CÁNCER DE TROMPA DE

FALOPIOTELLEZ NAVARRO ISRAEL

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA4TO SEMESTRE

DR. CARLOS MENDEZ; GINECOLOGO

MEDICINA HUMANAPLANTEL PONIENTETUXTLA GUTIERREZ08 MAYO 2014

EPIDEMIOLOGÍA• El 90 % de los cánceres de la trompa de

Falopio son metastásicos

• Asociado a las mutaciones de BRCA, con un riesgo aumentado de 120 veces.

• Asociado a enfermedad inflamatoria pelvica

• Asociado a nuliparidad.

• Mayor incidencia entre los 60 y 70 años (dos tercios en post menopáusicas)

SIGNOS Y SÍNTOMAS

• Hemorragia vaginal (50 %)

• Distención abdominal• Frecuencia urinaria• Dolor cólico• Triada: Dolor,

metrorragia y leucorrea.

• Masa palpable (80 %)• Ascitis (menos del 5

%)

• Hidrops Tubae Profluens: Descarga vaginal acuosa o serosanguinolenta, acompañado de dolor cólico y masa anexial la cual puede desaparecer después de que desaparece el dolor.

Diagnóstico• Masa pélvica (80 %)• Citología cervical: 11 – 23 % con células

malignas. • Ultrasonido, ya sea abdominal o vaginal. (protruciones papilares y septos)• Elevación del CA – 125• RNM, PET• Tinciones de inmunihistoquímica con CA –

125 son positivas en alrededor del 87 % de los casos.

HISTOLOGÍA• Adenocarcinoma quístico (71 %)• Endometroide, de células transicionales y mixtos.

(5 a 10 % cada uno)• Su localización es más común en la parte distal.• Bilateralidad: 10 a 25 % de los casos.

CRITERIOS PATOLOGICOS PARA

CANCER PRIMARIO DE LA TROMPA DE

FALOPIO

• El Tumor debe estar:1. Localizado macroscópicamente dentro de la

trompa o de la fimbria

2. Debe ser un tumor histológicamente epitelial de mucosa tubárica y que contenca una estructura papilar.

3. Presentar un área de transición entre la mucosa normal y la mucosa del tumor.

4. El útero u ovrio no deben de contener carcinoma, y si la contienen, debe de ser más pequeña que la lesión en la trompa.

ESTADÍOS• Estadío 1: Confinado a las trompas. • Estadío 2: El cáncer se ha esparcido

hacia los ovarios, útero o a otros tejidos pélvicos.

• Estadío 3:. Existe extension intraperitoneal o involucra nódulos retroperitoneales.

• Estadío 4: Hay evidencia de metástasis al parénquima hepático, efusión pleural maligno o cáncer afuera del peritoneo.

ESTADÍOS SEGÚN LA FIGO:

Estadío Definición

0 Carcinoma in situ (limited to tubal mucosa).

I Growth limited to the fallopian tubes.

Ia Growth is limited to one tube, with extension into the submucosa or muscularis but not penetrating the serosal surface; no ascites.

Ib Growth is limited to both tubes, with extension into the submucosa or muscularis but not penetrating the serosal surface; no ascites.

Ic Tumor stage Ia or Ib but with tumor extension through or on to the tubal serosa; or with ascites present containing malignant cells, or with positive peritoneal washings.

II Growth involving one or both fallopian tubes, with pelvic extension.

IIa Extension or metastasis to the uterus or ovaries.

IIb Extension to other pelvic tissues.

IIc Tumor stage IIa or IIb, with ascites present containing malignant cells or with positive peritoneal washings.

III Tumor involves one or both fallopian tubes, with peritoneal implants outside the pelvis or positive retroperitoneal or inguinal nodes. Superficial liver metastasis equals stage III. Tumor appears limited to the true pelvis but with histologically proven malignant extension to the small bowel or omentum.

IIIa Tumor is grossly limited to the true pelvis, with negative nodes but with histologically confirmed microscopic seeding of abdominal peritoneal surfaces.

IIIb Tumor involving one or both tubes, with histologically confirmed implants of abdominal peritoneal surfaces, none exceeding 2 cm in diameter. Lymph nodes are negative.

IIIc Abdominal implants >2 cm in diameter or positive retroperitoneal or inguinal nodes.

IV Growth involving one or both fallopian tubes, with distant metastases. If pleural effusion is present, there must be positive cytology to be stage IV. Parenchymal liver metastases equals stage IV.

GUÍAS TERAPÉUTICAS• Iguales a las del cáncer de ovario:

Citología peritoneal, omentectomía parcial, Histerectomía abdominal total con salpingooforectomía bilaterial, y estadiaje con muestra de ganglios pélvicos y paraaórticos.

• Luego someter a las pacientes a quimioterapia con platino y paclitaxel. (no se ha comprobado beneficio de quimioterapia adyuvante en pacientes con Estadio I o II)

PRONÓSTICOINTERNATIONAL FEDERATION OF GYNECOLOGY AND OBSTETRICS STAGING

  Kosary and Trimble (2002) Heintz et al (2003)

Stage No. of patients % of all cases Five-year survival (%) No. of patients % of cases Five-year survival (%)

I 102 30.5 95 42 40.8 79

II 29 8.7 75 17 16.5 82

III 52 15.6 69 35 34.0 60

IV 151 45.2 45 7 6.8 29

Overall 334 — — 103 — 69

FACTORES PRONÓSTICOS

• Estadío y enfermedad residual.• Edad• Grado• Involucro linfovascular • Cercanía a la Fimbria

CARACTERISTICAS NORMALESMide de 9 a 11 cm largo y de 1 a 4 mm grosorPosee 4 segmentos: Intramural, Itsmo, Ampolla e Infundibulo con sus terminaciones (fimbrias)

Técnicas de estudio:

Histerosalpingografia: Permeabilidad Ecografía pélvica: No es visualizable en condiciones

normales TC y IMR: No es vizualizable en condiciones

normales

Rezvani M , Shaaban A M Radiographics 2011

Imagen ecográfica de

quiste hemorrágico

roto donde se observa

Trompa Falopio derecha

C: Ovario derechoU: ÚteroA: Liquido libre en cavidad

PATOLOGIA TUBARICA• Obstrucción tubarica

Diferenciar entre espasmo tubárico y obstrucción mecánica

En caso de espasmo tubárico, en la HSG el cuerno uterino presenta morfología triangular, afilada, y no existe opacificación más allá de la porción intersticial .

Si existe obstrucción verdadera, el cuerno presenta morfología redondeada.

HIDROSALPINX

Ocurre cuando una de las trompas presenta una oclusión de su lumen con posterior acumulación de líquido.

Puede presentarse como lesión aislada o asociada a otra patología.

Su causa mas frecuente es la EPI.

• Histerosalpingografia

Existe dilatación de la trompa, con falta de visualización de los pliegues tubáricos y dilatación bulbosa.

• Ecografía

La trompa normal no se detecta en la ecografía.

Formación tubular, anecoica que presenta paredes hiperecogénicas y septos incompletos.

Rezvani M , Shaaban A M Radiographics 2011;31:52-59

• Resonancia magnética

La trompa normal no se detecta en la IRM.

Formación tubular tortuosa con señal hiperintensa en T2.

PIOSALPINX

Trompa uterina obstruida y dilatada por estar llena de pus.

• Ecografía

Trompa dilatada con material ecogénico. Irregularidad y engrosamiento de los bordes de la pared de la trompa.

Signo de la rueda dentada

Septo incompleto

Imágenes sagitales en T2 mostrado lesión quistica.

Ovario izquierdo se muestra indemne

ABCESO TUBO-OVARICO

Proceso resultante de Piosalpingitis

Se observa masa de contenido mixto, tabicada, llena de líquido y de elementos con distinta ecogenicidad en su interior

En cortes transversales, se observan estructuras dilatadas, redondeada con paredes gruesas que abrazan al ovario, el cual pierde su estructura típica de estroma y folículos.

Esta masa tiene límites imprecisos con localización retrouterina y adherida al útero

Resonancia magnética

Imágenes axiales en T2

F clara: Ovario derecho

F blanca: T. F. derecho

Shaaban A M Radiographics 2011

ADHERENCIAS PERITUBALES

Pueden ser secundarias a EPI crónica, cirugía abdominal, endometriosis, TB genital, etc

Las adherencias pueden distorsionar la relación anatómica entre la trompa y el ovario, interfiriendo con la ovulación normal.

Histerosalpingografia

La trompa en sacacorchos, el halo peritubárico o el acumulo de contraste en la cavidad peritoneal son signos que sugieren la existencia de adherencias

RM - Imagen sagital en T2

RM - Imagen axial en T1 con supresión grasa

EMBARAZO ECTOPICO TUBARICO

La Trompa de Falopio es el sitio más común de embarazo ectópico.

Los hallazgos ultrasonográficos variarán de acuerdo con la etapa del embarazo en la que la paciente es examinada y si se han producidoel aborto o la ruptura tubárica o se mantiene la gestación

Sospecha diagnostica:

EMBARAZO ECTOPICO TUBARICO• Endometrio engrosado ecogénico .

• Presencia de pseudosaco gestacional.

• Anillo tubárico, que consiste en una estructura extra ovárica redondeada con un tamaño entre 1-3 cm, constituido por un anillo concéntrico de 2-4 mm de tejido ecogénico que rodea a un anillo

hipoecogénico

Presencia de un pseudosaco.

A) Con líquido libre en el fondo del saco

de Douglas

B) embarazo ectópico tubarico

Ambos hallazgos están señalados por las flechas

CANCER DE TROMPA DE FALOPIO Es un proceso maligno muy raro, se presenta por lo general en mujeres posmenopáusicas en la 6ta. década de vida. Las mujeres nulíparas constituyen el grupo de mayor riesgo.

El diagnóstico está muy relacionado con el estadio del tumor.

Los hallazgos ecográficos son inespecíficos, dentro de los que se incluyen: Estructura anexial llena de líquido con un componente sólido Masa en forma tubular Masa quística con proyecciones papilares o masa multilocular en forma

de rueda dentada Nódulo sólido muy vascularizado.

Igualmente en las imágenes por RM los hallazgos son muy variados.

MASAS PÉLVICAS DE ORIGEN

GINECOLOGICA

Toda estructura distinta a la anatomía normal localizado en la pelvis y cuya origen demostrable proviene de un órgano ginecológico (Útero, Anexos)

Es fundamental contar con los antecedentes clínicos y personales de la paciente cuando se analiza una masa pélvica

TECNICAS DE ESTUDIOUna masa pélvica puede ser encontrada de manera incidental en diferentes exámenes:

• RX Simple de abdomenImágenes de densidad tejidos blandos, calcificaciones, signos de lesión ósea, ascitis, etc.

TECNICAS DE ESTUDIO• Urograma excretorio

Hidronefrosis con o sin obstrucción ureteral

Desplazamiento parcial o total de vejiga urinaria

También se usa este examen para evaluación pre y postquirúrgica de masas pélvicas.

• Otros exámenes como enema baritado de colon o la Histerosalpingografia pueden servir para encontrar de manera fortuita masas.

Szklaruk J et al. Radiographics 2009

TECNICAS DE ESTUDIO

• Ecografía

Método de estudio con alta fiabilidad para el rastreo pélvico por lo que es de elección para el estudio inicial.

No es invasivo y es útil para los casos de urgencia.

A partir de sus hallazgos se puede proceder a técnicas más especializadas.

Pólipo uterino

• Tomografía ComputadaÚtil para detectar invasión tumoral local, infiltración de grasa parametrial, paravaginal o retroperitoneal, así como la afectación a grupos ganglionares, musculares y huesos pélvicos.

La mayoría de los hallazgos sin embargo son incidental

• Resonancia MagnéticaOfrece imágenes de gran resoluciónUsado cuando la US no es concluyente opara profundizar el estudio

No es útil para casos de emergencia.

SEMIOLOGIA IMAGENOLOGICA

El estudio de una masas pélvica debe incluir:

Dolor zonal Pérdida de la forma del órgano afecto Localización Forma de la masa Tamaño Unilateral/Bilateral Contorno externo Consistencia interna (Sólido, Quístico, Complejo) Estudio doppler Presencia ascitis Posibilidad mets/adenopatías

Las causas probables de tumores pélvicos son diferentes según la edad de la mujer.

La importancia del diagnóstico es descartar un tumor maligno .

Esta masa puede ser de origen ginecológico o desarrollarse en la vía urinaria ,intestino, peritoneo, etc.

Quiste endometriosico

SIGNOS DE MALIGNIDAD

Masas mayores de 10 cm de diámetro.

La bilateralidad. Los hallazgos morfológicos que sugieren malignidad son áreas sólidas.

Áreas sólidas con líquido en su interior (que pueden indicar necrosis)

Masas quísticas complejas.

Masas quísticas con septos o tabiques > 3 mm de grosor.

Flujo vascular aumentado o creciente durante controles posteriores.

ASPECTOS CLAVES

• Miomas son los tumores uterinos benignos más frecuentes.

• Los miomas se encuentran en el 20% de las mujeres > 20 años y 50% de las mujeres > 40 años.

• Menos del 50% de los miomas son sintomáticos.

• Casi nunca se observan en el grupo adolescente miomas uterinos.

Miomatosis uterina

ASPECTOS CLAVES

• En la adolescente siempre se pensara en embarazo en caso de una masa pélvica.

• Las adolescentes tienen tasas más elevadas de EPI si se considera sólo a las personas en riesgo de enfermedades de transmisión sexual.

• Menos del 5% de lesiones ováricas malignas se producen en niñas y adolescentes.

• El teratoma quístico maduro es la neoplasia ovárico más frecuente en niñas y adolescentes y constituye más de la mitad de las neoplasias ováricas en < de 20 años.

ASPECTOS CLAVES

• La mayor parte de los tumores ováricos en mujeres > de 20 años son benignos (80-85%)

• Las masas sólidas ováricas normalmente son malignas.

• Masas mayores de 10 cm tienen una incidencia más elevada de malignidad.

• Cualquier aumento de volumen ovárico en mujeres postmenopáusicas es anormal y debe considerarse maligno hasta que no se demuestre lo contrario.

• Si se sospecha de masa pélvica maligna se debe rastrear el abdomen en busca de mets o adenopatías

TUMORES PELVICOS POR FRECUENCIA Y

EDAD

LACTANCIA

QUISTE OVÁRICO FUNCIONAL

TUMOR DE CÉL. GERMINALES

PREPUBERAL

TUMOR CEL. GERMINALES

Teratoma

TUMORES PELVICOS POR FRECUENCIA Y

EDAD

ADOLESCENTE

QUISTE FUNCIONAL

EMBARAZO

TUMOR DERMOIDES O GERMINAL

ANOMALIAS OBSTRUCTIVAS DE VAGINA Y ÚTERO

EPÓCA REPRODUCTIVA

QUISTE OVÁRICO FUNCIONAL

EMBARAZO

LEIOMIOMAS

TUMOR EPITELIAL OVÁRICO

QUISTE SIMPLE DE OVARIOGestación de 8 semanas

TUMORES PELVICOS POR FRECUENCIA Y

EDAD

PERIMENOPAUSICA

LEIOMIOMAS

TUMOR EPITELIAL OVÁRICO

QUISTE FUNCIONAL OVARICO

POSTMENOPAUSICA

TUMOR EPITELIAL OVÁRICO BENIGNO O MALIGNO

TUMOR MALIGNO

METASTASIS

TC - Reconstrucción axial con contraste (abcsesos tubo-ováricos)

Abceso Tubo-ovarico

Szklaruk J et al. Radiographics 2009

Rezvani M , Shaaban A M Radiographics 2011; 31:527-548

Cistoadenocarcinoma

RM - Imagen sagital en T2 donde se observa

masa con señales heterogéneas en cavidad endometrial

LeiomiosarcomaRM – Imagen sagital en T2 (Tumor T. Falopio)

RM – Imagen axial en T1 con saturación grasa (Hematosalpinx)

Szklaruk J et al. Radiographics 2006