cardiodesfibrilhadores implantados (cdi) ou...
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Introdução à Medicina 2004/2005Serviço de Bioestatística e Informática Médica
Regente da disciplina: Prof. Doutor Altamiro da Costa PereiraOrientadora: Dra. Filipa Almeida
Cardiodesfibrilhadores Implantados (CDI)ou Amiodarona
Qual é a melhor solução na prevenção de eventos arrítmicos e morte?
Ana Pérez
Diana Santos
Diana Costa
Duarte Almeida
Elena Meireles
Elisabete Castro
Elsa Pimenta
Emanuel Silva
Erica Mendes
Fabrícia Oliveira
Fátima Dinis
Luís Sá
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
O que é uma revisão sistemática?
Revisão bibliográfica e científica sobre um determinado temaPesquisa exaustiva de um assunto específicoFrequentemente do foro clínicoBaseia-se em critérios claros e facilmente reprodutíveisPretende atingir a máxima qualidadeSíntese de resultados com métodos determinados previamente (1)
1. Madhukar Pai, Michael Mc. Culloch, Jennifer D. Gorman, Nitika Pai, et al. Systematic reviews and Meta-analyses: an illustrated setp-by-step guide. The National Medical Journal of India; 2004 vol. 17, no. 2
Introdução
O que é uma meta-análise?
Revisão sistemática + estudo estatístico
- Faz-se pelo cruzamento de dados dos vários resultados- Passo final de uma revisão sistemática que tem resultados homogéneos
Prevenção do primeiro evento arrítmico ameaçador para a vida
fibrilhação ventricular
taquicardia ventricular persistente
paragem cardíaca
2. Domansky MJ, Zipes DP, Schron E. Treatments of sudden cardiac death. Current understandins from randomised trials and future research directions. Circulations. 1997; 95:2694-9
3. Justin A. Ezekowitz, BM, BCh; Paul W. Armstrong, MD, FRCPC and Finlay A. McAlister, MD, MSc, FRCPC. Implantable Cardioverter Desfibrillators in Primary an Secondary Prevention: A Systematica Review of Randomized, Controlled Trials. Annals of Internal Medicine. 2003; 138: 445-452
O que é a prevenção primária?
O que é a prevenção secundária?
Prevenção de um evento arrítmico adicional que possa pôr em risco a vida de sobreviventes a ataques cardíacos súbitos ou pacientes com ritmo cardíaco instável
O risco de morte súbita é muito comum em pacientes com DAC (doença das artérias coronárias) (4,5)
Eficácia incerta de anti-arrítmicos
Factos...
4. American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, TX; American Heart Assoc; 2001
5. Zipes DP, Wellens HJ. Sudden cardiac death. Circulation. 1998; 98:2334–51
O que são Cardiodesfibrilhadores Implantados (CDI)?
Dispositivos implantados que
Controlam continuamente a actividade eléctrica do coração
Detectam e anulam automaticamente a taquicardia e fibrilhação ventricular
Cardiodesfibrilhadores Implantados (CDI)
Permitem
Terminar possíveis arritmias ventriculares
Desfibrilhação precoce
Diminuir ou parar a medicação anti-arrítmica (6-8)
6. Fogoros RN, Fiedler SB, Elson JJ. The automatic implantable cardioverter-defibrillator in drug-refractory ventricular tachyarrhythmias. Ann Intern Med 1987; 107:635-41
7. Newman D, Sauve MJ, Herre J, et al. Survival after implantation of the cardioverter desfibrillator. Am J Cardiol 1992; 69:899-903
8. Pawell AC; Fuchs T, Finkelstein DM, et al. Influence of implantable cardioverter-defibrillators on the long-term prognosis of survivors of out-of-hospital cardiac arrest. Circulation 1993; 88:1083-92
Como estudar a influência do uso de CDI na prevenção de eventos arrítmicos?
Grupo experimental ⇒ CDI
Grupo de controlo ⇒ placebos ⇒
⇒ drogas anti-arrítmicas tipo II ⇒
⇒ Amiodarona (droga anti-arrítmica tipo III)
Estudar a eficácia dos CDI quando comparados com drogas anti-arrítmicas (Amiodarona) na prevenção primária e secundária de eventos arrítmicos e morte
Objectivo
Estratégia de Pesquisa
Foram procuradas publicações de ensaios clínicos aleatorizados sobre prevenção primária e secundária de morte súbita e arritmias ventriculares graves que comparavam os CDI com a Amiodarona
Métodos
Death, sudden, CardiacDefibrillators, ImplantableVentricular dysfunctionAnti-arrhythmia agentsHeart arrestHeart diseasesTachycardia, ventricular
Associados entre si com a lógica booleana “OR” e
associados aos termos MeSH Defibrillators, ImplantableClinical trialsCom a lógica booleana “AND”
Termos MeSH
Selecção dos estudos
1ª Fase
revisão dos estudos por 2 grupos de 3 investigadores através de títulos e abstracts
2ª Fase
revisão dos estudos por 1 grupo de 3 investigadores através da leitura integral do artigo
Estratégia de pesquisa
Critérios de inclusão
Ensaios Clínicos aleatorizados que compara ensaios clínicos utilizando os CDI com terapêutica médica
Ensaios Clínicos cujos pacientes são adultos (> 18 anos)
Ensaios Clínicos cujos pacientes apresentam risco de MS ou arritmia ventricular que têm evidência de paragem cardíaca ou DAC (prevenção primária), são sobreviventes a paragem cardíaca súbita ou possuem ritmo ventricular instável (prevenção secundária)
Estratégia de pesquisa
Critérios de Exclusão Meta-análises Sem protocolo Não aleatorizados Comparam os CDI com placebo ou drogas anti-
arrítmicas tipo I (já que existe um “gold standard” e está demonstrado em ensaios clínicos aleatorizados que as drogas tipo I não são eficazes)
Não avaliam a prevenção de morte súbita por arritmia Ter como objectivos primários a avaliação das
características dos CDI ou mecanismo de acção dos fármacos e cujo “end-point” primário não seja a mortalidade
Os pacientes possuem alterações pró-arrítmicas hereditárias
Foram utilizados os seguintes softwares:- Review Manager 4.2.3 (© 2003 The Cochrane Collaboration)
- SPSS 12.0 for Windows (2003 Copyright © SPSS Inc.)
Análise estatística
Discussão
! Homogeneidade dos dados em todos os estudos
! Redução de morte cardíaca em mais 7% por parte dos CDI relativamente à Amiodarona
Discussão•! A redução de risco na mortalidade é maior nos estudos que avaliam a prevenção secundária (RD = 7%), em comparação com os que abordam a prevenção primária (RD = 6%) -impedimento da comparação directa entre os dois tipos de prevenção -Características de estudo diferentes podem levar à existência de factores que influenciam os resultados obtidos (a prevenção secundária exige menos tempo de acompanhamento dos participantes)
•! Os CDI são mais eficazes na prevenção de arritmias (RD = 7%) que nas outras doenças cardíacas (RD = 1%) – nas doenças não arrítmicas os CDI não são significativamente mais eficazes que a amiodarona
Limitações
Não abrangência da totalidade dos artigos pela pesquisa (apenas foi utilizada a Medline)
Dificuldade na obtenção de artigos: - necessidade de inscrição nas revistas em que os artigos estavam publicados - artigos não disponíveis na língua inglesa - ausência de resposta por parte do autor
Não abordagem das causas de morte nos artigos analisados, dificultando a obtenção de conclusões sobre a eficácia dos CDI nos diferentes tipos de morte cardíaca
Todas estas limitações levam à redução do poder da meta-análise
ConclusõesMaior eficácia dos CDI na prevenção de morte
Os CDI revelam-se mais eficazes em situações de arritmia do que noutras situações cardíacas
A aproximação dos resultados nos diferentes tipos de prevenção não permite tirar conclusões concretas
Tabela de Distribuição de Tarefas
introdução
métodos
revisão I
revisão II
pesquisa
apresentaçãoI
apresentação II
apresentação III
Discussãobase de
dados
página web
análise dos
artigos
Documento de
apresentaAna
PérezX X X X
Diana Santos
X X X X
Diana Costa
X X X
Duarte Almeida
X X
Elena Meireles
X X X X
Elisabete Castro
X X
Elsa Pimenta
X X
Emanuel Silva
X X X X
Erica Mendes
X X X
Fabrícia Oliveira
X X
Fátima Dinis
X X X X X X
Luís Sá X X