estudio de las enfermedades de las trompas de falopio

Radiología. 2013;55(5):385---397

www.elsevier.es/rx

ACTUALIZACIÓN

Estudio de las enfermedades de las trompas de Falopio mediante

resonancia magnética

C. La Parra Casado a,∗, R. Molina Fàbregab, M. Forment Navarro a y J. Cano Gimeno a

a Servicio de Radiología, Hospital Universitario de la Ribera, Alzira, Valencia, Espanab Servicio de Radiología, Hospital de Manises, Manises, Valencia, Espana

Recibido el 16 de abril de 2012; aceptado el 14 de octubre de 2012Disponible en Internet el 23 de diciembre de 2012

PALABRAS CLAVEResonanciamagnética;Dilatación tubárica;Masa anexial;Neoplasia tubárica;Endometriosistubárica;Enfermedadinflamatoria pélvica

Resumen Conocer las enfermedades de las trompas de Falopio es esencial para valorar lapelvis ginecológica. Las alteraciones primarias y secundarias de las trompas, cursen o no conalteraciones ováricas asociadas, son muy variadas. Pese a que la ecografía, por su gran sensi-bilidad y disponibilidad, es la técnica inicial para estudiar las alteraciones anexiales, la RM esmuy útil en el diagnóstico de las enfermedades tubáricas porque su elevada resolución tisular yel detalle anatómico que proporciona le confieren una mayor especificidad. Los hallazgos mor-fológicos y las características del contenido tubárico con la RM posibilitan un diagnóstico máspreciso o limitan el diagnóstico diferencial y permiten orientar el tratamiento más adecuadoen cada caso.© 2012 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSMagnetic resonanceimaging;Fallopian tubedilation;Adnexal mass;Fallopian tube tumor;Tubal endometriosis;Pelvic inflammatorydisease

Fallopian tube disease on magnetic resonance imaging

Abstract Knowledge about fallopian tube disease is essential in the assessment of the pelvis infemale patients. Primary and secondary changes in the tubes vary widely, regardless of whetherassociated changes in the ovaries are present. Ultrasonography is the initial technique in thestudy of adnexal disease because it is very sensitive and widely available; however, MRI is alsovery useful in this context because its high tissue resolution and anatomic detail make it morespecific. The morphologic findings and the characteristics of the contents of the tubes on MRIenable a more accurate diagnosis or limit the differential diagnosis, helping to ensure that themost appropriate treatment is provided in each case.© 2012 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (C. La Parra Casado).

0033-8338/$ – see front matter © 2012 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2012.10.003

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dx.doi.org/10.1016/j.rx.2012.10.003

386 C. La Parra Casado et al

Introducción

Existen muchas alteraciones de las trompas de Falopio,agudas y crónicas, primarias y secundarias, cuyo conoci-miento resulta esencial para valorar la pelvis ginecológica.La ecografía es la la técnica de elección inicial para abordarel estudio de las enfermedades ginecológicas1, aunque enmuchas ocasiones la tomografía computarizada (TC) puedeser la primera prueba realizada por su gran disponibili-dad, por haberse realizado por una sospecha clínica inicialno ginecológica o bien en un contexto clínico urgente1.Sin embargo, la especificidad de estas 2 modalidades diag-nósticas es baja. En el caso de las alteraciones tubáricascomplejas con una presentación clínica atípica, o cuandose asocia una alteración ovárica formando una masa ane-xial compleja, la resonancia magnética (RM) es la técnicaindicada por su mayor sensibilidad y especificidad1---5.

La RM permite caracterizar mejor las alteraciones ane-xiales porque, en muchos casos, distingue la afeccióntubárica simple (en la que solo participan las trompas) dela compleja (si coexiste afectación de otros órganos, nor-malmente el ovario). Asimismo, caracteriza mejor que laecografía y la TC el contenido tubárico gracias a su inten-sidad de senal en las distintas secuencias3. Además deconseguir diagnósticos más precisos, lo hace en estadiosmás tempranos que la ecografía, lo que evita la demora delseguimiento ecográfico3. En definitiva, en muchos casos eldiagnóstico con la RM permitirá instaurar tratamientos con-servadores en caso de enfermedad benigna, o más agresivoscuando se sospeche de enfermedad neoplásica3.

En este trabajo describimos tanto la sistemática de estu-dio como los hallazgos en RM de la afección de las trompasque permiten limitar el diagnóstico diferencial y en muchasocasiones, hacer un diagnóstico certero.

Anatomía de las trompas de Falopio

Las trompas de Falopio derivan del extremo craneal de losconductos paramesonéfricos o de Müller5. Se incluyen enlas 2 hojas del margen superior del ligamento ancho y seextienden lateralmente desde el margen súpero-lateral delútero hasta el ovario ispilateral5. Cada trompa se ancla en sucara inferior mediante una doble hoja de peritoneo llamadamesosálpinx y se abre a la cavidad peritoneal6.

Durante el periodo fértil de la vida, la trompa nor-mal mide aproximadamente unos 10 cm de largo y de 1 a4 mm de ancho1,7. Tiene 4 segmentos anatómicos, que demedial a lateral se conocen como «segmento intersticial ointramural», que se continúa con la cavidad endometrial yqueda incluido en el miometrio; «istmo», es el segmento másestrecho, de unos 2-3 cm de longitud; «segmento ampular»,es mayor y más ancho y supone más de la mitad de la lon-gitud de la trompa; e «infundíbulo». Las fimbrias son unconjunto de proyecciones digitiformes del infundíbulo quequedan suspendidas sobre el ovario, se abren a la cavidadperitoneal y capturan el óvulo1,5,7,8.

La pared de las trompas se compone de capas mucosa,muscular y serosa externa. Es compleja, con plieguesorientados longitudinalmente y pliegues mucosos, llama-dos plicas, ambos en número y tamano creciente desdeel extremo medial al lateral7,8. En la porción intramural

existen unos 5 o 6 pliegues; en el istmo, aumentan a 12,se hacen más altos y ocupan prácticamente toda la luz;y en el segmento ampular e infundibular son más frondo-sos y tienen ramas secundarias y terciarias8. La superficiemucosa contiene células ciliadas que permiten el despla-zamiento del óvulo8. El aporte vascular procede de lasarterias uterina y ovárica5. Las trompas sanas no sue-len ser visibles en la RM salvo cuando están rodeadas delíquido libre1,7,8. En estos casos aparecen como estructurastubulares yuxtauterinas finas, que se extienden anterior oposteriormente1,8.

Resonancia magnética de la pelvis femenina

Para estudiar la pelvis femenina mediante RM se le pidea la paciente que guarde unas 6 h de ayuno. Se coloca endecúbito supino en sentido pies-cabeza, y habitualmente seadministra un espasmolítico por vía subcutánea para reducirlos artefactos provocados por los movimientos peristálticosintestinales7. El protocolo estándar para estudiar la pel-vis femenina es también aplicable para las trompas y seusan antenas de superficie multifase7. En nuestro centro,el protocolo incluye secuencias basales de alta resoluciónpotenciadas en T2-TSE en los 3 planos, y secuencias poten-ciadas en T1-TSE en el plano axial sin y con saturación de lagrasa. Estas secuencias permiten identificar alteraciones enla pelvis y ver la relación que guardan las trompas con losórganos y estructuras adyacentes. También facilitan una pri-mera clasificación de las lesiones en sólidas, quísticas, concontenido graso, hemorrágico, proteico, mucoso o fibroso5.

En el caso de que los hallazgos morfológicos no seanconcluyentes, y se sospeche enfermedad tumoral malignao infecciosa, se administra gadolinio intravenoso5,7. Parala valoración de las secuencias con contraste es muy útilobtener imágenes de sustracción de la secuencia con y sincontraste para resaltar pequenos focos de captación, sobretodo cuando este foco ya sea hiperintenso sin contraste.

Se ha estudiado la posibilidad de utilizar la RM paraestudiar la permeabilidad tubárica mediante inyecciónintracavitaria de gadolinio y con técnicas 3D, para sustituira la histerosalpingografía convencional (HSG)9.

Hallazgos generales en las enfermedadestubáricas

La mayor parte de enfermedades que afectan a las trom-pas pueden ser bilaterales, por lo tanto, siempre se debedescartar la afectación contralateral1.

Una forma común de presentación de la trompa anormales la dilatación8, que ocurre cuando su extremo distal seocluye, normalmente al nivel de las fimbrias, y secundaria-mente se rellena de líquido. El tipo de líquido dependerá dela causa de la oclusión8. La trompa dilatada se muestra comouna estructura tubular, separada del ovario ipsilateral, conforma de «C» o «S» y con septos incompletos. Estos septoscorresponden a los pliegues mucosos de la pared tubáricaparcialmente borrados por la distensión (fig. 1)5,7,8,10,11. Porel contrario, los septos visibles en las neoplasias quísticasováricas son completos y cruzan toda la lesión3,8. Los septosincompletos son un signo muy específico de que la estruc-tura tubular corresponde a la trompa dilatada3,5,8. Suelen

Estudio de las enfermedades de las trompas de Falopio mediante resonancia magnética 387

Figura 1 Obstrucción y dilatación tubárica. Hidrosálpinx: A) T2 TSE axial. Trompa derecha dilatada con contenido líquido hiperin-tenso, de senal agua. Contiene septos incompletos hipointensos (flechas) y áreas de estrechamiento focal ---signo de la cintura--- (*);B) T1 TSE axial con saturación grasa (SG) y contraste iv. Contenido líquido muy hipointenso, con paredes finas con captación leve yregular. Piosálpinx: C) T2 TSE axial. Trompa izquierda dilatada con contenido líquido heterogéneo con niveles líquido-detritos (flechanegra) y paredes engrosadas. Obsérvese la presencia de sinequias intraluminares (flechas blancas); D) T1 TSE axial SG y contraste iv,que muestra contenido hipointenso con senal mayor que el agua y paredes difusamente engrosadas e hipercaptantes. Hematosálpinxen endometriosis, y E) T2 TSE axial. Trompa izquierda dilatada con forma de S (flechas blancas) con niveles líquido-líquido, hiper ehipointenso, con caída de senal en capas (flecha negra). Endometriomas derechos (*) e implante endometriósico pélvico profundo(cabeza de flecha); F) T1 TSE SG axial sin contraste iv. El contenido de la trompa izquierda es hiperintenso de forma homogénea,aunque con senal menor que el agua.

ser septos finos con una senal baja en las imágenes de RMpotenciadas en T28,12. Si los pliegues están muy borrados ofibrosados, pueden aparecer unos nódulos murales bien defi-nidos e hipointensos en T2, que no realzan con contraste5.En ocasiones, si existe gran distensión tubárica, los septospueden borrarse completamente8, lo que dificulta la dife-renciación de la trompa con masas quísticas ováricas u otrasestructuras, como uréteres dilatados o asas intestinales, sehace difícil. En esos casos se debe reconocer la trompa porsu forma tubular y su localización entre útero y ovarios,

además de identificar a los ovarios como órganos separadosy sin alteraciones1,4,8.

La dilatación tubárica puede ser irregular, con estrecha-mientos focales y luz tortuosa, dando lugar al signo del«pico», al formarse un ángulo agudo en el contorno externode la trompa al replegarse sobre sí misma. El signo de la«cintura» se produce al formarse una indentación diametral,que estrecha focalmente la luz (fig. 1)3,5,11,13.

Las sinequias se identifican como líneas finas endolu-minales, hipointensas en todas las secuencias, que no se


realzan con contraste y que son secundarias a procesosinflamatorios5.

Una de las primeras consideraciones que tener en cuentaes la valoración de las posibles anomalías congénitas o lasmalformaciones. La agenesia o hipoplasia del tracto genitalfemenino puede afectar a las trompas1. Algunas anomalíascongénitas como el himen imperforado pueden causar obs-trucción y dar lugar a hematómetra y hematosálpinx14.

Si la lesión tubárica no se puede separar claramente delos ovarios, se debe incluir en el diagnóstico diferencial lasmasas anexiales complejas.

Caracterización del contenido tubárico

El estudio del contenido tubárico orienta hacia el tipo delesión tubárica y permite acotar el diagnóstico diferencial.

Cuando la trompa se rellena de líquido seroso se formaun hidrosálpinx, y el líquido tendrá la senal en RM típicadel agua, muy hipointensa en T1 y muy hiperintensa en T2(fig. 1)8.

La dilatación tubárica con contenido purulento seconoce como piosálpinx. En T1, la senal del contenidoes variable, más frecuentemente de baja a intermedia,aunque puede ser parecido o indistinguible del líquidodel hidrosálpinx. En T2, la senal es heterogénea, ypueden aparecer niveles líquido-detritos formando capasamorfas de aspecto geográfico o niveles líquido-líquido(fig. 1)1,5. También resultan útiles las secuencias con satu-ración grasa y contraste paramagnético iv que pongan demanifiesto otros hallazgos relacionados con la infeccióntubárica1,5.

El hematosálpinx o dilatación tubárica con contenidohemático tiene una senal alta en T1, más evidente enlas imágenes con saturación grasa. En T2, la senal puedeser alta si el sangrado es agudo, e intermedia-bajacuando es subagudo-crónico, debido a la degradación dela hemosiderina5. Esta caída de senal puede ser uniformeo en capas (fig. 1)5. El hematosálpinx puede deberse auna endometriosis, en cuyo caso el contenido suele sermás heterogéneo y puede ser además el único hallazgoen estas pacientes5,10. También puede ser secundario atorsión anexial, embarazo ectópico, neoplasias tubári-cas o bien estar asociado a anomalías del conducto deMüller5,15.

Una tumoración de «partes blandas endoluminal» obligaa descartar una neoplasia5,8,12. Para ello es muy útil inyectarcontraste iv que muestre los focos sólidos que realzan3---5,16.Una masa sólida que capte contraste, única o múltiple,unilateral o bilateral, debe hacernos sospechar de una neo-plasia tubárica si es un hallazgo aislado. Lo más frecuente,sin embargo, es que se trate de metástasis de un tumor gine-cológico y, por lo tanto, asociará otros hallazgos patológicoscorrespondientes al tumor primario17. Otro tipo de lesiónintraluminal que se muestra como un nódulo parietal es elpólipo endometrial tubárico18.

Aunque es extremadamente raro, la RM puede ser precisapara diagnosticar un «embarazo ectópico». En el contextoclínico apropiado, el diagnóstico por RM se realiza ante unatrompa dilatada con engrosamiento parietal y un hematomaagudo o con estructuras propias del saco gestacional en suinterior5,8.

Enfermedades de las trompas

Obstrucción tubárica

Se conoce como hidrosálpinx a la trompa obstruida y dila-tada, pero el uso de este término debe limitarse a los casosen que el líquido contenido sea seroso. En el caso de que serellene de sangre o pus se debe denominar hematosálpinx ypiosálpinx respectivamente7,8,13.

Puede ser un hallazgo aislado, uni o bilateral, o bienasociar afectación ovárica formando una masa anexialcompleja8. Como hallazgo aislado puede estar causado porendometriosis pélvica profunda o enfermedad inflamatoriapélvica (EIP) en fase crónica, o bien deberse a adherenciaspélvicas en el caso de cirugía previa, ligadura tubárica ohisterectomía simple8,12. Cuando existe una masa anexialcompleja en la que se incluye tanto la trompa como elovario, los diagnósticos más probables son la endometrio-sis, la EIP o las lesiones tumorales anexiales, habitualmentemalignas8.

Cuando el diámetro de la trompa dilatada es mayorde 10 cm puede simular un tumor ovárico multiloculadocomo por ejemplo un cistoadenoma o cistoadenocarcinoma(fig. 2)8,12.

Enfermedad inflamatoria pélvica

Es una de las causas más frecuentes de la enfermedadtubárica12. Se trata de una enfermedad de transmisiónsexual que afecta al aparato genital femenino, incluyendo alendometrio, las trompas y lo ovarios, uni o bilateralmente.Los agentes más frecuentes son Neisseria gonorrhoeae

(N. gonorrhoeae) y Chlamydia trachomatis (C. trachomatis),aunque hasta un 30-40% de los casos es polimicrobiana1,12,19.La infección por Actinomyces y Mycobacterium tuberculosis

(M. tuberculosis) es una causa rara de EIP, pero en caso deproducirse es más frecuente que dé lugar a abscesos tubo-ováricos, que a una enfermedad tubárica simple5,12.

La afectación tubárica por estas infecciones puede causarinfertilidad, dolor pélvico o peritonitis, y aumenta el riesgode embarazo ectópico1,20,21.

Cuando la presentación de la EIP es aguda y típica, eldiagnóstico clínico, analítico y mediante ecografía endo-vaginal suele ser suficiente1,8. La TC es útil para valorarsignos inflamatorios y abscesos asociados, y si es necesa-rio drenarlos, fundamentalmente en un contexto clínicode urgencia1,12,19. Sin embargo, en caso de presenta-ción atípica, casos asintomáticos, presentación en estadiossubagudos-crónicos, cuando se sospechen complicacionespor falta de respuesta al tratamiento o en presenciade masas anexiales complejas, la RM es muy útil parael diagnóstico1,20. Es fundamental diagnosticar y tratar atiempo la EIP dado el potencial riesgo de afectación irre-versible para las trompas19,21.

En estadios iniciales, en fase de «salpingitis», las paredesy pliegues de las trompas están inflamados, edematosos ycongestivos. La RM las muestra con un grado de dilataciónvariable y con paredes gruesas que realzan de moderada aintensamente con contraste iv1,5. Los ovarios permanecennormales y separados de ellas (fig. 3).


Figura 2 Neoplasia de trompa. A) T2 TSE sagital; B) T2 TSEaxial, y C) imagen de sustracción de T1 TSE con y sin contraste iv.Lesión quística redonda ---no tubular--- (flecha), mayor de 10 cm,adyacente al ovario (* en A), pero que no depende de él. Polosólido de aspecto papilar (cabeza de flecha) dependiente dela pared, hipercaptante que corresponde a un tumor serosoproliferativo atípico de la trompa.

Si la enfermedad progresa, se forman adherencias alre-dedor de las fimbrias que obstruyen la trompa. El pus seacumula en la luz produciendo un piosálpinx con inflama-ción peritubárica y/u ovárica1,8. En este estadio supurativo,además de identificar el piosálpinx, la RM puede mostraringurgitación del pedículo vascular y estriaciones de lagrasa, que forman una red, y engrosamiento y realce delperitoneo pélvico (fig. 4)5.

Cuando la infección alcanza el ovario, en un primermomento tanto trompa como ovario pueden mostrar cam-bios inflamatorios, pero permanecen separados. Este estadiose conoce como «salpingo-ooforitis»

8. A partir de estemomento los ovarios se van inflamando, aumentan sutamano y desdibujan sus contornos19. Conforme se van des-truyendo los tejidos se va organizando una masa anexialcompleja, en la que participan ambos órganos. Si el procesoevoluciona aún más se formará un «absceso tubo-ovárico»

(fig. 4)8. La RM distinguirá una masa anexial compleja deparedes gruesas, contornos internos irregulares, contenidolíquido heterogéneo, con un número variable de septosinternos y gas o niveles líquido-líquido1. Este líquido puedeser proteico o hemorrágico, con senal elevada en T1 ysenal heterogénea en T2, normalmente alta, dependiendode la viscosidad y el contenido proteico1. Esta masa suelerodearse de un área mal definida, de senal alta en T2, poredema y exudados20. Se ha descrito un anillo en la por-ción más interna de la masa, que capta contraste de formaintensa, que puede corresponder a tejido de granulaciónjunto con restos hemorrágicos20,22,23. Es posible también laimplicación en la masa de otros órganos no ginecológicos,como las asas de intestino delgado, los uréteres o la vejiga20.

Hasta un 20% de los abscesos tubo-ováricos pueden pre-sentarse sin síntomas o signos clínicos, lo que plantea eldiagnóstico diferencial con neoplasias anexiales benignas ymalignas20. La RM es útil para diagnosticar, seguir y moni-torizar la involución de los hallazgos tras el tratamiento(fig. 3)19. Es importante establecer el tratamiento correctopuesto que una ruptura de un absceso tubo-ovárico puedeprovocar una peritonitis grave1.

Otras causas poco frecuentes de abscesos tubo-ováricosson la actinomicosis, normalmente crónica, la tuberculosis(TBC) pélvica y la inflamación xantogranulomatosa ane-xial. Estas 3 variantes son más difíciles de diferenciar delas neoplasias ováricas, pero dado que se pueden mane-jar con tratamiento únicamente médico, es muy importantereconocerlas23.

La infección crónica por Actinomyces israelii (A. israe-

lii) se asocia al uso crónico de dispositivos anticonceptivosintrauterinos, y se trata eficazmente con altas dosis depenicilina7,23,24. Los abscesos que forman contienen muchotejido de granulación y fibrosis, por lo que la parte sólidadel absceso en las secuencias potenciadas en T2 es hipoin-tensa, con leve captación de contraste23. Pueden desarrollartractos fibrosos que invaden tejidos adyacentes como losuréteres y el colon, formar fístulas, y son difíciles de diferen-ciar de los procesos neoplásicos pélvicos. En otras ocasiones,en cambio, no son distinguibles de un absceso tubo-ováricocomún23.

La afectación del tracto genital femenino por M. tubercu-

losis tiene lugar en un porcentaje muy bajo de los pacientesinfectados23. Se disemina a la pelvis por cualquier vía, hema-tógena, linfática o peritoneal23. Suele ser asintomática, opresentar manifestaciones clínicas muy vagas e inespecífi-cas. En ocasiones, se diagnostica durante la evaluación deuna infertilidad1. El absceso tubo-ovárico causado por TBCse presenta, tanto clínica como radiológicamente, de formaparecida a la carcinomatosis peritoneal secundaria a unaneoplasia ovárica, lo que, junto a una elevación de CA-125en ambos casos, hace difícil distinguirlas1,25. En RM se venmasas sólidas o sólido-quísticas, normalmente bilaterales,


Figura 3 Enfermedad inflamatoria pélvica, salpingitis unilateral: A) T2 TSE sagital; B) T2 TSE axial, y C) T1 TSE axial con saturacióngrasa (SG) y contraste iv. Mujer de 25 anos asintomática diagnosticada de masa anexial derecha con ecografía transvaginal. CA 125elevado. En la RM se observa una dilatación de la trompa derecha (flechas) con pared engrosada de forma irregular que realza conel contraste. El contenido tubárico es líquido con senal menor que el agua en T2, y mayor en T1 con SG, compatible con piosálpinx.Trompa izquierda y ambos ovarios normales (*) ---el izquierdo, no se muestra---. Control tras el tratamiento antibiótico: D) T2 TSEaxial. Resolución del proceso con trompas de aspecto normal (flecha). El CA 125 también se normalizó.

con nódulos parietales en las porciones quísticas, captaciónde las pociones sólidas, ascitis e infiltración de la grasa pél-vica y engrosamiento peritoneal23. En estadios avanzados dela enfermedad la fibrosis causa adherencias con los tejidosadyacentes, como por ejemplo el útero25. También puedenexistir adenopatías, con o sin centro necrótico23 y colec-ciones líquidas con septos internos en el fondo de saco deDouglas u otras localizaciones intraperitoneales25.

Torsión tubárica aislada

La torsión tubárica aislada, es decir, aquella que no se aso-cia a una anomalía ovárica, es una causa poco frecuente dedolor pélvico agudo, que muy rara vez precisa de la RM parasu diagnóstico. El diagnóstico rápido con una cirugía precozpuede prevenir un dano vascular irreversible en la trompa26.En casos dudosos la RM queda relegada para diferenciarla dealgunas neoplasias1.

Es más frecuente en mujeres jóvenes en edad fértil, yse asocia a un mesosálpinx largo o congestionado, ante-cedente de EIP o ligadura tubárica, hipermovilidad de latrompa o trauma1. También se han descrito algunos casos enninas27. Es más frecuente en el lado derecho, debido a queel izquierdo está más fijo a la pelvis1. Además de poder dife-renciar un ovario normal, por RM se identificará una trompa

dilatada, de paredes engrosadas, y con una configuración enespiral1,28, o incluso áreas de infarto parietal, sin captaciónde contraste27 y contenido hemorrágico intraluminal26.

Endometriosis

Hasta en un 30% de las mujeres con endometriosis en la lapa-roscopia se encuentran anomalías tubáricas asociadas29. Laspacientes pueden estar asintomáticas o bien aquejar dolorpélvico crónico, infertilidad o dispareunia30.

La afectación tubárica por endometriosis se presentacomo un hallazgo aislado, en forma de hidro o hematosál-pinx, o como parte de una masa pélvica compleja en casode que existan quistes y/o implantes endometriósicos pélvi-cos profundos, que afecten tanto a las trompas como a losovarios29,30. Según dónde se localicen los implantes, existen2 formas principales de afectación tubárica: serosa-suberosae intraluminal1,8.

La endometriosis serosa y subserosa se produce por laimplantación de focos de tejido endometriósico funcionanteen la superficie peritoneal de la trompa1. Los implantescausan hemorragias intraluminales repetidas que ocasio-nalmente dan lugar a la formación de tejido fibroso, ysecundariamente a adherencias peritubáricas que provo-can obstrucción tubárica (hidrosálpinx y/o hematosálpinx)1,8


Figura 4 Enfermedad inflamatoria pélvica, piosálpinx con absceso tubo-ovárico bilateral. Mujer de 41 anos con dolor pélvicode inicio súbito, náuseas, vómitos y fiebre, con leucocitosis y marcadores tumorales normales. Antecedente de endometriosisintervenida. A) T2 TSE axial; B) T2 TSE sagital; C) T1 TSE axial; D) T1 TSE axial con supresión grasa (SG), y E) T1 TSE axial,con contraste iv. Masas anexiales bilaterales con contenido líquido con niveles (flechas blancas), que corresponden a las trompasdilatadas y adheridas a ambos ovarios. Los ovarios han perdido su anatomía normal y forman parte de las masas anexiales. La senaldel contenido tubárico es intermedia en T2 y está aumentada en T1 con SG respecto al agua (* en D). Las paredes de las trompas queestán engrosadas y los ovarios realzan con contraste (E). La grasa pélvica está inflamada (flechas huecas) con adenopatías reactivas(cabeza de flecha en B). Obsérvese el signo de la cintura y el pico (flechas negras en A).

(fig. 1). El hematosálpinx aislado puede ser el único hallazgoen algunas pacientes sin antecedentes conocidos10,29, peromás frecuentemente hay otros signos de endometriosis enla pelvis. El contenido de la trompa afectada tiene unasenal en T1 muy alta, pero no siempre tiene el efecto dedisminución de senal en T2 (T2 shading) característico delos endometriomas8. En ocasiones se identifican detritos enla porción dependiente de la trompa o restos hemorrágicosque solo tapizan las paredes29 (fig. 5).

La endometriosis endoluminal es mucho menos fre-cuente. Se produce cuando se localiza tejido endometrialen la superficie mucosa, normalmente de la porción inters-ticial de la trompa1. Este tejido endometrial está compuestopor glándulas endometriales y estroma, y no invade la capamuscular lisa31. Los implantes forman pequenos nódulospolipoides intraluminales, normalmente menores de 1 cm,que no suelen ser visibles en la RM. Es más frecuenteencontrarlos como defectos de repleción redondos bien


Figura 5 Endometriosis tubárica bilateral: hematosálpinx bilateral. Mujer de 50 anos posmenopáusica con dolor abdominal yelevación de CA-125. A) T2 TSE axial; B) T2 TSE sagital; C) T1 TSE axial con supresión grasa (SG), y D) T1 TSE axial SG con contrasteiv. Dilatación de las trompas (flechas) con engrosamiento parietal irregular y niveles líquido-líquido. En las secuencias T2 el contenidoen áreas declives es hipointenso (*), y en T1 SG tanto este foco como las paredes de ambas trompas son hiperintensas. Con contraste,las paredes realzan de forma intensa.

delimitados en las HSG18. Sin embargo, en algunos casospuede verse un nódulo parietal en la RM (fig. 6). En casode duda sobre su localización intraluminal es útil realizaruna HSG. La forma endoluminal no suele asociar oclusión odilatación tubárica si se presenta como un hallazgo aislado,aunque sí puede producirla por hemorragia intraluminalrepetida1. Además, también puede asociar otros signos deendometriosis pélvica. Al igual que el tipo seroso-subserosopuede ser uni o bilateral, pero por el contrario, no sueleprovocar síntomas ni infertilidad18.

Neoplasia tubárica primaria maligna

La neoplasia primaria maligna de las trompas es muy pocofrecuente, descrita entre el 0,14 y 1,8% de todos los cánce-res ginecológicos17,32---34. No obstante, su incidencia puedeestar muy subestimada debido a la dificultad de diferen-ciar histológicamente los tumores primarios de las trompasde los carcinomas ováricos epiteliales, puesto que ambosson idénticos, especialmente en estadios avanzados1,32---34.Es más habitual en las mujeres posmenopáusicas, entre lacuarta y la sexta década, con un pico de incidencia a los55 anos32,34. La mayoría son adenocarcinomas, más frecuen-temente el tipo seroso papilar, normalmente unilaterales,aunque hasta el 20% de casos son bilaterales1,17.

Aunque es inespecífico para el diagnóstico, hasta en un80% de los casos el CA-125 sérico está elevado. Se trata de unmarcador pronóstico independiente y útil, tanto para valorarla respuesta clínica al tratamiento como para detectar larecurrencia antes de que esta tenga representación clínicao radiológica33,35,36.

Desde estadios iniciales pueden ser asintomáticas o cur-sar con síntomas inespecíficos como dolor por distensióntubárica y leucorrea o sangrado vaginal. En ocasiones puedepresentarse como una masa palpable1,17. Estas manifestacio-nes hacen que la paciente busque asistencia médica antes,por lo que el cáncer tubárico se suele detectar en un esta-dio más precoz que el ovárico, en el que las manifestacionessuelen tardar más en aparecer1,15,16,33. No obstante, dado supequeno tamano al inicio y la poca frecuencia con la que sepresentan, el diagnóstico clínico y ecográfico suele ser muydifícil, y la RM de pelvis con contraste iv es entonces muyútil3,8.

El patrón de crecimiento tumoral puede ser nodular, papi-lar, infiltrativo o invasivo1. Habitualmente se originan en laregión ampular y crecen hacia la luz tubárica8. Dependiendode las secreciones que produzcan causan dilatación tubáricao no, pero lo más frecuente es que segreguen gran cantidadde líquido seroso1.

Si no causan hidrosálpinx se identifican como pequenasmasas lobuladas que captan contraste y pueden contener


Figura 6 Endometriosis endoluminal. Mujer de 28 anos asinto-mática. A) T2 TSE coronal; B) T1 TSE axial con saturación grasa(SG); C) sustracción de T1 con y sin contraste iv, y D) histero-salpingografía (HSG). Trompa izquierda dilatada con contenido

Figura 7 Neoplasia tubárica primaria derecha (adenocarci-noma endometrioide). Mujer de 73 anos con pequenos sangrados(spotting) sin elevación de marcadores tumorales. A) T2 TSEcoronal; B) T1 TSE axial con supresión grasa (SG), y C) T1 TSEaxial SG con contraste iv. Masa sólida tubular en la región ane-xial derecha (*), heterogénea en las secuencias T2. En T1 TSESG la masa muestra una senal mayor que el músculo y realza deforma moderada y heterogénea tras la inyección iv de contrasteparamagnético. Ovarios atróficos.

hemorrágico agudo, hiperintenso en T1 y T2, con una lesión nodu-lar endoluminal dependiente de la pared, que se realza (flechas).La HSG confirmó la localización endoluminal de la lesión nodulary la permeabilidad de la trompa afectada. La anatomía patológicaconfirmó el origen endometriósico de la lesión polipoide.


Figura 8 Neoplasia tubárica primaria bilateral. Mujer de 51 anos asintomática. A) T2 TSE coronal; B) T2 TSE axial; C) T2 TSEcoronal; D) T1 TSE axial con supresión grasa (SG), y E) T1 TSE axial SG con contraste iv. Ambas trompas están dilatadas con contenidohiperintenso en T1 (* en D, solo mostrada la derecha), con pequenos nódulos, múltiples y bilaterales, que realzan con contraste(flechas). Ovarios y útero normales sin adenopatías significativas. El estudio anatomopatológico diagnosticó un adenocarcinomaseroso primario bilateral con múltiples implantes endoluminales junto con un contenido tubárico líquido-gelatinoso y hemático.

áreas quísticas por necrosis o hemorragia (fig. 7)16. En elcaso de que el tumor produzca secreciones líquidas, y lasfimbrias estén obstruidas, se produce un hidrosálpinx. Enestos casos la lesión se muestra como una masa sólido-quística tubular y tortuosa17. Esta configuración tubular esla clave diagnóstica, y lo que debe hacer sospechar queel tumor se origina en la trompa y no en el ovario1,17.Ocasionalmente, se presenta con nódulos o papilas únicaso múltiples en la luz de una trompa dilatada (fig. 8)15.También se puede manifestar como una estructura quísticamultilocular con aspecto de rueda dentada, como resul-tado de un plegamiento de la trompa dilatada sobre sí

misma. Este aspecto hace muy difícil reconocer la con-figuración tubular característica, que orientaría hacia untumor tubárico, y lo hace radiológicamente indistingui-ble de uno ovárico, máxime si el ovario no se separaclaramente de la masa1. Es importante tener en cuentaque los tumores ováricos pueden extenderse localmentehacia las trompas, en cuyo caso es difícil diferenciar elorigen tumoral (fig. 9)7. Si las fimbrias no están obstrui-das, o como resultado de descompresiones ocasionalesque se acompanan de episodios de dolor, se asociarálíquido intrauterino o ascitis peritumoral1,17. La disemina-ción intraperitoneal es parecida a la del cáncer ovárico y su


Figura 9 Neoplasia ovárica izquierda con invasión secunda-ria de la trompa ipsilateral. Mujer de 66 anos con marcadorestumorales elevados. A) T2 TSE axial; B) T2 TSE sagital, y C) T1TSE axial con saturación grasa (SG) con contraste iv. Masa sólidaanexial izquierda (*) que realza con contraste, que correspondíaa un cistoadenocarcinoma seroso papilar de ovario. Se extiendea la región ampular de la trompa ipsilateral (flechas blancas) a laque obstruye y dilata (flechas negras). Se acompana de grandesadenopatías regionales (cabeza de flecha).

diseminación ganglionar o metastásica es más frecuente quela de este15.

El componente sólido tumoral se presenta en RM tantocon aspecto homogéneo como heterogéneo, normalmenteiso o hiperintenso en T2 e hipointenso en T1, con unaclara captación del contraste1,16. El líquido asociado seráclaro, hiperintenso en T2, o hemorrágico, hiperintenso enT11. La RM también es útil para hacer una estadifica-ción local prequirúrgica, cuyos límites determinantes, según

Figura 10 Quiste paraovárico. A) T2 TSE sagital, y B) T2 TSEaxial. Mujer con sangrado uterino anormal. Ambos ovarios sonnormales, pero existe una lesión quística paraovárica (*), que notiene una estructura tubular ni plicas, ni septos en su interior,por lo tanto compatible con un quiste paraovárico.

la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia(FIGO), son la afectación exclusiva de una o de las 2 trompas,y la extensión a la serosa o afectación peritoneal, ademásde la presencia de metástasis1,34.

El diagnóstico diferencial incluye los tumores ováricosprimarios, con o sin extensión hacia la trompa, y las metás-tasis, mayoritariamente las debidas a extensión directa deotros tumores ginecológicos7,17.

Cuando se sospeche afectación neoplásica tubárica,siempre hay que descartar otro tumor primario de origenginecológico (endometrial y ovárico), dada la alta frecuen-cia de estos tumores17. En el caso de afectación bilateral,suele resultar muy complejo diferenciar entre un prima-rio bilateral y un primario unilateral que asocie metástasiscontralaterales17.

En muy raras ocasiones una masa tubárica es debida a unmioma primario de la trompa. En tal caso se identificará unamasa fusiforme, pequena, bien definida, única y localizadaentre el ovario y el útero, pero separada de ambos con elmismo comportamiento en RM que los miomas uterinos1,37.

Excluir otras alteraciones pélvicas

Las alteraciones pélvicas en las mujeres no son exclusiva-mente ginecológicas. En el diagnóstico diferencial se debenincluir otras enfermedades cuando se identifican los ovariosnormales. Las enfermedades tubáricas se deben diferenciarde otras entidades que causan lesiones paraováricas con con-tenido líquido, como los quistes paraováricos (fig. 10), los


Figura 11 Linfangioma quístico. Mujer de 47 anos diagnos-ticada por ecografía transvaginal de masa quística anexializquierda. A) T2 TSE coronal, y B) T2 TSE axial. Masa en la regiónanexial izquierda, multiquística, seudotubular, con septos com-pletos en su interior, que rodea a los vasos ilíacos (flecha). Enel plano coronal se muestra la extensión craneal de la masa.El diagnóstico se confirmó con la cirugía. Mioma uterino en lapared posterior (*).

quistes de inclusión peritoneal, los linfangiomas (fig. 11), loslinfoceles y los mucoceles apendiculares, entre otros5,13.

Conclusión

La RM es una técnica muy precisa para diagnosticar las enfer-medades de las trompas de Falopio, con unos valores deespecificidad y sensibilidad superiores a la ecografía y la TC,lo cual la hace especialmente útil en las alteraciones tubá-ricas con presentación atípica o compleja. El conocimientode la patología tubárica y sus hallazgos por RM hace que elradiólogo tenga un importante papel en el algoritmo diag-nóstico de las enfermedades tubáricas, bien para hacer undiagnóstico preciso o bien acotando al máximo el diagnósticodiferencial.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaranque para esta investigación no se han realizado experimen-tos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que eneste artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Losautores declaran que en este artículo no aparecen datos depacientes.

Autorías

1. Responsable de la integridad del estudio: CLC.2. Concepción del estudio: CLC, RMF, MFN y JCG.3. Diseno del estudio: CLC y RMF.4. Obtención de los datos: CLC, MFN y JCG.5. Análisis e interpretación de los datos: CLC, MFN y JCG.6. Tratamiento estadístico: no procede.7. Búsqueda bibliográfica: CLC, RMF, MFN y JCG.8. Redacción del trabajo: CLC y RMF.9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones inte-

lectualmente relevantes: RMF, MFN y JCG.10. Aprobación de la versión final: CLC, RMF, MFN y JCG.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

1. Rezvani M, Shaaban AM. Fallopian tube disease in the nonpreg-nant patient. Radiographics. 2011;31:527---48.

2. Adusumilli S, Hussain HK, Caoili EM, Weadock WJ, Murray JP,Johnson TD, et al. MRI of sonographically indeterminate adnexalmasses. AJR Am J Roentgenol. 2006;187:732---40.

3. Spencer JA, Ghattamaneni S. MR imaging of the sonographicallyindeterminate adnexal mass. Radiology. 2010;256:677---94.

4. Hricak H, Chen M, Coakley FV, Kinkel K, Yu KK, Sica G, et al.Complex adnexal masses: detection and characterization withMR imaging-multivariate analysis. Radiology. 2000;214:39---46.

5. Ghattamaneni S, Bhuskute NM, Weston MJ, Spencer JA. Discri-minative MRI features of fallopian tube masses. Clin Radiol.2009;64:815---31.

6. Sadler TW, Langman J. Urogenital System. Langman’s essen-tial medical embryology. Baltimore: Lippincott Williams andWilkins; 2005. p. 71---86.

7. Brown MA, Pop MI, Ascher SM, Elazzazi M, Semelka R. Adnexa.En: Semelka RC, editor. Abdominal-pelvic MRI. 3.a ed. Hoboken,New Jersey: Wiley-Blackwell; 2010. p. 1499---557.

8. Kim MY, Rha SE, Oh SN, Jung SE, Lee YJ, Kim YS, et al. MR imagingfindings of hydrosalpinx: a comprehensive review. Radiograp-hics. 2009;29:495---507.

9. Sadowski EA, Ochsner JE, Riherd JM, Korosec FR, Agrawal G,Pritts EA, et al. MR hysterosalpingography with an angiographictime-resolved 3D pulse sequence: assessment of tubal patency.AJR Am J Roentgenol. 2008;191:1381---5.

10. Outwater EK, Siegelman ES, Chiowanich P, Kilger AM, Dunton CJ,Talerman A. Dilated fallopian tubes: MR imaging characteristics.Radiology. 1998;208:463---9.

11. Patel MD, Acord DL, Young SW. Likelihood ratio of sonograp-hic findings in discriminating hydrosalpinx from other adnexalmasses. AJR Am J Roentgenol. 2006;186:1033---8.

12. Forstner R, Schneider A. Acute and chronic pelvic pain disor-ders. En: Hamm B, Forstner R, editores. MRI and CT of thefemale pelvis. Berlin: Springer-Verlag; 2007. p. 355---75.

13. Moyle PL, Kataoka MY, Nakai A, Takahata A, Reinhold C,Sala E. Nonovarian cystic lesions of the pelvis. Radiographics.2010;30:921---38.

14. Kloss BT, Nacca NE, Cantor RM. Hematocolpos secondary toimperforate hymen. Int J Emerg Med. 2010;3:481---2.


15. Forstner R. CT and MRI in ovarian carcinoma. En: Hamm B,Forstner R, editores. MRI and CT of the female pelvis. Berlin:Springer-Verlag; 2007. p. 233---63.

16. Kawakami S, Togashi K, Kimura I, Nakano Y, Koshiyama M, Taka-kura K, et al. Primary malignant tumor of the fallopian tube:appearance at CT and MR imaging. Radiology. 1993;186:503---8.

17. Hosokawa C, Tsubakimoto M, Inoue Y, Nakamura T. Bilateral pri-mary fallopian tube carcinoma: findings on sequential MRI. AJRAm J Roentgenol. 2006;186:1046---50.

18. Simpson WL, Beitia LG, Mester J. Hysterosalpingography: a ree-merging study. Radiographics. 2006;26:419---31.

19. Thomassin-Naggara I, Dubernard G, Lafont C, Chopier J, DaraïE, Bazot M. Imagerie de l’infection pelvienne. J Radiol.2008;89:134---41.

20. Ueda H, Togashi K, Kataoka ML, Koyama T, Fujiwara T, Fujii S,et al. Adnexal masses caused by pelvic inflammatory disease:MR appearance. Magn Reson Med Sci. 2002;1:207---15.

21. Sweet RL. Treatment of acute pelvic inflammatory disease.Infect Dis Obstet Gynecol. 2011;2011:561909.

22. Ha HK, Lim GY, Cha ES, Lee HG, Ro HJ, Kim HS, et al. MR imagingof tubo-ovarian abscess. Acta Radiol. 1995;36:510---4.

23. Kim SH, Kim SH, Yang DM, Kim KA. Unusual causes of tubo-ovarian abscess: CT and MR imaging findings. Radiographics.2004;24:1575---89.

24. Hawnaur JM, Reynolds K, McGettigan C. Magnetic resonanceimaging of actinomycosis presenting as pelvic malignancy. BrJ Radiol. 1999;72:1006---11.

25. Sharma JB, Karmakar D, Hari S, Singh N, Singh SP, KumarS, et al. Magnetic resonance imaging findings among womenwith tubercular tubo-ovarian masses. Int J Gynaecol Obstet.2011;113:76---80.

26. Orazi C, Inserra A, Lucchetti MC, Schingo PM. Isolated tubaltorsion: a rare cause of pelvic pain at menarche. Sonographicand MR findings. Pediatr Radiol. 2006;36:1316---8.

27. Merlini L, Anooshiravani M, Vunda A, Borzani I, Napolitano M,Hanquinet S. Noninflammatory fallopian tube pathology in chil-dren. Pediatr Radiol. 2008;38:1330---7.

28. Pedrosa I, Zeikus EA, Levine D, Rofsky NM. MR imaging ofacute right lower quadrant pain in pregnant and nonpregnantpatients. Radiographics. 2007;27:721---53.

29. Gougoutas CA, Siegelman ES, Hunt J, Outwater EK. Pelvic endo-metriosis: various manifestations and MR imaging findings. AJRAm J Roentgenol. 2000;175:353---8.

30. Woodward PJ, Sohaey R, Mezzetti Jr TP. Endometrio-sis: radiologic-pathologic correlation. Radiographics.2001;21:193---216.

31. Alasiri SA, Ghahremani M, McComb PF. Cornual polyps of thefallopian tube are associated with endometriosis and anovula-tion. Obstet Gynecol Int. 2012;2012:561306.

32. Terzakis E, Androutsopoulos G, Adonakis G, Zygouris D, Grigo-riadis C, Decavalas G. Fallopian tube primary cancer: report offive cases and review of the literature. Eur J Gynaecol Oncol.2011;32:95---8.

33. Albalat R, Jiménez J, Márquez F, Lizarralde C. Carcinoma delas trompas de Falopio. Clin Invest Ginecol Obstet. 2012;39:86---8.

34. Pectasides D, Pectasides E, Economopoulos T. Fallopian tubecarcioma: a review. Oncologist. 2006;11:902---12.

35. Hefler LA, Rosen AC, Graf AH, Lahousen M, Klein M, LeodolterS, et al. The clinical value of serum concentrations of cancerantigen 125 in patients with primary fallopian tube carcinoma:a multicenter study. Cancer. 2000;89:1555---60.

36. Ajithkumar TV, Minimole AL, John MM, Ashokkumar OS.Primary fallopian tube carcinoma. Obstet Gynecol Surv.2005;60:247---52.

37. Misao R, Niwa K, Iwagaki S, Shimokawa K, Tamaya T. Leiom-yoma of the fallopian tube. Gynecol Obstet Invest. 2000;49:279---80.

estudio de las enfermedades de las trompas de falopio

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