cartella clinica

Cartella ClinicaCartella Clinica

E’ attuale un incontro sulla cartella clinica?

Cartella ClinicaCartella ClinicaQuali sono i presupposti per

l’attualità di un tema?

• Recenti progressi scientifici

• Nuova normativa legale

• Implementazione di protocolli operativi innovativi


Se questi sono i presupposti si dovrebbe ritenere che il tema non è attuale visto la legislazione specifica è ferma a 20aa orsono, non sono previste a breve modifiche operative, non vi sono ricerche scientifiche rilevanti che trattino dell’argomento

LA CARTELLA CLINICA: ASPETTI MEDICO LEGALI E GESTIONALI Siena, 20 aprile 2005

DALLA CARTELLA CLINICA ALL’ OUTCOME IN RIABILITAZIONEBologna Sabato 27 Maggio 2006

LA CARTELLA CLINICA STRUMENTO DI QUALITA’DELL’ASSISTENZA E TUTELA DELLA PROFESSIONE Udine, Venerdì 23 e Sabato 24 giugno 2006

CARTELLA CLINICA: PASSATO, PRESENTE E FUTUROMilano - 19/20 ottobre 2006, Istituto Europeo di Oncologia

DALLA CARTELLA CLINICA ALLA RESPONSABILITÀ DEL MEDICOGenova - Venerdì 19 Maggio 2006

PERCORSI DI CURA E REGISTRAZIONI CLINICHE: STRUMENTI ESSENZIALI PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Milano, A.O Ospedale S. Carlo Borromeo, 5 e 6 Maggio 2005



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Normativa di riferimento

Frammentaria e confusa

Cartella ClinicaCartella ClinicaNorme classiche di riferimento

DPR 27/3/1969 n. 128Art. 5. Attribuzioni del direttore sanitario.Il direttore sanitario ... vigila sull’archivio delle cartelle cliniche, …;rilascia agli aventi diritto, in base ai criteri stabiliti dall’amministrazione, copia delle cartelle

cliniche ed ogni altra certificazione sanitaria riguardante i malati assistiti in ospedale; Art. 7. Attribuzioni dei primari, aiuti, assistenti.Il primario ... è responsabile della regolare compilazione delle cartelle cliniche, dei registri

nosologici e della loro conservazione, fino alla consegna all’archivio centrale;L’aiuto collabora direttamente con il primario nell’espletamento dei compiti a questo attribuiti;L’aiuto sostituisce il primario in caso di assenza, impedimento o nei casi di urgenza. … L’assistente collabora con il primario e con l’aiuto nei loro compiti; ha la responsabilità dei

malati a lui affidati; risponde del suo operato all’aiuto e al primario; provvede direttamente nei casi di urgenza.

DM28/10/1975Art. 9 Il tirocinante ... partecipa alle attività quotidiane del reparto cui è assegnato, raccoglie le

anamnesi …

D.M. 28/12/1991: Istituzione della scheda di dimissione ospedaliera.

Art. 24 DM 5/8/77 e Art. 35 DPCM 27/6/86: Norme relative alle cartelle cliniche nella case di cura privateIn ogni casa di cura privata è prescritta, per ogni ricoverato, la compilazione della cartella clinica da cui risultino le generalità complete, la diagnosi di entrata, l'anamnesi familiare e personale, l'esame obiettivo, gli esami di laboratorio e specialistici, la diagnosi, la terapia, gli esiti e i postumi. Le cartelle cliniche, firmate dal medico curante e sottoscritte dal medico responsabile di raggruppamento, dovranno portare un numero progressivo ed essere conservate a cura della direzione sanitaria. Fatta salva la legislazione vigente in materia di segreto professionale, le cartelle cliniche ed i registri di sala operatoria devono essere esibiti, a richiesta, agli organi formalmente incaricati della vigilanza.


Art. 92 Cartelle cliniche1. Nei casi in cui organismi sanitari pubblici e privati redigono e conservano una cartella clinica in conformità alla disciplina applicabile, sono adottati opportuni accorgimenti per assicurare la comprensibilità dei dati e per distinguere i dati relativi al paziente da quelli eventualmente riguardanti altri interessati, ivi comprese informazioni relative a nascituri.2. Eventuali richieste di presa visione o di rilascio di copia della cartella e dell’acclusa scheda di dimissione ospedaliera da parte di soggetti diversi dall’interessato possono essere accolte, in tutto o in parte, solo se la richiesta è giustificata dalla documentata necessità:a) di far valere o difendere un diritto in sede giudiziaria ai sensi dell’articolo 26, comma 4, lettera c), di rango pari a quello dell’interessato, ovvero consistente in un diritto della personalità o in un altro diritto o libertà fondamentale e inviolabile;b) di tutelare, in conformità alla disciplina sull’accesso ai documenti amministrativi, una situazione giuridicamente rilevante di rango pari a quella dell’interessato, ovvero consistente in un diritto della personalità o in un altro diritto o libertà fondamentale e inviolabile.


D. LGS 30 giugno 2003, n.196 - Codice in materia di protezione dei dati personali

Codice di Deontologia Medica, 1998

Art. 23 Cartella clinicaLa cartella clinica deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre a ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso, le attività diagnostico-terapeutiche praticate.



Art. 25 Cartella clinica- La cartella clinica delle strutture sanitarie pubbliche e private deve essere redatta nel rispetto dei requisiti formali di chiarezza, di diligenza e di trasparenza e dei requisiti sostanziali di veridicità, di contestualità, di rispondenza alle regole di buona pratica clinica e deve riportare la documentazione e l’interpretazione di ogni esame clinico e strumentale e la motivazione degli indirizzi terapeutici.La cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni nonché i termini del consenso del paziente, o di chi ne esercita la tutela, alle proposte diagnostiche e terapeutiche; deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili, con particolare riguardo ai casi di arruolamento ad un protocollo sperimentale.La lettera di dimissione deve essere indirizzata tramite il paziente soltanto al medico curante o ad altro medico indicato dal paziente.

Codice di Deontologia Medica, 2007 ?


Istruzioni per una corretta compilazione

Norme legali Dottrina e Giurisprudenza

Definizione:Complesso ordinato e scritto dei dati clinici raccolti dai sanitari sulla persona del malato nel corso della sua degenza ospedaliera.

- dati anamnestici- rilievi obiettivi- visite specialistiche- esami strumentali- elementi documentali


Finalità:Tutela della salute del singolo ricoverato e dellacollettività

• Diagnosi e assistenza al paziente• Ricerca scientifica• Didattica• Attività statistico-epidemiologica• Valutazione, programmazione, gestione e controllo

dell’attività ospedaliera (SDO, PRUO, ecc.)• Amministrazione della giustizia


Cartella ClinicaCartella ClinicaRequisiti

Sostanziali Formali

- Indicazione di luogo, data e ora dell’accertamento (e della stesura se non coincidente con l’accertamento)-precisazione di nome e cognome, con firma, del medico-precisazione della fonte dell’anamnesi- intelligibilità della grafia- accorgimenti e cautele nelle correzioni di errori materiali

Veridicità: relativa all’oggetto e al momento (tempestività) della compilazione; verbalizzazione di fatti obiettivi e atti eseguiti

Completezza: generalità del paziente, luogo e ora di ingresso, esame obiettivo e diagnosi all’ingresso, anamnesi patologica remota e prossima, visite, esami, terapie, decorso della malattia, status e prescrizioni alla dimissione, dichiarazioni di consenso per atti non ordinari

Chiarezza e precisione: differenza fra obiettivazione e interpretazione

Circolazione della Cartella Clinica

Il rilascio di copia della cartella clinica è consentito a:

a) al paziente stesso

b) alla persona fornita di delega

c) agli eredi

d) ai soggetti appartenenti al servizio sanitario pubblico ove ciò sia necessario per prestare un servizio di loro competenza

e) agli enti previdenziali (INAIL, INPS)

f) all’autorità giudiziaria


Valore giuridico della cartella clinica

Ospedali pubblici e cliniche convenzionate:

atto pubblico: esplicazione del potere certificativo e della natura pubblica dell’attività sanitaria cui si riferisce

Casa di cura privata

Semplice promemoria privato dell’attività diagnostica e terapeutica svolta: non riveste carattere di atto pubblico e

nemmeno di certificazione


Conseguenze della natura giuridica di atto pubblico della cartella clinica

Art. 476 c.p.: Il pubblico ufficiale che, nell’esercizio delle sue funzioni, forma, in tutto o in parte, un atto falso o altera un atto vero è punito con la reclusione da uno a sei anni.Se la falsità concerne un atto o parte di un atto, che faccia fede fino a querela di falso, la reclusione è da tre a dieci anni.

Art. 479 c.p.: Il pubblico ufficiale, che, ricevendo o formando un atto nell’esercizio delle sue funzioni, attesta falsamente che un fatto è stato da lui compiuto p è avvenuto alla sua presenza, o attesta come da lui ricevute dichiarazioni a lui non rese, ovvero omette o altera dichiarazioni da lui ricevute, o comunque attesta falsamente fatti dei quali l’atto è destinato a provare la verità, soggiace alle pene stabilite nell’articolo 476.

Art 326 c.p.: Il pubblico ufficiale, o la persona incaricata di un pubblico servizio, che, violando i doveri inerenti alle funzioni o al servizio, o comunque abusando della sua qualità, rivela notizie d’ufficio, le quali debbano rimanere segrete, o ne agevola in qualsiasi modo la conoscenza è punito con la reclusione da sei mesi a tre anni. Se l’agevolazione è soltanto colposa, si applica la reclusione fino a un anno.



Spunti operativi e cautele nella compilazione della cartella clinica

Cartella ClinicaCartella ClinicaCompilazione

Organizzare il contesto:

• Scrivere appunti realmente informativi: nel redigere le note giornaliere evitare di appesantire il testo con termini generici e limitarsi a registrare solo le informazioni importanti (per es. rilievi clinici, loro contestualizzazione nella situazione del paziente, decisioni prese, razionale delle decisioni).

• Limitare le informazioni per singola frase: sezionare adeguatamente il testo, evitare grosse frasi o paragrafi interminabili, usare eventualmente sottoparagrafi

• Includere segnalazioni di attenzione e riscontri: nel caso che la Cartella venga usata da più professionisti, usare segnali di attenzione per dati rilevanti.

• Organizzare le informazioni in modo da soddisfare bisogni diversi: separare e raggruppare informazioni nel caso la Cartella contenga informazioni derivanti da professioni diverse (mediche, nursing, oltre professioni).

• Rendere evidenti le separazioni tra parti diverse della documentazione: differenziare le informazioni da fonti differenti (per es. riferimenti a doti di laboratorio, a referti radiologici, a consigli di un consulente).

Cartella ClinicaCartella ClinicaIntellegibilità

Nel provvedimento, pubblicato sulla Newsletter del Garante numero 165 del 31/3-6/4/2003, l’Autorità ha sottolineato che l’art.13 della legge 675/96 prevede che i dati personali devono essere estratti e comunicati all’interessato in forma intelleggibile. La comprensione dei dati deve essere agevole e obbliga il titolare del trattamento ad adottare opportune misure per agevolare l’accesso ai dati da parte degli interessati, anche nel caso in cui la estrazione e la trasposizione dei dati su un supporto cartaceo o informatico dovesse essere particolarmente difficoltosa. Partendo da questi presupposti l’ASL o l’Azienda ospedaliera o il medico convenzionato dovranno rilasciare al paziente una copia della cartella clinica o della scheda sanitaria leggibile e comprensibile ovvero provvedere ad una fedele trascrizione dattiloscritta.

Il ritardo nella compilazione o la mancata compilazione possono costituire l’elemento materiale del reato di omissione di atti d'ufficio, sanzionato dall'art.328 cp. In particolare, l’annotazione postuma di un fatto clinico rilevante violerebbe l’obbligo di contestualità della compilazione (Cassazione 9623/1983 e Cassazione 227/1990)

Sussisterebbe inoltre il reato di falso materiale in atto pubblico

“La cartella clinica, della cui regolare compilazione è responsabile il primario, adempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici rilevanti; attesa la sua funzione di diario, i fatti devono essere annotati contestualmente al loro verificarsi. Ne consegue che l'annotazione postuma di un fatto clinico rilevante integra il reato di falso materiale in atto pubblico di cui all'art. 476 c.p.” Cassazione penale, sez. V, 21 aprile 1983.

Cartella ClinicaCartella ClinicaTempestività

Cartella ClinicaCartella ClinicaCorrezioni - I

La cartella clinica adempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro verificarsi. Pertanto la cartella clinica acquista il carattere di definitività in relazione ad ogni singola annotazione ed esce dalla disponibilità del suo autore nel momento stesso in cui la singola annotazione viene registrata. Ne consegue che (all'infuori della correzione di meri errori materiali) le modifiche e le aggiunte integrano un falso punibile, anche se il soggetto abbia agito per ristabilire la verità, perché violano le garanzie di certezza accordate agli atti pubblici.

Cassazione penale, sez. V, 20 gennaio 1987,

Cartella ClinicaCartella ClinicaCorrezioni - II

La cartella clinica acquista il carattere di definitività in relazione ad ogni singola annotazione ed esce dalla sfera di disponibilità del suo autore nel momento stesso in cui la singola annotazione viene registrata. Ogni annotazione assume pertanto autonomo valore documentale e spiega efficacia nel traffico giuridico non appena viene trascritta, con la conseguenza che una successiva alterazione da parte del compilatore costituisce falsità punibile, ancorché il documento sia ancora nella sua materiale disponibilità in attesa della trasmissione alla direzione sanitaria per la definitiva custodia.

Cassazione penale, sez. V, 21 aprile 1983

Cartella ClinicaCartella ClinicaCorrezioni - III

La cartella clinica redatta da un medico di un ospedale pubblico è caratterizzata dalla produttività di effetti incidenti su situazioni giuridiche soggettive di rilevanza pubblicistica, nonché dalla documentazione di attività compiute dal pubblico ufficiale che ne assume la paternità: trattasi di atto pubblico che esplica la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici rilevanti, sicché i fatti devono esservi annotati contestualmente al loro verificarsi. Ne deriva che tutte le modifiche, le aggiunte, le alterazioni e le cancellazioni integrano falsità in atto pubblico, punibili in quanto tali; né rileva l'intento che muove l'agente, atteso che le fattispecie delineate in materia dal vigente codice sono connotate dal dolo generico e non dal dolo specifico.Cassazione penale, sez. V, 26 novembre 1997, n. 1098

Cartella ClinicaCartella ClinicaCorrezioni - IV

Integra il reato di falsità materiale commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici (art. 476 c.p.) la condotta del medico ospedaliero che altera, mediante cancellazione con correttore e riscrittura, la cartella clinica in alcune parti formate ad opera di soggetti diversi, considerato che detta cartella acquista carattere definitivo in relazione ad ogni singola annotazione ed esce dalla sfera di disponibilità del suo autore nel momento stesso in cui la singola annotazione viene registrata e che le modifiche o aggiunte in un atto pubblico, dopo che è stato definitivamente formato, integrano un falso punibile ancorché il soggetto abbia agito per ristabilire la verità effettuale, salvo che esse si risolvano in mere correzioni di errori materiali. Cassazione penale , sez. V, 11 luglio 2005 , n. 35167

Cartella ClinicaCartella ClinicaCorrezioni

Consigli:

- non utilizzare mai gomma o “bianchetto”- non rendere la precedente annotazione illeggibile per

avervi trascritto sopra altre annotazioni- accompagnare ad eventuali trascrizioni postume data

e firma e motivazione della correzione- riquadrare o barrare (ma non eliminare)

l’annotazione che si è inteso correggere perché ritenuta non corrispondente al vero

Cartella ClinicaCartella ClinicaCompletezza - I

Quando non sia possibile stabilire con assoluta esattezza se il danno patito da un paziente sia stato causato dall'imperizia del medico curante o da altre cause, e l'incertezza derivi dalla incompletezza della cartella clinica o dall'omesso compimento di altri adempimenti ricadenti sul medico, quest'ultimo deve ritenersi responsabile del danno, allorché la sua condotta sia stata astrattamente idonea a causarlo.

Tribunale Roma, 24 dicembre 2004

Cartella ClinicaCartella ClinicaCompletezza - II

In tema di responsabilità professionale del medico-chirurgo, la lacunosa formazione della cartella clinica redatta dai medici del Pronto soccorso ospedaliero non vale ad escludere per mancanza di prova l'omissione colposa della diagnosi da parte degli stessi, poiché il medico ha l'obbligo di controllare la completezza e l'esattezza del contenuto della cartella, la cui violazione configura difetto di diligenza ai sensi del comma 2 dell'art. 1176 c.c. ed inesatto adempimento della corrispondente prestazione medica. Cassazione civile , sez. III, 05 luglio 2004 , n. 12273

Cartella ClinicaCartella ClinicaCompletezza - III

In tema di responsabilità del medico per i danni subiti da un neo-nato (nella specie, lesione del plesso brachiale in conseguenza di una distocia della spalla) la valutazione dell’esattezza della pre-stazione medica concerne anche la regolare tenuta della car-tella clinica, con la conseguenza che si presume la sussistenza del nesso causale tra condotta del medico e danno (nell’impos-sibilità di accertare e valutare altri ipotetici fattori causati) a causa dell'incompletezza della cartella clinica o dell'omesso compimento di altri adempimenti ricadenti sul medico. Tribunale Venezia, 10 maggio 2004

Cartella ClinicaCartella ClinicaCompletezza - IV

In tema di responsabilità professionale del medico - chirurgo, la difettosa tenuta della cartella clinica naturalmente non vale ad escludere la sussistenza del nesso eziologico tra la colposa condotta dei medici in relazione alla patologia accertata e la morte, ove risulti provata la idoneità di tale condotta a provocarla, ma consente anzi il ricorso alle presunzioni, come avviene in ogni caso in cui la prova non possa essere data per un comportamento ascrivibile alla stessa parte contro la quale il fatto da provare avrebbe potuto essere invocato, nel quadro dei principi in ordine alla distribuzione dell'onere della prova ed al rilievo che assume a tal fine la "vicinanza alla prova", e cioè la effettiva possibilità per l'una o per l'altra parte di offrirla. Cassazione civile , sez. III, 21 luglio 2003 , n. 11316

Cartella ClinicaCartella ClinicaCompletezza - V

Si presume la sussistenza del nesso eziologico tra la patologia accertata dal medico e verosimilmente idonea a cagionare la morte del paziente e l'evento lesivo, nella impossibilità di accertare e valutare altri ipotetici fattori causali, in conseguenza della lacunosa compilazione della cartella clinica. Cassazione civile , sez. III, 21 luglio 2003 , n. 11316

Cartella ClinicaCartella ClinicaCompletezza - VI

Quando la corretta esecuzione di un intervento chirurgico richiede il compimento di una determinata operazione, e questa non risulti dalla cartella clinica, sussiste una pre-sunzione "iuris tantum" di omissione a carico del medico, il quale avrà l'onere, se vuo-le andare esente da responsabilità, di provare di avere effettivamente compiuto l'opera-zione non annotata nella cartella clinica. Quando un intervento chirurgico presenta or-dinariamente rischi a carico di un determinato organo od apparato, è dovere del medi-co eseguire, nel decorso postoperatorio, tutti i controlli necessari ad accertare che non si siano verificate lesioni a carico di quell'organo o quell'apparato. Versa, pertanto, in colpa per omissione il medico che abbia omesso tali controlli, ove si dovessero verifi-care le temute complicanze. Il ricovero finalizzato all'esecuzione di un intervento chi-rurgico costituisce oggetto di una obbligazione unitaria a carico di una pluralità di par-ti (medico e casa di cura) che, nella esecuzione della prestazione, si articola in una se-rie di attività distinte ma temporalmente indivisibili. Ne consegue che, in caso di insuccesso dell'intervento, medico e casa di cura sono tenuti in solido al risarcimento dei danni. Tribunale Roma, 28 gennaio 2002

Cartella ClinicaCartella ClinicaCompletezza

Cartella Clinicacarente e laconica

Possibile mezzo accusatorio

Cartella Clinicacompleta e ordinata

Efficace mezzo di difesa contro contestazioni infondate

L’assunto per cui meno si scrive e meno si sbaglia è ormai da ritenersi obsoleto e controproducente; è invece opportuno annotare ogni fatto rilevante ed esplicitare puntualmente la motivazione degli atti compiuti

Cartella ClinicaCartella ClinicaAccessibilità - I

La richiesta di accesso alla documentazione sanitaria costituita dalla cartella clinica relativa a persona deceduta, cui i relativi dati e informazioni facevano capo, avanzata da un parente del defunto, deve essere esaminata alla luce dei motivi addotti a sostegno dell'istanza, avendo riguardo al nesso fra le dette motivazioni (e cioè, la natura della posizione giuridica del richiedente) e le finalità addotte; pertanto, l'istanza volta ad appurare la trasmissibilità della patologia determinante il decesso a scopo di prevenzione terapeutica deve essere accolta. T.A.R. Veneto Venezia, sez. III, 07 marzo 2003 , n. 1674

Cartella ClinicaCartella ClinicaAccessibilità - II

Garante della Privacy, Newsletter numero 183 del 15 settembre 2003Cartelle cliniche e privacy

Si può avere accesso ai dati sulla salute solo se il diritto che si intende far valere è di “pari rango” rispetto a quello del malato.Cartelle cliniche, fascicoli personali e, in generale, documenti che contengono informazioni sullo stato di salute detenuti da un’amministrazione pubblica, possono essere accessibili da persone diverse dal “malato” solo se il diritto che si intende far valere in giudizio è di “pari rango”, ossia dello stesso livello, di quello della persona cui si riferiscono i dati. La comunicazione dei dati è giustificata e legittima solo se il diritto del richiedente rientra della categoria dei diritti della personalità o è compreso tra altri diritti o libertà fondamentali e inviolabili (artt. 71, 92 e 60 del Codice in materia di protezione dei dati personali). In ogni altra situazione prevale la tutela della riservatezza, della dignità e degli altri diritti fondamentali del malato.

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