câncer do colo uterino - liga de saúde da mulher -...
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FRR
Câncer do colo uterino
HPV
Introdução
2ª neoplasia mais comum nas mulheres no
mundo
É a mais comum nos países pobres
No Brasil: é o mais frequente do aparelho
genital
Em 2010 (no mundo):
500.000 casos novos
230.000 mortes
80 % em países em sub-desenvolvidos
Casos novos no Brasil em
2010 - INCA
Mama 49.240
Colo 18.430
Colon/reto 14.800
Pulmão 9.830
Estômago 7.680
Casos novos 2010 - INCA
Em São Paulo:
Estado: 3.190 (14,37/100.000 mulheres)
Capital: 1.130 (17,57/100.000 mulheres)
No Brasil:
18.430 (18/100.000 mulheres)
Epidemiologia
Idade: 40 – 55 anos
Ca “in situ”: 34 anos
Microinvasivo: 43 anos
Ca invasor: 52 anos
Raça negra
Baixo nível sócio econômico
Mulheres que não vão ao médico
Fatores de risco
Infecção pelo HPV oncogênico
Não realização de exames preventivos
Coito e paridade em idade precoce
Múltiplos parceiros
Tabagismo Ação tóxica e redução dos mecanismos de
defesa do colo – imunidade celular
Imunodepressão (HIV, transplantadas, usuárias de drogas)
Fatores de risco
Má higiene genital
Contraceptivos orais Ação hormonal - ectopia
↑ risco para adenocarcinoma
Não uso de preservativo
Parceiro com câncer de pênis
Deficiência nutricional (vitaminas)
Menor resistência a infecção pelo HPV
Coinfecção: HIV, Clamydia trachomatis
HPV
Fator de risco mais importante
Presente em mais de 95% dos casos de
câncer do colo uterino (vaginal, vulvar e
anal)
Mais de 200 tipos descritos
Transmissão sexual
Infectam a camada basal do epitélio
Mais prevalente nas adolescentes e adultos
jovens
HPV
DNA vírus pequeno: 55nm
Seu genoma é circular
Tem entre 7500 a 8000 pares de base
Intranuclear obrigatório
Possui 3 regiões:
Genes precoces (early): E1 a E7
Genes tardios (late): L1 e L2
Região de controle: LCR
HPV
gene ação
E1 Controla a replicação viral
E2 Controla a transcrição da E6 e E7
E6 Inativa a proteína p53
E7 Inativa a proteína pRB (retinoblastoma)
L1 Codifica a proteína maior do capsídeo viral
L2 Codifica a proteína menor do capsídeo viral
Onco- Gene supressor de tumor p53: reparação de defeito genético e apoptose;
impede que mutações sejam acumuculadas. São “guardiões” das células
Onco-gene p Rb: inibe o ciclo celular
HPV
Forma epissomal, não
integrada
↓
Condilomas e lesões de
baixo grau
Forma integrada
↓
Maior expressão do E6 e
E7
↓
Lesões de alto grau e
carcinomas
Cromossomo
do hospedeiro
HPV
HPV - classificação
Potencial oncogênico
Baixo risco: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61,
70, 72, 81 → condilomas
Alto risco: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51,
52, 56, 58 → carcinomas
16: mais prevalente (60 a 70%), CEC
18: 15%, adenocarcinoma e adenoescamoso
HPV – formas clínicas
Latente:
Biologia molecular: captura híbrida,
hibridização in situ, PCR
Sub clínica:
Colposcopia
Clínica:
Visível a olho nú
Desfecho da infecção pelo
HPV
latência
Infecção
sub clínica
Remissão
espontânea
condilomas
Neoplasia intraepitelial
Câncer invasivo
Persistência da infecção
Expressão do E6 e E7
HPV - condilomas
HPV – lesão de alto grau
HPV – lesão perianal
HPV
Condição necessária, mas não suficiente para o aparecimento do câncer
Para o desenvolvimento, manutenção e progressão das lesões precursoras, é necessário a persistência da infecção pelo HPV e associação a uma pobre resposta imune, além de outros fatores.
História natural - NIC
Regressão % Persistência % Progressão
para CIS %
Progressão
para
invasão %
NIC I 57 32 11 1
NIC II 43 35 22 5
NIC III 32 56 - 12
Ostor, 1993
História natural – NIC I
Fonte: IARC
História natural – NIC II
Fonte: IARC
História natural – NIC III
Fonte: IARC
História natural – câncer
Lesões precursoras: neoplasias intra-epiteliais (NIC II e III)
Quando quebra barreira da membrana basal: invasão
Evolução lenta (vários anos)
História natural
Continuidade: corpo do útero / endométrio
Contigüidade: paramétrios, vagina, bexiga, reto
Linfática
Hematogênica: pouco freqüente
Tipos histológicos
Carcinoma espino-
celular: 85%
Adenocarcinoma:
10%
Outros:
adenoescamoso,
céls. claras,
pequenas células,
verrucoso, neuro-
endócrino,etc): 5%
Sinais e sintomas
Assintomáticas
Corrimentos fétidos
Corrimento sanguinolento
Sangramento ao coito
Dispareunia
Dor hipogástrica
Disúria e polaciúria
Lombosacralgia
Linfedema
Diagnóstico
Quadro clínico
Exame ginecológico: lesões exofíticas,
ulceradas, friáveis, sangrante
Colpocitologia oncológica
Colposcopia e biópsia dirigida
Conização
Exames subsidiários
USG tranvaginal
USG abdome total (avaliar metátases, vias
urinárias)
Rx tórax
HMG, função renal
Retosigmoidoscopia / cistoscopia
Urografia excretora
TC / RNM
Estadiamento
Clínico
FIGO, 2009
Estadiamento
Estadio I: tumor restrito ao colo sem extensão ao corpo uterino
IA Tumor invasivo somente diagnosticado por microscopia com
invasão ≤ 5 mm de profundidade e ≤ 7mm de extensão
IA1 invasão estromal ≤ 3mm e extensão ≤ 7mm
IA2 invasão estromal entre 3mm e 5 mm e extensão ≤ 7mm
IB Tumor clinicamente visível limitado ao colo uterino ou tumores
pré clínicos maiores que IA
IB1 tumor clinicamente visível ≤ 4 cm em seu maior diâmetro
IB2 tumor clinicamente visível ˃ 4 cm em seu maior diâmetro
Estadiamento
Estadio II tumor invadindo o útero mas não a parede pélvica ou
terço inferior da vagina
IIA Não há invasão parametrial
IIA1 tumor clinicamente visível ≤ 4 cm em seu maior diâmetro
IIA2 tumor clinicamente visível ˃ 4 cm em seu maior diâmetro
IIB Tumor com invasão parametrial
Estadiamento
Estadio III tumor com extensão a parede pélvica e/ou compromete o
terço inferior da vagina e/ou causa hidronefrose ou rim não
funcionante
IIIA Tumor invade terço inferior da vagina sem extensão à parede
pélvica
IIIB Extensão à parede pélvica e/ou hidronefrose ou rim não
funcionante
Estadiamento
Estadio IV tumor extende-se além da pelve ou invade a mucosa
vesical ou do reto
IVA Extensão a órgãos adjacentes
IVB Extensão a órgãos a distância
Estadiamento - observações
Todas as lesões macroscopicamente
visível são consideradas pelo menos
estadio IB
O comprometimento linfático ou
vascular (na peça de biópsia) não
altera o estadiamento
Tratamento
Ia1:
HTA extra fascial
Observação em pacientes desejosas de
gestação, somente se cone com
margens livres
Traquelectomia radical + linfonodectomia
pélvica se invasão linfovascular
Fonte: NCCN guidelines version1.2012
Tratamento
Ia2:
HTA radical + linfonodectomia pélvica
Traquelectomia radical + linfonodectomia
pélvica
Braquiterapia (com ou sem RT pélvica)
Fonte: NCCN guidelines version1.2012
Tratamento
Estadio IB1/IIA1:
HTA radical + linfonodectomia
RT pélvica+ QT
Estadio IB2/IIA2:
RT pélvica+QT/ braquiterapia
HTA radical + linfonodectomia
RT pélvica+QT/ braquiterapia seguido de
HTA adjuvante
Fonte: NCCN guidelines version1.2012
Tratamento
Estadio IIB, III e IVA:
RT pélvica+QT/ braquiterapia
Estadio IVB:
QT paliativa
RT paliativa
Cuidados paliativos
Fonte: NCCN guidelines version1.2012
Tratamento
Anexectomia não é necessária em
casos de CEC
Fazer suspensão dos ovários para
tirar do campo de radiação
Tratamento
Se após cirurgia:
Linfonodos +
Invasão angiolinfática+
Margens comprometidas (paramétrios ou
vagina)
Volume tumoral com mais de 4 cm
RT + QT adjuvante
Seguimento
Trimestral no 1º ano e 2º ano
Semestral entre º e 5º ano
Anual após 5 anos
Exame ginecológico e C.O.
Outros: USG e Rx tórax
50% das recidivas ocorrem nos
primeiros 2 anos
Sobrevida em 5 anos (Hosp.
Pérola Byington)
CEC Adeno
Ia 95% 83%
Ib 80% -
IIa 69% 59%
IIb 65% 50%
IIIa 37% 13%
IIIb 40% 31%
IVa 18% 6%
IVb 8% 5%
Metástase em linfonodos
pélvicos paraórticos
Ia1 < 1% -
Ia2 5% -
Ib 15% 6%
IIa 22% 12%
IIb 16 – 57% 19%
III 37 – 50% 29%
Ca de colo e gravidez
Até 24 semanas: ignora-se a gestação
Após 24 semanas:
Aguarda maturidade fetal
Estadio I: cesárea e Werthein –Meigs
Estadio II e III: cesárea corporal e RT
Parece não haver interferência do tumor com o ciclo gravídico-puerperal e vice-versa
HPV - prevenção
Comportamento sexual
Uso de preservativos
Vacinas:
Profiláticas
Terapêuticas??
HPV - vacinas
Existem duas vacinas no mercado
Bi- valente: 16 e 18 (Cervarix ® -
GlaxoSmithKline)
Quadrivalente: 6, 11, 16 e 18 (Gardasil
® Merck Sharp & Dohme Corp.)
São profiláticas
HPV - vacinas
Vacina inativa (não contém o DNA viral):
não produz doença
Produzida com proteínas do capsídeo viral,
chamadas VLP (virus-like particle)
Produzem grande quantidade de anticorpos
(10 a 1.000 vezes maior que a infecção
natural)
Produzem proteção cruzada
HPV - vacinas
Bi-valente (Cervarix®) Quadri-valente (Gardasil®)
doses 3 3
intervalo 0, 1 e 6 meses 0, 2 e 6 meses
idade 9 a 25 anos 9 a 26 anos
Aplicação Muscular Muscular
Gestantes Contra indicado Contra indicado
Puerpério Sim Sim
HPV - vacinas
A Associação Brasileira de Imunização
recomenda:
Vacinar as adolescentes entre 11 e 12
anos, antes de iniciada a vida sexual
ANVISA licenciou a vacina quadrivalente
para os meninos e jovens entre 9 e 26
anos. Previne condilomas e NIA e câncer
anal.
Citologia cérvico vaginal
ACOG - 2009 INCA - 2011
Início 21 anos 25 anos
Intervalos 21-29 anos: 2 anos
˃ 30 anos: 3 anos
Anual
A cada 3 anos, após 2
exames negativos
Interromper 65-70 anos 64 anos
ACOG: Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas