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Cardio-TC: ruolo nelle emergenze
Dr. Emanuele GavazziCattedra di Radiologia – Università di Brescia
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Il dolore toracico in PS
• Embolia polmonare• Dissezione aortica• Patologia coronarica
• Cause non cardio-vascolari
Triple Rule-out
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• Problemi:– Movimento cardiaco– Dimensioni coronarie
• Necessità di risoluzioni spaziale e temporale elevate
Imaging non invasivo del cuore e delle coronarie
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Brescia – Radiologia II
I moderni scanner TC
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I moderni scanner TC
Limiti
• Risoluzione temporale• Qualità dell’immagini e
Frequenza Cardiaca• Calcificazioni e stent• Radiazioni ionizzanti
Caratteristiche
Risoluzione temporale (210 – 165 ms) 75 ms (FC fino a 100 bpm)
Risoluzione spaziale (0.75 mm – 0.6 mm)
tempo acquisizione (~ 20 s) < 1 s
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Dose
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Limiti della Cardio-TC Frequenza cardiaca
82 bpm
• FC < 65 bpm: (ottimale 40 - 60 bpm)
• Beta-bloccante– Asma– Blocco AV – Stenosi aortica– NYHA III-IV
• 50-200 mg per os (1 h prima dell’esame)
• 5-20 mg ev (qualche min prima)
65 bpm
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45 bpm
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85 bpm
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Limiti della Cardio-TCPlacche calcifiche e stent
• Le placche calcifiche sono iperdense “bianche” alla TC, ciò le fa sembrare più grandi di quanto effettivamente non siano, determinando il cosiddetto effetto “blooming”
• Effetto “blooming”: rende difficoltosa la valutazione del lume vasale
• Per gli stent questo effetto è sostanzialmente dovuto all’artefatto da volume parziale fra la rete metallica dello stent e le struttura circostanti (stent TC compatibili)
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placche calcifiche
estese
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stent
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Vantaggi della coronaro-TC
• VPN= 100% (ridurre il numero di coronarografie “inutili”)
• Sensibilità del 98% e una Specificità del 88%.
• Non invasività
• Visualizzazione delle strutture adiacenti (parete del vaso e caratterizzazione della placca)
Responsible Use of Computed Tomography in the Evaluation of Coronary Artery Disease and Chest Pain. Winchester DE et al; Mayo Clin Proc. 2010;85(4):358-364
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Indicazioni alla coronaro-TC
• Coronarie native:
– pazienti con dolore toracico atipico con probabilità intermedia o bassa di malattia coronarica aterosclerotica (criteri di Goldman-Lee o TIMI< 3).
– pazienti asintomatici in presenza di test provocativo (SPETC o Ecostress) dubbio o non conclusivo.
– non indicata in assenza di sintomi o se la probabilità pretest è molto bassa (<5%).
ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT 2010 Expert Consensus Document On Coronary Computed Tomographic Angiography: a Report Of The American College Of Cardiology Foundation Task Force On Expert Consensus Documents.
Mark DB et al. JACC. 2010;55; 2663-2699.
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Altre considerazioni
• CT-STAT:– CCT vs SPECT: 11,5 vs 12,8 mSv (p=0,02)
• ROMICAT II: • costi simili di ospedalizzazione per maggiore
diagnosi di CAD nel gruppo TC (4026 vs 3874 $, p=NS)
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Considerazioni generali
• L’utilizzo della CCT in un protocollo dedicato per la gestione del dolore toracico in PS aumenta l’efficacia della cura riducendo i tempi di ricovero
• “Problema” della diagnosi di CAD subclinica• Resta di fondamentale importanza la corretta
selezione dei pazienti, preparazione all’esame, tecnologia adeguata, clinici e radiologi esperti e tempestività nella diagnosi.
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Triple Rule-out
• Patologia coronarica• Embolia polmonare• Dissezione aortica
• Cause non cardio-vascolari
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Triple Rule-out
• Tecnica e protocollo di somministrazione di mdc più complessi
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Triple Rule-out
• PRO: “one stop shop” per la diagnosi precoce della causa del dolore toracico
• CONTRO: – maggiore difficoltà tecnica– maggiore dose radiante– maggiore quantità di MDC– qualità diagnostica
• Indicazione clinica appropriata !!
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Embolia polmonare: tecnica DE
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Dissezione aortica
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Dissezione aortica
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neg historyneg
markersneg ecg
low risk CPUADP
conf test ETT
non eseguibile (criteri per esecuzione ETT: able to exercise, normal or minor ST-T changes, hemodynamically stable, no arrhythmia)dubbio
ca score/ coro CTA
controindicata se ca score
elevatoaritmiaallergiacl creat
<30ml/min
1 1+2 1+2
3
1: ps 2: cardio 3: 2^radio
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Esperienza personale
PZ TOT POSITIVI FLASH DOSE MEDIA FREQ.MEDIA
176 15 31 4,34 mSv 70,3 bpm
Ottobre 2011-Settembre 2014
Modalità di scansione: Flash (1 battito) e sequenziale (3-4 battiti)
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Femmina, 65 anni: disconfort giugulare e dispnea (20 min) con irradiazione sovramammaria destra e posteriore con andamento discontinuo per 3 h. Ipertesa in terapia con controllo non ottimale, dislipidemia. Test al cicloergometro non eseguibile per evoluta coxartrosi.
RCA LADCX
Dose: 1,75 mS75 ml di mdc
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Maschio, 48 aa: da 7 gg dolore toracico irradiato al dorso e parestesie arto superiore sinistro. Dispnea da sforzo. Iperteso, ex fumatore, familiarità per IMA, chirurgia per obesità nel 2005.
Osservazione in OBI, ECG ed enzimi seriati negativi (anche in corso di sintomatologia). Test al cicloergometro sottomassimale.
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RCALADCX