratamiento intravesical
o cistectomía.
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Resección transuretral
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Musculo-infiltrante Hasta el 40% se
presenta así o progresan a este estadio.
Estadificación TAC Gammagrafía ósea (si dolor
óseo o Fosfatasa alcalina elevada).
Tratamiento Cistectomía o Preservación vesical (RTU
+ QT + RT)
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Preservación vesical Beneficios:
Evita la cirugía radical Quizá mejor calidad de vida.
Problemas Irritación de vejiga y recto. ~20% pueden recaer. Precisa cistoscopia de
seguimiento. Mayoría recaen como T1 o inferior
Otras opciones: RTU de máximo esfuerzo Cistectomía parcial Radioterapia exclusivamente Radioterapia + quimioterapia
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Radioterapia Radioterapia
exclusiva: Inferior a la
cistectomía
RTU + Quimio + RT (tratamiento trimodal)
~30% de los pacientes precisarán cistectomía si hay recidiva.
Shipley et. al Urology 2002
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Cistectomía radicalCistectomía radical
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Cistectomía radical
Opciones para continencia Neovejiga ortotópica
Retiene la función de reservoriobladder function
O
Conducto ileal Urostomía permanente
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Tratamiento perioperatorioTratamiento perioperatoriopara mejorar los resultados de para mejorar los resultados de
la cirugíala cirugía Objetivo 1Objetivo 1: mantener o mejorar el control local: mantener o mejorar el control local
Mantener la radicalidad de los tumores operablesMantener la radicalidad de los tumores operables Mejorar la radicalidad en los tumores localmente Mejorar la radicalidad en los tumores localmente
avanzados.avanzados.
Objetivo 2Objetivo 2: mejorar la supervivencia.: mejorar la supervivencia. Actuamos sobre las micrometástasis.Actuamos sobre las micrometástasis.
Neoadyuvancia (ANTES) o Adyuvancia Neoadyuvancia (ANTES) o Adyuvancia (DESPUÉS).(DESPUÉS).
SIEMPRE cirugía.SIEMPRE cirugía.
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Quimioterapia Quimioterapia perioperatoriaperioperatoria
Adyuvante (DESPUÉS) Adyuvante (DESPUÉS) – nivel de – nivel de evidencia bajo. Pero 1 metaanalisis con 9% evidencia bajo. Pero 1 metaanalisis con 9% beneficio.beneficio.
Neoadyuvante (ANTES) Neoadyuvante (ANTES) – NIVEL DE – NIVEL DE EVIDENCIA y RECOMENDACIÓN 1A. 5-EVIDENCIA y RECOMENDACIÓN 1A. 5-8% beneficio.8% beneficio. Recomendado en todas las guías clínicas.Recomendado en todas las guías clínicas. Pero:Pero:
Lamentablemente poco implantado…mejorando.Lamentablemente poco implantado…mejorando. No todos los pacientes pueden recibirla (edad, otras No todos los pacientes pueden recibirla (edad, otras
enfermedades…)enfermedades…)
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El caso de la quimioterapia neoadyuvante (ANTES)
No más pérdidas de sangre en la operación.
Similares complicaciones y estancia postoperatoria.
Da información sobre la sensibilidad del tumor. Posibilidad de operar antes
a los no-respondedores. Posibilidad de evitar la
cirugía a algunos respondedores.
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Quimioterapia neoadyuvante
Meta-analisis: 3005 pts, 11 ensayos, con cisplatino 5-8% de beneficio absoluto en supervivencia Beneficio en todos los subgrupos
Pero en 2015 todavía infrautilizado. ¿Los urólogos no refieren a los pacientes? ¿Los pacientes desean operarse rápido y
YA¡? Cisplatino – Gemcitabina MVAC.
ABC collaboration, Lancet 2003, David et al. J Urology 2006; Dash Cancer 2008
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Enfermedad metastásica
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Quimioterapia para el cáncer de vejiga
Objetivos: Control de la enfermedad. Calidad de vida.
Combinaciones con Cisplatino Efectos secundarios
Náuseas – vómitos Toxicidad renal Neuropatía:
Periférica (dedos manos y pies) Auditiva.
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Terapias dirigidas a una diana
Poca actividad de los antiangiogénicos.
Bevacizumab (Avastin) + quimioterapia está en investigación.
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Nuevas direcciones: Inmunoterapia
G Schmeissner, Science
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Inmunoterapia Las células del sistema inmune infiltran
los tumores de vejiga. ¿Podemos estimular es sistema inmune
para que ataque el cáncer?
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TUMOR
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Conclusiones• Dejar de fumar es la estrategia más eficaz para
disminuir el riesgo de desarrollar cáncer de vejiga.
• Entender mejor la biología tumoral ayudará a guiar el tratamiento.
• Los cáncer superficiales se tratan con resección transuretral +/- tratamiento intravesical.
• En los cánceres musculo-infiltrantes, la quimioterapia adecuada + la cirugía adecuada cura más pacientes que la cirugía.
• La quimioterapia tiene un papel importante en la enfermedad metastásica.
• Viene nuevos y eficaces tratamientos¡¡¡