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2016 small business CALIFORNIA

CARACTERÍSTICAS DE LOS PLANES

PLANES DE NIVEL DE METALPara fechas de vigencia entre

el 1.º de enero y el 1.º de junio de 2016

CARACTERÍSTICAS DE LOS PLANES

PLANES DE NIVEL DE METALPara fechas de vigencia entre

el 1.º de enero y el 1.º de diciembre de 2016

Small Business 60448608 July 2016

Notas para todos los planes• Todos los planes tienen un beneficio máximo ilimitado de por vida mientras esté asegurado.

• Los planes de Kaiser Permanente no incluyen una cláusula de condición preexistente.

• Los planes copayment HMO, HSA-qualified deductible HMO, deductible HMO y deductible HMO plans with HRA están garantizados por KFHP (Kaiser Foundation Health Plan, Inc.). La KPIC (Kaiser Permanente Insurance Company), una subsidiaria de KFHP, garantiza los planes de las PPO (Preferred Provider Organization, organizaciones de proveedores preferidos), así como los planes dentales Premier y PPO. El beneficio de atención de quiropraxia o acupuntura es administrado por American Specialty Health Plans of California, Inc.

• Todos los planes cubren los beneficios de salud esenciales, como se definen en las normas de la ACA (Affordable Care Act, Ley de Cuidado de Salud Asequible), entre ellos los servicios dentales para niños. Cuando los empleados y sus dependientes se inscriben en los planes médicos que usted eligió, también los inscribimos en un plan dental para niños separado que está garantizado por Delta Dental of California. Los miembros del plan médico PPO reciben los beneficios dentales para niños como parte de su cobertura médica y no como un plan separado.

• Este folleto es solo un resumen. La Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) de KFHP y el Certificado de Seguro (Certificate of Insurance) de KPIC contienen una explicación completa de los beneficios, las exclusiones y las limitaciones. La información proporcionada en este folleto no debe considerarse una descripción de todos los beneficios de cada uno de los planes, ni está diseñada para servir como Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) ni Certificado de Seguro (Certificate of Insurance).

• Los documentos del SBC (Summary of Benefits and Coverage, Resumen de beneficios y cobertura) de todos nuestros planes están disponibles en kp.org/smallbusiness-sbc/ca. Estos documentos resumen información importante sobre sus opciones de cobertura de salud para que pueda comparar fácilmente los beneficios y la cobertura de Kaiser Permanente con los de otras compañías de seguros y tomar una decisión informada.

1Small Business 60448608 July 2016

ContenidoSus opciones de plan médico .........................................................2

Cómo interpretar los planes de salud ...........................................3

Planes Kaiser Permanente Bronze .................................................4

Planes Kaiser Permanente Silver ....................................................6

Planes Kaiser Permanente Gold .....................................................8

Planes Kaiser Permanente Platinum ........................................... 10

Notas al pie de página de los planes médicos ......................... 12

Planes dentales .............................................................................. 13

Quiropraxia y acupuntura ............................................................ 19

2 Small Business 60448608 July 2016

Sus opciones de plan médicoCuando se trata de la atención médica, usted espera contar con planes que sean sencillos y fáciles de usar, no solo para usted, sino también para sus empleados. Necesita opciones que le den flexibilidad y control sobre el dinero que destina a la atención médica. Y quiere obtener el máximo de un aliado de confianza que lo pueda guiar en todo momento. Y esa es exactamente la solución que le ofrece Kaiser Permanente.

Nuestros planes les dan a sus empleados lo que necesitan para estar más sanos y ser más productivos cada día: los mejores médicos, un enfoque en la prevención, herramientas innovadoras para la promoción de la salud y atención personalizada de alta calidad.

Planes Copayment HMO: Un copago es el monto fijo que debe pagar cuando recibe determinados servicios o medicamentos recetados cubiertos. Los planes con copago en general tienen tarifas fijas y no tienen un deducible, para que pueda saber de antemano cuánto pagará por servicios como visitas al consultorio médico y medicamentos recetados.

• Gold 80 HMO 0/35 w/ Child Dental • Platinum 90 HMO 0/15 w/ Child Dental • Platinum 90 HMO 0/20 w/ Child Dental

Planes Deductible HMO: Un deducible es el monto fijo que usted debe pagar por la mayoría de los servicios cubiertos durante el año del plan antes de que su plan de salud empiece a pagarlos. Cuando alcance su deducible, empezará a pagar solo un copago o coseguro (un porcentaje del costo total) para la mayoría de los servicios cubiertos durante el resto del año del plan hasta que alcance el gasto máximo de bolsillo.

• Bronze 60 HMO 6000/70 w/ Child Dental • Silver 70 HMO 1000/50 w/ Child Dental • Silver 70 HMO 1500/45 w/ Child Dental • Gold 80 HMO 500/30 w/ Child Dental

Plan HSA-qualified deductible HMO: Este plan con deducible les da a sus empleados la opción de abrir una HSA (Health Savings Accoount, cuenta de ahorros de salud). Sus empleados pueden aportar dinero antes de la deducción de impuestos o dinero deducible de impuestos* a la HSA y usar ese dinero para pagar los gastos médicos que califiquen. Para ver la lista completa de los gastos médicos que califican, consulte la Publicación 502 del IRS (Internal Revenue Service, Servicio de Impuestos Internos), Medical and Dental Expenses (Gastos médicos y dentales), en irs.gov/publications.

• Bronze 60 HSA HMO 4500/40% w/ Child Dental

Plan Deductible HMO with HRA: Este plan con deducible se combina con una HRA (Health Reinbursement Account, cuenta de reembolso de gastos médicos), que usted establecerá para sus empleados. Usted aporta dinero a las HRA de sus empleados, el cual pueden usar para pagar los servicios de atención médica que reciben. Este dinero no se considera parte de su salario; por lo tanto, no está sujeto al impuesto federal sobre los ingresos.*

• Gold 80 HRA HMO 2000/30 w/ Child Dental

PPO: Estos planes le dan acceso sin remisión a médicos contratados del PHCS (Private Health Care System, Sistema de Atención Médica Privada) o a cualquier otro proveedor autorizado de su elección.

• Bronze 60 PPO 6000/70 w/ Child Dental • Silver 70 PPO 1500/45 w/ Child Dental • Gold 80 PPO 0/35 w/ Child Dental • Platinum 90 PPO 0/20 w/ Child Dental

* Las referencias a impuestos se relacionan solamente con el impuesto federal sobre los ingresos. Consulte a su asesor financiero o tributario acerca de las leyes estatales sobre el impuesto a los ingresos. Las leyes y reglamentaciones impositivas federales y estatales están sujetas a modificaciones.


Bronze 60 HMO 6000/70* w/ Child Dental

CARACTERÍSTICAS Deductible HMO PlanDEDUCIBLE DEL PLANIndividual/familiar $6,000/$12,00020,25

(integrado)GASTO MÁXIMO DE BOLSILLOIndividual/familiar $6,500/$13,0001,10

(integrado)EN EL CONSULTORIO MÉDICOConsultas de atención médica primaria $70 (después del deducible)2

Consultas de atención de urgencia $70 (después del deducible)2

Visitas a consultorios de especialistas $90 (después del deducible)2

Exámenes preventivos, vacunas (inmunizaciones) $012

Atención prenatal $03

Atención posparto $03

Consultas de atención preventiva de bienestar infantil $023

Inyecciones contra alergias $5 (después del deducible)Servicios para la infertilidad Sin cobertura17

Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla $70La mayoría de las pruebas de laboratorio $40La mayoría de las radiografías y pruebas de diagnóstico 100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)20

La mayoría de las RMN (resonancias magnéticas nucleares)/TC (tomografías computarizadas)/ PET (tomografías por emisión de positrones) 100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)20

Cirugía ambulatoria (por procedimiento) 100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)20

SERVICIOS DE EMERGENCIAVisitas al Departamento de Emergencias

(Emergency Department) 100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)20

Ambulancia 100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)20

MEDICAMENTOS RECETADOS Medicamentos genéricos

100% por receta médica hasta un máximo de $500 (después del deducible para medicamentos de $500) (hasta un suministro de 30 días)24

Medicamentos de marca 100% por receta médica hasta un máximo de $500 (después del deducible para medicamentos de $500) (hasta un suministro de 30 días)24

Medicamentos especializados 100% por receta médica hasta un máximo de $500 (después del deducible para medicamentos de $500) (hasta un suministro de 30 días)24

ATENCIÓN HOSPITALARIAServicios médicos, habitación y alimentación, pruebas,

medicamentos, suministros, terapias y servicios para el parto 100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)20

Atención en un centro de enfermería especializada (hasta 100 días por periodo de beneficios) 100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)20

SERVICIOS DE SALUD MENTALEn el consultorio médico $70 (después del deducible)2

En el hospital 100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)20

SERVICIOS PARA LA FARMACODEPENDENCIAEn el consultorio médico $70 (después del deducible)2

En el hospital (únicamente desintoxicación) 100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)20

OTROSDeterminado DME (equipo médico duradero) 100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)6,20

(solo para DME básico)Determinados dispositivos protésicos y ortopédicos $0Beneficios ópticos pediátricos (artículos para la visión) Un par de anteojos o lentes de contacto por año7

Examen de la vista pediátrico $0Beneficios ópticos para adultos (artículos para la visión) Sin cobertura8

Examen de la vista para adultos (de refracción ocular) $0Atención de salud domiciliaria

(hasta 100 visitas por año) $0 (después del deducible)Cuidados paliativos $0Consulte la página 12 para ver las notas al pie de página de los planes médicos.Consulte la página 13 para ver los beneficios dentales para niños.

Cómo interpretar los planes de saludEn la siguiente sección, “Puntos importantes del plan”, se brinda un panorama general de lo que sus empleados pueden llegar a pagar por determinados servicios con nuestros planes. Hay cuatro categorías principales de cobertura, conocidas como “niveles de metales”: bronce, plata, oro y platino. Estas cuatro categorías ofrecen diferentes niveles de copago, coseguro y deducible para los beneficios de salud esenciales.

A continuación se proporciona una breve explicación de cómo usar la tabla.

1. Valor actuarial El porcentaje del costo total promedio de los beneficios cubiertos que cubrirá el plan. Por ejemplo, si un plan tiene un valor actuarial del 70%, en promedio, los miembros serían responsables del 30% de los costos de todos los beneficios cubiertos. Sin embargo, los miembros podrían ser responsables de un porcentaje mayor o menor de los costos totales de los servicios cubiertos en el año, dependiendo de sus necesidades de atención médica reales y de los términos de su póliza de seguro.

2. Deducible del plan El monto que pagan los empleados antes de que el plan comience a ayudarles a pagar los servicios cubiertos. Esto está incluido en el gasto máximo de bolsillo.

3. Acumulación integrada Cada miembro individual de la familia empezará a pagar copagos o coseguros después de alcanzar su propio deducible individual o cuando se alcance el deducible familiar, lo que ocurra primero. Además, los miembros individuales de la familia dejarán de estar sujetos al costo compartido cuando alcancen su gasto máximo de bolsillo individual, o cuando se alcance el gasto máximo de bolsillo familiar, lo que ocurra primero. Es posible que no todos los servicios estén sujetos al deducible o gasto máximo de bolsillo.

4. Gasto máximo de bolsillo La cantidad máxima que una persona o familia pagará por todos los servicios cubiertos en un año antes de que el plan comience a pagar el 100% de la mayoría de los servicios cubiertos.

5. Atención preventiva sin costo La mayoría de los servicios preventivos están cubiertos sin costo y no están sujetos al deducible.

6. Copago El monto fijo que pagarán los empleados por determinados servicios.

7. Coseguro Después de alcanzar el deducible, un empleado empezará a pagar un porcentaje del costo total de ciertos servicios hasta alcanzar el gasto máximo de bolsillo.

2

4

5

6

7

3

3

1


Bronze 60 HMO 6000/70* w/ Child Dental

Bronze 60 HSA HMO 4500/40%* w/ Child Dental

CARACTERÍSTICAS Deductible HMO Plan HSA-Qualified Deductible HMO Plan

DEDUCIBLE DEL PLANIndividual/familiar $6,000/$12,00020,25 (integrado) $4,500/$9,00010 (integrado)

GASTO MÁXIMO DE BOLSILLOIndividual/familiar $6,500/$13,0001,25 (integrado) $6,500/$13,00010,29 (integrado)

EN EL CONSULTORIO MÉDICOConsultas de atención médica primaria $70 (después del deducible)2 40% (después del deducible)

Consultas de atención de urgencia $70 (después del deducible)2 40% (después del deducible)

Visitas a consultorios de especialistas $90 (después del deducible)2 40% (después del deducible)

Exámenes preventivos, vacunas (inmunizaciones) $012 $012

Atención prenatal $03 $04

Atención posparto $03 $0 (después del deducible)16

Consultas de atención preventiva de bienestar infantil $023 $023

Inyecciones contra alergias $5 (después del deducible) 40% (después del deducible)

Servicios para la infertilidad Sin cobertura17 Sin cobertura17

Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla $70 40% (después del deducible)

La mayoría de las pruebas de laboratorio $40 40% (después del deducible)

La mayoría de las radiografías y pruebas de diagnóstico 100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)20 40% (después del deducible)

La mayoría de las RMN (resonancias magnéticas nucleares)/TC (tomografías computarizadas)/ PET (tomografías por emisión de positrones)

100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)20 40% (después del deducible)

Cirugía ambulatoria (por procedimiento) 100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)20 40% (después del deducible)


(Emergency Department)100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)20 40% (después del deducible)

Ambulancia 100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)20 40% (después del deducible)

MEDICAMENTOS RECETADOS Medicamentos genéricos 100% por medicamento recetado hasta un máximo de $500

(después del deducible para medicamentos de $500)24

(hasta un suministro de 30 días)

40% (después del deducible)24


Medicamentos de marca 100% por medicamento recetado hasta un máximo de $500 (después del deducible para medicamentos de $500)24 (hasta un suministro de 30 días)



Medicamentos especializados 100% por medicamento recetado hasta un máximo de $500 (después del deducible para medicamentos de $500)24 (hasta un suministro de 30 días)



ATENCIÓN HOSPITALARIAServicios de médicos, habitación y alimentación, pruebas,

medicamentos, suministros, terapias, servicios de parto100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)20 40% (después del deducible)

Atención en un centro de enfermería especializada (hasta 100 días por periodo de beneficios)

100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)20 40% (después del deducible)

SERVICIOS DE SALUD MENTALEn el consultorio médico $70 (después del deducible)2 40% (después del deducible)

En el hospital 100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)20 40% (después del deducible)

SERVICIOS PARA LA FARMACODEPENDENCIAEn el consultorio médico $70 (después del deducible)2 40% (después del deducible)

En el hospital (únicamente desintoxicación) 100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)20 40% (después del deducible)

OTRODeterminado DME (equipo médico duradero) 100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)6,20

(solo para DME básico)40% (después del deducible)6 (solo para DME básico)

Determinados dispositivos protésicos y ortopédicos $0 $0 (después del deducible)

Beneficios ópticos pediátricos (artículos para la visión) Un par de anteojos o lentes de contacto por año7 Un par de anteojos o lentes de contacto por año7

Examen de la vista pediátrico $0 $0

Beneficios ópticos para adultos (artículos para la visión) Sin cobertura8 Sin cobertura8

Examen de la vista para adultos (de refracción ocular) $0 $0

Atención de salud domiciliaria (hasta 100 consultas por año)

$0 (después del deducible) $0 (después del deducible)

Cuidados paliativos $0 $0 (después del deducible)

Consulte la página 12 para ver las notas al pie de página de los planes médicos.Consulte la página 13 para ver los beneficios dentales para niños.

Válido durante el periodo de vigencia del 1.º de enero de 2016 al 1.º de diciembre de 2016

*TAMBIÉN ESTÁ DISPONIBLE EN COVERED CALIFORNIA

Planes Kaiser Permanente BronzePuntos importantes del plan


Bronze 60 PPO 6000/70 w/ Child Dental

CARACTERÍSTICAS Proveedores participantes (dentro de la red)9

Proveedores no participantes (fuera de la red)9

DEDUCIBLE DEL PLANIndividual/familiar $6,000/$12,00020,25 (integrado) $12,000/$24,00010 (integrado)

GASTO MÁXIMO DE BOLSILLOIndividual/familiar $6,500/$13,00011,25 (integrado) $13,000/$26,00010,11 (integrado)

EN EL CONSULTORIO MÉDICOConsultas de atención médica primaria $70 (después del deducible)2 100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)20

Consultas de atención de urgencia $120 (después del deducible)2 100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)20

Visitas a consultorios de especialistas $90 (después del deducible)2 100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)20

Exámenes preventivos, vacunas (inmunizaciones) $012 40%12

Atención prenatal $03,13,14 40%3,13,14

Atención posparto $03 40%3

Consultas de atención preventiva de bienestar infantil $0 40%

Inyecciones contra alergias 100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)20 100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)20

Servicios para la infertilidad 100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)15, 20 Sin cobertura

Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla $70 100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)20

La mayoría de las pruebas de laboratorio $40 100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)20

La mayoría de las radiografías y pruebas de diagnóstico 100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)20 100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)20

La mayoría de las RMN (resonancias magnéticas nucleares)/TC (tomografías computarizadas)/ PET (tomografías por emisión de positrones)

100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)20 100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)20

Cirugía ambulatoria (por procedimiento) 100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)20 100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)20


(Emergency Department)100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)20 100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)20

Ambulancia 100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)20 100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)20

MEDICAMENTOS RECETADOS Medicamentos genéricos 100% por medicamento recetado hasta un máximo de $500 (después del deducible de medicamentos de $500)18,19


Medicamentos de marca 100% por medicamento recetado hasta un máximo de $500 (después del deducible de medicamentos de $500)18,19


Medicamentos especializados 100% por medicamento recetado hasta un máximo de $500 (después del deducible de medicamentos de $500)19


ATENCIÓN HOSPITALARIAServicios de médicos, habitación y alimentación,

pruebas, medicamentos, suministros, terapias, servicios de parto




SERVICIOS DE SALUD MENTALEn el consultorio médico $70 (después del deducible)2 100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)20

En el hospital 100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)20 100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)20

SERVICIOS PARA LA FARMACODEPENDENCIAEn el consultorio médico $70 (después del deducible)2 100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)20

En el hospital (únicamente desintoxicación) 100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)20 100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)20

OTRODeterminado DME (equipo médico duradero) 100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)20,21,22

(suplementario y básico)100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)20,21,22 (suplementario y básico)

Determinados dispositivos protésicos y ortopédicos 100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)20 100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)20

Beneficios ópticos pediátricos (artículos para la visión) Un par de anteojos o lentes de contacto por año7 100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)7, 20

Examen de la vista pediátrico $0 $0 (después del deducible)

Beneficios ópticos para adultos (artículos para la visión) Sin cobertura Sin cobertura

Examen de la vista para adultos (de refracción ocular) $0 Sin cobertura

Atención de salud domiciliaria (hasta 100 visitas por año)


Cuidados paliativos $0 100% (hasta el gasto máximo de bolsillo)20


Planes Kaiser Permanente BronzePuntos importantes del plan



Silver 70 HMO 1000/50* w/ Child Dental

Silver 70 HMO 1500/45* w/ Child Dental

CARACTERÍSTICAS Deductible HMO Plan Deductible HMO Plan

DEDUCIBLE DEL PLANIndividual/familiar $1,000/$2,00010

(integrado)$1,500/$3,00010

(integrado)

GASTO MÁXIMO DE BOLSILLOIndividual/familiar $6,500/$13,0001,10

(integrado)$6,500/$13,0001,10

(integrado)

EN EL CONSULTORIO MÉDICOConsultas de atención médica primaria $50 $45

Consultas de atención de urgencia $50 $45

Visitas a consultorios de especialistas $50 $70

Exámenes preventivos, vacunas (inmunizaciones) $012 $012


Atención posparto $03 $03


Inyecciones contra alergias $5 $5

Servicios para la infertilidad Sin cobertura17 Sin cobertura17

Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla $50 $45

La mayoría de las pruebas de laboratorio $40 $35

La mayoría de las radiografías y pruebas de diagnóstico $40 $65

La mayoría de las RMN (resonancias magnéticas nucleares)/ TC (tomografías computarizadas)/PET (tomografías por emisión de positrones)

30% (después del deducible) $250

Cirugía ambulatoria (por procedimiento) 30% (después del deducible) 20%


(Emergency Department)30% (después del deducible) $300 (después del deducible)

(no se aplica si el paciente es ingresado directamente en el hospital)

Ambulancia 30% (después del deducible) $250 (después del deducible)

MEDICAMENTOS RECETADOSMedicamentos genéricos $2524

(hasta un suministro de 30 días)$1524


Medicamentos de marca $5024

(hasta un suministro de 30 días)$55 (después del deducible para medicamentos de $250)24


Medicamentos especializados 20% por receta médica hasta un máximo de $25024 (hasta un suministro de 30 días)

20% por receta médica hasta un máximo de $250 (después del deducible para medicamentos de $250)24 (hasta un suministro de 30 días)


medicamentos, suministros, terapias, servicios de parto30% (después del deducible) 20% (después del deducible)


30% (después del deducible) 20% (después del deducible)

SERVICIOS DE SALUD MENTALEn el consultorio médico $50 $45

En el hospital 30% (después del deducible) 20% (después del deducible)

SERVICIOS PARA LA FARMACODEPENDENCIAEn el consultorio médico $50 $45

En el hospital (únicamente desintoxicación) 30% (después del deducible) 20% (después del deducible)

OTRODeterminado DME (equipo médico duradero) 30%6

(solo para DME básico)20%6

(solo para DME básico)

Determinados dispositivos protésicos y ortopédicos $0 $0

Beneficios ópticos pediátricos (artículos para la visión) Un par de anteojos o lentes de contacto por año7 Un par de anteojos o lentes de contacto por año7

Examen de la vista pediátrico $0 $0

Beneficios ópticos para adultos (artículos para la visión) Sin cobertura8 Sin cobertura8

Examen de la vista para adultos (de refracción ocular) $0 $0


$0 $0

Cuidados paliativos $0 $0


Planes Kaiser Permanente SilverPuntos importantes del plan




Silver 70 PPO 1500/45 w/ Child Dental



DEDUCIBLE DEL PLANIndividual/familiar $1,500/$3,00010

(integrado)$3,000/$6,00010

(integrado)

GASTO MÁXIMO DE BOLSILLOIndividual/familiar $6,500/$13,00010,11

(integrado)$13,000/$26,00010,11

(integrado)

EN EL CONSULTORIO MÉDICOConsultas de atención médica primaria $45 40% (después del deducible)

Consultas de atención de urgencia $90 40% (después del deducible)

Visitas a consultorios de especialistas $70 40% (después del deducible)





Inyecciones contra alergias 20% 40% (después del deducible)

Servicios para la infertilidad 50% (después del deducible)15 Sin cobertura



La mayoría de las radiografías y pruebas de diagnóstico $65 40% (después del deducible)

La mayoría de las RMN (resonancias magnéticas nucleares)/ TC (tomografías computarizadas)/PET (tomografías por emisión de positrones) $250 40% (después del deducible)

Cirugía ambulatoria (por procedimiento) 20% 40% (después del deducible)


(Emergency Department)$300 (después del deducible) (no se aplica si el paciente es ingresado directamente en el hospital)

$300 (después del deducible) (no se aplica si el paciente es ingresado directamente en el hospital)

Ambulancia $250 (después del deducible) $250 (después del deducible)

MEDICAMENTOS RECETADOSMedicamentos genéricos $1518,19


Medicamentos de marca $55 (después del deducible para medicamentos de $250)18,19


Medicamentos especializados 20% por receta médica hasta un máximo de $250 (después del deducible de medicamentos de $250)19



medicamentos, suministros, terapias, servicios de parto20% (después del deducible) 40% (después del deducible)


20% (después del deducible) 40% (después del deducible)

SERVICIOS DE SALUD MENTALEn el consultorio médico $45 40% (después del deducible)

En el hospital 20% (después del deducible) 40% (después del deducible)

SERVICIOS PARA LA FARMACODEPENDENCIAEn el consultorio médico $45 40% (después del deducible)

En el hospital (únicamente desintoxicación) 20% (después del deducible) 40% (después del deducible)

OTRODeterminado DME (equipo médico duradero)

20%21,22

(suplementario y básico)40% (después del deducible)21,22

(suplementario y básico)

Determinados dispositivos protésicos y ortopédicos 20% 40% (después del deducible)

Beneficios ópticos pediátricos (artículos para la visión) Un par de anteojos o lentes de contacto por año7 20% (después del deducible)7




Atención de salud domiciliaria (hasta 100 visitas por año) $45 40% (después del deducible)

Cuidados paliativos $0 40% (después del deducible)


Planes Kaiser Permanente SilverPuntos importantes del plan



Planes Kaiser Permanente GoldPuntos importantes del plan

Gold 80 HMO 0/35* w/ Child Dental

Gold 80 HMO 500/30* w/ Child Dental

Gold 80 HRA HMO 2000/30 w/ Child Dental

CARACTERÍSTICAS Copayment HMO Plan Deductible HMO Plan Deductible HMO with HRA Plan30

DEDUCIBLE DEL PLANIndividual/familiar $0 $500/$1,00010

(integrado)$2,000/$4,00010

(integrado)GASTO MÁXIMO DE BOLSILLOIndividual/familiar $6,200/$12,4001,28

(integrado)$6,250/$12,5001,10

(integrado)$6,250/$12,5001,10

(integrado)EN EL CONSULTORIO MÉDICOConsultas de atención médica primaria $35 $30 $30Consultas de atención de urgencia $35 $30 $30Visitas a consultorios de especialistas $55 $30 $30Exámenes preventivos, vacunas (inmunizaciones) $012 $012 $012

Atención prenatal $03 $03 $03

Atención posparto $03 $03 $03

Consultas de atención preventiva de bienestar infantil $023 $023 $023

Inyecciones contra alergias $5 $5 $5 (después del deducible)Servicios para la infertilidad Sin cobertura17 Sin cobertura17 Sin cobertura17

Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla $35 $30 $30 (después del deducible)La mayoría de las pruebas de laboratorio $35 $20 20% (después del deducible)La mayoría de las radiografías y

pruebas de diagnóstico$50 $20 20% (después del deducible)

La mayoría de las RMN (resonancias magnéticas nucleares)/TC (tomografías computarizadas)/ PET (tomografías por emisión de positrones) $250 $250 20% (después del deducible)

Cirugía ambulatoria (por procedimiento) $655 $600 (después del deducible) 20% (después del deducible)SERVICIOS DE EMERGENCIAVisitas al Departamento de Emergencias

(Emergency Department)$250 (no se aplica si el paciente es ingresado directamente en el hospital)

$250 (después del deducible) (no se aplica si el paciente es ingresado directamente en el hospital)

20%

Ambulancia $250 $250 (después del deducible) 20% (después del deducible)MEDICAMENTOS RECETADOS Medicamentos genéricos $1524



(hasta un suministro de 30 días)Medicamentos de marca $5024



(hasta un suministro de 30 días)Medicamentos especializados 20% por medicamento recetado

hasta un máximo de $25024


20% por medicamento recetado hasta un máximo de $25024 (hasta un suministro de 30 días)

20% por medicamento recetado hasta un máximo de $25024

(hasta un suministro de 30 días)ATENCIÓN HOSPITALARIAServicios de médicos, habitación y alimentación,


$655 por día hasta 5 días por admisión26 $600 por día hasta 5 días por admisión (después del deducible)26

20% (después del deducible)


$300 por día hasta 5 días por admisión26 $250 por día hasta 5 días por admisión (después del deducible)26

20% (después del deducible)

SERVICIOS DE SALUD MENTALEn el consultorio médico $35 $30 $30En el hospital $655 por día hasta 5 días por admisión26 $600 por día hasta

5 días por admisión (después del deducible)2620% (después del deducible)

SERVICIOS PARA LA FARMACODEPENDENCIAEn el consultorio médico $35 $30 $30En el hospital (únicamente desintoxicación) $655 por día hasta 5 días por admisión26 $600 por día hasta

5 días por admisión (después del deducible)2620% (después del deducible)


(solo para DME básico)20%27

(suplementario y básico)50%6

(solo para DME básico)Determinados dispositivos protésicos y ortopédicos $0 $0 $0Beneficios ópticos pediátricos (artículos para la visión) Un par de anteojos o lentes de contacto

por año7Un par de anteojos o lentes de contacto por año7

Un par de anteojos o lentes de contacto por año7

Examen de la vista pediátrico $0 $0 $0Beneficios ópticos para adultos

(artículos para la visión) Sin cobertura8 Sin cobertura8 Sin cobertura8

Examen de la vista para adultos (de refracción ocular) $0 $0 $0Atención de salud domiciliaria

(hasta 100 visitas por año)$0 $0 $0

Cuidados paliativos $0 $0 $0Consulte la página 12 para ver las notas al pie de página de los planes médicos.Consulte la página 13 para ver los beneficios dentales para niños.




Planes Kaiser Permanente GoldPuntos importantes del plan

Gold 80 PPO 0/35 w/ Child Dental

CARACTERÍSTICAS Proveedores participantes (dentro de la red)9 Proveedores no participantes (fuera de la red)9

DEDUCIBLE DEL PLANIndividual/familiar $0 $1,000/$2,00010

(integrado)

GASTO MÁXIMO DE BOLSILLOIndividual/familiar

$6,200/$12,40011

(integrado)$12,400/$24,80010,11

(integrado)

EN EL CONSULTORIO MÉDICOConsultas de atención médica primaria $35 40% (después del deducible)

Consultas de atención de urgencia $60 40% (después del deducible)

Visitas a consultorios de especialistas $55 40% (después del deducible)





Inyecciones contra alergias 20% 40% (después del deducible)

Servicios para la infertilidad 50%15 Sin cobertura



La mayoría de las radiografías y pruebas de diagnóstico $50 40% (después del deducible)

La mayoría de las RMN (resonancias magnéticas nucleares)/TC (tomografías computarizadas)/ PET (tomografías por emisión de positrones) 20% 40% (después del deducible)

Cirugía ambulatoria (por procedimiento) 20% 40% (después del deducible)


(Emergency Department) $250: tarifa del centro de atención20%: tarifa del médico(no se aplica si el paciente es ingresado directamente en el hospital)

$250: tarifa del centro de atención20%: tarifa del médico(no se aplica si el paciente es ingresado directamente en el hospital)

Ambulancia $250 $250

MEDICAMENTOS RECETADOS Medicamentos genéricos $1518,19


Medicamentos de marca $5018,19


Medicamentos especializados 20% por medicamento recetado hasta un máximo de $25019


ATENCIÓN HOSPITALARIAServicios de médicos, habitación y alimentación,


20% 40% (después del deducible)



SERVICIOS DE SALUD MENTALEn el consultorio médico $35 40% (después del deducible)

En el hospital 20% 40% (después del deducible)

SERVICIOS PARA LA FARMACODEPENDENCIAEn el consultorio médico $35 40% (después del deducible)

En el hospital (únicamente desintoxicación) 20% 40% (después del deducible)

OTRODeterminado DME (equipo médico duradero) 20%21,22


(suplementario y básico)

Determinados dispositivos protésicos y ortopédicos 20% 40% (después del deducible)

Beneficios ópticos pediátricos (artículos para la visión) Un par de anteojos o lentes de contacto por año7 20% (después del deducible)7






Cuidados paliativos $0 40% (después del deducible)




Planes Kaiser Permanente PlatinumPuntos importantes del plan

Platinum 90 HMO 0/15*

w/ Child Dental

Platinum 90 HMO 0/20*

w/ Child Dental

CARACTERÍSTICAS Copayment HMO Plan Copayment HMO Plan

DEDUCIBLE DEL PLANIndividual/familiar $0 $0 GASTO MÁXIMO DE BOLSILLOIndividual/familiar $2,500/$5,0001,28

(integrado)$4,000/$8,0001,28

(integrado)EN EL CONSULTORIO MÉDICOConsultas de atención médica primaria $15 $20 Consultas de atención de urgencia $15 $20Visitas a consultorios de especialistas $15 $40Exámenes preventivos, vacunas (inmunizaciones) $012 $012


Atención posparto $03 $03


Inyecciones contra alergias $5 $5 Servicios para la infertilidad Sin cobertura17 Sin cobertura17

Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla $15 $20 La mayoría de las pruebas de laboratorio $20 $20 La mayoría de las radiografías y

pruebas de diagnóstico $40 $40 La mayoría de las RMN (resonancias magnéticas

nucleares)/TC (tomografías computarizadas)/ PET (tomografías por emisión de positrones) $100 $150

Cirugía ambulatoria (por procedimiento) $250 $290SERVICIOS DE EMERGENCIAVisitas al Departamento de Emergencias

(Emergency Department)$150(no se aplica si el paciente es ingresado directamente en el hospital)

$150(no se aplica si el paciente es ingresado directamente en el hospital)

Ambulancia $150 $150MEDICAMENTOS RECETADOS Medicamentos genéricos $524


(hasta un suministro de 30 días)Medicamentos de marca $1524


(hasta un suministro de 30 días)Medicamentos especializados 10% por medicamento recetado hasta un máximo de $25024

(hasta un suministro de 30 días)10% por medicamento recetado hasta un máximo de $25024

(hasta un suministro de 30 días)ATENCIÓN HOSPITALARIAServicios médicos, habitación y alimentación, pruebas,

medicamentos, suministros, terapias y servicios para el parto

$250 por admisión $290 por día hasta 5 días por admisión26


$250 por admisión $150 por día hasta 5 días por admisión26

SERVICIOS DE SALUD MENTALEn el consultorio médico $15 $20En el hospital $250 por admisión $290 por día hasta 5 días por admisión26

SERVICIOS PARA LA FARMACODEPENDENCIAEn el consultorio médico $15 $20En el hospital (únicamente desintoxicación) $250 por admisión $290 por día hasta 5 días por admisión26


(suplementario y básico)10%6

(solo para DME básico)Determinados dispositivos protésicos y ortopédicos $0 $0Beneficios ópticos pediátricos (artículos para la visión) Un par de anteojos o lentes de contacto por año7 Un par de anteojos o lentes de contacto por año7

Examen de la vista pediátrico $0 $0Beneficios ópticos para adultos

(artículos para la visión)Asignación de $17531 Sin cobertura8

Examen de la vista para adultos (de refracción ocular) $0 $0 Atención de salud domiciliaria

(hasta 100 consultas por año)$0 $0

Cuidados paliativos $0 $0 Consulte la página 12 para ver las notas al pie de página de los planes médicos.Consulte la página 13 para ver los beneficios dentales para niños.




Planes Kaiser Permanente PlatinumPuntos importantes del plan

Platinum 90 PPO 0/20 w/ Child Dental



DEDUCIBLE DEL PLANIndividual/familiar $0 $500/$1,00010

(integrado)GASTO MÁXIMO DE BOLSILLOIndividual/familiar $4,000/$8,00011

(integrado)$8,000/$16,00010,11

(integrado)EN EL CONSULTORIO MÉDICOConsultas de atención médica primaria $20 30% (después del deducible)Consultas de atención de urgencia $40 30% (después del deducible)Visitas a consultorios de especialistas $40 30% (después del deducible)Exámenes preventivos, vacunas (inmunizaciones) $012 30%12



Consultas de atención preventiva de bienestar infantil $0 30%Inyecciones contra alergias 10% 30% (después del deducible)Servicios para la infertilidad 50%15 Sin coberturaFisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla $20 30% (después del deducible)La mayoría de las pruebas de laboratorio $20 30% (después del deducible)La mayoría de las radiografías y pruebas de diagnóstico $40 30% (después del deducible)La mayoría de las RMN (resonancias magnéticas

nucleares)/TC (tomografías computarizadas)/ PET (tomografías por emisión de positrones)


Cirugía ambulatoria (por procedimiento) 10% 30% (después del deducible)SERVICIOS DE EMERGENCIAVisitas al Departamento de Emergencias

(Emergency Department)$150: tarifa del centro de atención 10%: tarifa del médico (no se aplica si el paciente es ingresado directamente en el hospital)

$150: tarifa del centro de atención10%: tarifa del médico(no se aplica si el paciente es ingresado directamente en el hospital)

Ambulancia $150 $150MEDICAMENTOS RECETADOS Medicamentos genéricos $518,19

(hasta un suministro de 30 días)Medicamentos de marca $1518,19

(hasta un suministro de 30 días)Medicamentos especializados 10% por medicamento recetado hasta un máximo de $25019

(hasta un suministro de 30 días)ATENCIÓN HOSPITALARIAServicios médicos, habitación y alimentación, pruebas,

medicamentos, suministros, terapias y servicios para el parto




SERVICIOS DE SALUD MENTALEn el consultorio médico $20 30% (después del deducible)En el hospital 10% 30% (después del deducible)SERVICIOS PARA LA FARMACODEPENDENCIAEn el consultorio médico $20 30% (después del deducible)En el hospital (únicamente desintoxicación) 10% 30% (después del deducible)OTRODeterminado DME (equipo médico duradero) 10%21,22


(suplementario y básico)Determinados dispositivos protésicos y ortopédicos 10% 30% (después del deducible)Beneficios ópticos pediátricos (artículos para la visión) Un par de anteojos o lentes de contacto por año7 10% (después del deducible)7

Examen de la vista pediátrico $0 $0 (después del deducible)Beneficios ópticos para adultos (artículos para la visión) Sin cobertura Sin coberturaExamen de la vista para adultos (de refracción ocular) $0 Sin coberturaAtención de salud domiciliaria

(hasta 100 visitas por año)10% 30% (después del deducible)

Cuidados paliativos $0 30% (después del deducible)Consulte la página 12 para ver las notas al pie de página de los planes médicos.Consulte la página 13 para ver los beneficios dentales para niños.



Los montos de costo compartido para todos los servicios dentro de la red se acumulan para alcanzar el gasto máximo de bolsillo.Los servicios preventivos están disponibles sin costos compartidos, con excepción de los servicios proporcionados por proveedores no participantes. Para obtener una lista completa de los servicios preventivos, consulte la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) o el Certificado de Seguro (Certificate of Insurance), o ingrese a businessnet.kp.org.Los planes de Kaiser Permanente no incluyen una cláusula sobre condiciones preexistentes.

1 El gasto máximo de bolsillo es el monto máximo que un individuo o familia pagará por determinados servicios en un año.

2 El deducible no se aplica en las tres primeras visitas combinadas de atención médica primaria no preventiva, atención especializada, atención de urgencia, y servicios individuales de salud mental o del comportamiento y para trastornos por consumo de sustancias.

3 Visitas programadas de atención prenatal y la primera consulta posparto.4 Consultas prenatales programadas.5Cobertura suplementaria: límite de beneficios de $2,000 por año.6 Consulte la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) para obtener información sobre lo que está incluido en sus beneficios de DME (Durable Medical Equipment, equipo médico duradero). La cobertura es limitada.

7 Menores de 19 años.8 Los miembros de Kaiser Permanente tienen derecho a un descuento del 20 por ciento en anteojos y lentes de contacto comprados en los centros ópticos de Kaiser Permanente. Estos descuentos no pueden combinarse con ningún otro beneficio para la visión del plan de salud. Los descuentos no se aplicarán a ninguna oferta, promoción o programa de paquetes de artículos para la visión, a ningún contrato de compra extendida de lentes de contacto ni a los artículos o dispositivos para personas con visión disminuida. Visite kp2020.org para conocer las ubicaciones de los centros ópticos de Kaiser Permanente.

9 Los pagos se basan en el cargo máximo permitido para los servicios con cobertura. El cargo máximo permitido se refiere al más bajo entre los montos usuales, acostumbrados y razonables, la tarifa negociada y los cargos reales facturados. Es posible que el cargo máximo permitido sea inferior al monto que facture el proveedor. Si el monto de la factura supera el cargo máximo permitido, es posible que las personas que reciben los servicios cubiertos tengan que pagar la diferencia.

10 Este plan tiene un deducible integrado y un gasto máximo de bolsillo. Cada miembro de la familia comenzará a pagar los copagos o el coseguro después de alcanzar su deducible individual, o cuando se alcance el deducible familiar. Los miembros individuales de la familia dejarán de estar sujetos al costo compartido cuando alcancen su gasto máximo de bolsillo individual o cuando se alcance el gasto máximo de bolsillo familiar.

11 Los cargos cubiertos en los que se incurrió para alcanzar el gasto máximo de bolsillo al nivel de los proveedores no participantes no se acumularán para alcanzar gasto máximo de bolsillo al nivel de la red del PHCS. Asimismo, los cargos cubiertos en los que se incurrió para alcanzar el gasto máximo de bolsillo al nivel de la red del PHCS no se acumularán para alcanzar el gasto máximo de bolsillo al nivel de los proveedores no participantes.

12 Las pruebas de laboratorio preventivas, las radiografías y las vacunas están cubiertos como parte del examen preventivo.

13 Las visitas al consultorio de atención prenatal de rutina están cubiertas según lo exigido por la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA). Esto incluye antecedentes iniciales y posteriores, exámenes físicos, registros de peso, presión arterial, ruidos cardiacos fetales y análisis químicos de orina de rutina.

14 Los servicios para el parto y la atención para pacientes hospitalizados para la madre y el bebé están cubiertos a través de su beneficio de servicios para pacientes hospitalizados. Para comprender totalmente los servicios para el parto, consulte su Certificado de Seguro (Certificate of Insurance) de KPIC.

15 Los beneficios pagaderos para el tratamiento de la infertilidad tienen un límite de $1,000 por año para los servicios proporcionados por proveedores de la red del PHCS. El tratamiento de la infertilidad incluye la GIFT (Gamete Intrafallopian Transfer, transferencia intratubárica de gametos). La fecundación in vitro no está cubierta. Los beneficios pagaderos para el diagnóstico de la infertilidad tendrán la misma cobertura que cualquier otra enfermedad.

16 Solo la primera consulta posparto tiene cobertura sin cargo.17 Los beneficios para la infertilidad se pueden agregar a este plan por un costo adicional.

Para obtener más información, comuníquese con su corredor o representante de Kaiser Permanente.

18 El asegurado debe pagar el copago del medicamento de marca más la diferencia en costo entre el medicamento genérico y el medicamento de marca cuando el asegurado solicite un medicamento de marca y se encuentre disponible una versión genérica.

19 Su plan no tiene una lista de medicamentos recetados; sin embargo, es posible que ciertos medicamentos recetados no tengan cobertura. Consulte su Certificado de Seguro (Certificate of Insurance) de KPIC para obtener una lista completa de las limitaciones y exclusiones. Independientemente del proveedor que tenga, los medicamentos recetados se tienen que surtir en una farmacia participante de MedImpact. Llame a MedImpact al 800-788-2949 para obtener una lista de farmacias participantes.

20 Incluso cuando se haya alcanzado el deducible, los miembros aún deberán pagar el 100% de coseguro para los beneficios seleccionados hasta que se haya alcanzado el gasto máximo de bolsillo. Una vez que se haya alcanzado el gasto máximo de bolsillo, los servicios cubiertos son sin cargo.

21 Tanto los DME básicos como los suplementarios están cubiertos. El beneficio de DME suplementario está limitado a un beneficio máximo combinado de $2,000 por año para los servicios de proveedores de la red del PHCS y proveedores no participantes, excluidos los suministros y equipos para pruebas de glucosa para diabéticos.

22 El equipo y los suministros para la diabetes se limitan al equipo de infusión y la jeringa con la aguja para las bombas de insulina externas, las tiras reactivas, las lancetas, los protectores cutáneos, las toallitas limpiadoras que eliminan adhesivos y las cintas transparentes. Los montos de los coseguros se basan en los cargos reales facturados y no están sujetos al límite máximo de $2,000 por año para DME.

23 Consultas de bienestar infantil hasta los 23 meses de edad.24 Los medicamentos recetados se cubren de acuerdo con nuestra lista de medicamentos

cuando los receta un médico del plan y se obtienen en farmacias del plan. Algunos medicamentos tienen copagos diferentes. Para obtener información sobre nuestra lista de medicamentos recetados disponibles, incluidos los medicamentos del nivel de especialidad, visite kp.org/formulary o llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros (Member Service Contact Center).

25 Este plan tiene un deducible integrado y un gasto máximo de bolsillo. Cada miembro individual de la familia empezará a pagar copagos o coseguros después de alcanzar su propio deducible o gasto máximo de bolsillo individual (dependiendo del beneficio), o cuando se alcance el deducible o el gasto máximo de bolsillo familiar. Los miembros individuales de la familia dejarán de estar sujetos al costo compartido cuando alcancen su gasto máximo de bolsillo individual o cuando se alcance el gasto máximo de bolsillo familiar.

26 Después del 5.º día, la hospitalización en la misma admisión está cubierta sin costo alguno.27 Cobertura básica: no se aplica el deducible.

Cobertura suplementaria: límite de beneficios de $2,000 por año (después del deducible).28 Este plan tiene un gasto máximo de bolsillo integrado. Los miembros individuales de la familia

dejarán de estar sujetos al costo compartido cuando alcancen su gasto máximo de bolsillo individual o cuando se alcance el gasto máximo de bolsillo familiar.

29 El gasto máximo de bolsillo es el monto máximo que un individuo o familia pagará por todos los servicios en un año.

30 Los grupos que elijan el plan Gold HRA 2000/30 Deductible HMO with HRA deben establecer y financiar una HRA para cada empleado inscrito. El rango de financiamiento permitido es de $300 a $700 por empleado. Si el grupo cubre dependientes, el rango de financiamiento permitido por familia es de $600 a $1,400.

31 Asignación para el costo de lentes de anteojos, armazones y la adaptación y entrega de lentes de contacto cada 24 meses.

Notas al pie de página de los planes médicos



Beneficios dentales para niños para los planes HMO

Beneficios dentales para niños para los planes PPO*

SERVICIOS El miembro paga El miembro paga

DEDUCIBLE $0 $0GASTO MÁXIMO DE BOLSILLO $350 por hijo

$700 por varios hijos $0†

PERIODO DE ESPERA Ninguno NingunoVISITA AL CONSULTORIO $0 $0PREVENTIVOS Evaluación bucal: periódica y completa $0 $0Radiografía de mordida $0 $0Limpieza profiláctica $0 $0Tratamientos con fluoruro $0 $0Mantenedores de espacio $0 $0Selladores $0 $0PERIODONCIA Mantenimiento Sin cobertura Sin coberturaEliminación de sarro y alisado radicular $85 50%Cirugía: ósea (incluye la entrada y el cierre del colgajo) $350 50%DE RESTAURACIÓN Empastes: amalgama primaria o permanente $25 20%Coronas de empaste compuesto: a base de resina $115 20%Corona: de porcelana $350 20%Incrustación: de metal Sin cobertura Sin coberturaENDODONCIA Pulpotomía terapéutica $85 50%Extracción de la raíz $170 50%Tratamiento de conducto radicular: incisivos $300 50%Tratamiento de conducto radicular: molares $300 50%PROSTODONCIA Dentadura completa $350 50%Rebasado de dentadura postiza maxilar: los procedimientos realizados en el consultorio y las limitaciones son “parciales” $195 50%Rebasado de dentadura postiza maxilar: los procedimientos realizados en el laboratorio y las limitaciones son “parciales” $210 50%Extracción: diente erupcionado o raíz expuesta $65 50%Extirpación quirúrgica de diente erupcionado $165 50%ORTODONCIA (NECESARIA DESDE EL PUNTO DE VISTA MÉDICO) $350‡ 50%*Los beneficios dentales para niños están integrados en todos los niveles metálicos de los planes médicos PPO.† No hay un OOP (out-of-pocket, gasto de bolsillo) máximo individual para los beneficios dentales para niños: se aplica al OOP máximo por servicios médicos.

‡La ortodoncia incluye solo la ortodoncia necesaria desde el punto de vista médico.


Beneficios dentales para niños

Los servicios dentales para niños son uno de los beneficios de salud esenciales que se requiere proporcionar en conjunto con los planes médicos de nivel de metal de la ACA. Cuando los empleados y sus dependientes se inscriben en los planes médicos de la HMO (Health Maintenance Organization, organización para el mantenimiento de la salud) que usted eligió, también los inscribimos en un plan dental pediátrico separado que tiene el respaldo de Delta Dental of California. Los beneficios dentales para niños para los miembros de la HMO se proporcionan a través de la red de DeltaCare USA. Los beneficios dentales para niños para los miembros de la PPO se proporcionan a través de la red de Delta Dental PPO.

Planes dentalesElija entre una variedad de planes dentales que puede combinar con cualquiera de nuestros planes médicos para obtener una mayor flexibilidad y acceso a la atención médica. Estos planes están administrados por Delta Dental of California, uno de los proveedores de beneficios dentales más grandes y con mayor experiencia del país.


Kaiser Permanente Insurance Company Planes dentales KPIC Fee-for-Service (Premier)Estos planes de seguros dentales están respaldados por Kaiser Permanente Insurance Company, una subsidiaria de Kaiser Foundation Health Plan, Inc., y son administrados por Delta Dental of California. Los siguientes planes no están destinados a satisfacer los beneficios dentales para niños de la ACA.

PLAN C PLAN D PLAN E PLAN E CON

ORTODONCIA*

LIMITACIONES

SERVICIO EL PLAN PAGA† EL PLAN PAGA† EL PLAN PAGA† EL PLAN PAGA†

NO SE APLICA EL DEDUCIBLE A LOS SIGUIENTES PROCEDIMIENTOS.

Examen 100% 100% 100% 100% Dos veces al año

Radiografía de mordida

Radiografías de los molares y premolares superiores e inferiores para detectar caries entre los dientes o debajo de los empastes

100% 100% 100% 100% Dos veces al año para niños de hasta 18 años o una vez al año para adultos a partir de los 19 años de edad

Otras radiografías 80% 80% 80% 80% Radiografías de toda la boca, radiografías sencillas y radiografías panográficas una vez en un periodo de cinco años

Profilaxis

Una limpieza profesional para retirar la placa, los cálculos (placa mineralizada) y las manchas para ayudar a prevenir las enfermedades dentales

100% 100% 100% 100% Dos veces al año

Tratamientos con fluoruro

Un tratamiento con un compuesto químico que previene las caries y fortalece la superficie de los dientes para que puedan resistir las caries

100% 100% 100% 100% Solo para niños de hasta 18 años, dos veces al año

LOS DEDUCIBLES SE APLICAN A LOS PROCEDIMIENTOS EN LOS PLANES D, E, Y E CON ORTODONCIA.

Deducible No hay deducible $25 $25 $25 Por persona, por año, hasta un máximo familiar de $75 por año

Monto máximo de beneficios $500 $1,000 $1,000 $1,000 El monto máximo de beneficios representa el monto total pagado por el plan por persona, por año

Cuidados paliativos

Cualquier forma de atención médica o tratamiento que se centre en reducir la gravedad de los síntomas de la enfermedad; el objetivo es evitar y aliviar el sufrimiento y mejorar la calidad de vida

80% 80% 80% 80% Montos usuales, acostumbrados y razonables

Rebasado de dentadura postiza Sin cobertura 80% 80% 80% Dos veces al año (limitado a dos de la arcada superior, dos de la arcada inferior o cualquier combinación)‡

Mantenedores de espacio 100% 100% 100% 100% Montos usuales, acostumbrados y razonables

Empastes 80% 80% 80% 80% Montos usuales, acostumbrados y razonables

Coronas de acero inoxidable 80% 80% 80% 80% Dientes primarios solamente

Endodoncia

Una especialidad odontológica que se ocupa del tratamiento de la raíz y el nervio del diente

Sin cobertura 80% 80% 80% Montos usuales, acostumbrados y razonables

Periodoncia

Una especialidad odontológica que se ocupa del tratamiento de las encías, los tejidos y el hueso que sostiene los dientes

Sin cobertura 80% 80% 80% Montos usuales, acostumbrados y razonables

Cirugía bucal Sin cobertura 80% 80% 80% Montos usuales, acostumbrados y razonables

Coronas y restauraciones de prótesis

El cubrimiento artificial de un diente con porcelana metálica o porcelana fundida con metal; cubre los dientes que están debilitados por las caries o seriamente dañados o astillados

Sin cobertura Sin cobertura 50% 50% Incluye reemplazos cada cinco años, pero solo si originalmente estaba cubierto por el plan dental de KPIC

Prostodoncia

Una especialidad odontológica que se ocupa de la restauración o el reemplazo de dientes faltantes con materiales artificiales

Sin cobertura Sin cobertura 50% 50% Aparatos protésicos removibles estándar (incluye reemplazos después de cinco años, pero solo si originalmente estaba cubierto por el plan dental de KPIC)

Ortodoncia

Una especialidad odontológica que se ocupa de enderezar o corregir los dientes o las mandíbulas con mala alineación mediante aparatos de ortodoncia o cirugía

Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura 50% Para niños dependientes elegibles de hasta 18 años, cantidad máxima de cobertura vitalicia de $1,500 por asegurado (no está cubierto el reemplazo ni la reparación de un aparato de ortodoncia pagado parcial o totalmente por este plan).

* El Plan E con ortodoncia requiere al menos 10 suscriptores.†Los beneficios pagaderos se basarán en las tarifas más bajas usuales, acostumbradas y razonables o en las tarifas reales cobradas. ‡Solo se aplican limitaciones al Plan D.



Kaiser Permanente Insurance Company Planes dentales KPIC PPOEstos planes de seguros dentales están respaldados por Kaiser Permanente Insurance Company, una subsidiaria de Kaiser Foundation Health Plan, Inc., y son administrados por Delta Dental of California. Los siguientes planes no están destinados a satisfacer los beneficios dentales para niños de la ACA.

PPO D 1500 PPO E 1000 PPO E 1500 LIMITACIONES

SERVICIO EL PLAN PAGA*

(RED DE LA PPO)

EL PLAN PAGA

(FUERA DE LA RED)

EL PLAN PAGA*

(RED DE LA PPO)

EL PLAN PAGA

(FUERA DE LA RED)

EL PLAN PAGA*

(RED DE LA PPO)

EL PLAN PAGA

(FUERA DE LA RED)

NO SE APLICA EL DEDUCIBLE A LOS SIGUIENTES PROCEDIMIENTOS.

Examen 100% 50% 100% 50% 100% 50% Dos veces al año

Radiografía de mordidaRadiografías de los molares y premolares superiores e inferiores para detectar caries entre los dientes o debajo de los empastes

100% 50% 100% 50% 100% 50% Dos veces al año para niños de hasta 18 años o una vez al año para adultos a partir de los 19 años de edad

Otros rayos X 80% 50% 80% 50% 80% 50% Radiografías de toda la boca, rayos X sencillos y rayos X panográficos una vez en un periodo de cinco años

ProfilaxisUna limpieza profesional para retirar la placa, los cálculos (placa mineralizada) y las manchas para ayudar a prevenir las enfermedades dentales

100% 50% 100% 50% 100% 50% Dos veces al año

Tratamientos con fluoruroUn tratamiento con un compuesto químico que previene las caries y fortalece la superficie de los dientes para que puedan resistir las caries

100% 50% 100% 50% 100% 50% Solo para niños de hasta 18 años de edad, dos veces al año

LOS DEDUCIBLES SE APLICAN A LOS SIGUIENTES PROCEDIMIENTOS.

Deducible $25 $50 $25 $50 $25 $50 Por persona, por año, hasta un máximo de $75 por familia (dentro de la red) y $150 (fuera de la red)

Monto máximo de beneficios $1,500 $1,500 $1,000 $1,000 $1,500 $1,500 El monto máximo de beneficios representa el monto total pagado por el plan por persona, por año

Cuidados paliativosCualquier forma de atención médica o tratamiento que se centre en reducir la gravedad de los síntomas de la enfermedad; el objetivo es evitar y aliviar el sufrimiento y mejorar la calidad de vida

80% 50% 80% 50% 80% 50%

Rebasado de dentadura postiza 80% 50% 80% 50% 80% 50% Dos veces al año

Mantenedores de espacio 100% 50% 100% 50% 100% 50%

Empastes 80% 50% 80% 50% 80% 50%

Coronas de acero inoxidable 80% 50% 80% 50% 80% 50% Para dientes primarios solamente

EndodonciaUna especialidad odontológica que se ocupa del tratamiento de la raíz y el nervio del diente

80% 50% 80% 50% 80% 50%

PeriodonciaUna especialidad odontológica que se ocupa del tratamiento de las encías, los tejidos y el hueso que sostiene los dientes

80% 50% 80% 50% 80% 50%

Cirugía bucal 80% 50% 80% 50% 80% 50%

Coronas y restauraciones de prótesisEl cubrimiento artificial de un diente con porcelana metálica o porcelana fundida con metal; cubre los dientes que están debilitados por las caries o seriamente dañados o astillados

Sin cobertura

Sin cobertura

50% 50% 50% 50% Incluye un reemplazo en un periodo de cinco años, pero solo si originalmente estaba cubierto por el plan dental de KPIC

ProstodonciaUna especialidad odontológica que se ocupa de la restauración o el reemplazo de dientes faltantes con materiales artificiales

Sin cobertura

Sin cobertura

50% 50% 50% 50% Aparatos prostéticos removibles estándar (incluye un reemplazo en un periodo de cinco años, pero solo si originalmente estaba cubierto por el plan dental de KPIC)

OrtodonciaUna especialidad odontológica que se ocupa de enderezar o corregir los dientes o las mandíbulas con mala alineación mediante aparatos de ortodoncia o cirugía

Sin cobertura

Sin cobertura

Sin cobertura

Sin cobertura

Sin cobertura

Sin cobertura

Sin cobertura

* Los beneficios pagaderos se basarán en el cargo máximo permitido.



Planes DeltaCare HMO

DeltaCare USA está respaldado y es administrado por Delta Dental of California. Los siguientes planes no están destinados a satisfacer los beneficios dentales para niños de la ACA.

DELTACARE 10A DELTACARE 13B

SERVICIOS EL MIEMBRO PAGA EL MIEMBRO PAGA LIMITACIONES

ATENCIÓN PREVENTIVAEvaluación bucal: periódica y completa Sin costo Sin costo Dos veces al año

Radiografías de mordida Sin costo Sin costo Dos veces al año para niños de hasta 18 años o una vez al año para adultos a partir de los 19 años de edad

Profilaxis Sin costo Sin costo Dos veces al año

Tratamientos con fluoruro Sin costo Sin costo Solo para niños de hasta 19 años, dos veces al año

Mantenedores de espacio $10 $50 Removibles: unilaterales

PERIODONCIAMantenimiento Sin costo $35 Dos veces al año

Eliminación de sarro y alisado radicular Sin costo $50 Límite de cuatro cuadrantes por año calendario

Cirugía: ósea (incluida la apertura y el cierre del colgajo) $175 $300 Cuatro o más dientes por cuadrante

RESTAURACIÓNEmpastes: amalgama primaria o permanente Sin costo Sin costo Cuatro o más superficies

Coronas de empaste compuesto: a base de resina Sin costo $55 Incisivos

Corona: de porcelana $195 $355

Incrustación: de metal Sin costo $145 Una superficie

ENDODONCIAPulpotomía terapéutica Sin costo $25 No incluye la restauración final

Extracción de la raíz Sin costo $70 Por raíz

Tratamiento de conducto radicular: incisivos $45 $95 No incluye la restauración final

Tratamiento de conducto radicular: molares $205 $335 No incluye la restauración final

PROSTODONCIADentadura postiza completa $100 $285 El miembro debe seguir reuniendo los requisitos de elegibilidad y el servicio debe

proporcionarse en el centro de atención del dentista contratado en el que la dentadura postiza se entregó originalmente.

Rebasado de una dentadura postiza maxilar o mandibular: en el consultorio

Sin costo $50 Completa o parcial

Rebasado de una dentadura postiza maxilar o mandibular: en el laboratorio

$35 $85 Completa o parcial

CIRUGÍA BUCAL Y MAXILOFACIALExtracción: diente erupcionado o raíz expuesta Sin costo $5 Extracción con fórceps o por elevación

Extirpación quirúrgica de diente erupcionado $15 $45 Completa o parcial

ORTODONCIAOrtodoncia integral: para niños $1,700 $1,900 Niños o adolescentes de hasta 19 años

Ortodoncia integral: para adultos $1,900 $2,100 Adultos, incluidos los hijos adultos dependientes con cobertura

Los beneficios mencionados anteriormente solo son un ejemplo de los servicios proporcionados y de sus costos asociados. Los costos variarán. Consulte la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) para ver una lista completa de todos los servicios y los costos. Los beneficios de DeltaCare solo están cubiertos cuando los proporciona un proveedor dentro de la red de la HMO de DeltaCare de California. En California, DeltaCare USA está respaldado y es administrado por Delta Dental of California.



g Cualquier tratamiento o procedimiento que no esté catalogado como cubierto.

g Cargos que superen el cargo máximo permitido.g Servicios por lesiones o afecciones cubiertas conforme

a las leyes de Workers’ Compensation (seguro de los trabajadores) o de responsabilidad del empleador.

g Cirugía estética, odontología o servicios para corregir malformaciones hereditarias, congénitas o del desarrollo.

g Restauración de coronas de la estructura del diente o restauraciones de yeso o de superficies de masticar en caso de daños por desgaste.

g Servicios o procedimientos prostodónticos iniciados antes de la fecha de elegibilidad de una persona.

g Medicamentos, premedicación o analgésicos recetados.g Procedimientos experimentales.g Costos hospitalarios o cargos adicionales por

tratamiento hospitalario.g Anestesia (salvo la anestesia general para cirugía bucal).g Injertos extrabucales, implantes o extracción de implantes.g Tratamiento relacionado con la TMJ (temporomandibular

joint, articulación temporomandibular).g Programas para el control de la placa, la higiene bucal

o instrucciones dietéticas.g Tratamiento de ortodoncia, excepto para niños

dependientes elegibles de acuerdo con el Plan E con ortodoncia.

g Planes de tratamiento que sean más costosos que los que se proporcionan de costumbre o técnicas especializadas que se utilicen en lugar de procedimientos estándar (por ejemplo, una dentadura de precisión cuando una dentadura estándar sería suficiente).

g Selladores para surcos y fisuras, excepto para los primeros molares de niños de hasta 8 años de edad y los segundos molares de niños de hasta 15 años de edad. Los molares no deben tener caries ni restauraciones y la superficie oclusal debe estar intacta. La cobertura no incluye la reparación ni el reemplazo de un sellador en ningún diente en los tres años posteriores a su aplicación.

g Servicios que a la persona con cobertura se los proporcione cualquier organismo gubernamental federal o estatal, o que cualquier municipalidad, condado u otra subdivisión política proporcione sin costo a la persona con cobertura, salvo los beneficios de Medi-Cal.

g Cargos de cualquier hospital u otro centro de tratamiento quirúrgico, o todas las tarifas adicionales cobradas por el dentista para tratamiento en dicho centro.

g Implantes (materiales implantados en o sobre el hueso o tejido blando), o la reparación o extracción de los implantes.

g Reemplazo de la restauración existente para cualquier fin que no sea una caries dental activa.

g Sedación intravenosa, protectores oclusales o ajuste oclusal completo.

g Cargos por el reemplazo o la reparación de un aparato ortodóntico pagado parcial o totalmente por este programa.

g Hipnosis.g Cargos por llenar formularios.g Cargos por terapia del habla.g Cargos por aparatos perdidos o robados.g Servicios por los que normalmente no se cobra ningún

cargo si no se tiene seguro.

Se recomienda que se determinen con anticipación los beneficios de los servicios que excedan los $300. Este documento no está destinado a utilizarse como una descripción resumida del plan ni está diseñado para servir como el Certificado de Seguro (Certificate of Insurance) o Programa de Cobertura (Schedule of Coverage). Contiene solamente un resumen de los beneficios, las exclusiones y las limitaciones. Si tiene preguntas específicas sobre la estructura de los beneficios, las limitaciones o las exclusiones, consulte el Certificado de Seguro (Certificate of Insurance) y el Programa de Cobertura (Schedule of Coverage), o comuníquese al Departamento de Servicio al Cliente (Customer Service Department) de Delta Dental al 800-835-2244, de 8 a. m. a 5 p. m., de lunes a viernes. Para obtener una lista de los proveedores dentro de la red, comuníquese al Departamento de Servicio al Cliente de Delta Dental. Este plan de seguro dental está respaldado por Kaiser Permanente Insurance Company, una subsidiaria de Kaiser Foundation Health Plan, Inc., y es administrado por Delta Dental of California.

Información importante para los planes de seguro dental KPIC Fee-for-Service (Premier) y PPO

Los siguientes servicios no están cubiertos por ninguno de los planes de seguro dental de grupo de Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC):



g Cualquier procedimiento que, desde el punto de vista profesional del dentista contratado:

— no permita pronosticar un resultado satisfactorio y una larga duración debido al estado del diente o los dientes, o de las estructuras cercanas, o

— no siga las normas de la odontología generalmente aceptadas.

g Los servicios que solo tienen fines estéticos, a excepción del procedimiento D9972 (blanqueamiento externo, por arco), o servicios para afecciones que hayan resultado de algún defecto hereditario o del desarrollo, como paladar hendido, malformaciones de la mandíbula superior o inferior, la falta de dientes por razones congénitas y dientes descoloridos o con falta de esmalte, a excepción del tratamiento de niños recién nacidos con defectos congénitos o anomalías de nacimiento.

g Coronas de porcelana, porcelana fundida con metal, coronas de metal fundido o de resina con metal, y dentaduras postizas parciales fijas (puentes) para niños menores de 16 años.

g Aparatos perdidos o robados, incluidas, entre otras, las dentaduras postizas parciales o completas, los mantenedores de espacio, las coronas y las dentaduras postizas parciales fijas (puentes).

g Procedimientos, aparatos o restauraciones si el fin es cambiar la dimensión vertical o diagnosticar o tratar afecciones anormales de la articulación temporomadibular (TMJ).

g Metal precioso para aparatos removibles, bases blandas metálicas o permanentes para dentaduras postizas completas, dientes de dentaduras postizas de porcelana, pilares de precisión para dentaduras postizas parciales o fijas removibles (revestimientos, implantes y aparatos relacionados con estos), y la personalización y caracterización de dentaduras postizas completas y parciales.

g Aparatos y accesorios dentales sostenidos por implantes; colocación, mantenimiento o extracción de implantes; y todos aquellos servicios relacionados con los implantes dentales.

g Consultas para beneficios no cubiertos.

g Servicios dentales proporcionados por cualquier centro odontológico que no sea el del dentista contratado asignado, por un especialista en odontología previamente autorizado o por un especialista en ortodoncia contratado, a excepción de los servicios de emergencia según lo que se describe en el contrato o la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage).

g Todas las tarifas relacionadas con la admisión, el uso o las estadías en un hospital, un centro de cirugía para pacientes ambulatorios, un centro de atención prolongada u otro centro de atención similar.

g Medicamentos recetados.

g Gastos dentales en los que se incurra en relación con cualquier procedimiento de ortodoncia o dental que se inicie antes de que la persona inscrita reúna los requisitos del programa DeltaCare USA. Por ejemplo: preparación de dientes para coronas, tratamientos de conducto radicular en progreso, dentaduras postizas parciales o completas para las que se realizó una impresión y servicios de ortodoncia, a menos que reúnan los requisitos para la cláusula de tratamientos de ortodoncia en progreso.

g Aparatos de ortodoncia perdidos, robados o dañados.

g Cambios en tratamientos de ortodoncia necesarios debido a un accidente de cualquier tipo.

g Aparatos o terapias miofuncionales y parafuncionales.

g Aparatos de cerámica o resina compuesta, adaptación lingual de bandas de ortodoncia y otras alternativas especializadas o estéticas en lugar de aparatos de ortodoncia estándar, fijos y removibles.

g Tratamientos o aparatos que son proporcionados por un dentista que se especializa en servicios de prostodoncia.

Para obtener más información sobre los beneficios o para obtener el directorio de dentistas de Delta, llame a Delta Dental al 800-422-4234 o consulte deltadentalins.com.

Exclusiones de beneficios para los planes dentales DeltaCare HMO

Exclusiones

Planes DeltaCare HMO

g Los planes DeltaCare HMO no están destinados a satisfacer los beneficios dentales para niños de la ACA.

g El plan dental DeltaCare HMO no está disponible para los empleados inscritos en un plan médico PPO y que vivan fuera de California.



ServiciosLos servicios de atención quiropráctica tienen cobertura si un quiropráctico participante determina que son necesarios desde el punto de vista médico para tratar o diagnosticar trastornos neuromusculoesqueléticos. Los servicios de acupuntura tienen cobertura si un acupunturista participante determina que son necesarios desde el punto de vista médico para tratar o diagnosticar trastornos neuromusculoesqueléticos, náuseas o dolor. Además, no necesita la remisión de un médico del plan de Kaiser Permanente para recibir servicios de un quiropráctico o acupunturista participante de ASH Plans.

Visitas al consultorio: Los servicios cubiertos se limitan a los servicios quiroprácticos y de acupuntura necesarios desde el punto de vista médico que estén autorizados y sean proporcionados por quiroprácticos o acupunturistas participantes de ASH Plans.

Radiografías y pruebas de laboratorio: Las radiografías y las pruebas de laboratorio necesarios desde el punto de vista médico están cubiertos si los ordena un quiropráctico participante como parte de su atención quiropráctica y los proporciona un proveedor participante debidamente acreditado que tenga contrato con ASH Plans para proporcionar tales servicios.

Servicios de emergencia: Los servicios de emergencia quiroprácticos cubiertos son los servicios de emergencia que se prestan cuando se produce una lesión o afección súbita e imprevista que afecte el sistema neuromusculoesquelético. Los servicios de emergencia de acupuntura cubiertos son los servicios que se prestan para el tratamiento súbito e imprevisto de un trastorno neuromusculoesquelético, náuseas o dolor. Estas afecciones o lesiones deben manifestarse mediante síntomas agudos de tal gravedad, incluido el dolor intenso, que una persona común sin conocimientos específicos sobre salud, medicina ni atención quiropráctica o de acupuntura pueda determinar que la falta de atención quiropráctica o de acupuntura inmediata podría (1) poner en grave peligro su salud, (2) afectar de forma grave sus funciones corporales, o bien, (3) perjudicar gravemente la función de una parte u órgano del cuerpo.

Quiroprácticos y acupunturistas participantesASH Plans contrata a quiroprácticos y otros proveedores participantes para proporcionar servicios quiroprácticos cubiertos como pruebas de laboratorio, rayos X y aparatos quiroprácticos. ASH Plans contrata a acupunturistas participantes para que presten servicios de acupuntura (incluidos los tratamientos complementarios como

Los siguientes planes incluyen cobertura combinada de atención quiropráctica y de acupuntura:• Platinum 90 HMO 0/15 w/ Child Dental

• Gold 80 HMO 500/30 w/ Child Dental

• Silver 70 HMO 1000/50 w/ Child Dental

Los servicios son administrados por American Specialty Health Plans of California, Inc® (ASH Plans).

Características

Copago por visitas al consultorio $15 por visita

Límite de visitas al consultorio 20 consultas combinadas por año

Beneficio de aparatos quiroprácticos Los aparatos quiroprácticos tienen cobertura hasta por un máximo de $50 por año cuando los receta y los proporciona un quiropráctico participante de ASH Plans como parte de la atención quiropráctica.

Rayos X y pruebas de laboratorio $0

Quiropraxia y acupuntura

(continúa en la página 20)



acupresión, ventosas, moxibustión y técnicas de respiración, cuando se administran durante el mismo tratamiento y junto con la acupuntura). Usted debe recibir los servicios cubiertos de proveedores participantes, excepto los servicios quiroprácticos y de acupuntura de emergencia y los que no están disponibles a través de proveedores participantes y para los cuales se obtiene una autorización previa de ASH Plans. Puede obtener una lista de los quiroprácticos y acupunturistas participantes en el sitio web de ASH Plans en ashlink.com/ash/kp o solcitarla al Departamento de Servicio a los Miembros (Member Services Department) de ASH Plans al 800-678-9133. La lista de quiroprácticos y acupunturistas participantes está sujeta a cambios en cualquier momento y sin previo aviso.

Cómo obtener servicios con coberturaPara obtener servicios cubiertos, llame a un quiropráctico o acupunturista participante para programar un examen inicial. Si se necesitan servicios adicionales, el quiropráctico o el acupunturista participante preparará un plan de tratamiento. El gerente de Servicios Clínicos (Clinical Services) de ASH Plans autorizará este plan si los servicios quiroprácticos y los servicios de acupuntura son necesarios desde el punto de vista médico. Puede solicitar a ASH Plans que le informe acerca del proceso que utiliza para autorizar un plan de tratamiento. Si tiene alguna pregunta o inquietud, puede llamar al Departamento de Servicio a los Miembros de ASH Plans.

Este resumen tiene como objetivo únicamente responder las preguntas más comunes sobre los beneficios quiroprácticos y de acupuntura, incluidos los copagos. Consulte la Enmienda sobre los Servicios Combinados de Quiropraxia y Acupuntura de Kaiser Foundation Health Plan, Inc. (Combined Chiropractic and Acupuncture Services Amendment of the Kaiser Foundation Health Plan, Inc.), Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) para obtener una descripción detallada de los beneficios de quiropraxia y de acupuntura, además de las exclusiones, las limitaciones y los servicios de emergencia de quiropraxia y de acupuntura.

Kaiser Foundation Health Plan, Inc. (el plan de salud) tiene un contrato con American Specialty Health Plans of California, Inc. (ASH Plans) para que usted pueda tener a su disposición la red de quiroprácticos participantes y acupunturistas participantes de la red de ASH Plans. No necesita la remisión de un médico del plan para recibir servicios cubiertos de los quiroprácticos o acupunturistas participantes. Los costos compartidos se pagan cuando reciba los servicios cubiertos. Consulte los términos que debe conocer en la sección de definiciones de la Enmienda sobre los Servicios Combinados de Quiropraxia y Acupuntura de Kaiser Foundation Health Plan, Inc. (Combined Chiropractic and Acupuncture Services Amendment of the Kaiser Foundation Health Plan, Inc.), Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage).

Cómo solicitar asistenciaSi tiene alguna pregunta o inquietud sobre los servicios que reciba de un proveedor participante, puede llamar a Servicio a los Miembros de ASH Plans al 800-678-9133 (los usuarios de TTY pueden llamar al 711) de lunes a viernes, de 5:00 a. m. a 6:00 p. m. o escribir a ASH Plans a:

ASH Plans Member ServicesP.O. Box 509002San Diego, CA 92150-9002

Resolución de disputasTiene derecho a presentar una queja formal ante Kaiser Permanente por cualquier problema. Su queja formal debe explicar el problema, por ejemplo, los motivos por los que cree que se tomó una decisión equivocada o por qué no está conforme con los servicios que recibió. Puede presentar su queja formal oralmente o por escrito ante Kaiser Permanente como se describe en la sección “Resolución de disputas” de la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) de su plan de salud.

(continuación de la página 19)


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Small Business60448608 July 2016

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