cantú p. (2006) trauma de torax. apha

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Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Emergencias Traumáticas: Trauma de Tórax

Trauma Trauma Trauma Trauma Trauma de TóraxPablo Cantú Dedes.

Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de:

• Sospechar e identificar las posibles lesiones torácicas.• Reconocer y tratar las lesiones torácicas que ponen en peligro la vida.• Manejar el trauma torácico, sus variantes, desde la visión del Pre

Hospitalario.

Para mejorar la comprensión delcapitulo, se recomienda revisarconceptos tales como·

• Semiología respiratoria.• Fisiología y anatomía

respiratoria.• Cinemática del trauma.

OBJETIVOS DEL CAPITULOOBJETIVOS DEL CAPITULOOBJETIVOS DEL CAPITULOOBJETIVOS DEL CAPITULOOBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICOTEMATICOTEMATICOTEMATICOTEMATICO

:: Caso Clínico:: Caso Clínico:: Caso Clínico:: Caso Clínico:: Caso Clínico

“Julio, 2004. Sábado, 23.50 horas, llueve desde hace 6 horas, se le indica desde elCentro Regulador del SAMU Metropolitano, una clave de atropello, en la intersecciónde Av. Santa Rosa con Alameda, se le informa que un microbús de locomocióncolectiva, habría impactado a un transeúnte y lo habría lanzado a unos 3 metros, yaparentemente habría otro paciente fallecido en el mismo accidente.Al llegar al lugar usted encuentra a un hombre, de 40 años aproximadamente, tendidoboca arriba cerca de la cuneta, notoriamente agitado, respiración ruidosa, con sangreen la cara, el cuello y el tórax por su parte anterior.En la evaluación primaria se constata: Vía aérea permeable, no hay lesiones decráneo y máxilo faciales evidentes, paciente con hálito alcohólico, muy quejumbroso,con una respiración francamente rápida y superficial, pálido, sudoroso.En la evaluación secundaria se constata: FR de 40 por minuto, superficial, FC de120 por minuto, regular, PA de 100 / 60 mmhg, con PAM de 73 mmhg, pálido sudoroso,quejándose de mucho dolor en la porción anterior derecha del tórax. Donde ademásse observa un movimiento paradojal de ese hemitórax con relación a la mecánicaventilatoria del lado opuesto.

¿Cuál es el estado de la vía aérea de este paciente?¿Está el paciente con una mecánica ventilatoria adecuada?¿Creé usted que este paciente esta estable desde el punto de vista hemodinámica?¿Que es lo próximo que desea realizar con este paciente?”

Introducción.El trauma del tórax es el responsable del 25% de las

muertes por trauma cerrado y en un 50% de pacientes quemueren, las lesiones torácicas contribuyen de maneraimportante a su deceso. *Carta Quirúrgica Fundación SantaFe de Bogotá. Las lesiones por trauma cerrado tienen unamayor mortalidad que aquellas causadas por traumapenetrante por comprometer usualmente múltiples órganos.

Esta mortalidad ha descendido en un 20 %, desde elsurtimiento del los Sistemas de Atención de urgencia Prehospitalarios, a escala mundial. Aunque muchos

principios en el diagnóstico y tratamiento comparten lospacientes con trauma cerrado y penetrante, hay algunasdiferencias que tener en cuenta:

• En trauma cerrado:• Hay fracturas costales múltiples (excepto en niños).• Puede haber hemo o neumotórax tardío (> 24 horas

del trauma).• El trauma de vía aérea superior se manifiesta como

estenosis.• El trauma de aorta torácica puede tener manifesta-

ción tardía.

170 Emergencias Traumáticas: Trauma de Tórax


• El trauma de diafragma produce estallido del mismoy herniación.

En trauma penetrante:• Puede no haber fracturas costales.• Hemo o neumotórax inmediato.• El trauma de vía aérea cursa con gran escape aéreo.• El trauma de grandes vasos y corazón es exsangui-

nante.• El trauma de diafragma son pequeños defectos que

producen herniación tardía.El traumatismo torácico es un problema médico

quirúrgico que encontramos con frecuencia, y en dondelas lesiones que se presentan pueden ir desde una simplecontusión de la pared torácica hasta amplios destrozosparietales con lesiones de múltiples órganos.

Las alteraciones fisiopatológicas que acontecen comoconsecuencia de los efectos producidos por la pérdidade la integridad de la pared torácica, acumulación delíquidos en la cavidad pleural, obstrucción de la vía aérea,disfunción pulmonar o cardiaca, se originan porcomplicaciones del traumatismo torácico, dadas porlesiones de la pared torácica, lesiones plurales, lesionespulmonares y lesiones mediastínicas frecuentes entrauma cerrado de tórax. En traumatismo torácico abiertose dan complicaciones específicas en las que no sepueden descartar inicialmente lesiones cardíacas,vasculares, de la cavidad pleural y lesionesdiafragmáticas por asociación a trauma abdominal.

Cabe destacar que casi 2/3 partes de los traumastorácicos están asociados a otras lesionespreferentemente craneoencefálicas, ortopédicas oabdominales; lo que aumenta su complejidad ypriorización en cuanto a procedimientos de manejodiagnóstico y tratamiento.

El manejo exitoso del trauma de tórax es una historiarealmente reciente: A mediados del siglo XIX (Guerra deCrimea), la mortalidad por heridas de tórax era del 79% ydel 62.5% en la Guerra Civil Americana (1861 -65). Afinales del siglo se desarrolló la intubación endotraquealque comenzó a hacer posible la cirugía torácica y en 1904Ferdinand Sauerbruch, cirujano Alemán, diseñó unacámara quirúrgica de baja presión que permitía lasupervivencia del paciente con el tórax abierto durantecirugía. Esto permitió que durante la I Guerra Mundial lamortalidad bajara al 24.6% y al 12% durante la II Guerracuando ya se tenía claros conceptos de su manejo.

Cualquier agresión o trauma sobre las paredes del tóraxproducirá un trauma de tórax. 8 de cada 100000 son letales(LoCicero y Mattox, epidemiología del trauma de tórax, Surg.Clin. North. Am.1989.) Según estos mismos autores lasprincipales causas de traumatismo torácico van asociadasa: accidentes de transito (43%), suicidios (29%), homicidios(22%.) El trauma constituye la primera causa de muerte enlos menores de 45 años y la tercera en la mortalidad gen-eral, precedida solo de enfermedades cardiovasculares ycáncer. La mortalidad por traumatismos torácicos hadescendido en los últimos quince años en chile por laaparición de los sistemas de atención pre hospitalaria.

La mortalidad del TT en pediatría es de 4 a 12 %,aumentando con la lesión de otros órganos o sistemas.El 65 % de los traumatismos torácicos en niños soncontusos, mientras que el 35 % son penetrantes.

El Traumatismo de Tórax incluye todo traumatismosobre pulmones, caja torácica, así como sobre el corazón,grandes vasos intratorácicos y el resto de estructurasmediastínicas. Las costillas más frecuentementecomprometidas van desde la 5 ta a la 9 na y suelenlesionarse a nivel de sus arcos anteriores y laterales,mientras que las lesiones de las dos primeras suelenasociarse a trauma grave de tórax.

La hipoxia es la consecuencia más importante de lostraumatismos torácicos y es lo que en primer momentodebemos combatir por sobre cualquier otra situaciónacompañante. La mayoría de las lesiones graves sediagnostican por la semiología. Las lesiones costalesson poco comunes y el tórax inestable cede su frecuenciaa las contusiones pulmonares subyacentes sin fracturasde la jaula torácica.

La biomecánica o interpretación de las lesiones segúnel mecanismo y energía que la producen es un conceptoque cada vez debe de imperar más en la interpretacióndel traumatismo torácico ya que como veremos según elmecanismo de lesión podemos esperar lesionesespecíficas, como por ejemplo la rotura de aorta en casosde deceleraciones bruscas y adelantarnos precozmenteal diagnóstico e incluso descartar determinadas lesiones.

Los traumatismos torácicos pueden ser cerrados(contusos) y abiertos (penetrantes). Directamente desdela pared torácica, o a través de la vía aérea.

Los traumatismos no penetrantes de la pared torácicainferior, son frecuentemente asociados a lesionesabdominales, teniendo en cuenta que el abdomen poseeuna porción peritoneal intratorácica superior. Tambiénestos traumatismos van asociados a lesiones en el cuelloy columna cervical.

Los traumatismos abiertos, poseen como agenteetiológico las lesiones por arma blanca, arma de fuego yMisceláneas (elementos externos o migración deelementos internos). Hay que tener en cuenta el Gradode penetración: No penetrante, cuando la pleura parietalindemne, penetrante, cuando penetra la pleura y quedadentro de la cavidad torácica y perforante, cuando elobjeto entra y sale de la cavidad torácica.

Traumatismos torácicos cerrados o contusos puedenser por golpe directo o mecanismo indirecto: Compresión- Alteraciones de la velocidad (aceleración -desaceleración vertical, caída de altura) u horizontal(detención brusca) - Torsión - Deslizamiento entre 2 zo-nas de distinta fijación (stretching) - Inmersión (ascensoy descenso en medio líquido).

En Chile los traumas cerrados son mayoritariamentepor accidente de transito, los penetrantes son por armablanca, aunque en la ultima década han aumentado lasheridas por armas de fuego.

El North American Major Trauma Outcome Study(MTOS) con 15047 pacientes detalla que por lesión

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contusa constituía el 70%, penetrantes 30%, con lesióncardiaca el 9%, del diafragma el 7%, de aorta y grandesvasos el 4% y esófago el 0,5%.

En el manual de ATLS se plantea que menos del 10 %de los lesionados con trauma de tórax cerrado requierentratamiento quirúrgico y que entre el 15 y el 30 % de lostraumatismos penetrantes requerirán cirugía.

Atención y Manejo prehospitalario.

La buena atención de esta fase radicafundamentalmente en la eficacia que tengan los sistemasde emergencia prehospitalarios, la rapidez de la alertatelefónica, desplazamiento rápido, por vías adecuadas,la capacitación del personal adecuado en manejo básicoy avanzado, control médico permanente, y la posibilidadde traslado rápido a un centro asistencial con lasposibilidades técnicas y profesionales adecuadas.

Todo lo que se haga, o no se haga, en el sitio delaccidente, contribuirá o empeorará la situación vital delpaciente, es por ello que se requiere de una permanentecapacitación del personal de atención prehospitalaria yde la población.

¿Qué nos sugiere la gravedad en un Trauma Torácico?• Impactos de alta energía:• Caída mayor a 6 metros.• Impactos de alta velocidad.• Pasajeros despedidos del vehículo.• Atropello.Evidencia de lesión grave:• Lesión penetrante de cabeza, cuello, tórax, abdomen

o región inguinal.• Dos o más fracturas proximales de huesos largos.• Quemaduras mayores al 15% de SCQ o que afecten

cara o vías aéreas.• Tórax inestable.

Atención y Manejo Avanzado en el Prehospitalario.

Evaluación primaria. Se realizará la evaluación y el tratamiento de forma

paralela y simultánea al momento en que se avanza enel examen del paciente, esto es ir resolviendo losproblemas vitales en la medida que los vamosencontrando, y siempre en este orden y no otro.

A Vía aérea y control de columna cervical.Permeabilidad, estabilidad y seguridad de la vía aérea

(eventual IOT), aspiración de secreciones, fijación de co-lumna cervical firme y segura, cricotiroidotomía por agujasi no es posible ventilar al paciente y estamos frente a unOVACE.

B Respiración.Oxigenación, movimientos respiratorios, ventilación

asistida, oclusión de heridas torácicas abiertas,toracocentesis.

C Circulación y control de hemorragias.Compresión directa de los sitios de hemorragia,

evaluación de los pulsos (el paciente hipovolémico puedeno tener pulsos femoral y radial), masaje cardíaco

externo, instalación de dos vías venosas periféricasproximales de grueso calibre para alto flujo, reposiciónde volumen y uso de fármacos endovenosos, analgesiay sedación, monitorización cardíaca.

D Déficit neurológicos.E Exposición corporal y abrigo.

Lesiones torácicas letales.Estas son las más letales y corresponde al profesional

del área Pre Hospitalaria, identificarlas y tratarlasinmediatamente, se hará en el lugar lo justo y necesario,sin demoras ni distracciones. Por ello nos extenderemosen las características clínicas para reconocerlas y sumanejo en el momento adecuado.

• Obstrucción de la Vía Aérea.• Neumotórax a Tensión.• Neumotórax Abierto.• Hemotórax Masivo.• Tórax Inestable.• Taponamiento Cardíaco.

Obstrucción de la Vía Aérea.La OVA superior se puede producir por compromiso

de conciencia, cuerpos extraños, secreciones, sangre.Constituye una urgencia máxima, y su resolución seráinmediata.

Su manejo prehospitalario consiste fundamentalmenteen la permeabilización manual de la vía aérea, laintubación oro o naso traqueal, la cricotiroidotomía porpunción si es que con las medidas iniciales no hemostenido éxito.

Neumotórax a Tensión.

Las causas más comunes son la VM (ventilaciónmecánica) con PEEP (presión positiva al final de laespiración), el Neumotórax espontáneo con escapepersistente, el trauma torácico cerrado donde la lesiónpulmonar no cierra.

Se produce por escape de aire en una sola dirección,ya sea desde el pulmón o de la pared, acumulándose enla cavidad pleural, y sin posibilidad de salida, produciendoel colapso del pulmón ipsilateral.

Al examen clínico podemos encontrar un hemitórax sobreexpandido, hiperesonoridad a la percusión, MurmulloPulmonar ausente o disminuidos, desplazamiento traquealy del mediastino al lado contrario al neumotórax(comprometiendo la posibilidad de respuesta ventilatoriapor parte del pulmón sano, y afectando el retorno venoso),Taquicardia, hipotensión, ingurgitación yugular y cianosistardía. En paciente intubado o ventilado con bolsa mas-cara, aumenta la resistencia a la ventilación, constituyendoel signo clínico más precoz en esta entidad.

El tratamiento inicial consiste en insertar una aguja, en2° espacio intercostal en línea media clavicular delhemitórax afectado, siempre por el borde superior de la3° costilla. Esta debe tener insertado un dedo de guantede látex, con objeto de quedar como una válvulaunidereccional. (ver Fig. 1, Fig. 2, Fig. 3 y Fig. 4)



Neumotórax Abierto.Al producirse una herida en la pared torácica cuyo

diámetro sea superior a 2/3 del diámetro de la tráquea,el aire penetrará preferentemente por la herida aligualarse las presiones intratorácica y ambiental,ofreciendo menor resistencia al paso del aire por la herida.Este paciente se presenta clínicamente con unaimpresionante herida que sopla ruidosamente al compásde la respiración desde la pared torácica, el pacienteestará taquicárdico, quejumbroso con mucho dolor si estáconciente, en insuficiencia respiratoria severa,sangramiento espumoso rosado desde el sitio de la lesión.

El tratamiento inicial y precoz será cubrir la herida conun apósito grande o plástico, de forma que tome toda laextensión de la lesión. Este parche rectangular se debesellar por tres de sus bordes, dejando el último libre paraque escape el aire, (“parche en tres puntas”). Nos quedapor continuar con el manejo del ABCDE de lareanimación, garantizando Vía Aérea, ventilación ycirculación estables. (Fig. 5)

Figura 1: Ubicación delpunto de punción.

Figura 2: Colocación de la aguja.

Figura 3: Colocación de la aguja.

Figura 4: Equipo de toracocentesis in situ.

Figura 5: Parche en tres puntas.

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Hemotórax Masivo.Es el resultado de la acumulación de sangre en la

cavidad pleural, igual o superior a 1500 ml. La principalcausa es la lesión de vasos hiliares y mediastínicosgeneralmente por heridas penetrantes, menos frecuentees por desgarro de estos vasos en un trauma cerrado.

Clínicamente encontrará un paciente en shock, concolapso de los vasos del cuello por hipovolemia o coningurgitación de estos por efecto mecánico de las cavidades,hipóxico, ausencia de murmullo pulmonar en el hemitóraxdañado y matidez a la percusión. En el área de atenciónPre hospitalaria, sólo podemos limitarnos a realizar unaapreciación diagnóstica y control del ABCDE de lareanimación. Su manejo se realizará simultáneamente conreposición de volumen y traslado rápido, ya que suresolución es eminentemente intrahospitalaria.

Tórax Inestable.Cuando coexisten fracturas costales múltiples en varias

costillas consecutivas se produce una inestabilidad de lapared con movimiento paradojal y alteración de la mecánicarespiratoria, con la consiguiente hipoxia. En otras palabras,un segmento de la pared torácica se desprende del restode la caja torácica quedando solamente sujeta de esta porpartes blandas. La gravedad de la lesión es directamenteproporcional al grado de alteración del parénquima pulmonar(contusión pulmonar subyacente), en combinación con eldaño de la pared. Clínicamente puede no ser detectado enprimera instancia por la hipoventilación reactiva al dolor, ypor los movimientos del tórax.

El tratamiento se basa fundamentalmente en una buenaventilación. El manejo de este paciente constituye unade las pocas indicaciones excepcionales de Manejoinvasivo de la vía aérea con paciente traumatizado conun escore de Glasgow superior a 8 puntos, siempre ycuando este paciente esté en insuficiencia respiratoriamoderada a severa o usted determine un deterioroinminente de su condición ventilatoria o hemodinámica.

Taponamiento Cardíaco.

Producto de una herida penetrante, en su gran mayoría,pero también puede aparecer por lesiones de los vasospericárdicos o traumatismo cardíaco en un traumatismocerrado. El pericardio es una estructura fibrosa con pocaelasticidad por ello pequeñas cantidades de sangre (50ml) pueden provocar un taponamiento. Desde el punto devista clínico debemos sospechar esta entidad, en cualquierpaciente con una herida penetrante de tórax, que desarrollahipotensión y taquicardia y aumento de la presión venosacentral, después que ha descartado y tratado elneumotórax a tensión (“tríada de Beck”, que consiste enel hallazgo de aumento de la presión venosa central,disminución de la presión arterial y apagamiento de losruidos cardiacos). La ingurgitación yugular como muestrade aumento de la presión venosa central puede nomanifestarse por hipovolemia. Ingurgitación yugular conla inspiración en un paciente ventilando espontáneamentees signo inequívoco de taponamiento cardiaco (signo de

Kussmaul). La disociación electromecánica al monitor enausencia de hipovolemia y de neumotórax a tensión, essugerente de taponamiento cardiaco.

En el tratamiento, la pericardiocentesis por víasubxifoidea es de elección en el prehospitalario, paradescompresionar el pericardio, basta extraer 15 – 20 ml,pero es una medida extrema y temporal. No debe hacersepericardiocentesis a menos que sea para dar tiempo allegar a una unidad de emergencia que este a más de 10minutos de distancia, o la preparación del pabellón. Lareparación definitiva será de forma puramente quirúrgica.

Lesiones torácicas potencialmente letales.Estas son lesiones inmediatas y ocurren como

consecuencia directa del primer impacto, susmanifestaciones serán más tardías, también altamenteletales y corresponde al profesional del área PreHospitalaria, sospecharlas, asumir que el paciente podría,según cinemática, presentar alguna de ellas. En el lugarnada se puede hacer, solo sin demoras y sindistracciones, manejaremos el ABCDE de la reanimación.En estas lesiones lo importante y los que se debe esperarde los profesionales de la Atención Pre Hospitalaria, esque sospechemos e informemos al equipo que reciba anuestro paciente, para que se tenga presente a la horadel manejo futuro. Por ello nos extenderemos en lascaracterísticas clínicas para reconocerlas y su manejoen el momento adecuado.

• Contusión Pulmonar.• Contusión Cardiaca.• Lesión Aórtica.• Lesión Diafragmática.• Lesiones del Árbol Traqueobronquial.

Contusión Pulmonar.Esta se puede presentar con o sin tórax inestable, la

falla respiratoria se presenta de forma tardía, lenta,progresiva y muy sutil. Por ello se requiere de monitoreoconstante y reevaluación permanente, algunos pacientesrequerirán ventilación asistida y otros sólo con suplementode oxígeno por mascarilla, lo cual también dependen delas enfermedades concomitantes, de los antecedentesdel paciente y la magnitud de las lesiones.

Contusión Cardíaca.

Difícil de diagnosticar clínicamente, subvalorada por elpersonal de salud, atribuyendo las molestias a la contusióny el trauma de la pared, es muy fácil pasarla por alto. Lasospecha de esta entidad corre por alteraciones al ECG,como, arritmias, extrasístoles mono o bifocales, taquicardiasinusal inexplicable, FA, bloqueo de rama, o claramenteun infarto, y una historia compatible.

Lesión Aórtica.

Es causa de muerte súbita, como resultado detraumatismos cerrados, por laceración o arrancamientode los puntos de fijación de la Aorta, pocas posibilidadestienen estos pacientes por el volumen de sangre perdido



en cuestión de segundos. En aquellos donde la rupturano es completa, sólo el índice de sospecha podráfacilitarnos la evaluación, (clínicamente las fracturas de1ª y 2ª costillas, desviación de la traquea a la derecha).Ninguno de estos hallazgos es consistente totalmente,pero siempre la clínica manda y el índice de sospechamuy valioso. El tratamiento es quirúrgico intrahospitalario.

Ruptura Diafragmática.

Clínicamente no existe forma de saber en el momentodel accidente o fuera del hospital, son quizás lostraumatismos penetrantes por arma blanca o de fuegoque a veces pasan inadvertidos, los que nos podríanorientar a la sospecha de esta entidad.

Lesiones del Árbol Traqueobronquial.

Laringe, traquea y bronquios: la ronquera, enfisemasubcutáneo y crepitación palpable de fractura, son hechosdiagnósticos. Los pacientes que se presentan conhemoptisis y enfisema subcutáneo, un neumotórax a tensióncon gran escape de aire es sugerente de lesión bronquial.

Otras lesiones torácicas:• Enfisema subcutáneo.• Lesión por aplastamiento.• Neumotórax simple.• Fractura de clavícula.• Fracturas costales.• Fractura esternal.• Cuerpo extraño intra torácico.• Empiema traumático.

Lesión por aplastamiento.Se manifiesta por plétora del tronco superior, facial y

de los miembros superiores con petequias. Puede cursarcon edema cerebral.

Neumotórax simple.

Traumatismos cerrados y penetrantes puedenocasionarlo. El cuadro clínico es similar, menos violentoque en un neumotórax abierto o a tensión.

Fractura de clavícula.

Se manifiesta como potencial daño a vasos subclavios,su angulación hacia interior puede provocar neumotóraxo dañar el plexo braquial. El evaluar perfusón distal puedeayudar a mejorar su índice de sospecha.

Fracturas costales.

La fractura costal simple, generalmente tiene relacióndirecta con el sitio de impacto y cursa con gran dolor, lasfracturas costales múltiples son generalmentesecundarias a impacto de alta energía, estas acompañana una contusión pulmonar o Volett subyacente, lasfracturas de 1ª costilla, va asociada a fractura de clavículapuede dañar vasos del cuello. En todas ellas, lo indicadoserá sospechar lesiones de columna cervical, tratar eldolor y las lesiones asociadas. Las lesiones costales nose inmovilizan, sólo se trata el dolor. Las fracturas de 7ª

a 12ª costillas, se asocian a traumatismos abdominales.

Resumen.El trauma del tórax es el responsable del 25% de las

muertes por trauma cerrado y en un 50% de pacientes quemueren, las lesiones torácicas contribuyen de maneraimportante a su deceso. Las lesiones por trauma cerradotienen una mayor mortalidad que aquellas causadas portrauma penetrante por comprometer usualmente múltiplesórganos. Esta mortalidad ha descendido en un 20 %, desdeel nacimiento del los Sistemas de Atención de Urgencia Prehospitalarios, a nivel mundial. El traumatismo torácico esun problema médico quirúrgico que encontramos confrecuencia, y en donde las lesiones que se presentan puedenir desde una simple contusión de la pared torácica hastaamplios destrozos parietales con lesiones de múltiplesórganos. Cabe destacar que casi 2/3 partes de los traumastorácicos están asociados a otras lesiones preferentementecraneoencefálicas, ortopédicas o abdominales; lo queaumenta su complejidad y priorización en cuanto aprocedimientos de manejo diagnóstico y tratamiento.

La hipoxia es la consecuencia más importante de lostraumatismos torácicos y es lo que en primer momentodebemos combatir por sobre cualquier otra situaciónacompañante. La mayoría de las lesiones graves sediagnostican por la semiología. Las lesiones costales sonpoco comunes y el tórax inestable cede su frecuencia alas contusiones pulmonares subyacentes sin fracturasde la jaula torácica.

La biomecánica o interpretación de las lesiones segúnel mecanismo y energía que la producen es un conceptoque cada vez debe de imperar más en la interpretacióndel traumatismo torácico ya que como veremos según elmecanismo de lesión podemos esperar lesionesespecíficas, como por ejemplo la rotura de aorta en casosde deceleraciones bruscas y adelantarnos precozmenteal diagnóstico e incluso descartar determinadas lesiones.

Durante el enfrentamiento con traumatismos de estetipo en la urgencia Pre hospitalaria, lo más importanteserá reconocer y tratar las lesiones torácicas que ponenen peligro la vida:

• Neumotorax a tensión• Neomotorax abierto• Tórax inestable• Hemotorax masivo• Taponamiento cardíacomanejando de forma adecuada estas lesiones y sus

variantes, desde nuestra perspectiva de atenciónhabremos cumplido con el objetivo profesional que senos ha encomendado.

Recuerde que la adecuada Evaluación de la Escena,junto a un análisis minucioso de la situación BiomecánicaY Cinemática del evento, nos entregaran en gran medidalas herramientas, para mejorar la condición del paciente,y el ABCDE en la Evaluación Primaria y Secundaria yla reanimación, constituyen la principal, importante y únicaayuda que podemos ofrecer a un paciente victima dealguna de estas lesiones.

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Una vez asegurada la escena, junto con inmovilizar la columna cervical, determinamos que su víaaérea estaba permeable y mantenible por sí sola. Sin embargo, a pesar de la administración de O2 al100% por mascarilla, se mantenía con apremio ventilatorio importante. Efectivamente comprobamosinestabilidad de la pared costal derecha, con abolición prácticamente del MP de ese lado, ingurgitaciónyugular, cierto grado de abombamiento y saturación de 87%. Al percutirlo fue imposible discriminar sihabía hipersonoridad o no por el ruido ambiental de ese momento. Pese a esto el índice de sospechade un neumotórax hipertensivo era definitivamente alto, por lo que y considerando su condiciónhemodinámica límite, decidimos realizar en el mismo lugar del accidente una Toracocentésis por Punción.Luego de establecer un acceso vascular y definir que no hubiese más lesiones, puncionamos connuestro equipo previamente preparado en el sitio ya definido. El paciente a pesar de estar consciente,expresaba su alivio luego de que el émbolo completo de la jeringa de 10cc. se desplazaba por lapresión extrema de ese espacio intrapleural. Con el paciente ya estabilizado, menos disneico y saturando99%, su traslado al SU fue rápido y sin más complicaciones.

Caso clínico inicial: Caso clínico inicial: Caso clínico inicial: Caso clínico inicial: Caso clínico inicial: resolución

Preguntas.

1. En el neumotórax a tensión, los signos clínicos queusted deberá buscar para proceder a un diagnosticoadecuado serán:

a) Insuficiencia respiratoria, hemitórax sobre expandido,hiperesonoridad a la percusión, Murmullo Pulmonarausente o disminuidos.

b) Desplazamiento de traquea y mediastino al lado con-trario al neumotórax.

c) Taquicardia, hipotensión, ingurgitación yugular.d) Herida soplante de tórax, con sangre rosada y espu-

mosa.e) Paciente se presenta en shock y con los ruidos car-

diacos apagados.

I. Solo a, c y d son correctas.II. Solo a y c son correctas.III. Solo a, b y c son correctasIV.Todas las anteriores son correctas.

2. Sobre las siguientes afirmaciones con relación alhemotórax masivo:

a) Es el resultado de la acumulación de sangre en lacavidad pleural y clínicamente el paciente esta en shock.

b) El paciente está hipóxico, con ausencia de murmullopulmonar en el hemitórax dañado y matidez a la per-cusión de este mismo lado.

c) Realizaremos un diagnostico precoz y manejaremosel ABCDE de la reanimación, garantizando un trans-porte rápido a la unidad de emergencia adecuada.

d) La descompresión del hemitórax lesionado se realizaen la unidad de emergencia o pabellón quirúrgico.

I. Solo a, c y d son correctas.II. Solo a y c son correctas.III.Solo a, b y c son correctas.IV. Todas las anteriores son correctas.

3. Son lesiones torácicas letales y constituyen unaurgencia máxima las siguientes:

a) Neumotórax a Tensión, Neumotórax Abierto, Hemo-tórax Masivo, Enfisema subcutáneo, Tórax Inestabley Lesión por aplastamiento.

b) Tórax Inestable, Neumotórax a Tensión, Neumotóraxsimple, Neumotórax Abierto, Hemotórax Masivo,Fractura de clavícula, Fracturas costales y Fracturaesternal.

c) Contusión Pulmonar. Neumotórax a Tensión, Neumo-tórax Abierto, Tórax Inestable, Taponamiento Car-diaco y Contusión Cardiaca.

d) Obstrucción de la Vía Aérea, Neumotórax a Tensión,Neumotórax Abierto, Hemotórax Masivo, Tórax Ines-table y Taponamiento Cardiaco.

e) Obstrucción de la Vía Aérea, Neumotórax a Tensión,Neumotórax Abierto, Hemotórax Masivo, Tórax Ines-table, Lesión Aórtica, Lesión Diafragmática.

I. Solo a, c y d son correctas.II. Solo a, b y c son correctas.III. Solo a, b, c y e son incorrectas.IV.Todas las anteriores son correctas.

:: Apuntes



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