cancer du larynx - rohlimrohlim.fr/sites/default/files/files/recommandations... · cancers du...

1

Cancers du larynx

Bilan initial d’un patient présentant un cancer du larynx

- Examen clinique ORL : laryngoscopie indirecte, fibroscopie avec étude de la mobilité

laryngée +++, palpation des aires ganglionnaires - Examen clinique général (état nutritionnel, intoxication alcoolo tabagique) - Examen panendoscopique sous anesthésie générale (VADS, œsophage, bronches,

recherche d’une deuxième localisation) . - Biopsie de la lésion +++ : dans 95% des cas il s’agit d’un carcinome épidermoïde plus ou

moins différencié - Réalisation d’un schéma daté de la lésion permettant de classer la lésion dans le TNM - Scanner du larynx en sensibilisant le radiologue pour l’interprétation des résultats en particulier pour les envahissements cartilagineux - Scanner de la base du crâne et de la base du cou, étendu éventuellement au médiastin supérieur en fonction du TNM. - IRM éventuelle à discuter au cas par cas - Bilan biologique, état nutritionnel, protides, albumine, bilan hépatique. - Etat dentaire avec le panoramique dentaire. - Radiographie pulmonaire. - ECG. - La décision thérapeutique sera collégiale avec présence d’un chirurgien ORL, d'un radiothérapeute, d'un médecin oncologue une fois le TNM établi.

2

Classification internationale T N M des cancers du larynx La classification TNM est établie sur la base de données cliniques et paracliniques notamment scanographiques. T : Tumeur primitive Le Larynx 3 localisations anatomiques sont distinguées :

a - larynx sus glottique (épiglotte infrahyoïdienne, bandes ventriculaires, ventricules) ou supraglottique ( ou margelle laryngée ou épilarynx : épiglotte suprahyoïdienne,

replis arypiglottiques, aryténoïdes) b - glotte (cordes vocales, commissures antérieure et postérieure) c - larynx sous-glottique (bord inférieur corde vocale, premier anneau trachéal).

Pour les 3 localisations : � TX : Tumeur primitive non évaluable � TO : Tumeur non détectable � Tis : Carcinome in situ a - Larynx sus-glottique � T1 : Tumeur limitée à un site anatomique de la cavité sus glottique, avec une mobilité

normale des cordes vocales. � T2 : Tumeur étendues à plus d'un site anatomique ou à la glotte ou à une ou plusieurs

localisations adjacentes (ex : muqueuse de la base de langue, de la vallécule, ou de la paroi interne du sinus piriforme) sans fixation laryngée

� T3 : Tumeur limitée au larynx avec fixation d'une corde vocale et/ou envahissement du rétro-cricoïde, et/ou des tissus pré-épiglottiques (loge HTE)

� T4 : Tumeur atteignant le cartilage thyroïde et/ou s'étendant aux parties molles du cou, à la thyroïde, et/ou à l'œsophage.

b - Glotte � T1 : Tumeur limitée à une (aux) corde(s) vocale(s) (pouvant atteindre la commissure

antérieure ou postérieure) avec une mobilité normale. � T2 : Tumeur étendue à l'étage sus glottique et/ou au larynx sous glottique, et/ou avec

diminution de la mobilité de la corde vocale � T3 : Tumeur limitée au larynx avec fixation de la corde vocale. � T4 : Tumeur étendue au cartilage thyroïde et/ou aux structures extra laryngées (trachée,

parties molles du cou, pharynx, thyroïde)

3

c - Larynx sous-glottique � Tumeur limitée au larynx sous glottique � Tumeur étendue à une (aux) cordes(s) vocales(s) avec une mobilité normale ou diminuée � Tumeur limitée au larynx avec fixation d'une corde vocale � Tumeur étendue au cartilage thyroïde et/ou cricoïde, et/ou auux structures extra laryngées

(œsophage, thyroïde, trachée, tissus mous du cou) Macroscopiquement on peut distinguer des formes bourgeonnantes, infiltrantes et des lésions en nappe, mal limitées avec de nombreuses zones dysplasiques. Classification internationale clinique des groupes des ganglionnaires (N) : N0 : Pas de signe d’atteinte des ganglions N1 : Homolatéral < à 3 cm. N2 : Homolatéral entre 3 et 6 cm N2 a : unique. N2 b : multiple, homolatéral. N2 c : bilatéraux. Classification internationale des métastases (M) : M0 : pas de métastase M1 : présence de métastase(s)

4

Anatomie pathologique Le diagnostic repose sur l'examen anatomo-pathologique après biopsie de la tumeur. Les carcinomes du larynx sont dans 95 % des cas carcinomes épidermoïdes. Plusieurs critères histologiques sont indispensables à la prise de décision thérapeutique après chirurgie d'une tumeur laryngée. Ces critères d’histopronostic sont établis sur les résultats anatomopathologiques des prélèvements (P TNM) Tumeur � Différenciation � Taille tumorale � Embols lymphatiques � Infiltration péri-nerveuse � Infiltration cartilagineuse du larynx, musculaire ou des structures adjacentes (base de

langue, œsophage) � Limites d'exérèse (envahies, <5 mm, dysplasie sévère, carcinome in situ) avec localisation

si possible de ces recoupes. Ganglions � Nombre de ganglions envahis (N+) / Nombre total de ganglions examinés � Siège des ganglions envahis (niveaux) � Nombre de ganglions en rupture capsulaire (R+) / Nombre de ganglions envahis Il est souhaitable, mais pas toujours indispensable, de pouvoir disposer pendant toute intervention chirurgicale d'une analyse anatomo-pathologique extemporanée. FACTEURS PRONOSTIQUES Ils sont fonctions de facteurs cliniques et de critères histologiques. Facteurs cliniques : Ils sont correllés au pronostic vital et / ou contrôle loco-régional et ils incluent l'état général ,le siège de T et de N, l'extension loco-régionale (la taille de T et de N), l'aspect macroscopique, l'envahissement de la structure musculaire ou osseuse, la présence de métastases à distance. Les critères histologiques : L'infiltration tumorale in situ ou infiltrant l'envahissement ganglionnaire (nombre de ganglions envahis, rupture capsulaire), les marges de résections (marges + ou < à 5 mm), l'infiltration péri-nerveuse, les embols lymphatiques. Ces critères d’histopronostic sont établis sur les résultats anatomopathologiques des prélèvements (P TNM)

5

METHODES THERAPEUTIQUES

Les méthodes thérapeutiques sont : -La chirurgie -La radiothérapie -La chimiothérapie -L’ association chirurgie- radiothérapie -L’ association chimiothérapie d’induction – chirurgie –radiothérapie (protocole de préservation d’organe) -L’ association radiothérapie – chimiothérapie concomitante -Le traitement palliatif

INDICATIONS THERAPEUTIQUES Nous étudierons les indications thérapeutiques en fonction du T pour 4 régions laryngées : - Larynx glottique (T1, T2, T3, T4) - Larynx sus glottique (T1, T2, T3, T4) - Larynx sous glottique (T1, T2, T3, T4) - Larynx supra glottique (margelle laryngée ou épilarynx : épiglotte sus hyoïdienne,

aryténoïde, repli aryépiglottique), (T1, T2, T3, T4).

6

TUMEURS DU LARYNX GLOTTIQUE Nous décrirons 3 localisations : plan glottique, commissure antérieure, commissure postérieure

PLAN GLOTTIQUE : corde vocale T1 T1a

T1b

Tumeur limitée à une (aux) corde(s) vocale(s) pouvant envahir les commissures antérieure ou postérieure avec une mobilité normale.

Tumeur limitée à une corde vocale

Cordectomie laser, cordectomie translaryngée ou RTE

Tumeur envahissant les deux cordes vocales

Laryngectomie fronto-latérale ou frontale antérieure

7

T2

T3

T4

Tumeur étendue à la cavité supraglottique et/ou la cavité infraglottique, et/ou avec diminution de la mobilité de la corde vocale

Laryngectomie frontale antérieure ou Laryngectomie partielle supra-cricoïdienne avec Crico-hyoïdo-épiglottopexie

Tumeur limitée au larynx avec fixation de la corde vocale

Laryngectomie totale + RTE ou Chimiothérapie d'induction puis RTE si régression macroscopique complète, sinon Laryngectomie totale + RTE

Tumeur étendue à travers le cartilage et/ou envahissant d'autres structures extra-laryngées : trachée, parties molles du cou, thyroïde pharynx


8

TUMEURS DE LA COMMISSURE ANTERIEURE

T1 Extension sous glottique < à 5 mm

T4 Infiltration de la membrane cricothyroidienne avec extension extralaryngée

Les tumeurs de commissure antérieure sont soit des T1 ou d’emblée des lésions T4 par infiltration rapide de la membrane cricothyroidienne et extension extralaryngée

Laryngectomie frontale antérieure ou Laryngectomie partielle supra-cricoïdienne avec Crico-hyoïdo-épiglottopexie ou Tucker


9

TUMEURS DE LA COMMISSURE POSTERIEURE

T1, T2, T3, T4 :


10

TUMEURS DU LARYNX SUPRA GLOTTIQUE 3 localisations : épiglotte sous hyoidienne, bande ventriculaire, ventricule

EPIGLOTTE SOUS HYOIDIENNE

T1

T2

Tumeur limitée à la face laryngée d'épiglotte sous-hyoïdienne avec une mobilité normale des cordes vocales

Laryngectomie partielle supra- glottique ou Radiothérapie

Tumeur étendue à la muqueuse de la cavité supraglottique sans fixation du larynx

Laryngectomie partielle supra-glottique ou Radiothérapie

11

T3

T4 Tumeur atteignant le cartilage thyroïde et/ou s'étendant aux partie molles du cou, à la thyroïde, et/ou à l'œsophage.

Tumeur limitée au larynx avec fixation d'une corde vocale et/ou envahissement de la zone post-cricoïdienne, et/ou des tissus pré-épiglottiques (loge HTE)


Laryngectomie totale + RTE ou Chimiothérapie d'induction puis RTE si régression marcroscopique complète, sinon Laryngectomie totale + RTE

12

TUMEURS DE LA BANDE VENTRICULAIRE ET DU COMPLEXE PIED BANDE

T1 Tumeur limitée à une bande ventriculaire avec une mobilité normale des cordes vocales

T2 Tumeur étendue à plus d'un site anatomique ou à une ou plusieurs localisations adjacentes sans fixation laryngée

T3 Tumeur limitée au larynx avec fixation d'une corde vocale et/ou des tissus pré-épiglottiques (loge HTE) Tumeur atteignant le cartilage thyroïde et/ou s'étendant aux partie molles du cou, à la thyroïde, et/ou à l'œsophage.

Laryngectomie partielle supra-glottique ou Laryngectomie partielle supra-cricoïdienne avec Crico-hyoïdopexie ou Radiothérapie

Laryngectomie partielle supra-glottique ou de la glotte sans fixation du larynx

Laryngectomie totale + RTE ou Chimiothérapie d'induction puis RTE si régression macroscopique complète, Laryngectomie totale + RTE sinon

13

T4 Tumeur atteignant le cartilage thyroïde et/ou s'étendant aux parties molles du cou, à la thyroïde, et/ou à l'œsophage.


14

VENTRICULE LARYNGE T1, T2 : T1 : Tumeur limitée à un site anatomique de la cavité sus glottique, avec une mobilité

normale des cordes vocales. T2 : Tumeur étendue à plus d'un site anatomique ou à la glotte ou à une ou plusieurs

localisations adjacentes sans fixation laryngée.

T3 Tumeur limitée au larynx avec fixation d'une corde vocale et/ou des tissus pré-épiglottiques (loge HTE)

T4 Tumeur atteignant le cartilage thyroïde et/ou s'étendant aux partie molles du cou, à la thyroïde, et/ou à l'œsophage.


Laryngectomie partielle supra-glottique ou Laryngectomie partielle supra-cricoïdienne avec Crico-hyoïdopexie ou Radiothérapie


15

TUMEURS DU LARYNX SOUS GLOTTIQUE

T1

T2

T3

Tumeur limitée à la cavité sous-glottique

Cordectomie chirurgicale ou Laryngectomie fronto-latérale

Tumeur étendue à une (aux) corde(s) vocale(s) avec une mobilité normale ou altérée


Tumeur limitée au larynx avec fixation d'une corde vocale


16

TUMEURS SUPRA GLOTTIQUES (margelle laryngée ou épilarynx)

3 localisations : face laryngée de l’épiglotte, repli aryépiglottique , aryténoïde

FACE LARYNGEE DE L’EPIGLOTTE SUS HYOIDIENNE (margelle antérieure)

T1

T2

Tumeur limitée à la face laryngée d'épiglotte sus-hyoïdienne avec une mobilité normale des cordes vocales

Hyo-Thyro-épiglottectomie ou Radiothérapie

Tumeur étendue à la muqueuse de la cavité supraglottique débordant sur la face linguale de l'épiglotte et la vallécule sans fixation du larynx

Sub-glosso-hyo-Thyro-épiglottectomie ou Radiothérapie

17

T3

T4

Tumeur de la margelle étendue en supraglottique et à la face linguale de l'épiglotte et aux vallécules avec fixation laryngée

Subglosso-Pharyngolaryngectomie totale + RTE ou Chimiothérapie d'induction puis RTE si Régression macroscopique complète, sinon Pharyngolaryngectomie totale + RTE

Tumeur de la margelle traversant le cartilage thyroide et/ ou s’étendant aux parties molles du cou, à la thyroide et/ ou à l’oesophage

Pharyngolaryngectomie totale + RTE ou Chimiothérapie d'induction puis RTE si Régression macroscopique complète, sinon Pharyngolaryngectomie totale + RTE

18

REPLI ARY-EPIGLOTTIQUE (margelle latérale)

T1

T2

T3

Tumeur limitée au repli ary-épiglottique avec une mobilité normale des cordes vocales

Pharyngo-Laryngectomie partielle supra-glottique ou hémi-laryngopharyngectomie ou radiothérapie

Tumeur étendue à la muqueuse de la cavité supraglottique sans fixation du larynx

Pharyngo-Laryngectomie partielle supra-glottique ou hémi-laryngopharyngectomie ou Radiothérapie

Tumeur limitée au larynx avec fixation d'une corde vocale et/ou envahissement des tissus pré-épiglottiques

Pharyngolaryngectomie totale + RTE ou Chimiothérapie d'induction puis RTE si régression macroscopique complète,sinon Pharyngolaryngectomie totale + RTE

19

T4



20

ARYTENOIDE (margelle postérieure)

T1

T2

T3

Tumeur limitée à un aryténoïde avec mobilité normale

Pharyngo-Laryngectomie partielle supra-cricoïdienne avec Crico-hyoïdo-épiglottopexie

Tumeur débordant un aryténoïde avec mobilité conservée ou peu diminuée

Pharyngo-Laryngectomie partielle supra-cricoïdienne avec Crico-hyoïdo-épiglottopexie

Tumeur débordant un aryténoïde avec extension sur la commissure postérieure sur le rétro-cricoïde ou la muqueuse du vestibule laryngé, immobilité d'un hémilarynx

Pharyngolaryngectomie totale + RTE ou Chimiothérapie d'induction puis RTE si Régression macroscopique complète, Pharyngolaryngectomie totale + RTE sinon


21

T4



22

Traitement des aires ganglionnaires dans les tumeurs de l'endolarynx et de la margelle

Si le traitement de la tumeur primitive est chirurgical Larynx glottique si T1

Pas de traitement des aires ganglionnaires

Larynx glottique Si T > 1

N0 ou N1 N2 ou N3

Curage ganglionnaire fonctionnel bilatéral Curage ganglionnaire radical homolatéral et fonctionnel controlatéral

Larynx supra-glottique et margelle

N0 ou N1 N2 ou N3

Curage ganglionnaire fonctionnel bilatéral Curage ganglionnaire radical homolatéral et fonctionnel controlatéral

Larynx infra-glottique

N0 ou N1 Curage ganglionnaire fonctionnel bilatéral + curage récurrentiel bilatéral + lobo-isthmectomie ou thyroïdectomie totale

N2 ou N3 Curage ganglionnaire radical homolatéral et fonctionnel controlatéral + curage récurrentiel bilatéral + lobo-isthmectomie ou thyroïdectomie totale

Si pN- Si pN+

Pas de RTE RTE +/- chimiothérapie concomittente

23

Période post-opératoire En cas de laryngectomie partielle une rééducation de la déglutition sera commencée le plus vite possible, une gastrostomie per cutanée sera parfois nécessaire. Le début de la radiothérapie commencera si possible dans les 6 semaines post-opératoires. Les soins dentaires seront réalisés si possible en pré-opératoire. S'ils sont fait en post-opératoire, un délai de trois semaines sera nécessaire pour la cicatrisation avant la réalisation de la radiothérapie. Apprentissage des soins de canule par le malade et son entourage Protocole de radiothérapie : Les doses sont en fonction du TNM après étude histologique. Pour une radiothérapie post-opératoire, on réalise 50 grays sur le T si la limite est saine, 65 si la limite de résection est envahie. Sur les N, on réalise 50 grays avec un surdosage de 15 grays en cas de rupture ganglionnaire avec éventuellement chimiothérapie concomitante.

Surveillance du patient En cas de laryngectomie partielle surveillance du poids et des éventuelles troubles de la déglutition, en cas de laryngectomie totale surveillance du trachéostome. Surveillance clinique tous les trois mois pendant deux ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans par roulement avec les différents praticiens. L’examen clinique recherchera une récidive locale, une récidive ganglionnaire ou l’apparition d’une deuxième localisation. Radio pulmonaire annuelle TSH annuelle. Une TDM sera effectuée en fonction des circonstances Surveillance dentaire annuelle par un odontologiste avec controle du port gouttières fluorées de protection. Rééducation orthophonique avec apprentissage de la voix oesophagienne Rééducation de la déglutition. Surveillance des implants et des shunts phonatoires Le patient sera inscrit à l'Association régionale des Laryngectomisés.

cancer du larynx - rohlimrohlim.fr/sites/default/files/files/recommandations... · cancers du...

Documents