cancer vesical
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Cancer de vejigaCancer de vejiga 11
CANCER VESICALCANCER VESICAL
DiagnosticoDiagnosticoyy
TratamientoTratamiento
Dr. Enrique Sala O’SheaDr. Enrique Sala O’Shea
24 de Junio de 200324 de Junio de 2003
Cancer de vejigaCancer de vejiga 22
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIAINCIDENCIA: 20 * 100.000 hab/añoINCIDENCIA: 20 * 100.000 hab/año– 2% de todos los tumores malignos2% de todos los tumores malignos– 5º tumor mas frecuente (2º del ap. Urinario)5º tumor mas frecuente (2º del ap. Urinario)
RAZARAZA– Blancos/negros: 2/1Blancos/negros: 2/1
SEXOSEXO– Varones/hembras: 5,1-8,7/1Varones/hembras: 5,1-8,7/1
EDADEDAD– Aumenta con la edad.Aumenta con la edad.
Cancer de vejigaCancer de vejiga 33
BALEARESBALEARES
1983-871983-87 31,01/100.000 varones /año31,01/100.000 varones /año
1988-921988-92 36,40/100.000 varones /año36,40/100.000 varones /año 3,90/100.000 mujeres /año 3,90/100.000 mujeres /año
1988-941988-94 957 nuevos casos957 nuevos casos
Unidad de Epidemiología y Registro de Unidad de Epidemiología y Registro de Cáncer de MallorcaCáncer de Mallorca
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ETIOLOGIAETIOLOGIA
RHEN en 1895 descubrió tmr vesical en RHEN en 1895 descubrió tmr vesical en tres trabajadores de una fábrica de tres trabajadores de una fábrica de anilinasanilinas
18-35% por exposición a carcinógenos 18-35% por exposición a carcinógenos ocupacionales (tintes, pinturas, cuero, ocupacionales (tintes, pinturas, cuero, caucho, textiles) o tabacocaucho, textiles) o tabaco
Irritación local crónica: cálculos, Irritación local crónica: cálculos, bilharciosis.bilharciosis.
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CARCINOGENESISCARCINOGENESIS
INICIACIÓNINICIACIÓN
PROMOCIÓNPROMOCIÓN
PROGRESIÓNPROGRESIÓN
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CARCINOGENESISCARCINOGENESIS
INICIACIÓNINICIACIÓN– Proceso que ocurre intracelurarmente como Proceso que ocurre intracelurarmente como
resultado de la acción, fortuita o no de un resultado de la acción, fortuita o no de un agente químico, físico o biológico que altera agente químico, físico o biológico que altera de una forma irreversible la estructura de una forma irreversible la estructura hereditaria de la célula que tiene el potencial hereditaria de la célula que tiene el potencial para formar un clono de células neoplásicas para formar un clono de células neoplásicas irreversible y con memoriairreversible y con memoria
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CARCINOGENESISCARCINOGENESIS
PROMOCIÓNPROMOCIÓN– La sustancia promotora (casi siempre incapaz La sustancia promotora (casi siempre incapaz
de la iniciación) estimula selectivamente a la de la iniciación) estimula selectivamente a la célula iniciada, fijando los cambios ocurridos célula iniciada, fijando los cambios ocurridos en el ADN durante la iniciación y favoreciendo en el ADN durante la iniciación y favoreciendo su proliferaciónsu proliferación
– Es reversible y requiere un largo tiempo de Es reversible y requiere un largo tiempo de exposiciónexposición
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CARCINOGENESISCARCINOGENESISPROGRESIÓNPROGRESIÓN– Presencia de cambios cariotípicos Presencia de cambios cariotípicos
mensurables o morfológicamente apreciables mensurables o morfológicamente apreciables en la estructura del genoma celular.en la estructura del genoma celular.
– Las alteraciones detectadas en esta etapa Las alteraciones detectadas en esta etapa son reflejo de la inestabilidad cariotípica, que son reflejo de la inestabilidad cariotípica, que a su vez conduce a cambios característicos a su vez conduce a cambios característicos de las neoplasias malignas como son la de las neoplasias malignas como son la morfología celular poco diferenciada, el morfología celular poco diferenciada, el aumento del indice de crecimiento, la invasión aumento del indice de crecimiento, la invasión y la metastatizacióny la metastatización
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GENETICA MOLECULARGENETICA MOLECULAR
ONCOGENESONCOGENES– Genes involucrados en la regulación del Genes involucrados en la regulación del
crecimiento normal y en su diferenciacióncrecimiento normal y en su diferenciación– Si se alteran o activan se modifican los Si se alteran o activan se modifican los
mecanismos normalesmecanismos normales
Genes supresoresGenes supresores
Genes moduladoresGenes moduladores
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GENETICA MOLECULARGENETICA MOLECULAR
GenesGenes supresoressupresores – Producen factores negativos o supresores en Producen factores negativos o supresores en
las células, no existiendo en las células las células, no existiendo en las células cancerosascancerosas
– P53P53Expresa fotoproteinas capaces de frenar la Expresa fotoproteinas capaces de frenar la división celular, impidiendo a las células en fase división celular, impidiendo a las células en fase G1, entrrar en fase SG1, entrrar en fase SLa pérdida de expresión o inactivación es La pérdida de expresión o inactivación es frecuente en el Ca. Vesical y en el de próstatafrecuente en el Ca. Vesical y en el de próstata
Cancer de vejigaCancer de vejiga 1111
GENETICA MOLECULARGENETICA MOLECULAR
Genes moduladoresGenes moduladores– Modifican la capacidad de difusión de las Modifican la capacidad de difusión de las
células neoplásicas en el organismocélulas neoplásicas en el organismo– Factor epidemiológico de crecimiento (EGF)Factor epidemiológico de crecimiento (EGF)
Su expresión aumenta en tumores con gran Su expresión aumenta en tumores con gran capacidad de invasióncapacidad de invasión
– Factores trasformadores del crecimiento alfa Factores trasformadores del crecimiento alfa y beta (TGF alfa y TGF beta)y beta (TGF alfa y TGF beta)
Efecto proliferativoEfecto proliferativo
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ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICA
Origen epitelialOrigen epitelial 98 %98 %– Epitelio de la mucosaEpitelio de la mucosa 90 %90 %– EpidermoidesEpidermoides 6 % 6 %– AdemocarcinomasAdemocarcinomas 2 % 2 %
Cancer de vejigaCancer de vejiga 1313
ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICA
UROTELIOUROTELIO– Epitelio: 3 a 6 capas de células que se diferencian desde la Epitelio: 3 a 6 capas de células que se diferencian desde la
profundidad a la superficieprofundidad a la superficie– Membrana basal, lámina propia: separa el epitelio del tejido Membrana basal, lámina propia: separa el epitelio del tejido
subyacentesubyacente– Corion: tejido conectivo laxo muy vascularizado con ocasionales Corion: tejido conectivo laxo muy vascularizado con ocasionales
haces musculareshaces musculares
Su conservación o la ruptura indican pronóstico y Su conservación o la ruptura indican pronóstico y tratamientotratamientoEs muy importante, pues la penetración mas allá de la Es muy importante, pues la penetración mas allá de la membrana basal indica potencial invasormembrana basal indica potencial invasorSon necesarias buenas muestras para el patólogoSon necesarias buenas muestras para el patólogo
Cancer de vejigaCancer de vejiga 1414
ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICA
PATRÓN DE CRECIMIENTOPATRÓN DE CRECIMIENTO– PapilarPapilar 70 % 70 % Buen pronósticoBuen pronóstico– Sésil, sólidoSésil, sólido 10 %10 % Mal pronósticoMal pronóstico– MixtoMixto 20 %20 %– Carcinoma “in situ”Carcinoma “in situ” Muy peculiarMuy peculiar
TIPO CELULARTIPO CELULAR– TransicionalesTransicionales 90 %90 %– EscamososEscamosos 6 % 6 %– Grandulares (adenoCa.)Grandulares (adenoCa.) 2 % 2 %
GRADO HISTOLOGICO: I II IIIGRADO HISTOLOGICO: I II III
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CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
T:T: Tumor primarioTumor primarioT1 Tumor que invade el tejido conjuntivo subepitelial.T1 Tumor que invade el tejido conjuntivo subepitelial.T2 Tumor que invade el músculo.T2 Tumor que invade el músculo. T2a Tumor que invade la capa muscular superficial (mitad T2a Tumor que invade la capa muscular superficial (mitad interna)interna) T2b Tumor que invade la capa muscular profunda (mitad T2b Tumor que invade la capa muscular profunda (mitad externa)externa)T3 Tumor que invade el tejido perivesicalT3 Tumor que invade el tejido perivesical T3a MicroscópicamenteT3a Microscópicamente T3b Macroscópicamente (masa extravesical)T3b Macroscópicamente (masa extravesical)T4 Tumor que invade alguna de las siguientes estructuras: T4 Tumor que invade alguna de las siguientes estructuras: próstata, útero, vagina, pared pélvica o pared abdominal:próstata, útero, vagina, pared pélvica o pared abdominal:T4a Tumor que invade la próstata, útero o vagina.T4a Tumor que invade la próstata, útero o vagina.T4b Tumor que invade las paredes pélvica o abdominal T4b Tumor que invade las paredes pélvica o abdominal
Cancer de vejigaCancer de vejiga 1616
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
N:N: Ganglios linfáticos Ganglios linfáticosLos ganglios linfáticos regionales son los Los ganglios linfáticos regionales son los ganglios de la pelvis menor, que ganglios de la pelvis menor, que fundamentalmente son los ganglios localizados fundamentalmente son los ganglios localizados por debajo de la bifurcación de las arterias por debajo de la bifurcación de las arterias ilíacas primitivas. La lateralidad no afecta a la ilíacas primitivas. La lateralidad no afecta a la clasificación Nclasificación NN1 Ganglio único de menos de 2 cm.N1 Ganglio único de menos de 2 cm.N2 Ganglio único de mayor de 2 cm., menor N2 Ganglio único de mayor de 2 cm., menor de 5 cm, o múltiples de mas de 2 cm.de 5 cm, o múltiples de mas de 2 cm.N3 Ganglios de mas de 5 cm.N3 Ganglios de mas de 5 cm.
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CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
MM: Metástasis: Metástasis
Ganglios yustarregionales. Ganglios yustarregionales.
Metástasis a distancia Metástasis a distancia
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HISTORIA NATURALHISTORIA NATURAL
Superficiales T1Superficiales T1– 70-80 %70-80 %– 50-88 % recidivan (múltiples, grandes)50-88 % recidivan (múltiples, grandes)– Mantienen el mismo grado y estadíoMantienen el mismo grado y estadío– Pero progresan hasta un 12 % a los 5 a.:Pero progresan hasta un 12 % a los 5 a.:
4-6 % Ta4-6 % Ta 29 % T129 % T140 % T1G340 % T1G3 60 % con CIS60 % con CIS
Supervivencia (a los 5 a.):Supervivencia (a los 5 a.):– Ta:Ta: 95 %95 %– T1:T1: 81 %81 %– T1G3:T1G3: 64 %64 %
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HISTORIA NATURALHISTORIA NATURAL
Infiltrantes T2-3-4Infiltrantes T2-3-420 % inicialmente invasores20 % inicialmente invasores– Alto gradoAlto grado– Muerte en 2 a. sin tratamientoMuerte en 2 a. sin tratamiento– Progresan localmente y metastatizan prontoProgresan localmente y metastatizan pronto
Cancer de vejigaCancer de vejiga 2020
CLINICACLINICA
HematuriaHematuria -------------------- SuperficialesSuperficiales– La intensidad no condiciona la gravedad del tumorLa intensidad no condiciona la gravedad del tumor– MacroscópicaMacroscópica– TotalTotal– AsintomáticaAsintomática– CaprichosaCaprichosa
Sintomas irritativosSintomas irritativos ---------- Ca. “In situ”Ca. “In situ”– Cistitis rebeldesCistitis rebeldes
AmbosAmbos -------------------- Sólidos e infiltrantesSólidos e infiltrantes
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DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Historia clínicaHistoria clínicaExploración físicaExploración física– Palpar hipogastrio (masa, Palpar hipogastrio (masa,
globo), FFRRglobo), FFRR– TRTR
Confirmar la hematuriaConfirmar la hematuriaTécnicas de imagenTécnicas de imagenEndoscopiaEndoscopiaCitologíasCitologíasUIVUIV– Obligada para detectar Obligada para detectar
otras localizaciones otras localizaciones simultáneas (3-35 %)simultáneas (3-35 %)
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DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Cancer de vejigaCancer de vejiga 2323
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
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DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
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DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Cancer de vejigaCancer de vejiga 2626
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Cancer de vejigaCancer de vejiga 2727
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
RTURTU– TR bajo anestesiaTR bajo anestesia– CompletaCompleta– EstadiajeEstadiaje– Obtener fragmentos de la baseObtener fragmentos de la base
– Puede ser y en el 80 % de los casos lo es: Puede ser y en el 80 % de los casos lo es: CurativaCurativa
Cancer de vejigaCancer de vejiga 2828
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Profilaxis de las recidivas (70-80 %)Profilaxis de las recidivas (70-80 %)Instilaciones intravesicalesInstilaciones intravesicales– Quimioprofilaxis: TTPA, ADM, MMCQuimioprofilaxis: TTPA, ADM, MMC
No hay superioridad de uno a otroNo hay superioridad de uno a otroReducen inicialmente la frecuencia de recidivasReducen inicialmente la frecuencia de recidivasRespuestas un 16 %Respuestas un 16 %
– Inmunoprofilaxis: BCGInmunoprofilaxis: BCGRespuestas: 30 %Respuestas: 30 %
Régimenes variablesRégimenes variablesEfectos secundariosEfectos secundarios– Cistitis, Leucopenia, Infecciones sistémicasCistitis, Leucopenia, Infecciones sistémicas
Cancer de vejigaCancer de vejiga 2929
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
BCGBCG– Modificador de la respuesta biológicaModificador de la respuesta biológica– Activo frente al Ca. “in situ” (70 % Activo frente al Ca. “in situ” (70 %
responden)responden)– Mas tóxico que lo QT:Mas tóxico que lo QT:
Irritabilidad vesicalIrritabilidad vesical 90 %90 %Cistitis con hematuriaCistitis con hematuria 40 %40 %““Gripe” con fiebreGripe” con fiebre 30 %30 %BCGitisBCGitis
– Tratamiento: Paracetamol, EspecíficoTratamiento: Paracetamol, Específico
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
SuperficialesSuperficiales– RTURTU– Instilaciones intravesicalesInstilaciones intravesicales
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Ca. “in situ”Ca. “in situ”– Resistente a la Radioterapia y Quimioterapia Resistente a la Radioterapia y Quimioterapia
sistémicasistémica– BCGBCG
73,9 % de respuestas a los 30 meses73,9 % de respuestas a los 30 meses
Instilación semanal 6 semanasInstilación semanal 6 semanas
– CistectomiaCistectomia
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
InfiltrantesInfiltrantes– RadioterapiaRadioterapia– CirugíaCirugía– QuimioterapiaQuimioterapia– SolasSolas– En combinaciónEn combinación
Cancer de vejigaCancer de vejiga 3333
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
RadioterapiaRadioterapiaIntento de conservar la vejigaIntento de conservar la vejigaOpción tras RTU ópticamente completa, Anat. Pat. con Opción tras RTU ópticamente completa, Anat. Pat. con infiltración, y evaluación del tumor residual con TACinfiltración, y evaluación del tumor residual con TACPacientes con riesgo quirúrgico altoPacientes con riesgo quirúrgico altoRespuestas 79 % a los 5 a.Respuestas 79 % a los 5 a.Puede ser que añadamos años a la vida y que le Puede ser que añadamos años a la vida y que le quitemos vida a esos añosquitemos vida a esos añosComplicacionesComplicaciones– Cistitis-Rectitis rádicaCistitis-Rectitis rádica– Retracción VesicalRetracción Vesical– HematuriaHematuria
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
CIRUGIA CIRUGIA Cistectomía parcialCistectomía parcialSelección de enfermosSelección de enfermos
Supervivencias de 15-60 % a los 5 a.Supervivencias de 15-60 % a los 5 a.
Recidivas locales de 30-75 %Recidivas locales de 30-75 %
AtractivaAtractiva– Conserva la vejigaConserva la vejiga– Baja morbi-mortalidadBaja morbi-mortalidad
Cancer de vejigaCancer de vejiga 3535
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
CIRUGIA Cistectomía radicalCIRUGIA Cistectomía radical PATRON OROPATRON ORO
Vejiga, próstata, VVSS, peritoneo que la Vejiga, próstata, VVSS, peritoneo que la recubre, grasa perivesical, uréteres recubre, grasa perivesical, uréteres terminales. En la mujer, HT (a veces) y terminales. En la mujer, HT (a veces) y cara anterior de vagina. Además LDN ilio-cara anterior de vagina. Además LDN ilio-obturatriz bilateralobturatriz bilateral
Mortalidad 10 %Mortalidad 10 %
Cancer de vejigaCancer de vejiga 3636
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
CIRUGIA Cistectomía radicalCIRUGIA Cistectomía radicalTécnica agresivaTécnica agresiva– Necesita derivaciónNecesita derivación– ImpotenciaImpotenciaRecidivas locales 5-15 %Recidivas locales 5-15 %Metastasis (el 90% de ellas aparecen en los Metastasis (el 90% de ellas aparecen en los primeros 18 m.)primeros 18 m.)Supervivencia a 5 a.Supervivencia a 5 a.– T2T2 70 %70 %– T3T3 40 %40 %– T4aT4a 25 %25 %
Cancer de vejigaCancer de vejiga 3737
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
CIRUGIA DerivaciónCIRUGIA DerivaciónExternaExterna– Ureterostomía cutánea, bilateral o en YUreterostomía cutánea, bilateral o en Y– TransilealTransileal– Bolsa Bolsa Neo-vejiga ortotópicaNeo-vejiga ortotópica– Mas complicaciones y mas complejidad Mas complicaciones y mas complejidad
técnicatécnica– IncontinenciaIncontinencia
Cancer de vejigaCancer de vejiga 3838
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Cancer de vejigaCancer de vejiga 3939
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Cancer de vejigaCancer de vejiga 4040
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Cancer de vejigaCancer de vejiga 4141
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Cancer de vejigaCancer de vejiga 4242
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Cancer de vejigaCancer de vejiga 4343
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Cancer de vejigaCancer de vejiga 4444
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Cancer de vejigaCancer de vejiga 4545
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
QUIMIOTERAPIA SISTÉMICAQUIMIOTERAPIA SISTÉMICA– Poca respuestaPoca respuesta– Se estima de un beneficio del 20-30 %Se estima de un beneficio del 20-30 %– Pacientes seleccionadosPacientes seleccionados– Regimenes agresivosRegimenes agresivos
– M-VacM-Vac– CarboplatinoCarboplatino