CANCERUL RENAL

3% din cancerele adultului Carcinomul renal - 85-90% din tumorile maligne renale B/F – 2/1; Incidenta maxima in decadele 6 si 7 20000 de cazuri noi pe an in UE si 30000 in SUA 45% sunt asimptomatice (ecografie, pielografie, angiografie, etc.) 55% simptomatice Incidenta a crescut cu 30% in ultimele doua decenii; 20-25%, metastaze in

momentul diagnosticuluiSupravietuirea la 5 ani :

- 90-100% pentru stadiul I - 75-95% pentru stadiul II - 60-70% pentru stadiul III -15-13% pentru stadiul IV

Denumirea   :

* 1883 - Grawitz hipernefron * 1893 – Sudeck nefroepiteliom * 1997 – Clasificarea de la Heidelberg:

· carcinomul renal conventional (comun) – carcinomul cu celule clare (Tumora Grawitz) · carcinomul renal papilar (cu celule cromofile)· carcinomul renal cu celule cromofobe· carcinomul ductelor colectoare Bellini /cancerul medular (f. agresiv)· carcinomul neclasificatOriginea – epiteliul tubular (tubii proximali)

Carcinomul renal conventional (comun)   60% din cancerele rinichiului majoritatea sunt izolate 4% sunt multifocale 0,5-3% sunt bilaterale adesea sunt localizate periferic sau la unul din poli uneori aspect pseudochistic culoarea tumorii este variabila

- galbena (tipica) data de continutul bogat al citoplasmei in grasimi si glicogen - albicioasa - zone cu celule intunecate si slab diferentiate - violacee hemoragie recenta - bruna hemoragii vechi

Carcinomul renal papilar (cu celule cromofile) 7-15% este mai frecvent multifocal 45% are arhitectura papilara sau pseudopapilara Frecvent prezinta o pseudocapsula are prognostic mai bun decat c. conventional si mai rau decat c. cromofob

Carcinomul renal cu celule cromofobe – 6-11% tumora este bine circumscrisa are prognostic mai bun are origine celulara comuna cu oncocitomul de care trebuie diferentiat

histologic Mase tumorale solide, diam mediu 9 cm Bej/ palid cafenii, aspect vag lobulat

Carcinomul ductelor colectoare Bellini –   1% din epiteliul tubilor colectori are aspecte morfologice diferite predomina la barbati are evolutie foarte agresiva – 50% cazuri cu metastaze in momentul

diagnosticului tumora este relativ mica (5 cm) e localizat in medulara

Carcinomul neclasificat (4- 5%) nu poate fi inclus in nici una din cele patru categorii

Tumori relativ frecvente care necesita diagnosticul diferential:

Oncocitomul renal: este o tumora epiteliala considerate benigna, dezvoltată din celulele

intercalate de tip A ale tubilor colectori corticali decadele 6-7 de viata reprezinta 3-7% din tumorile renale este unilaterală şi unifocală (bilaterală - în 4% din cazuri;

multifocală - în 13% din cazuri) bine circumscrisa cicatrice stelata la examenul macroscopic al piesei pot apare hemoragii si degenerari chistice

Angiomiolipomul: provine din celulele mezenchimale 0,5-2% poate fi adesea constatat la bolnavi cu scleroza tuberoasa – o boala ereditara

care afecteaza multiple tesuturi si organe histologic cuprinde un amestec de vase ingrosate, muschi netezi, grasime,

hemoragia fiind adesea prezenta in cazurile sporadice de angiomiolipoame s-au descris mutatii izolate de

TSC2.

Adenomul renal cea mai comunǎ tumorǎ renalǎ benignǎ incidenţa reală nu este cunoscută, frecvenţa acestora pe serii mari de

necropsii - 7 - 22% tumori glandulare mici, bine diferenţiate ale cortexului renal

de regulă asimptomatice, fiind descoperite incidental ecografic, CT sau la examenul anatomo-patologic al unei piese de nefrectomie efectuată pentru altă leziune sau patologie

toate masele tumorale parenchimatoase diagnosticate sunt tratate drept carcinoame renale

Aspecte clinice   Cancerul renal reprezinta un grup heterogen de tumori intre care cea mai comuna este adenocarcinomul cu celule clare :

predomina la barbat 3:2 factori epidemiologici : - fumatul de tigari

- obezitatea - hipertensiunea dar si antihipertensivele - nutritia, cancerul renal mai rar la asiatici - boli renale preexistente (insuficienta renala)

forme familiale : cancerul renal cu celule clare : von Hippel Lindau cancerul renal papilar ereditar, leiomiomatoza ereditara

Simptomatologie triada clasica hematurie, durere in flanc, tumora palpabila – 10% hematuria 40-60% totala, spontana, capricioasa, nedureroasa (daca nu se

elimina cheaguri) durerea in flanc - 40% hemoragie intratumorala, invazia tesuturilor perirenale tumora palpabila 1/3 din cazuri- “contact lombar” varicocel drept sindroame paraneoplazice- cu manifestari prezente de la prima prezentare,

datorita producerii de substante histologic active de catre tumora sau de catre sistemul imunitar hormon pseudoparatiroidian, renina, glucagon, etc :

» hipercalcemia » policitemia » hipertensiunea » sindromul Stauffer – hepatomegalie (prin disfunctie, nu metastaze)+/-splenomegalie (rar) -carcinom renal. Dispare dupa nefrectomie » sindrom febril: suprainfectia tumorii, necroza tumorala, substante piretogene » sindromul Wunderlich - cauzat de ruptura tumorii : durere vie in flanc, iritatie retroperitoneala, semne de hemoragie interna, hematurie, masa palpabila, putand merge pana la soc hipovolemic, » forme hematologice (anemie, leucoze) » forme metastatice

’’ Gold standard’’-ul in detectarea tumorilor renale si stadierea cancerului renal este tomografia computerizata (CT).

Radiografia renovezicala marirea globala a rinichiului sau a unuia din poli, deformarea conturului renal, calcificari

Ecografia   detine rolul cheie in diagnostic peste 80% din tumorile asimptomatice sunt detectate prin ecografie se pot detecta si tumorile < 3 cm leziunile pot fi izo- hipo- hiperecoice arii de necroza calcificari leziunile hiperecoice necesita diferentierea de angiomiolipom se pot evidentia trombi in vasele mari ganglionii voluminosi pot fi vizualizati intraoperatorie poate evidentia tumori mici (0,5 cm)

Urografia intravenoasa modificari ale formei si pozitiei calicelor (alungite, amputate, comprimate, etc.) rinichi ’’mut’’ starea rinchiului contralateral

Tomografia computerizata ofera o mai mare acuratete in detectarea tumorii si contribuie la stadializare poate evidentia tumori intre 0,5-1 cm este o investigatie rapida; Dezavantaj - necesita opacifiere cu substante de contrast care pot fi

nefrotoxice sau alergene leziunile pot fi izodense, hipo-, hiperdense (componenta hemoragica)

raportata la tesuturile din jur in tumorile voluminoase imaginea este heterogena pot fi evidentiate chisturi, calcificari, (greu de diferentiat de leziunile chistice

din structura unui cancer) oncocitoamele pot fi uneori similare cancerului pentru stadiere acuratetea este de 72-90% acuratetea detectarii ganglionilor este de 85% trombozele venoase pot fi detectate in 50-80% noile perfectionari tehnice pot da informatii mai bune despre structurile

adiacente, vascularizatie

Rezonanta magnetica nucleara are o rezolutie mai buna pentru evidentierea maselor intrarenale limita de detectie este intre 5-10 mm trombusii intravasculari sunt mai bine detectati extensia tumorala este mai bine evidentiata decat la CT putand diferentia

trombusii tumorali de cei sanguini de fapt alegerea intre CT si RMN este o problema de disponibilitate si cost

TRATAMENTChirurgia deschisa   -- Nefrectomia radicala :

este tratamentul ’’gold standard’’ are ca principiu de baza ligatura initiala a arterei si venei renale, extirparea

rinichiului cu grasimea pana la fascia Gerota, extirparea suprarenalei si a ganglionilor de la diafragm la bifurcarea aortei

operatia este efectuata pe cale transperitoneala incizie mediană,subcostală extinsă pararectal, subcostală bilaterală –

Chevron) sau abord toraco-abdominal (toracofrenolaparotomie) Limfodisecţia pentru carcinoamele renale poate fi:

– locală – îndepărtarea ţesutului peripedicular.– regională – îndepărtarea ţesutului limfo-grăsos de pe vasul adiacent –

aorta sau vena cavă inferioară de lanivelul hiatusului diafragmatic la nivelul a. mezenterice inferioare.

– extinsă – îndepărtarea ţesutului limfogrăsos de pe vasele mari abdominale de la diafragm la vasele iliace

nefrectomia laparoscopica trans- ori retroperitoneala este bine tolerata in cazul tumorilor mici

complicatii: hemoragia intraoperatorie, leziuni gastrointestinale, leziuni pleurale, limforagii prelungite etc.

excizia trombilorNefrectomia partiala (nephron sparing surgery)

este indicata la bolnavii la care nefrectomia radicala ar duce la insuficienta renala acuta necesitand dializa – rinichi unic, hidronefroza rinichiului contralateral, stenoza arterei renale, tumori renale bilaterale, litiaza coraliforma, etc.

in mod particular se practica pentru tumori mici (sub 4 cm) cu rinichiul contralateral sanatos

tehnica standard dupa evidentierea hilului si eventual clamparea lui se poate face enucleere, excavare, nefrectomie segmentara polara, heminefrectomie

rata supravietuirii este comparabila cu cea din nefrectomia radicala riscul major este recidiva locala (10%) necesitand adesea reinterventie dupa

nefrectomieChirurgia de salvare (Salvage surgery)

este efectuata pentru extirparea metastazelor 20% din diseminari exista chiar in momentul diagnosticului 25% au boala avansata local limfadenectomia – 7,5- 22,5% au diseminari ganglionare chiar daca acestea

nu pot fi evidentiate ; in tumorile avansate acestea sunt prezente in 46,6% pana la 66,6% din cazuri

chiar in bolile avansate local nefrectomia poate fi indicata din cauza hematuriei, durerilor etc.

extirparea unor metastaze hepatice, etc, usor accesibile. Imunoterapie pre- sau postoperator: interferon alfa, interleukina 2.

Tratamentul medical in cancerul renal metastatic bolnavii cu metastaze au 10% sanse de supravituire la 5 ani tratamentul hormonal : progesteronul da rezultate in 2-3% chemoterapia: vinblastina, fluorouracil supravietuirea de cateva luni imunoterapia: interferon alfa, interkeukin 2 terapii combinate

Noi terapii celule dendritice din sistemul imunitar

antiangiogenetice: thalidomide

ablatia tumorii cu unde radio nu distruge insa toata tumora

Stadializarea TNM a cancerului renal (2002) Tx – tumora primara nu poate fi evaluata To - tumora primara nu poate fi evidentiata T1 – tumora cu diametrul maxim de <= 7 cm, limitata la rinichi

– T1a <= 4 cm– T1b 4-7 cm

T2 – tumora > 7 cm limitata la rinichi T3 – tumora se extinde in venele mari, sau invadeaza glanda suprarenala sau

tesutul adipos perinefretic, fara a depasi fascia Gerota T3a – tumora invadeaza suprarenala si tesuturile adipoase perirenale dar nu

si fascia Gerota T3b- extensie tumorala cu sau fara invazia peretelui in vena renala sau in

vena cava sub diafragm T3c - extensie tumorala cu sau fara invazia peretelui in vena cava deasupra

diafragmului T4 – tumora depaseste fascia Gerota

N – limfoganglioni regionali (hilari, para-aortici si paracavi) Nx – limfoganglionii regionali nu pot fi evaluati N0- nu exista metastaze in ggl. locoregionali N1 – metastaza intr-un singur ganglion N2 - metastaze in mai mult de un ganglion regional

M – metastaze la distantaMx – nu pot fi evaluate

Mo- fara metastaze M1- metastaze la distanta

G – grad histopatologic (clasificarea pTNM)Gx gradul de diferentiere nu poate fi evaluat

G1 celule bine diferentiate G2 celule moderat diferentiate G3 celule nediferentiate, anaplazice