« La chute chez la personne âgée»

Cas clinique

Motif d’arrivée aux Urgences

Ø  Homme de 91 ans, vient pour chute avec TC sans PC

Ø  Est resté au sol près de 2 heures Ø  Dit avoir depuis quelques temps des

« faiblesses dans les jambes » mais pense avoir glissé.

Les ATCD

Ø  Adénome de prostate Ø  Infection urinaire récidivante Ø  Pas de notion d’allergie Ø  Tabac: Stop depuis de nombreuses années

(pas de quantification) Ø  OH: ¼ de vin par jour Ø  D’autre part, on note une AEG depuis 3

mois avec anorexie et amaigrissement (-3kg)

Mode de vie

l  Patient , veuf depuis 10 ans, 2 enfants, vit dans un foyer logement

l  IDE 1 fois par semaine l  Aide ménagère l  Marche avec une canne l  Ancien agriculteur

Traitement à l’entrée

Ø Pipram R fort (quinolone) depuis le 12/06 Ø Chibroproscar R ( pour l’hypertrophie de

la prostate) Ø Cetornan R (AA pour sujets dénutris)

Aux Urgences (1) L’examen clinique

Ø  TA: 14/7 Ø  Pouls: 88 bpm Ø  T°:38,2°C Ø  Examen cardiaque

et neurologique sans particularité

Ø  Abdomen souple, sensible à la palpation

Ø  Pulmonaire: Ø FR: 21 bpm Ø Tirage sus

claviculaire Ø Pas de cyanose Ø Diminution du MV

dans les 2 champs Ø Matité droite sans

foyer

Les examens complémentaires aux Urgences (1)

Ø Bio: Ø  GR: 4,1 M Ø  Hb:9,2 g.dl (VGM:

72) Ø  Plq: 372000 Ø  GB: 14900 Ø  CRP: 114 Ø  urée: 9 Ø  Créat: 122 µmol

Ø  Na+: 137 Ø  K+:4.9 Ø  Cl-:99 Ø  Ra:28.9 Ø  CPK: 1314 Ø  Myoglobine:5500

Examens complémentaires aux Urgences (2)

Ø  Radio du thorax du 30/06/ - Epanchement pleural droit majeur - Augmentation de la silhouette cardiaque

Examens complémentaires aux Urgences (3)

l  Radio du bassin, l  Radio du rachis lombaire l  Radio du coude

Ø  ne montrent pas de lésions osseuses.

Liste des problèmes aux Urgences

Ø  Chute avec Rhabdomyolyse Ø  Epanchement pleural droit abondant Ø  Anémie microcytaire à 9,2 g/dl Ø  Syndrome inflammatoire

Quelles sont vos Hypothèses

Hypothèses

Ø  Facteur précipitant intrinsèque Ø  Evénement pathologique (pneumopathie)

favorisant la chute? Ø  Malaise d’origine cardiaque? Ø  Cause vasculaire? Ø  Cause neurologique? Ø  Pleurésie néoplasique (AEG, Sd inflammatoire) Ø  Cause iatrogène?

Hypothèses (2)

Ø  Facteur extrinsèque (chute mécanique)?

Dans le service.

Patient conscient, coopérant, alterne des phases d’agitation, de calme et de confusion

A l’examen on note des BDC réguliers mais assourdis, dyspnée et tirage sus claviculaire

Le MV est très diminué à dte avec matité base dte

Coude droit et région lombaire douloureux Le reste de l’examen est sans particularité

Quels examens complémentaires demandez vous?

Biologie dans le service

Iono: sans particularité sauf hypoalbuminémie

NFS: GR:3,9M Hb:8,9 g/dl VGM: 72,1 Plq: 345000

GB:10100 (8858PNN; 596lymph; 586 mono;40 PNE, 20 PNB)

Fonction rénale urée9,3 créat: 123

EPP :hypoalbuminémie avec augmentation des

alpha 1 et 2 globulines hypergammaglobulinémie polyclonale

GdS : Hypoxie Normocapnie Hémocultures : en cours

Examens complémentaires(1)

02/07: Ponction de l’épanchement pleural Ø  Ponction évacuatrice (2l) Ø  Liquide inflammatoire à prédominance

d’éléments mononuclées (80% lymph). Pas de cellules malignes

Ø  Exsudat (prot:43g/l) Ø  Pas de mycobactéries, Ø  Pas d’acide hyaluronique

Examens complémentaires (2)

l  Radio de contrôle après la ponction 02/07/ –  Diminution de

l’épanchement –  Pas de

pneumothorax

Examens complémentaires (3)

Fibroscopie gastrique pratiquée devant l’anémie microcytaire

Ø  Oesophagite banale stade I Ø  Pas de varice oesophagienne, pas de trace

de sang Echo doppler des vx du cou: RAS

Examens complémentaires (4)

l TDM thoracique du 10/07/03: –  Epanchement pleural droit de la base

pulmonaire à l’apex –  Atelectasie lobaire inf dte –  ADP médiastinales infracentimétriques

TDM sans injection (1)

TDM sans injection (2)

TDM sans injection(3)

Examens complémentaires (5)

l  Fibroscopie bronchique: Aspect néoplasique avec sténose infranchissable de la branche lobaire inf dte Bourgeon néoplasique faisant irruption dans la Nelson droite. Pas de biopsie réalisée (mauvaise tolérance à l’examen) Aspiration (Anapath): pas de cellules malignes

Que décidez vous?

Dans le service

l  16/07: Compte tenu de la clinique et du résultat de la fibroscopie bronchique, le diagnostic de cancer bronchique est retenu Mise en place d’un traitement palliatif avec la transfusion de 2 CGR pour améliorer les symptômes du patient.

l  22/07: Reconstitution de l’épanchement pleural, aggravation de l’état respiratoire du patient

l  Décès dans la nuit du 31/07 au 01/08

Conclusion

Patient de 92 ans, autonome, présentant une AEG depuis trois mois avec amaigrissement dus à un cancer bronchique diagnostiqué à l’occasion d’une hospitalisation suite à une chute. Le patient est décédé dans le service le 01/08/03.

La chute chez le sujet âgé

l  Responsable à court terme de 12000 décès par an et constitue un facteur important d’entrée dans la dépendance par peur d’une nouvelle chute

l  La chute est la conséquence de plusieurs facteurs: –  Facteurs prédisposants (pathologies chroniques et csq du

vieillissement) –  Facteurs précipitants (intrinsèques et extrinsèques)

Facteurs prédisposants

l  Atteinte neurologique: (vasculaire, tumorale, dégénérative…)

l  Affections neuromusculaires l  Affections ostéoarticulaires l  Atteinte sensorielle l  Syndrome dépressif l  Dénutrition (diminution de la force

musculaire)

Les facteurs précipitants intrinsèques

= Tout événement pathologique §  Malaise/ PC d’origine cardiaque: (IDM, EP, tble du

rythme, de conduction) §  Cause vasculaire: (HypoTA orthostatique, vagal,

hypersensibilité du sinus carotidien) §  Cause neurologique (AVC, HSD, état confusionnel) §  Cause métabolique (hypercalcémie, hypoglycémie,

trouble de la kaliémie) §  Cause iatrogène+++

Les facteurs précipitants extrinsèques

= facteurs environnementaux: §  Chaussures inadaptées §  Mobilier encombrant §  Sol mouillé ou glissant §  Salle de bain et WC inadaptés §  Obstacle au sol

CSQ de la chute chez le sujet âgé

l  CSQ traumatiques l  CSQ psychomotrices (perte des réactions

d’adaptation posturales) –  Trouble de la statique –  Rétroplusion –  Perte du temps unipodal dans la marche

l  CSQ psychologiques

PEC du sujet après une chute (1)

l  Caractérisation et ttt des lésions dues à la chute (examen clinique et EC)

l  Recherche de la cause de la chute et ttt l  Evaluation des CSQ de la chute pour limiter

les effets psychologiques et pschomotrices

PEC du sujet après une chute (2)

l  Evaluer le risque de récidive –  Evaluer le risque de récidive

l  Nb de chutes antérieures dans les 3 mois l  Impossibilité de se relever l  Station unipodal moins de 5 sec l  Score de Tinetti inferieur à 20 l  Timed and go supérieur à 20 sec l  Altération des réactions d’adaptation posturales l  Arrêt de la marche quand le sujet parle

PEC du sujet après une chute (3)

l  Réadaptation fonctionnelle l  Psychothérapie de soutien l  Evaluation médico-sociale (aide au maintien

à domicile dans de bonnes conditions: EGERI à Nîmes)