cas clinique 2 maladies à prévention vaccinale s. nguyen
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Cas clinique 2Maladies à prévention vaccinale
S. Nguyen
29 janvier 2010:– Appel pour cas groupés de sd respiratoires
aigus fébriles survenus sur 72h dans 1 service d’endocrinologie:
• 3 patients (dont 2 en chambre double) avec toux, HT° et myalgies
• Et 1 IDE
– Quel diagnostic évoquez-vous en 1er?
Grippe: ++
– Suspicion de cas groupé hospitalier
– CAT immédiate?– Quels examens proposez-vous?
Cas clinique: grippe
Isolement gouttelette selon protocole
Alerte EOH
Cas clinique: grippe - Diagnostic1. En débrouillage: Réalisation d’un Test de
dépistage rapide de la grippe :- Utilité:
– Résultat rapide « au lit du patient », permet de dire si grippe A ou B (pas de distinction du variant H1N1)
– Technique immunochromatographique sur membrane (détection de la nucléoprotéine) ou immunofluorescence
– Prélever un maximum de cellules (virus intracellulaire)
- Indications- Cas groupés dans les 48 h suivant le début
des symptomes
- Enfants (charge virale plus élevée, lavage nasopharyngé)
Cas clinique: grippe - Diagnostic1. - Test de dépistage rapide de la grippe :Prélèvement:
– Ecouvillonnage nasopharyngé chez l’adulte (écouvillons du coffret)
– Aspiration nasopharyngée en pédiatrie (screening en IF et identification en immunochromatographie)
– Prélèvement de gorge non recommandé
– prélèvement respiratoire (LBA, aspiration endotrachéale)
Cas clinique: grippe - Diagnostic
1. - Test de dépistage rapide de la grippe :Limites:
- sensibilité des test immunochromatographique : 65 à 85 % pour la grippe saisonnière et 22 à 52 % pour la grippe A (H1N1)
- test positif : présence du virus de la grippe A (sans distinction possible avec le virus pandémique)
- test négatif : ne permet pas d’affirmer que le patient n’est pas contaminé
- dépendant de la charge virale : à réaliser le plus précocément possible
- beaucoup plus sensible chez l’enfant
• Ici Positif pour la grippe A chez 2/4
Cas clinique: grippe - Diagnostic
2. Typage de la souche: RT-PCR sur plvt nasopharyngé: Ici: confirmation du virus A(H1N1)2009 • Aucun des sujets n’était vacciné contre la
grippe A(H1N1)2009• Utilité
– Diagnostic de certitude
– Identification des sous-types de virus
– Accessible à tous les laboratoires pratiquant de la biologie moléculaire
Cas clinique: grippe - Diagnostic
2. Typage de la souche: RT-PCR sur plvt nasopharyngé:
• Indications (recommandations 2010-2011)– Patients avec des facteurs de risque– Patients présentant des signes de gravité
• Prélèvement– Ecouvillonnage nasal avec un dispositif de type virocult
(écouvillon munis d’une brossette avec un milieu de transport)
– Envoi en triple emballage quand l’analyse est sous traitée
Cas clinique: grippe - PEC Déclaration à l’ARS, transmission
nosocomiale
Ici patients ID => instauration tamiflu en curatif
Recherche des sujets contacts et proposition de ttt prophylactique par tamiflu si indiqué
Comment aurait-pu être évité cet épisode?
Comment aurait-pu être évité cet épisode?– Vaccination du personnel contre la grippe
saisonnière– Vaccination des patients à risque du
service (diabétiques)
Grippe à l’hôpital:– Le problème:
• Contagiosité: 24 à 48h avant le début des symptômes• Il existe des formes peu symptomatiques, mais excrétion
du virus et risque contagieux ++
– Vaccination du personnel soignant:• Protection collective: des patients à risque• Protection individuelle et efficacité sur l’absentéisme
Cas clinique: grippe – Hôpital
Cas clinique: grippe – Hôpital
Grippe à l’hôpital:– Transmission entre patients et personnel
soignant– Maladie Nosocomiale ++++– Risque:
• Pour le patient: morbidité +++ (sujets âgés, ID, néonat…)
• Pour le personnel: morbidité, absentéisme, surcharge de travail,
• conséquences économiques
Myxovirus influenza :
• 3 types majeurs : A, B, et Cpas d ’immunité croisée
• virus à ARN segmenté+ capside+ enveloppe: avec 2 glycoprotéines (virus A et
B): Hémagglutinine et Neuraminidase
Cas clinique: grippe – Généralités
Responsables: – d ’épidémies annuelles : grippe saisonnière
– et parfois de pandémies: grippe pandémique:Un nouveau virus grippal contre lequel l’immunité de la population est faible ou nulle => extension géographique
1918 : grippe « espagnole » --> 20 millions †1957 : grippe « asiatique »1968 : grippe de « Hong Kong »2009 : virus A(H1N1)2009
Cas clinique: grippe – Généralités
Cas clinique: grippe – Généralités
Epidémiologie en France de la grippe saisonnière:– Réseau Sentinelle:
• environ 0,7 à 4,6 millions de cs/an pour sd grippal (moy 2,5 millions/an)
• Dont 25 à 50% chez < 15 ans• Epidémie: entre novembre et avril (début souvent entre
fin décembre et début janvier), durée moyenne 9 semaines
• Mortalité imputable à grippe saisonnière: surtout sujets âgés (les 65 ans plus de 90% des décès)
Cas clinique: grippe – Généralités Transmission: Décrite de personne à personne
– Aérienne: Toux, éternuements, postillons
– Contact rapproché avec 1 personne infectée (baiser, serrement main)
– Ou indirecte: après contact avec une surface infectée, puis transfert sur nez ou bouche
Importance des mesures barrières (masque, hygiène des mains)
Contagiosité:
un sujet infecté: contagieux depuis 1 à 2j avant et jusqu ’à 6j après le début des symptômes
Cas Clinique grippe - vaccination
Vaccination = le meilleur moyen de protection contre la grippe saisonnière:
– Doit être faite au moins 2 semaines avant le début de la saison grippale (approche de l’hiver)
– Doit être renouvelée tous les ans– Possible chez tous les sujets à partir de 6 mois, – Anticorps anti-HA +++: les seuls protecteurs
Cas Clinique grippe - vaccination
Synthèse sur ŒUF embryonné (risque d’allergie, longue)
Sans adjuvant (sauf Gripguard ® de Novartis pour > 65 ans: adjuvant de type squalène=MF 59)
Trivalent: 2 souches A et 1 souche B
Inactivé
Cas Clinique grippe - vaccination
Association des dernières
souches en Asie
Pour la campagne 2010-2011, pour l ’hémisphère Nord, les vaccins contiennent :
- une souche analogue à A/California/7/2009 (H1N1) ;
- une souche analogue à A/Perth/16/2009 (H3N2) ;
- une souche analogue à B/Brisbane/60/2008.
Cas Clinique grippe - vaccination
Protection individuelle directe – Prévenir le risque de survenue de grippe et la
morbi-mortalité liée à la grippe:• chez les sujets < 60 ans vaccinés, efficacité de l’ordre de
70% sur les grippes documentées virologiquement
(Monto AS N Engl J Med 2009 ;361:1260-7)
Protection collective indirecte– Diminuer la transmission en particulier vers les
sujets fragiles : jeunes enfants, sujets âgés, personnes hospitalisées
Cas Clinique grippe - vaccination
Effets secondaires du vaccin :– Fréquents (1-10%)
• Locaux : douleur, œdème, erythème• Généraux : malaise, céphalées, fièvre, myalgies
– Rares• Syndrome de Guillain-Barré
Contre-indications :– Allergie à l’œuf– Réaction allergique sévère à une vaccination
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